4.1. Một số đặc điểm bệnh ung thư trực tràng
4.1.1. Tuổi và giới
Qua nghiờn cứu 47 bệnh nhõn ung thư trực tràng chỳng tụi thấy tuổi trung bỡnh là 59,26 ± 12,58 trong đú tuổi mắc bệnh cao nhất là 81, thấp nhất là 28. Khoảng tuổi 40- 70 cú tỷ lệ ung thư cao nhất chiếm 68,1%. Nam 51,06%, nữ 48,04%. Tỷ lệ nam/ nữ = 1,04.
Nghiờn cứu của Lờ Huy Hũa [13] khoảng tuổi 40- 70 hay gặp ung thư trực tràng với tỷ lệ 58,54%, tỷ lệ nam/nữ là 1,73. Theo Nguyễn Bỏ Đức [7], ung thư trực tràng hay gặp ở khoảng tuổi 40- 70 vúi tỷ lệ nam/ nữ 1,42, tuổi trung bỡnh là 51,17.
Đặng Kim Phượng (2004) [25] nghiờn cứu trờn 87 bệnh nhõn ung thư trực tràng tại bệnh viện K Hà nội thấy khoảng tuổi 40- 70 hay gặp nhất (81,5%), tuổi trung bỡnh 54,5 tỷ lệ nam/nữ là 1,4/1.
Theo cụng bố của Nguyễn Văn Hiếu, Đoàn Hữu Nghị [10] nghiờn cứu trờn 127 bệnh nhõn ung thư trực tràng thấy nhúm tuổi 40- 70 hay gặp nhất, tuổi trung bỡnh 52 và tỷ lệ nam/ nữ là 0,76.
Nghiờn cứu của Nguyễn Cường Thịnh [28] trờn 97 bệnh nhõn UTTT điều trị tại BVTƯ Quõn đội 108 thấy độ tuổi 40-60 hay gặp nhất (42,8%), nam 64,9%, nữ 35,1%. Vừ Tấn Long (1998) [21] đỏnh giỏ trờn 190 trường hợp UTTT thấy tuổi trung bỡnh 53,4, nam 57,9%, nữ 42,1%, nam/nữ =1,3.
Narimantas [50] tổng kết trờn 32 bệnh nhõn UTTT ở bệnh viện trung tõm trường đại học Vilnius, Lithuania thấy tuổi trung bỡnh là 58, thấp nhất là 25, cao nhất là 78, tỷ lệ nam/nữ = 1.
Leroy và cộng sự [45] nghiờn cứu trờn 98 bệnh nhõn UTTT điờự trị bằng phẫu thuật TME tại bệnh viện trường đại học Louis Pasteur cộng hoà Phỏp thấy tuổi trung bỡnh là 67,45, tỷ lệ nam/ nữ = 1,28.
Như vậy độ tuổi trung bỡnh trong nghiờn cứu của chỳng tụi cú lớn hơn so với những nghiờn cứu của cỏc tỏc giả khỏc cú thể do đời chất lượng cuộc sống ngày càng cải thiện nờn tuổi thọ cao hơn, cũn tỷ lệ nam/ nữ = 1,04 điều đú cú lẽ do đặc thự của mẫu nghiờn cứu và phần nào phản ỏnh tỡnh hỡnh hiện thực phẫu thuật ung thư trực tràng của bệnh viện Việt Đức.
4.1.2. Triệu chứng lõm sàng
Trong 47 bệnh nhõn nghiờn cứu của chỳng tụi, ỉa mỏu tươi 43/47 (91,5%), phõn nhầy mỏu 38/47 (80,8%) là 2 triệu chứng gặp ở hầu hết cỏc bệnh nhõn.. Đõy cũng là dấu hiệu sớm của bệnh [3], là lý do chớnh khiến bệnh nhõn đi khỏm bệnh và là một dấu hiệu quan trọng cho thầy thuốc hướng tới chẩn đoỏn ung thư trực tràng. Trờn thực tế, khụng phải bệnh nhõn nào cũng đến khỏm bệnh ở cỏc cơ sở y tế ngay khi cú những triệu chứng đầu tiờn, đặc biệt ở nụng thụn hay những nơi dõn trớ chưa cao, họ thường cú thói quen tự điều trị bằng thuốc đụng y hoặc khụng điều trị gỡ cho đến khi sức khoẻ bị ảnh hưởng nhiều, mất khả năng lao động mới đến bệnh viện. Điều đú đó làm cho bệnh nặng lờn gõy nhiều khú khăn cho phẫu thuật và làm giảm thời gian sống thờm sau mổ. Cỏc triệu chứng khỏc như đau bụng 5/47 (10,6%), bớ đỏi 1/47 (2,1%), sỳt cõn 10/47 (21,3%) ít gặp hơn.
