2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: những bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc tiến cứu hàng loạt ca.
Cỡ mẫu nghiên cứu:
Một nghiên cứu trƣớc đây của Iwasaki M năm 2007 [47] có tỉ lệ không bị gù cột sống cổ sau phẫu thuật tạo hình bản sống khoảng 92%.
Cỡ mẫu nghiên cứu đƣợc tính theo công thức:
N ≥ 2 2 2 / 1 (1 ) d P P Z
Z: trị số từ phân phối chuẩn, với sai lầm loại 1 = 0,05, Z(1-/2) = 1,96 P: trị số mong muốn của tỉ lệ = 0,92.
d: độ chính xác = 0,1. N ≥ 28 bệnh nhân.
Vậy cỡ mẫu trong nghiên cứu này lớn hơn hay bằng 28 bệnh nhân, đạt các tiêu chuẩn chọn mẫu.
2.2.2. Biến số nghiên cứu:
+ Tuổi và giới của bệnh nhân
+ Triệu chứng lâm sàng (khởi phát, bệnh lý tủy rễ, triệu chứng lâm sàng lúc vào viện).
+ Số tầng hẹp, tầng hẹp nhất và kích thƣớc tầng hẹp nhất. + Loại hẹp
+ Kết quả phẫu thuật (ngay sau mổ, sau mỗi 6 tháng cho tới 24 tháng) + Biến chứng sau phẫu thuật và tỷ lệ tử vong.
2.2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu
Chúng tôi tiền cứu các yếu tố về:
2.2.3.1. Dịch tễ học: tuổi, giới, tần suất
2.2.3.2. Nghiên cứu lâm sàng:
- Thời gian khởi bệnh đến khi nhập viện. - Triệu chứng khởi phát.
- Lý do nhập viện
- Các hội chứng tủy và hội chứng rễ
- Các triệu chứng theo dõi: đau, cảm giác, vận động, cơ vòng.
Tình trạng bênh nhân lúc nhập viện: đƣợc đánh giá theo thang điểm Hội chỉnh hình Nhật Bản (thang điểm JOA) [83], [86], gồm 4 điểm cho chức năng vận động tay, 4 điểm cho chức năng vận động chân, 2 điểm cho chức
năng cảm giác tay, 2 điểm cho chức năng cảm giác chân, 2 điểm cho chức năng cảm giác thân mình, 3 điểm cho chức năng cơ vòng. Tối đa là 17 điểm.
Bảng 2.1. Thang điểm JOA
Chức năng vận động chi
trên
0 Không thể tự ăn với bất cứ dụng cụ ăn uống nào, không tự
gài nút áo hoặc quần đƣợc
1 Có thể tự ăn bằng muỗng, nĩa, nhƣng không sử dụng đũa
đƣợc
2 Có thể ăn bằng đũa, có khả năng cầm viết và viết nhƣng
không ra đƣợc chữ và/hoặc có thể các nút lớn
3 Có thể ăn bằng đũa. Có thể viết chữ một cách vụng về và
có thể gài các nút đƣợc.
4 Bình thƣờng
Chức năng vận động chi
dƣới
0 Không thể đứng hoăc đi đƣợc dù chỉ một chút
1 Không thể đi đƣợc nếu không có gậy hoặc các phƣơng tiện
trợ giúp khác
2 Có thể đi lại trên mặt phẳng nhƣng phải cần phƣơng tiện
trợ giúp khi lên cầu thang
3 Có thể đi nhanh nhƣng vụng về 4 Bình thƣờng Chức năng cảm giác Chi trên
0 Mất cảm giác hoàn toàn
1 Giảm cảm giác nhẹ
2 Bình thƣờng
Chi dƣới
0 Mất cảm giác hoàn toàn
1 Giảm cảm giác nhẹ
2 Bình thƣờng
Thân mình
0 Mất cảm giác hoàn toàn
1 Giảm cảm giác nhẹ
2 Bình thƣờng
Chức năng bàng quang
0 Bí tiểu hoặc tiểu không tự chủ
1 Có cảm giác mắc tiểu và/hoặc tiểu nhỏ giọt và/hoặc tiểu
từng đợt ngắn và/hoặc tiểu không tự chủ không hoàn toàn
2 Tiểu khó hoặc tiểu dắt
2.2.3.3. Nghiên cứu hình ảnh học
Chẩn đoán xác định hẹp ống sống cổ, phân loại và đặc điểm, cũng nhƣ mối liên quan với các cấu trúc mạch máu, thần kinh xung quanh dựa trên phim X quang, cắt lớp vi tính và cộng hƣởng từ cột sống cổ.
