4.1. Nguyên tắc dùng thuốc giảm đau
- Theo đường uống : Dùng đơn giản, dễ dàng nhất.
- Theo bậc thang : Bước đầu tiên là dùng thuốc không có Opioide, nếu đau không giảm thì dùng Opioide nhẹ rồi đến mạnh (morphin).
- Theo giờ : Không chờ đến khi bệnh nhân đau một cách chính xác, nên cho thuốc giảm đau đều đặn để liều kế tiếp có tác dụng trước khi cơn đau xảy ra.
- Theo từng cá thể : Không có liều chuẩn cho những thuốc Opioide, liều đúng là liều có tác dụng giảm đau cho bệnh nhân.
- Nguyên tắc chung: Ngăn chặn đau tốt hơn là điều trị đau.
4.2. Bậc thang giảm đau
Tổ chức Y tế Thế giới đưa ra khái niệm bậc thang giảm đau như là một cách khuyến khích việc sử dụng thích hợp các Opioide giảm đau ở các quốc gia ít sử dụng loại thuốc này. Bảng này nhấn mạnh trong các cơn đau dữ dội cần cho thuốc giảm đau mạnh (Thí dụ : các loại thuốc Opioides) và không giới hạn liều tối đa. Liều hợp lý là liều mang lại hiệu quả giảm đau mà không có rối loạn nào do tác dụng phụ của thuốc. Thuốc Opioides là một thuật ngữ dùng để chỉ các “OPIATES” có nguồn gốc tự nhiên như Morphin và loại Narcotic tổng hợp như Methadone.
- -26 26 26 26
BẬC III Đau tột bậc Morphin, Pethidine, Oxycodone
BẬC II Đau dữ dội Codeine, Tramadol, NSAID’S
BẬC I Đau vừa phải Paracetamol, Apirine, NSAID’S
4.3. Các thuốc giảm đau
- Điều trị cơn đau vừa phải: Aspirin và Paracetamol được dùng với liều đầy đủ để điều trị (lên đến 1000 mg/4 giờ) có thể đi kèm với thuốc phiện nếu cần.
ASPIRIN là thuốc chống viêm giảm đau mạnh. Tuy nhiên PARACETAMOL thì ít gây kích ứng hay loét dạ dày, giảm tiểu cầu và ù tai.
- Thường dùng :
+ Efferalgan codein (zandol) phối hợp với codein (30 mg codein + 500 mg Paracetamol)
+ Codein photphate viên 30 mg là 1 loại thuốc phiện nhẹ, có tác dụng hiệp đồng giảm đau cùng với Aspirin hay Paracetamol, dùng 60 mg/4-6 giờ, dễ gây bón.
+ Dextroroxyphene thường phối hợp với Paracetamol (Dextro Propoxyphene 30 mg + paractamol 400 mg) được dùng cho cơn đau vừa phải, có tác dụng giảm đau tốt.
+ Tramadol : là loại opiod tổng hợp, có tác dụng giảm đau thần kinh trung ương, dùng đường uống có hiệu quả, Tramadol mạnh gấp 2 lần codein viên 50 mg ít gây bón.
+ Thuốc kháng viêm không chứa Steroid (NSAID’S) có nhiều loại, trong chăm sóc làm dịu thường sử dụng.
+ Ibuprofen 200 mg-400 mg ngày 3 lần.
+ Naproxen 250 mg-500 mg ngày 2 lần hoặc tọa dược 500 mg hay loại phóng thích chậm 1000 mg.
+ Diclofenac 100 mg-150 mg ngày 3 lần. + Indomethacin 25 mg-50 mg ngày 3 lần.
Đây là các thuốc phụ trợ tốt để giảm đau kèm với giảm viêm, đặc biệt là đau liên quan đến xương. Các thuốc Nsaid’s đều kích thích dạ dày. Do đó nên uống sau khi ăn và uống kèm các thuốc kháng thụ thể H2 (thí dụ : Ranitidine 150 mg-2 lần/ngày hay trước khi ngủ) hoặc Sucralfate 1g - 4 lần/ngày có thể bảo vệ niêm mạc dạ dày.
Loại Morphin phóng thích có kiểm soát (Skennan), phóng thích Morphin từ từ trong một thời gian dài và cho một nồng độ ổn định với liều lượng đều đặn. Skenan có liều 10 mg, 30 mg, 60 mg. Skenan LP 2lần/ngày uống hoặc bơm sonde dạ dày. Viên thuốc phóng thích chậm ít gây nôn ói so với tiêm và kéo dài thời gian làm giảm đau suốt đêm. Thường cho 1 liều từ 8-12 giờ là an toàn. Hiện nay ở Việt Nam chưa có dạng Morphin Sirô.
