4.6.1. Đánh giá kết quả phẫu thuật
Để đánh giá kết quả phẫu thuật, có nhiều thang điểm đƣợc sử dụng. Đó là thang điểm Nurick, bảng đánh giá Kurokawa, và thang điểm JOA. Thang điểm JOA thƣờng đƣợc sử dụng bởi vì đánh giá chi tiết và có tính khách quan hơn.
Kết quả phẫu thuật đƣợc đánh giá sớm ở vận động hơn là cảm giác. Nhiều nghiên cứu cho tỉ lệ hồi phục từ 55-65% [21], [25], [28], [76], [78],
[100]. Kết quả phẫu thuật không phụ thuộc vào: thời gian khởi phát triệu chứng, độ hẹp ống sống, mức độ bệnh lý tủy.
Trong nhóm nghiên cứu, thang điểm JOA đã đƣợc sử dụng để đánh giá kết quả. Điểm JOA trƣớc mổ trung bình là 10,6 ± 2,9. Sau mổ, mức độ hồi phục tăng dần, dù chậm nhƣng đều đặn.
4.6.1.1. Kết quả ngay sau mổ
Ngay sau mổ, các triệu chứng hồi phục dần. Các tác giả đều nhận thấy có sự hồi phục về cơ lực nhanh hơn hồi phục các rối loạn cảm giác và cơ vòng.
Hirabayashi và cộng sự đƣa ra các yếu tố tiên lƣợng sự hồi phục không hoàn toàn gồm: tuổi lớn hơn 65, mất khả năng hoạt động sinh hoạt nặng (điểm JOA nhỏ hơn 7), bệnh lý tủy trên 2 năm, khởi phát do chấn thƣơng, hẹp ống sống nặng (hơn 60%) và cột sống cổ bị gù [37]. Tuy nhiên, Praharaj và cộng sự tìm thấy ở những bệnh nhân có yếu tố tiên lƣợng trên một sự hồi phục hơn 70% về dáng đi sau mổ [79].
Điểm JOA ngay sau mổ trung bình đạt đƣợc 12,2, độ lệch chuẩn 2,9.
Bảng 4.7. So sánh kết quả lâm sàng ngay sau mổ theo JOA
Kết quả lâm sàng Trƣớc mổ Sau mổ
Yue W.M. JOA 10,0 ± 3,6 12 ± 3,1 Số BN * 37 31 Nghiên cứu JOA 10,6 ± 2,9 12,2 ± 2,9 Số BN * 32 32
Số BN *: số bệnh nhân tại thời điểm theo dõi
So sánh với tác giả Wai Mun Yue, mức độ hồi phục ngay sau mổ tƣơng đƣơng với nghiên cứu của chúng tôi.
4.6.1.2. Kết quả tại các thời điểm theo dõi
Nghiên cứu cho thấy điểm JOA ở thời điểm 6 tháng 12,8 ± 2,7, và tăng dần 13,6 ± 2,6 ở 12 tháng, và 14,0 ± 2,4 ở 12 tháng. Bảng 4.8. So sánh kết quả lâm sàng Kết quả lâm sàng 12 tháng 24 tháng Yue W.M. JOA 13 ± 3,7 13,3 ± 3,7 Số BN * 25 36 Nghiên cứu JOA 13,6 ± 2,6 14,0 ± 2,4 Số BN * 26 23
Số BN *: số bệnh nhân tại thời điểm theo dõi
4.6.1.3. Kết quả phẫu thuật tính chung
Kết quả phẫu thuật tính chung cho kết quả:
- Thời gian theo dõi trung bình là 38,2 tháng, tối thiểu là 6 tháng, tối đa là 70 tháng.
- Điểm JOA trung bình là 12,97 với độ lệch chuẩn là 2,46. - Tỉ lệ hồi phục là 58,49% với độ lệch chuẩn là 12,77%.
Itoh và Tsuji nghiên cứu trên 30 bệnh nhân [44], cho kết quả tƣơng tự (p < 0,05). So với Seichi và cộng sự nghiên cứu trên 35 bệnh nhân [86], kết quả cũng tƣơng đƣơng (p < 0,05).
Bảng 4.9: So sánh kết quả theo JOA.