1. Xquang quy ƣớc cột sống cổ:
- Hình ảnh cột sống cổ các tƣ thế: thẳng, nghiêng, cúi, ngửa, chếch 3/4 trái và chếch 3/4 phải.
- Độ cong cột sống cổ: ƣỡn, thẳng hoặc gù theo tác giả Cobb >10°: cột sống ƣỡn
0-10°: cột sống thẳng <0°: cột sống gù
Hình 2.1. Phƣơng pháp Cobb đo độ cong cột sống cổ
- Đƣờng kính trƣớc sau ống sống cổ: trƣớc và sau mổ. Tỉ lệ Pavlov = Đƣờng kính trƣớc sau ống sống Đƣờng kính trƣớc sau thân sống Tỉ lệ Pavlov = 1, ống sống cổ bình thƣờng. Tỉ lệ Pavlov ≤ 0,8, ống sống cổ bị hẹp. Hình 2.2: Tỉ lệ Pavlov= B/A
“Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86] - Thƣơng tổn cột sống:
Thoái hóa thân sống. Hẹp ống sống bẩm sinh.
Cốt hóa dây chằng dọc sau loại liên tục hoặc hỗn hợp (khó phát hiện đƣợc loại cốt hóa từng đoạn hoặc khu trú trên x quang quy ƣớc).
2. Cắt lớp vi tính: trƣớc và sau phẫu thuật
Phát hiện rõ ràng các cấu trúc xƣơng hơn các phƣơng tiện chẩn đoán khác, cho những thông tin chính xác về kích thƣớc và hình dáng của ống sống cổ. Xác định hình ảnh hẹp ống sống cổ, phân loại chi tiết các loại cốt hóa dây chằng dọc sau.
- Mức độ hẹp: Đƣờng kính trƣớc sau ống sống cổ (trƣớc và sau mổ) - Số tầng hẹp.
- Thương tổn cột sống: Thoái hóa thân sống. Hẹp ống sống bẩm sinh.
Cốt hóa dây chằng dọc sau: có 4 loại
Liên tục Từng đoạn Hỗn hợp Khu trú
Hình 2.3: Phân loại cốt hóa dây chằng dọc sau
3. Cộng hƣởng từ:
Cho thấy hình ảnh tủy sống cổ và các cấu trúc phần mềm xung quanh. Không nhìn rõ các cấu trúc xƣơng nhƣ hình ảnh cốt hóa, gai xƣơng…
- Mức độ hẹp: Đƣờng kính trƣớc sau ống sống cổ (trƣớc và sau mổ) - Số tầng hẹp.
- Thương tổn cột sống: Thoái hóa thân sống. Hẹp ống sống bẩm sinh. Thoát vị đĩa đệm cổ.
Cốt hóa dây chằng dọc sau. - Thương tổn tủy:
Chèn ép tủy Phù tủy. Nhũn tủy.
Hình 2.4: Hẹp ống sống cổ 4 tầng có tổn thƣơng nhũn tủy. “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy”
2.2.4. Nghiên cứu phẫu thuật
Phƣơng pháp tạo hình bản sống cổ theo tác giả Kurokawa gồm 5 giai đoạn [64], [60].
Giai đoạn 1: Bộc lộ gai sau và bản sống.
Bệnh nhân sau khi gây mê nội khí quản, đƣợc đặt tƣ thế nằm sấp với cột sống cổ hơi cúi hoặc ở vị trí trung gian. Bản sống và gai sau đƣợc bộc lộ từ nửa dƣới của C2 đến nửa trên của N1. Mỗi mấu gai đƣợc cắt ngắn bằng kềm cắt bản sống.
Giai đoạn 2: Tạo hai rãnh dọc hai bên bản sống.
Hai rãnh dọc đƣợc tạo ở hai bên bản sống, ngay bờ trong của khối khớp, với khoan cao tốc vận hành bằng khí nén hoặc bằng điện. Chiều sâu của rãnh dƣợc giới hạn đến lớp vỏ xƣơng trong của bản sống. Ở đầu trên của C3 và đầu dƣới của C7, hai rãnh hơi cong vào trong, và dây chằng vàng đƣợc bộc lộ.
Hình 2.5: Tạo hai rãnh dọc hai bên bản sống
Giai đoạn 3: Chẻ đôi gai sau
Sử dụng khoan cao tốc để chẻ đôi gai sau. Bởi vì ống sống hẹp, màng tủy và tủy sống nằm ngay sát bên dƣới bản sống, cho nên chẻ đôi gai sau phải cẩn thận từng bƣớc một để tránh tổn thƣơng mô thần kinh bên dƣới. Cũng nhƣ bản sống, gai sau dầy ở đầu trên và mỏng ở đầu dƣới, cho nên cần tiến hành từ dƣới C7 lên trên C3.