Trong trường hợp sử dụng các thuốc Opioids uống cũng không có tác dụng nữa, để điều trị cơn đau một cách hiệu quả phải dùng Morphin tiêm. Với liều lượng nhỏ được tiêm 4
- -27 27 27 27
giờ/lần, 5-10 mg Morphin dưới da. Chuẩn bị đánh giá hiệu quả giảm đau mỗi khi tiêm và tăng dần liều đến khi bệnh nhân hết đau. Tiếp theo sẽ chuyển thành bước điều trị giảm đau có liều lượng kiểm soát được do đã biết liều thuốc thích hợp.
Giả sử liều bắt đầu 5 mg, liều thứ hai 10 mg không giảm đau nhiều, nhưng với liều 15 mg Morphin tiêm dưới da 4 giờ/1 lần, cơn đau được cắt.
Tổng số Morphin chích trong 24 giờ : 15 mg x 6 = 90 mg
Nếu dùng đường uống thì nhân cho 3 : 90 mg x 3 = 270 mg vì liều tiêm tác dụng gấp 3 lần liều uống khi dùng lâu dài.
Dùng Morphin thường gây buồn nôn và bón nên kèm theo thuốc chống nôn (metoclopramide 10 mg) về chế độ ăn chống táo bón hoặc các loại thuốc nhuận trường như : Coloxyl với Senna 2 viên tối, Oxid Magne 5g, ngày 2 lần.
Mê sảng hay hoang tưởng là một tác dụng phụ thường xảy ra khi cho Morphin nhưng nó sẽ nhẹ đi khi giảm liều hoặc sau khi dùng 1 đến 2 ngày. Nếu vẫn còn nghiêm trọng, có thể cho Morphin dưới da liều thấp có thể làm giảm dấu hiệu này. Nên dùng phối hợp xen kẽ với các thuốc khác như Tylenol hoặc Codein giữa các lần tiêm Morphin.
- Fentanyl : Fentanyl mạnh hơn Morphin gấp 50-100 lần. Fentanyl thấm qua da nên có thể dùng dưới dạng dán. Loại Fentanyl dán này cung cấp 1 lượng thuốc chậm qua da kéo dài đến 3 ngày.
+ Về phương pháp giảm đau khác :
- Dùng Steroide : Corticosteroid có tác dụng làm giảm tạm thời các phản ứng quanh khối u, giảm sưng và co kéo, do đó làm giảm đè ép các mô mềm quanh khối u. Bằng cách giảm phản ứng viêm của khối u, giảm sản xuất Cytokines và Prosraglandins, các chất này kích thích các mút tận cùng dây thần kinh cảm giác gây đau. Vì vậy, Steroid có giá trị đối với bất kỳ khối u nào.
- Dexamethasone 4-16 mg/ngày uống 1 lần.
- Predmisolone 25-100 mg/ngày nên dùng vào buổi sáng.
Dexamethasone có tác dụng kháng viêm mạnh hơn so với Predmisolone, nó ít giữ muối và tác dụng kéo dài hơn.
+ Xạ trị : Rất có giá trị để giảm đau ở các mô tổn thương tại chỗ do khối u gây ra. + Hóa trị liệu : Góp phần chính vào việc làm giảm đau nhờ tác dụng trực tiếp lên khối u, làm giảm đau kích thước của khối u và phản ứng viêm chung quanh.
+ Thủ thuật gây liệt thần kinh : là biện pháp triệt để nhất đối với cơn đau dữ dội. Trước hết là phong bế thần kinh tạm thời bằng gây tê tại chỗ. Sau đó nếu có chỉ định, một số phương pháp như phẫu thuật cắt bỏ, chích Phenol hay Alcohol hay hủy thần kinh bằng phương pháp đông khô được dùng.
- -28 28 28 28
Tài liệu tham khảo:
1. Bộ Y tế, Bệnh viện K, Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị, nhà xuất bản Y học 1999, trang 15-37.
2. Đại học Y Hà Nội, Bài giảng ung thư học, nhà xuất bản Y học 1999, trang 65-80. 3. JIM CASSIDY, Oxford Handbook of Oncology 2002, Pages 83-189.
4. Vincent T. DeVita, Principles & Practice of Oncology 2001, Pages 236-296. 5. UICC, Ung thư học lâm sàng 1995, trang 225-317.
- -29 29 29 29
ĐIỀU TRỊ MỘT SỐ TRIỆU CHỨNG THƯỜNG GẶPTRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI TRONG UNG THƯ GIAI ĐOẠN CUỐI
Mục tiêu học tập
1. Mô tả được một số triệu chứng, hội chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối.
2. Giải thích được nguyên nhân và đề xuất các phương pháp điều trị phù hợp.
Chăm sóc bệnh nhân ung thư giai đoạn cuối dành cho người bệnh trước khi từ trần khoảng 3 tháng, khi mà bệnh tiến triển có tiên lượng xấu, mà sự điều trị tích cực không mang lại hiệu quả gì. Trong giai đoạn này bệnh nhân bắt đầu xuất hiện một số triệu chứng do di căn của ung thư làm cho bệnh nhân đau đớn khó chịu.
Mục đích của điều trị là làm giảm bớt các triệu chứng, đem lại sự thoải mái, dễ chịu cho người bệnh.