Theo ghi nhận của Phạm Quốc Đạt [6] thỡ lý do vào viện vỡ đại tiện phõn nhầy mỏu chiếm tỷ lệ 93,3%. Đặng Kim Phượng [25], ỉa nhầy mỏu tỷ lệ
89,7%, biến đổi khuụn phõn 71,3%. Như vậy trước một bệnh nhõn đi ngoài phõn cú mỏu, rối loạn đại tiện chỳng ta nờn thăm trực tràng bằng tay và soi trực tràng kiểm tra xem cú phải UTTT khụng, đừng vội kết luận là trĩ, lị hay là rối loạn tiờu hoỏ. Kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng phự hợp với cỏc nghiờn cứu của Đoàn Hữu Nghị [23], Nguyễn Xuõn Hựng [17].
4.1.3. Thời gian mắc bệnh
Thời gian mắc bệnh là một yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến khả năng phẫu thuật cũng như tiờn lượng bệnh. Kết quả nghiờn cứu của Đặng Kim Phượng [25], thời gian mắc bệnh trung bỡnh 5,7 thỏng, sớm nhất là 1 thỏng, muụn nhất là 24 thỏng. Nghiờn cứu của chỳng tụi thấy rằng thời gian mắc bệnh từ 3- 6 thỏng gặp 27/47 bệnh nhõn, chiếm 57,5%; dưới 1 thỏng 7/47 (14,9%); trờn 1 năm 5/47 (10,6%) trong đú cú 1 trường hợp bị bệnh 4 năm. Cú thể thấy rằng mặc dự đa số bệnh nhõn đến viện cú thời gian mắc bệnh dưới 6 thỏng nhưng bờn cạnh đú cũn cú một số lượng đỏng kể bệnh nhõn đến viện rất muộn 5/47 (10,6%). Nguyờn nhõn cú thể là do khối u phỏt triển õm thầm, cỏc triệu chứng khụng rầm rộ nờn dễ bị bỏ qua hoặc do thói quen tự điều trị của người dõn.
4.1.4. Cận lõm sàng
- Kết quả nghiờn cứu cho thấy tỷ lệ bệnh nhõn thiếu mỏu nhẹ, số lượng hồng cầu trờn 3,5 triệu chiếm 61,7% kết quả phự hợp với thời gian mắc bệnh cuả đa số bệnh nhõn là dưới 6 thỏng. Điều này cũng cú thể núi lờn rằng sự chảy mỏu trong ung thư trực tràng mang tớnh chất món tớnh, từ từ, rỉ rả mặc dự phần lớn bệnh nhõn cú ỉa mỏu tươi, lượng mỏu mất qua con đường đại tiện là khụng nhiều.
Nghiờn cứu của Đặng Kim Phượng [25] trờn 87 bệnh nhõn ung thư trực tràng thấy 71,3% trường hợp cú số lượng hồng cầu trờn 4 triệu.
- CEA (Carcino Embryonic Antigen) là khỏng nguyờn cú từ thời kỡ bào thai được Gold Preedman tỡm ra năm 1965, là chất chỉ điểm chớnh trong ung thư đại trực tràng. Độ nhạy của CEA thay đổi tựy theo giai đoạn bệnh. Bỡnh thường CEA dưới 5ng/ml. Chất chỉ điểm u CEA khụng cú giỏ trị nhiều trong chẩn đoỏn mà thường dựng để đỏnh giỏ kết quả điều trị, tiờn lượng và theo dừi tỏi phỏt, di căn sau mổ ung thư trực tràng.
Nghiờn cứu của chỳng tụi 21/47 (44,7%) bệnh nhõn cú CEA < 5ng/ml, dương tớnh thấp (5- 10ng/ml) 12/47 (25,5%), dương tớnh cao (>10ng/ml) 14/47 (29,8%). Kết quả này cũng phự hợp với những nhận xột của cỏc tỏc giả khỏc.
- Một chất chỉ điểm u khỏc là CA 19-9, ở người bỡnh thường cú giỏ trị ≤ 37 UI/ml. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 37/47 (78,7%) bệnh nhõn õm tớnh, 10/47 (21,3%) dương tớnh. Cũng như CEA, xột nghiệm này ít cú giỏ trị trong chẩn đoỏn ung thư trực tràng.
