2.1. Đối tượng nghiờn cứu
Đối tượng nghiờn cứu của chỳng tụi bao gồm tất cả bệnh nhõn chẩn đoỏn xỏc định ung thư trực tràng, được điều trị phẫu thuật cắt khối u kốm mạc treo tương ứng tại bệnh viện Việt Đức từ thỏng 11 năm 2007 đến thỏng 8 năm 2008.
2.1.1. Tiờu chuẩn lựa chọn
- Tất cả bệnh nhõn ung thư trực tràng được phẫu thuật cắt bỏ khối u và mạc treo tại bệnh viện Việt Đức.
- Được khai thỏc đầy đủ tiền sử, bệnh sử và cỏc thụng tin cú liờn quan đến bệnh theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
- Bệnh phẩm sau mổ phải nguyờn vẹn, khoảng cỏch từ bờ dưới khối u đến mộp cắt dưới tối thiểu là 3 cm.
- Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ là ung thư trực tràng.
- Bệnh nhõn hợp tỏc nghiờn cứu và khụng giới hạn tuổi, nghề nghiệp.
2.1.2. Tiờu chuẩn loại trừ
- Khụng đủ hồ sơ bệnh ỏn.
- Phẫu thuật nhưng khụng cắt được u. - Bệnh phẩm khụng đủ tiờu chuẩn.
2.2. Phương phỏp nghiờn cứu
2.2.1. Loại hỡnh nghiờn cứu
Nghiờn cứu mụ tả tiến cứu.
2.2.2. Thu thập thụng tin
- Nghiờn cứu hồ sơ bệnh ỏn cỏc bệnh nhõn được phẫu thuật cắt khối u kốm mạc treo tương ứng do ung thư trực tràng tại bệnh viện Việt Đức từ thỏng 11 năm 2007 đến thỏng 8 năm 2008 với cỏc thụng tin về triệu chứng lõm sàng, cận lõm sàng, phương phỏp phẫu thuật và một số kết quả sớm sau mổ theo mẫu bệnh ỏn nghiờn cứu.
- Phẫu tớch bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng mang khối u kốm mạc treo, qua đú đỏnh giỏ cỏc chỉ số của khối u và thương tổn đại thể, làm tiờu bản giải phẫu bệnh.
- Thụng tin về vi thể khối u được Bỏc sỹ chuyờn khoa đọc tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức theo mẫu nghiờn cứu.
2.3. Cỏc biến số nghiờn cứu
2.3.1. Đặc điểm dịch tễ
- Tuổi: chia 5 nhúm tuổi
≤ 40, 41- 50, 51- 60, 61- 70, > 70. - Giới:
Nam, nữ
2.3.2. Đặc điểm lõm sàng trước mổ
- Lý do vào viện
- Thời gian mắc bệnh: Tớnh từ lỳc bệnh nhõn cú triệu chứng đầu tiờn cho đến khi vào viện
≤ 1thỏng, ≤ 3 thỏng, ≤ 6thỏng, 6- 12 thỏng, ≥ 12 thỏng.
- Triệu chứng lõm sàng: ỉa mỏu tươi, nhầy mỏu, đau bụng, gầy sỳt, thiếu mỏu, thay đổi khuụn phõn, bí đỏi.
- Tỡnh trạng toàn thõn: bộo, trung bỡnh, gầy yếu.
- Thăm trực tràng: vị trớ, kích thước u, khoảng cỏch từ mộp dưới u đến rỡa hậu mụn, độ di động khối u, mức độ xõm lấn chu vi lũng trực tràng.
2.3.3. Đặc điểm cận lõm sàng trước mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Số lượng hồng cầu:
< 2,5 triệu, 2,5- 3,5 triệu, > 3,5 triệu. - Nhúm mỏu:
A, AB, B, O.
- Đặc điểm chất chỉ điểm khối u: CEA, CA 19- 9.
- Nội soi trực tràng:
+ Khoảng cỏch mộp dưới u tới rỡa hậu mụn: <7 cm, 7- 10 cm, >10 cm
+ Mức độ xõm lấn chu vi lũng trực tràng: 1/3, 1/2, 3/4, toàn bộ. - Siờu õm ổ bụng trước mổ: phỏt hiện được u hoặc di căn tạng.
2.3.4. Đặc điểm của khối u theo kết quả giải phẫu bệnh
- Kớch thước u:
≤ 3 cm, 4- 5 cm, > 5 cm. - Thương tổn đại thể:
Sựi, loột, thõm nhiễm, phối hợp. - Phõn loại:
UTBM biệt hoỏ cao, UTBM biệt hoỏ vừa, UTBM biệt hoỏ kộm, UT tế bào nhầy, UT tế bào nhẫn.
- Xõm lấn:
+ Thành trực tràng dưới u: 1 cm, 2 cm, 3 cm.
+ Sau u: MTTT sỏt thanh mạc, MTTT lớp giữa, diện cắt sau + MTTT dưới u 3 cm, 4 cm.
+ Hạch di căn: 0, 1-3, ≥ 4.
- Giai đoạn bệnh: Theo Dukes và cỏch phõn loại TNM của UICC (1997).
2.3.5. Đặc điểm về phẫu thuật
- Tuỳ vào vị trớ, mức độ xõm lấn và toàn trạng bệnh nhõn trước mổ mà lựa chọn phương phỏp phẫu thuật thớch hợp. Trong nghiờn cứu này chỉ thực hiện 2 kỹ thuật: cắt đoạn và cắt cụt trực tràng kốm mạc treo tương ứng.