Kết quả Điểm JOA Số bệnh nhân Thời gian theo dõi
Itoh và Tsuji 12,4 ± 2,5 35 24 tháng
Seichi 13,8 ± 2,7 30 17 tháng
BVCR 12,97 ± 2,46 32 38 tháng
Theo thang điểm Odom dựa vào tỉ lệ hồi phục, kết quả phẫu thuật so với kết quả của Greenberg.
56% 25% 19% 81,2% 12,5% 6,3% 0% 20% 40% 60% 80% 100%
Greenberg Nghiên cứu
Tốt Vừa Xấu
Biểu đồ 4.19. So sánh kết quả phẫu thuật theo Odom
4.6.2. Kết quả phẫu thuật và các yếu tố liên quan 4.6.2.1. Liên quan giữa tuổi và kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy tuổi không ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật. Kết quả phù hợp với đa số các tác giả. Các bệnh nhân lớn tuổi cũng có thể phẫu thuật khi có chỉ định.
4.6.2.2. Liên quan giữa giới và kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy giới không ảnh hƣởng đến kết quả phẫu thuật.
4.6.2.3. Liên quan giữa kích thƣớc hẹp ống sống và kết quả phẫu thuật
Qua nghiên cứu, kích thƣớc hẹp ống sống không có mối liên quan với kết quả phẫu thuật. Hirabayashi và cộng sự đƣa ra các yếu tố tiên lƣợng sự hồi phục không hoàn toàn là ống sống bị hẹp hơn 60% [37]. Có thể do thời gian theo dõi ngắn hạn nên chúng tôi chƣa thấy mối liên quan.
4.6.2.4. Liên quan giữa tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện và kết quả phẫu thuật
Nghiên cứu cho thấy kết quả phẫu thuật và tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện cũng không có mối liên quan. Theo Hirabayashi, tình trạng bệnh lý tủy kéo dài sẽ ảnh hƣởng và làm mức độ hồi phục không hoàn toàn [37]. Có thể nghiên cứu theo dõi dài hơn sẽ thấy đƣợc sự liên quan.
4.7. THEO DÕI SAU MỔ
4.7.1. Giai đoạn trƣớc khi ra viện
+ Hồi phục vận động và dáng đi nhanh hơn cải thiện về cảm giác và cơ vòng. Tác giả Hirabayashi và Praharaj cũng đã nhận định trong nghiên cứu. Bệnh nhân có thể đi lại không cần hổ trợ ngay sau mổ do tủy đƣợc giải áp tốt.
Triệu chứng vận động của hai tay cũng có cải thiện nhƣng chậm, do chấm điểm theo thang điểm JOA, tay phải cầm đƣợc muỗng và đũa khi ăn thì mới hồi phục tốt.
+ Cảm giác: tác giả Hirabayashi nhận định về cảm giác hồi phục dần nhƣng chậm.
+ Cơ vòng: trong thời gian hậu phẫu, các rối loạn cơ vòng chƣa hồi phục. Thƣờng phải sau 3 tuần là thời gian sớm nhất.
+ Đau cổ: ngay sau mổ, triệu chứng đau cổ giảm dần nhƣng chƣa hết. Triệu chứng đau cổ trƣớc mổ sẽ lẫn vào triệu chứng đau cổ theo trục mới xuất hiện sau mổ. Phải sau 3-6 tháng, đau cổ mới cải thiện tốt.
4.7.2. Giai đoạn sau khi ra viện
+ Hồi phục vận động, cảm giác và cơ vòng tăng dần. Theo tác giả Yue, sau thời gian theo dõi lâu dài khoảng 5-10 năm, sự hồi phục sẽ ngƣng lại và có thể không hồi phục thêm nữa tùy vào tình trạng bệnh lý tủy trƣớc mổ nặng và kèm tổn thƣơng nhũn tủy.
+ Liệt rễ C5: sau mổ 3-6 tháng, các trƣờng hợp liệt rễ C5 đã hồi phục tốt.
+ Hồi phục cơ vòng: 2 trên 3 trƣờng hợp rối loạn cơ vòng có cải thiện tốt, 1 trƣờng hợp không hồi phục ở bệnh nhân nặng (JOA=3).
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 32 trƣờng hợp hẹp ống sống cổ nhiều tầng đƣợc phẫu thuật tạo hình bản sống với ghép san hô, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Đặc điểm lâm sàng và hình ảnh học:
- Tuổi trung bình là 57,3 tuổi, nhóm tuổi gặp nhiều nhất từ 41-60 (68,8%). Nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ (tỉ lệ nam/nữ là 5,4/1).
