3.2.2.1. Loại glucocorticoid đã dùng
Chúng tơi phỏng vấn bệnh nhân về loại thuốc họ đã từng sử dụng trước khi vào viện. Kết quả được biểu diễn trên hình 3.6
70 60 63 e <« ¿3 s Ä8 <4>. JÕ '<o C« 50 40 30 20 -47- "t6~ 15 10
Pred MEP Dcx Thuốc
tiêm Thuốc nam * Pred: Prednisolon MEP:Methylprednisolon Dex: Dexamethason Thuốc nam *: thuốc nam nghi trộn corticoid
Hình 3.6. Các glucocorticoid được sử dụng trước khi vào viện * Nhận xét:
Đa số bệnh nhân sử dụng nhiều hơn một loại thuốc. Trong đĩ, đường dùng phổ biến là đường uống và hoạt chất được sử dụng nhiều nhất là pređnisolon. Các loại cịn lại được sử dụng với tỷ lệ như nhau.
Đường uống được sử dụng phổ biến hơn vì cho hiệu quả giảm đau cao nhưng rẻ tiền và thuận tiện hơn dạng tiêm. Prednisolon được dùng nhiều nhất vì đây là một corticoid cĩ tác dụng trung bình, được nhiều bác sĩ ưa dùng hơn nên
cũng phổ biến hơn.
26 I
Thuốc tiêm tuy cho tác dụng nhanh nhưng đắt tiền, sử dụng bất tiện, dạng tiêm trong khớp thường chỉ thích hợp trong trường hợp đau một vài khớp nên ít được sử dụng hơn (18,6 %).
Thuốc nam (nghi trộn glucocorticoid) cũng được sử dụng vĩi tỷ lệ khá cao (17,4%) do nhiều bệnh nhân cho rằng thuốc nam “an tồn”. Tuy nhiên qua phỏng vấn, chúng tơi thấy loại thuốc họ sử dụng đều khơng cĩ nguồn gốc xuất xứ rõ ràng, nhiều bệnh nhân đã gặp tác dụng bất lợi kiểu glucocorticoid.
3.2 2.2. Liều thường dùng
Liều dùng trung bình của nhĩm nghiên cứu là 14,8 ± 9,7 mg/ngày. Phân bố bệnh nhân theo khoảng liều được thể hiện ở bảng 3.2
Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo liều thường dùng
Liều Sơ bệnh nhân Tỷ lệ %
< 7,5 mgỉngày 20 24,4
> 7,5 mg/ngày 57 69,5
Khơng rõ 5 6,1
Tổng 82 100,0
* Nhận xét:
Hơn một nửa bệnh nhân (69,5 %) sử dụng liều trên 7,5 mg/ngày. Mức liều cao nhất là 40 mg/ngày (4 bệnh nhân).
Các bệnh nhân sử dụng liều < 7,5 mg/ngày đều là những bệnh nhân sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, tuân thủ điều trị, bệnh được kiểm sốt ổn định do đĩ cho phép giảm liều để duy trì ở mức thấp hơn.
3.2.2.3. Thời gian dùng
Bảng 3.3. Phân bố bệnh nhân theo thời gian dùng
Thời gian Số bệnh nhân Tỷ lệ %
Liên tục 33 40,2
Cách quăng 49 59,8
r r t /?
Tống 82 100,0
* Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Do đặc trưng của cả ba bệnh là tiến triển theo từng đợt, đa số bệnh nhân sử dụng cách quãng theo đợt đau, mỗi đợt sử dụng thường kéo dài khoảng một tuần, sau đĩ khi đỡ đau bệnh nhân tự nghỉ thuốc và dùng lại khi thấy triệu chứng đau khớp tăng lên. Cách đùng này đặc biệt phổ biến ở bệnh nhân gút (> 80 % tổng số bệnh nhân gút) do bệnh nhân thường cĩ những cơn gút cấp kéo dài vài ngày và hay tái phát
Hơn 40 % bệnh nhân sử dùng thuốc liên tục trong thời gian trên 2 tháng, thậm chí cĩ những bệnh nhân sử dụng thuốc trong nhiều năm liền.