- Soi trực tràng ống cứng là một xột nghiệm thường quy được sử dụng rộng rói trong chẩn đoỏn ung thư trực tràng, qua đú cho chúng ta hỡnh ảnh của khối u, kớch thước, mức độ xõm lấn chu vi trực tràng, đặc biệt là khoảng cỏch từ rỡa hậu mụn tới bờ dưới khối u là cơ sở cho chỉ định phẫu thuật cắt đoạn hay cắt cụt trực tràng. Nghiờn cứu của chỳng tụi cú 20/47 (42,6%) UTTT thấp, 19/47 (40,4%) UTTT giữa, 8/47 (17%) UTTT cao. Như vậy cú 83% UTTT đoạn ≤ 10 cm, do đú với phương phỏp thăm khỏm trực tràng bằng tay đơn thuần chỳng ta đó cú thể phỏt hiện đến hơn 80% bệnh nhõn ung thư trực tràng.
Đoàn Hữu Nghị [24] tổng kết 416 bệnh nhõn mổ UTTT tại Bệnh viện K thấy 92% UTTT thấp, 5,8% UTTT giữa, 2,2% UUTT cao.
Đặng Kim Phượng [25] nghiờn cứu trờn 87 bệnh nhõn ung thư trực tràng thấy 32,2% UTTT thấp, 41,4% UTTT giữa, 26,4% UTTT cao. Trịnh Văn Quang [26] nghiờn cứu trờn 250 bệnh nhõn ung thư biểu mụ tuyến trực tràng tại bệnh viện K thấy 51,7% UTTT thấp, 32,2% UTTT giữa, 16,1% UTTT cao.
Theo nghiờn cứu của Leroy và cộng sự [45] trờn 98 bệnh nhõn thấy UTTT cao chiếm tỷ lệ 41,8%, UTTT giữa 35,7%, UTTT thấp 22,5%.
Nghiờn cứu của Porter [54] tổng kết trờn 638 bệnh nhõn UTTT thấy 36,5% UTTT cao, 39% ở vị trớ giữa, 24,5% thấp. Kết quả của chỳng tụi cú hơi khỏc với cỏc tỏc giả nghiờn cứu trước cú lẽ do đặc thự của mẫu hoặc do mẫu nghiờn cứu cũn bộ. Nhỡn chung cú sự khỏc nhau giữa cỏc tỏc giả về vị trớ u, điều đú cú thể là do sự đỏnh giỏ chủ quan của thầy thuốc khi thăm khỏm trực tiếp bằng tay hoặc sai số khi soi trực tràng.
4.2. Đặc điểm về phẫu thuật và Vai trũ của Tme trong điều trị Ung thư trực tràng
Trong điều trị ung thư trực tràng phẫu thuật đúng vai trũ chủ yếu. Cú nhiều phương phỏp phẫu thuật nhưng chỉ định phương phỏp nào phụ thuộc vào vị trớ khối u, giai đoạn bệnh, tỡnh trạng sức khoẻ và tuổi của bệnh nhõn.
Phẫu thuật cắt cụt trực tràng phỏ huỷ cơ thắt (PT Miles) là phương phỏp phẫu thuật phổ biến nhất trong nhiều thập kỷ qua đối với ung thư trực tràng giữa và thấp vỡ bú buộc nguyờn tắc phải cắt xa bờ dưới khối u 5 cm. Mặc dự đõy là phẫu thuật triệt để nhất nhưng lại ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống bệnh nhõn vỡ phải mang hậu mụn nhõn tạo. Phẫu thuật bảo tồn cơ thắt hạ đại tràng qua ống hậu mụn của Babcok và những cải tiến sau đú đặc biệt cải tiến của Parks đó mang lại cho bệnh nhõn chất lượng cuộc sống tốt hơn mà thời gian sống thờm sau mổ khụng thua kộm gỡ so với phẫu thuật Miles [12]. Ngày nay, nhiều kết quả nghiờn cứu cho
thấy thành trực tràng cỏch bờ dưới khối u 2 cm trở đi khụng cú tế bào ung thư nữa [18], [19], [34], [68]. Mặt khỏc, trong vài thập niờn gần đõy đó cú những tiến bộ rừ rệt về kỹ thuật mổ kết hợp với cỏc phương tiện và trang thiết bị phục vụ cho cuộc mổ cũng tốt lờn rất nhiều: khõu nối ruột bằng mỏy, phẫu thuật nội soi, dao siờu õm, chỉ khõu khụng chấn thương.v.v., đó làm cho phẫu thuật bảo tồn cơ thắt ngày càng được ỏp dụng rộng rói hơn. Tuy nhiờn, người ta lại thấy rằng mặc dự đảm bảo nguyờn tắc cắt dưới u ít nhất 2 cm nhưng nếu khụng cắt hết mạc treo trực tràng thỡ tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ vẫn cũn cao đặc biệt với ung thư đoạn 1/3 giữa và dưới [16], [34], [41].