2.3.6. Diễn biến trong và sau mổ
- Tử vong: nguyờn nhõn trong và sau mổ - Tai biến và điều trị sau mổ
+ Chảy mỏu miệng nối + Bục, rũ miệng nối + Viờm phỳc mạc
+ Tổn thương niệu quản, bàng quang + Áp xe tồn dư
+ Nhiễm trựng vết mổ - Một số kết quả cơ năng sau mổ
+ Đau sau mổ : Được đỏnh giỏ tương đối theo cảm nhõn chủ quan của bệnh nhõn và nhu cầu dựng thuốc giảm đau sau mổ chia ra làm 3 mức độ
∙ Đau nhẹ: Đau khi vận động, khi ho nhưng khụng ảnh hưởng đến sinh hoạt và giấc ngủ, cú thể khụng cần dựng thuốc giảm đau.
∙ Đau vừa: ảnh hưởng đến sinh hoạt và giấc ngủ đau tăng khi vận động, khi ho, cần dựng thuốc giảm đau.
∙ Rất đau: đau liờn tục ở mọi tư thế, ảnh hưởng lớn đến sinh hoạt, giấc ngủ, phải dựng thuốc giảm đau.
+ Thời gian trung tiện . Trước 48 giờ . 48-72 giờ . Sau 72 giờ
+ Thời gian nằm viện sau mổ: Tớnh từ ngày mổ đến ngày ra viện. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3. Tiến hành nghiờn cứu
2.3.1. Chỉ định và chống chỉ định phẫu thuật ung thư trực tràng
2.3.1.1. Chống chỉ định: Khối u khụng cũn khả năng cắt bỏ, di căn tràn lan hoặc tỡnh trạng bệnh nhõn khụng cho phộp tiến hành phẫu thuật.
2.3.1.2. Chỉ định
- Ung thư trực tràng khụng phải do xõm lấn hoặc di căn từ nơi khỏc tới. - Ở mọi vị trớ của trực tràng.
2.3.2. Quy trỡnh phẫu thuật
2.3.2.1. Chuẩn bị trước mổ
- Chuẩn bị bệnh nhõn: làm sạch đại tràng trước khi lờn bàn mổ bằng Fortrans, vệ sinh tại chỗ, đặt sonde dạ dày và sonde niệu đạo- bàng quang.
- Gõy mờ nội khớ quản.
2.3.2.2. Ph u thu t:ẫ ậ Cắt khối u kốm theo mạc treo trực tràng tương ứng, bảo tồn cơ thắt hoặc khụng.
2.3.3. Xử lý bệnh phẩm sau mổ
Bệnh phẩm sau phẫu thuật là đoạn trực tràng cắt bỏ mang theo khối u kốm theo mạc treo tương ứng. Xẻ dọc thành trực tràng phớa đối diện khối u bộc lộ mặt trong trực tràng, nhận xột đại thể, tớnh chất, kớch thước khối u, chụp ảnh. Lật ỳp bệnh phẩm và bụi mực tàu đỏnh dấu vào diện cắt sau (diện phẫu tớch mạc treo trực tràng khỏi tiểu khung và tầng sinh mụn), chụp ảnh. Mục đớch của việc đỏnh dấu này là giỳp dễ dàng phõn biệt được cỏc lớp MTTT khi soi tiờu bản. Cố định bệnh phẩm bằng formol 10%. Sau 24h lấy ra và bổ đứng dọc qua trung tõm khối u ta sẽ thấy rừ thiết diện khối u, cỏc lớp của thành trực tràng, mạc treo, diện cắt sau (đó đỏnh dấu mực tàu). Lấy hết toàn bộ hạch bạch huyết trong bệnh phẩm để đỏnh giỏ sự xõm lấn hạch. Sinh thiết bệnh phẩm cỏc vị trớ sau:
- Thành trực tràng dưới u : 1 cm, 2 cm, 3 cm. - Mạc treo trực tràng dưới u : 3 cm, 4 cm.
- Về phớa sau u: Thành trực tràng, MTTT sỏt thanh mạc (hết lớp cơ), MTTT ở giữa, MTTT rỡa diện cắt sau.
Làm tiờu bản theo đỳng quy trỡnh chuẩn của chuyờn nghành giải phẫu bệnh. Soi tiờu bản dưới kớnh hiển vi quang học AXIOLAB do Đức sản xuất với độ phúng đại 40 đến 1000 lần và đọc kết quả theo mẫu nghiờn cứu do bỏc sỹ chuyờn khoa thực hiện tại khoa Giải phẫu bệnh bệnh viện Việt Đức.
Đoạn trực tràng mang khối u kốm mạc treo
Bn. Lờ Thị T, 62 tuổi, MS U.2187, Ung thư trực tràng thấp
Bn. Lờ Thị T. 62t. MS U2187. Khối u
Bụi mực tàu đỏnh dấu MTTT diện cắt sau Bn. Lờ Thị T, 62 tuổi, MS U.2187, UTTT thấp
11111111
llll
Cỏc vị trớ sinh thiết
Bn. Phạm Thị B, 64 tuổi, MS U.6957, UTTT 1/3 trờn Cỏc vị trớ sinh thiết trờn bệnh phẩm được sơ đồ húa như sau:
Thành trực tràng 3 2 1 Khối u 7 4 Thành trực tràng 8 Mạc treo trực tràng 5 6 1. Thành trực tràng dưới u 1 cm 2. Thành trực tràng dưới u 2 cm 3. Thành trực tràng dưới u 3 cm 4. MTTT sỏt thanh mạc
7. MTTT dưới u 3 cm 8. MTTT dưới u 4 cm.
2.4. Xử lý số liệu
- Cỏc số liệu thu thập trong quỏ trỡnh nghiờn cứu được xử lý theo phương phỏp thống kờ y học trờn phần mềm SPSS 15.0.
Chương 3