Hình 2.6: Chẻ đôi gai sau
“Nguồn: Schmidek (2012), Elsevier Saunders” [86]
Giai đoạn 4: Giải áp tủy sống cổ
Dùng kềm banh rộng gai sau ra hai bên phối hợp cắt bỏ dây chằng vàng. Sau khi hoàn thành việc giải áp, cử động đập nhẹ nhàng của màng tủy và tủy sống có thể thấy đƣợc. Chảy máu từ những tĩnh mạch ngoài màng tủy có thể đƣợc kiểm soát bằng chất cầm máu nhƣ surgicel hoặc gelfoam.
Hình 2.7: Giải áp tủy cổ “Nguồn: Bệnh viện Chợ Rẫy”
Giai đoạn 5: Kỹ thuật cột và ghép xƣơng.
Có thể dùng chỉ thép (đƣờng kính 0,32 mm) hoặc chỉ tơ lớn (1-0). Sau khi tạo các lỗ ở đỉnh của các gai sau vừa đƣợc tách ra, ghép xƣơng đƣợc tiến hành. Dùng chỉ xuyên qua lỗ của nửa gai sau một bên, rồi luồn vào ống đã đƣợc tạo ở giữa mảnh mô ghép, sau đó xuyên qua lỗ của nửa gai sau bên đối diện và cột lại.
- Mô ghép bằng san hô
Hình 2.8: Ghép san hô vào gai sau
“Nguồn: Rothman (2011), The Spine” [83]
2.2.5. Đánh giá kết quả phẫu thuật
* Đánh giá kết quả điều trị theo lâm sàng: - Thang điểm JOA
- Tỉ lệ hồi phục Hirabayashi [36]
Tỉ lệ hồi phục (%) = Điểm JOA sau mổ – Điểm JOA trƣớc mổ x 100 17 – điểm JOA trƣớc mổ
- Hệ thống đánh giá theo tác giả Odom [19], [20]: để thuận tiện cho việc đánh giá kết quả phẫu thuật, dựa vào tỉ lệ hồi phục chia thành 4 nhóm:
Rất tốt (tỉ lệ hồi phục ≥ 75%) Tốt (50-74%)
Vừa (25-49%) Xấu (< 25%).
Đánh giá kết quả điều trị theo hình ảnh học:
- Đƣờng kính trƣớc sau ống sống cổ. - Độ gù cột sống cổ.
2.2.6. Theo dõi bệnh nhân sau mổ 2.2.6.1. Giai đoạn trƣớc khi ra viện
Tất cả các bệnh nhân đều đƣợc khám và đánh giá kết quả trong giai đoạn nằm viện (thời gian khoảng một tuần). Đánh giá các triệu chứng lâm sàng: sự cải thiện các triệu chứng cũng nhƣ các triệu chứng mới xuất hiện thêm. Đánh giá tình trạng bệnh nhân (tốt, vừa và xấu dựa theo thang điểm JOA), biến chứng sau mổ, tử vong, mức độ giải áp dựa trên hình ảnh học.
2.2.6.2. Giai đoạn sau khi ra viện
Bệnh nhân đƣợc tiếp tục theo dõi sau khi ra viện. Các thời điểm để hẹn bệnh nhân theo dõi: 3 tháng sau mổ, 6 tháng sau mổ và sau đó cứ mỗi năm một lần. Trƣờng hợp bệnh nhân đến khám sớm hơn vì có triệu chứng sẽ đƣợc ghi nhận thêm. Bệnh nhân sẽ đƣợc khám trực tiếp, có kèm hỏi thăm thân nhân, chụp x quang quy ƣớc các tƣ thế, chụp cắt lớp vi tính (thời điểm theo dõi 6 tháng sau mổ) và có chụp cộng hƣởng từ không thuốc cản quang (ít nhất phải một lần chụp CHT trong năm đầu tiên). Nếu bệnh nhân không đƣợc khám trực tiếp, sẽ đƣợc phỏng vấn qua điện thoại kể cả thân nhân bệnh nhân.
Các yếu tố để đánh giá trong thời gian theo dõi sau khi ra viện: tình trạng bệnh nhân, diễn tiến các triệu chứng, các triệu chứng mới xuất hiện, biến chứng muộn.