Năm 1982, Heald [41] là người đầu tiờn thực hiện thành cụng điều trị ung thư trực tràng bằng phương phỏp phẫu thuật TME (Total Mesorectal Excision) - cắt toàn bộ mạc treo trực tràng. ễng đó chỉ ra rằng, ỏp dụng kỹ thuật này đối với cỏc ung thư trực tràng nằm ở đoạn dưới phỳc mạc cho phộp hạ thấp tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ từ 10% đến 15%, và tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ theo dừi sau 5 năm chỉ cũn 5%. Điều đú được giải thớch bằng việc tỡm thấy cỏc đỏm tế bào ung thư, di căn vi thể nằm ở mạc treo trực tràng cỏch bờ dưới khối u tới 4 cm trong 10% đến 20% bệnh nhõn [41], [47].
Leong [44] nhận thấy rằng phẫu thuật TME rất cú giỏ trị đối với ung thư trực tràng vị trớ giữa và thấp, cũn ở UTTT cao đang cú nhiều bàn cói.. Ngoài ra kỹ thuật mổ cũng ảnh hưởng đến khả năng tỏi phỏt tại chỗ. ễng cũng cho rằng loại ung thư tế bào vảy gúp phần tăng tỷ lệ tỏi phỏt tại miệng nối, khả năng này cú thể giảm khi sử dụng cỏc dung dịch gõy độc tế bào để rửa trong quỏ trỡnh phẫu thuật.
Kockerling và cộng sự [42] nghiờn cứu trờn 49 bệnh nhõn ung thư trực tràng được phẫu thuật TME cho kết quả 6,1% bục miệng nối, rũ phõn 4,1%,
rối loạn tiểu tiện 14,3%, rối loạn bàng quang sau 3 thỏng là 16%. Tỏc giả cho rằng kết quả trờn là tương đương với cỏc trung tõm phẫu thuật hàng đầu thế giới và để giảm cỏc rối loạn về bài tiết nước tiểu và sinh dục cần phải búc tỏch thật tốt màng trực tràng khi tiến hành phẫu thuật TME.
Narimantas [50] nghiờn cứu trờn 32 bệnh nhõn UTTT từ 1997 đến 2002 được thực hiện kỹ thuật TME bởi một phẫu thuật viờn thấy khụng cú trường hợp nào tử vong, 3,1% ỏp xe tồn dư, 3,1% bục miệng nối, 3,1% rối loạn tiểu tiện, 6,2% tỏi phỏt tại chỗ thuộc giai đoạn Dukes C. Tỏc giả nhận thấy rằng TME là an toàn, hiệu quả cao trong điều trị ung thư trực tràng. Bokey [36] cho rằng khụng cú sự khỏc biệt về tỷ lệ tỏi phỏt tại chỗ giữa TME cả khối và TME từng miếng.
Tỏc giả Reynolds [55] nghiờn cứu trờn 50 bệnh phẩm cắt trực tràng kốm toàn bộ mạc treo cho rằng nếu khụng cắt hết toàn bộ mạc treo thỡ cú nhiều nguy cơ tỏi phỏt tại chỗ. Aitken [35] theo dừi 78 bệnh nhõn TME sau 24 thỏng cũng cho kết quả tương tự.
Rullier [59] nghiờn cứu cỏc yếu tố nguy cơ gõy rũ miệng nối trờn 272 bệnh nhõn UTTT thấy rằng tỷ lệ rũ miệng nối là 12%, vị trớ của miệng nối so với rỡa hậu mụn dưới 5 cm dễ gõy rũ hơn so với trờn 5 cm.
Nguyễn Hoàng Bắc [2] thực hiện kỹ thuật TME trờn 58 bệnh nhõn UTTT thấp tại bệnh viện trường đại học Y dược thành phố Hồ Chớ Minh thấy tỷ lệ rũ miệng nối là 4,5%, hầu hết bệnh nhõn khụng bị rối loạn tỡnh dục sau mổ.
Nguyễn Trọng Hũe [12] nghiờn cứu trờn 46 bệnh nhõn UTTT đoạn 1/3 giữa được phẫu thuật bảo tồn cơ thắt tại viện Quõn y 103 từ 1996 đến 2006 cho kết quả 4,3% chảy mỏu miệng nối, 6,5% hẹp hậu mụn, 10,9% rũ miệng nối trong đú 4,3% phải mổ lại làm HMNT, tỏi phỏt tại chỗ 26,1%, khụng cú trường hợp nào được làm HMNT bảo vệ miệng nối.