3.2.2.4. Thời điểm dàng
Thcd điểm sử dụng glucocorticoid được thể hiện trong hình 3.7
Buổi sáng
29,3%
58,5% 12,2%
Hình 3.7. Thời điểm sử dụng thuốc
I
* Nhận xét:
29,3% bệnh nhân dùng thuốc vào buổi sáng, hầu hết theo chỉ định của bác sĩ. 12,2% dùng khi cĩ đau, chủ yếu là bệnh nhân gút và bệnh nhân sử dụng thuốc tiêm. Cịn lại gần 60 % bệnh nhân sử dụng thuốc sau bữa ăn, chia thành nhiều lần trong ngày. Nhĩm này thường là bệnh nhân tự sử dụng hoặc phải dùng liều cao.
3.2.2.5. Tỉ lệ bệnh nhản dùng thuốc theo chỉ định của bác sĩ
Để tìm hiểu thĩi quen sử dụng thuốc cĩ chỉ dẫn của bệnh nhân, chúng tơi khảo sát tỷ lệ sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ. Kết quả được thể hiện ở hình 3.8
Chỉ định Tự dùng của bác sĩ Hướng dẫn của người bán thuốc _______________________________________ 2^4%____________
Hình 3.8. Mơ tả thĩi quen dừng thuốc theo chỉ dẫn * Nhận xét:
42,7% bệnh nhân sử dụng thuốc theo chỉ định của bác sĩ, chỉ cĩ 2 bệnh nhân (2,4%) sử dụng thuốc theo hướng dẫn của người bán thuốc.
Tỷ lệ bệnh nhân tự sử dụng khá cao (54,9%) do đa số bệnh nhân là nơng dân cĩ thu nhập thấp, khơng cĩ điều kiện khám bệnh hoặc do tâm lý ngại đi khám bệnh nên họ thường tự sử dụng thuốc theo gợi ý của người quen hoặc tự dùng lại theo đơn cũ.
3.2.3. Hiệu quả giảm đau sau khi dàng glucocorticoid
Chúng tối xác định hiệu quả giảm đau của thuốc theo cảm nhận của bệnh nhân. Kết quả được mơ tả ở hình 3.9
I
Lúc cĩ lúc khơng
Cĩ 87,8%
Hình 3.9. Hiệu quả giảm đau của glucocorticoid * Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân cải thiện triệu chứng đau sau khi dùng thuốc. Đây cũng là một trong những lý do làm cho nhĩm thuốc này bị sử dụng bừa bãi, lạm dụng như hiện nay.
3.3. CÁC ADR CỦA GLUCOCORTICOID
3.3.1. Tỷ ụ gặp ADR 33.1.1. ADR trên lâm sàng
Qua thăm khám lâm sàng, chúng tơi xác định được tỷ lệ gặp ADR trên hệ tiêu hố, nội tiết và tỷ lệ phụ thuộc corticoid. Kết quả được trình bầy trong bảng 3.4.
Bảng 3.4. Tỷ lệ gặp các ADR của glucocorticoid trên lâm sàng
Bệnh ADR "
VKDT LBĐHT Gút Tổng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
ADR/n % ADR/n % ADR/rt % ADR/n %
Tiêu hố Viêm dạ dầy 12/51 23,5 1/11 9,1 1/20 5,0 14/82 17,1 XHTH 7/51 13,7 0/11 <y) 1/20 5,0 8/82 9,8 Nội tiết Giả Cushing 19/51 37,3 1/11 9,1 3/20 15,0 23/82 28,0 RLKN 5/42 11,9 1/11 9,1 — — 6/53 11,3
Phụ thuộc cortỉcoid 10/51 19,6 0/11 <y) 2/20 10,0 12/82 14,6
(ADR/n: số bệnh nhân gặp ADR/ số bệnh nhân được hỏi)
* Nhận xét: a. Trên hệ tiêu hố
Tỷ lệ bệnh nhân cĩ triệu chứng cơ năng của viêm dạ dầy tá tràng là 17,1%. Kết quả này thu được dựa theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân vì vậy cĩ thể chưa phản ánh được một tỷ lệ chính xác.
Tỷ lệ xuất huyết tiêu hố rất đáng kể: 9,8 %.