- Triệu chứng khởi phát sớm hay gặp là đau cổ (56,3%). Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp khi nhập viện là đau cổ (56,3%), yếu tứ chi (50%) và dị cảm (71,9%). Hội chứng tháp chiếm 21,9%, dấu Lhermitte chiếm 15,6%. Các triệu chứng khác nhƣ rối loạn cơ vòng (9,4%), rối loạn hô hấp (3,1%).
- Tình trạng lâm sàng của bệnh nhân trƣớc mổ đánh giá theo thang điểm JOA trung bình là 10,6 với độ lệch chuẩn 2,9.
- Với 32 bệnh nhân, có 132 tầng hẹp ống sống, trong đó có 5 trƣờng hợp hẹp 3 tầng, 18 trƣờng hợp hẹp 4 tầng và 9 trƣờng hợp hẹp 5 tầng. Kích thƣớc tầng hẹp nhất 6-7 mm chiếm 50% (từ 3-9 mm). Vị trí tầng hẹp nhất thƣờng gặp là C4-C5 chiếm 50%. Có 9 trƣờng hợp cốt hóa dây chằng dọc sau (28,1%).
2. Kết quả điều trị phẫu thuật và các yếu tố liên quan:
- Tất cả bệnh nhân đều đƣợc phẫu thuật tạo hình bản sống theo phƣơng pháp Kurokawa với mở bản sống ra hai bên và ghép mô san hô đƣợc thực hiện trên 132 tầng hẹp ống sống cổ.
- Tỉ lệ hồi phục 58,5 ± 12,8%.
- Kết quả phẫu thuật: tốt và rất tốt (81,2%), vừa (12,5%), xấu (6,3%). - Tỉ lệ biến chứng trong phẫu thuật: 6,3%, biến chứng yếu nửa ngƣời sau mổ: 3,1%, cột sống cổ bị gù sau mổ: 6,3%, liệt rễ C5: 12,5%. Tất cả các biến chứng đều hồi phục hoàn toàn từ 5-6 tháng sau mổ. Chƣa ghi nhận trƣờng hợp nào bị thải mô ghép san hô cũng nhƣ không có trƣờng hợp nào tử vong sau mổ.
- Không ghi nhận có sự liên quan giữa kết quả phẫu thuật với các yếu tố tuổi, giới và độ hẹp ống sống cổ.
- Phƣơng pháp tạo hình bản sống với ghép san hô có thể mở rộng ống sống mà không làm mất vững cột sống, đặc biệt với những trƣờng hợp hẹp ống sống do vôi hóa dây chằng dọc sau, nguy cơ chảy máu ít hơn so với giải ép tủy sống lối trƣớc.
KIẾN NGHỊ
Sau nghiên cứu, chúng tôi còn các vấn đề tồn tại cần giải quyết:
- Tiếp tục nghiên cứu áp dụng phƣơng pháp và theo dõi dài hạn để xác định thêm các ƣu điểm và nhƣợc điểm của phƣơng pháp, cũng nhƣ xác định đƣợc các yếu tố liên quan.
- Tiến hành các nghiên cứu khác sử dụng mô ghép san hô để từng bƣớc đƣa mô ghép san hô ra thị trƣờng, giúp ngƣời dân đƣợc hƣởng giá thành phù hợp hơn so với các vật liệu ghép của nƣớc ngoài.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU
1. Phan Quang Sơn (2013), “Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng hẹp ống sống cổ”, Tạp chí Y học thực hành, (891+892), tr. 74-77.
2. Phan Quang Sơn (2013), “Đánh giá kết quả phẫu thuật tạo hình bản sống trong điều trị bệnh lý tủy do hẹp ống sống cổ”, Tạp chí Y học thực hành,
TÀI LIỆU THAM KHẢO TRONG NƢỚC
1. Lê Văn Cƣờng (2013), Giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tập 2, tr. 124-175.
2. Nguyễn Thị Ánh Hồng (1999), “Hẹp ống sống cổ: giá trị MRI qua khảo sát 300 trƣờng hợp”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, tập 3 (1), tr. 56-58.
3. Lê Thị Hồng Liên, Võ Văn Thành (1999), “Đặc điểm lâm sàng và điều trị học của thoát vị đĩa đệm và hẹp ống sống cổ thoái hóa”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dƣợc TP Hồ Chí Minh, tập 3 (1), tr. 59-62.