Hoàng Mạnh An [1] nghiờn cứu trờn 38 bệnh nhõn UTTT điều trị bằng phẫu thuật thấy tỷ lệ rũ miệng nối là 10,5%, 1/38 (2,6%) hoại tử đại tràng do khõu phải mạch nuụi.
Nghiờn cứu của chỳng tụi thực hiện phẫu thuật trờn 47 bệnh nhõn bao gồm 21/47 ca cắt cụt trực tràng kốm toàn bộ mạc treo, 26/47 ca cắt đoạn trực tràng làm miệng nối đại - trực tràng hoặc đại tràng - ống hậu mụn. Khụng cú trường hợp nào làm HMNT bảo vệ. Kết quả 2/26 (7,6%) rũ miệng nối phải mổ lại làm HMNT, 2/26 (7,6%) chảy mỏu miệng nối khụng cần can thiệp phẫu thuật, 1/26 (3,8%) viờm phỳc mạc, khụng cú trường hợp nào tử vong.
Rũ miệng nối là một trong cỏc biến chứng nặng nề nhất và cũng là một tiờu chuẩn quan trọng qua đú đỏnh giỏ sự thành cụng điều trị ung thư trực tràng bằng phẫu thuật. So với cỏc tỏc giả trong và ngoài nước, tỷ lệ biến chứng rũ miệng nối trong nghiờn cứu của chỳng tụi thấp hơn. Điều đú cú thể là do bệnh nhõn của chỳng tụi được mổ bởi cỏc phẫu thuật viờn cú nhiều kinh nghiệm, tuy nhiờn nếu được làm HMNT bảo vệ cú lẽ tỷ lệ rũ miệng nối sẽ cũn thấp hơn nữa.
Từ kết quả điều trị phẫu thuật ung thư trực tràng trong và ngoài nước chỳng ta thấy rằng TME là một kỹ thuật cần được thực hiện cho phẫu thuật điều trị ung thư trực tràng đoạn 1/3 giữa và dưới nếu cú chỉ định bảo tồn cơ thắt. TME là một kỹ thuật cú thể thực hiện được, an toàn, tăng khả năng mổ triệt căn ung thư, giảm đỏng kể sự tỏi phỏt tại chỗ của ung thư trực tràng.
4.3. Đặc điểm thương tổn giải phẫu bệnh lý
4.3.1. Tổn thương đại thể
Kết quả từ bảng 3.14 cho thấy đặc điểm tổn thương trong ung thư trực tràng hay gặp là cỏc thể sựi 25/47 (53,2%), loột 9/47 (19,1%), thể thõm nhiễm
2/47 (4,3%), thể kết hợp 11/47 (23,3%). Cỏc thể kết hợp là sựi loột, loột thõm nhiễm hoặc sựi loột thõm nhiễm. Điều đú là do khi u phỏt triển to thiếu mỏu nuụi dưỡng gõy hoại tử ở giữa và phõn thường xuyờn đi qua gõy cọ xỏt trực tiếp vào u.
Vi Huyền Trỏc [29] cho rằng ung thư đường tiờu hoỏ chỉ gặp 3 hỡnh thỏi tổn thương chớnh là sựi, loột và thõm nhiễm cứng.
Theo nghiờn cứu của Nguyễn Văn Hiếu [9] trờn 205 bệnh nhõn cho thấy thể u sựi hay gặp nhất 85,9%, thể loét 7,8% và thể thõm nhiễm 1,9 %. Vừ Tấn Long [21] đỏnh giỏ trờn 190 bệnh nhõn UTTT tại bệnh viện Chợ Rẫy thấy thể u sựi 78,5%, loột 2,6%, thõm nhiễm 18,9%. Nh vậy kết quả nghiờn cứu của chỳng tụi cũng gần giống với cỏc tỏc giả trờn.
4.3.2. Kớch thước khối u
Kớch thước khối u là một chỉ số quan trọng trong việc đỏnh giỏ mức độ xõm lấn và ảnh hưởng đến khả năng phẫu thuật của ung thư trực tràng.
Nghiờn cứu của Nguyễn Hồng Tuấn [31] cho kết quả u cú kớch thước dưới 3 cm là 9,5%, 4-5 cm là 42,8% và u kớch thước trờn 5 cm chiếm 47,6%.