4. Netter F.H, Nguyễn Quang Quyền và Phạm Đăng Diệu biên dịch (2013),
Atlas of human anatomy, Nhà xuất bản Y học, tr. 149-174.
5. Vũ Anh Nhị (2013), Thần kinh học, Nhà xuất bản đại học quốc gia TP.HCM, tr. 50-71.
6. Võ Văn Nho, Võ Tấn Sơn (2013), Phẫu thuật thần kinh, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr. 517-529.
7. Nguyễn Quang Quyền (2013), Bài giảng giải phẫu người, Nhà xuất bản Y học TP.HCM, tập 2, tr. 301-311.
8. Phan Quang Sơn (2003), “Đánh giá kết quả phẫu thuật cắt bản sống trong điều trị hẹp ống sống cổ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh, tập 7 (2), tr. 74-77.
9. Võ Xuân Sơn (2000), Thoát vị đĩa đệm cổ: triệu chứng lâm sàng, phân bố và kết quả phẫu thuật, Luận văn Thạc sỹ y khoa, Đại học Y Dƣợc Thành phố Hồ Chí Minh.
10. Nguyễn Văn Thạch (2011), “Đánh giá kết quả điều trị bệnh lý hẹp ống sống cổ đa tầng bằng phƣơng pháp tạo hình cung sau đƣờng giữa”,
Tạp chí Y học thực hành, Đà Nẵng, số 779+780, Bộ Y tế xuất bản, tr. 577-581.
11. Võ Văn Thành (1999), “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ”, Tài liệu hội nghị Việt – Úc về ngoại thần kinh, TP Hồ Chí Minh.
12. Võ Văn Thành (2001), “Điều trị phẫu thuật hẹp ống sống cổ”, Tạp chí Y học, Đại học Y Dƣợc TP.HCM, tập 261 (7), tr. 29-43.
13. Hà Kim Trung (2008), ”Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật vôi hóa dây chằng dọc sau cột sống cổ tại bệnh viện Việt Đức”, Tạp chí Y học thực hành, Huế, số 635+636, tr. 238-249.
14. Lê Xuân Trung (2011), Bài giảng bệnh học ngoại thần kinh, nhà xuất bản Y học TP.HCM, tr.89-96.
15. Trƣơng Văn Việt, Võ Văn Nho (1995), “Điều trị chấn thƣơng cột sống cổ và thoát vị đĩa đệm cổ bằng phƣơng pháp Cloward và Robinson”, Tài liệu hội nghị khoa học Việt – Úc về phẫu thuật thần kinh, Hà Nội.
NGOÀI NƢỚC
16. Anooj C (2009), “Effect of spinal cord signal intensity changes on outcome of cervical laminoplasty”, J neyrosurgery: spine, pp. 33- 37.
17. Baba H., Uchida K., Maezawa Y. (1997), “Three-dimentional computed tomography for evaluation of cervical spinal canal enlargement after en bloc open-door laminoplasty”, Spine, 35, pp. 674-679. 17. Brown J.M., Yee A., Ivens R.A., Dribben W., Mackinnon S.E. (2010),
represents a subset of C5 palsy: six cases and a review of the literature: case report”. Neurosurgery 67, pp. 1831-1844.
18. Cabraja M., Abbushi A., Koeppen D., Kroppenstedt S., Woiciechowsky C. (2010), ”Comparison between anterior and posterior decompression with instrumentation for cervical spondylotic myelopathy: sagittal alignment and clinical outcome”, Neurosurg Focus, 28(3), pp. 15-26.
19. Chen Y., Guo Y., Chen D., Wang X., Lu X., Yuan W. (2009), “Long- term outcome of laminectomy and instrumented fusion for cervical ossification of the posterior longitudinal ligament”, Int Orthop, 33, pp. 1075-1080.
20. Chen Y., Guo Y., Lu X., Chen D., Song D., Shi J., et al (2011), “Surgical strategy for multilevel severe ossification of posterior longitudinal ligament in the cervical spine”, J Spinal Disord Tech, 24, pp. 24-30. 21. Dillin W.H., Simeone F. (1999), “Laminectomy”, Spine, Vol. 1, pp. 529-
552.
22. Devlin V.J., Anderson P.A., Schwartz D.M. (2006), “Intraoperative neurophysiologic monitoring: Focus on cervical myelopathy and related issues”, Spine J 6(1 Suppl), pp. 212-224.
23. Edward C.C., Heller J.G. (2002), “Corpectomy versus Laminoplasty for Multilevel Cervical Myelopathy”, Spine, 27, pp. 1168-1175.
24. Epstein N.E., Yonenobu K. (2005), Ossification of the posterior longitudinal ligament. In Benzel EC (ed), Spine Surgery: Techniques, Complication Avoidance, and Management, second edition, Elsevier, Philadelphia, Vol 2, pp. 729–743.
25. Frempong-Boadu A., Houten J.K., Osbom B., et al (2002), “Swallowing and speech dysfunction in patients undergoing anterior cervical
discectomy and fusion: A prospective, objective preoperative and postoperative assessment”, J Spinal Disord Tech, 15, pp. 362-368. 26. Fujiyoshi T., Yamazaki M., Okawa A., Kawabe J., Hayashi K., Endo T.,
et al (2010), “Static versus dynamic factors for the development of myelopathy in patients with cervical ossification of the posterior longitudinal ligament”, J Clin Neurosci, 17, pp. 320–324.
27. Fujimoto Y., Baba I., Sumida T. (2002), ”Microsurgical Transdural Discectomy With Laminoplasty”, Spine, 27, pp. 715-721.
28. Ghogawala Z., Brook Martin, Edward C. Benzel (2011), “Comparative effectiveness of Ventral vs Dorsal Surgery for Cervical Spondylotic Myelopathy”, Neurosurgery, 68, pp. 622-631.
29. Greenberg M.S. (2010), Cervical spinal stenosis. In: Greenberg M.S., Hanbook of Neurosurgery, 7th edition, Thieme, NewYork, pp. 485- 493.
30. Guyer D.R., Delamarter R.B. (1999), “Complication of Cervical Spine Surgery”, Spine, Vol 1, pp. 540-552.
31. Hashizume Y., Kaneyama, Mizuno J., et al (2006), Pathology of spinal cord lesions caused by ossification of the posterior longitudinal ligament, In Yonenobu K, Nakamura K, Toyama Y (eds): OPLL: Ossification of the Posterior Longitudinal Ligament, 2nd ed, Springer, Tokyo, pp. 65-70.
32. Hasegawa K., Homma T., Chiba Y. (2007), “Upper extremity palsy following cervical decompression surgery results from a transient spinal cord lesion”, Spine, 32, pp. 197-202.
33. Hashimoto M., Mochizuki M., Aiba A., Okawa A., Hayashi K., Sakuma T., et al (2010), “C5 palsy following anterior decompression and
spinal fusion for cervical degenerative diseases”, Eur Spine J, 19, pp. 1702–1710.
34. Heller J.G., Murakami H. (2001), ”Laminoplasty Versus Laminectomy and Fusion for Multilevel Cervical Myelopathy”, Spine, 26, pp. 1330-1336.
35. Herkowitz H.N. (1988), “A Comparison of Anterior Cervical Fusion, Cervical Laminectomy, and Cervical Laminoplasty for the Surgical Management of Multiple Level Spondylotic Radiculopathy”, Spine, Vol 13, Num 7, pp. 774-780.
36. Highsmith J.M., Dhall S.S., Haid R.W., Rodts G.E., Mummaneni P.V. (2010), “Treatment of cervical stenotic myelopathy, A cost and outcome comparison of laminoplasty versus laminectomy and lateral mass fusion: Clinical article”, J Neurosurg Spine 14, pp. 619–625.
37. Hilibrand A.S., Schwartz D.M., Sethuraman V., et al (2004), “Comparison of transcranial electric motor and somatosensory evoked potential monitoring during cervical surgery”, J Bone Joint Surg Am, 86, pp. 1248-1253.
38. Hirabayashi K., Toyama Y., Chiba K. (1999), “Expansive laminoplasty for myelopathy in ossification of the longitudinal ligament”, Clin Orthop Relat Res 359, pp. 35-48.
39. Hirabayashi K., Watanabe K., Wakano K. (1983), “Expansive Open- Door Laminoplasty for Cervical Spinal Stenotic Myelopathy”,
40. Hoff J., Papadopoulos S. (2002), “Cervical disc disease and cervical