Tuy nhiên, trong nghiên cứu này, chúng tơi vẫn chưa loại trừ được ảnh hưởng của các thuốc sử dụng cùng corticoid đặc biệt là NSAIDs trên kết quả thu được.
b. Nội tiết
Hội chứng giả Cushing cĩ tỷ lệ khá cao (28%). Kết quả này dựa trên những biểu hiện quan sát được khi bệnh nhân vào viện, nhưng qua phỏng vấn chúng tơi thấy cĩ nhiều bệnh nhân trước đĩ đã từng gặp ADR này.
11,3% bệnh nhân nữ đã từng rối loạn kinh nguyệt.
c. Hội chứng phụ thuộc corticoid
Tỷ lệ bệnh nhân phụ thuộc corticoid là 14,6%. Đây là hậu quả của tình trạng sử dụng thuốc liều cao, kéo dài khơng theo chỉ dẫn. Trong số 12 bệnh nhân phụ thuộc thuốc cĩ đến 9 bệnh nhân tự sử dụng khơng theo chỉ định của bác sĩ, 9 bệnh nhân sử dụng liều > 1 0 mg/ngày, 7 bệnh nhân sử dụng liên tục trong hơn 2 tháng. Khi bị phụ thuộc thuốc bệnh nhân khơng thể giảm liều hoặc tái phát nhanh sau khi ngừng corticoid. Vì vậy, họ phải sử dụng corticoid kéo dài, liều cao. Điều này làm cho khả năng gặp tác dụng bất lợi của thuốc tâng lên.
Chúng tơi khơng gặp trường hợp xuất huyết tiêu hố và phụ thuộc corticoid nào trong các bệnh nhân LBĐHT.
Bên cạnh đĩ, chúng tơi nhận thấy hội chứng giả Cushing gặp trên 19 bệnh nhân VKDT (37,3%) và chỉ gặp trên 1 bệnh nhân LBĐHT.
Tỷ lệ bệnh nhân gút cĩ hội chứng giả Cushing trong nghiên cứu của chúng tơi là 15%. Kết quả này cao hơn rất nhiều so vĩi tỷ lệ 3,1% trong nghiên cứu của Mao Visal [5]. Điều này cĩ thể lý giải do tỷ lệ bệnh nhân gút sử dụng glucocorticoid trong nghiên cứu của Mao Visal thấp hơn trong nghiên cứu của chúng tơi.
[10], chúng tơi thấy tỷ lệ viêm dạ dầy trên lâm sàng trong nghiên cứu của chúng tơi khơng khác biệt nhiều trong khi đĩ tỷ lệ xuất huyết tiêu hố và hội chứng giả Cushing mà chúng tơi khảo sát được cao hơn. Sự khác biệt này cĩ thể là do ảnh hưởng của thiết kế nghiên cứu. Chúng tơi phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân cịn hai tác giả trên kết hợp tiến cứu và hồi cứu lại trên bệnh án.
3.3.1.2. Các ADR trên cận lám sàng a. Nội soi dạ dầy
Tiến hành nội soi dạ dầy với 7 bệnh nhân, cả 7 ngưịi đều cĩ viêm.
b. ADR trên xương
❖ X quang xương
Chụp X quang xương được thực hiện trên 22 bệnh nhân sử dụng glucocorticoid và 2 bệnh nhân nghi ngờ sử dụng. Kết quả chụp X quang của 22 bệnh nhân được thể hiện ở hình 3.10
I
ị
ệ
i
Lỗng Lún, xẹp Hoại tử vơ Khơng cĩ xưang đốt sống khuẩn các biểu
hiện trên Hình 3.10. Kết quả chụp X quang xương * Nhận xét:
Theo kết quả chụp X- quang, tỷ lệ bệnh nhân gặp ADR trên xương rất cao (54,5%). Trong đĩ lỗng xương, biến chứng thường gặp nhất của corticoid chiếm tỷ lệ cao nhất (31,8%), hoại tử vơ khuẩn là một tác dụng phụ hiếm gặp cũng thấy ở 3 bệnh nhân (13,6%), 3 trường hợp đều xảy ra ở chỏm xương đùi, tỷ lệ lún xẹp đốt sống là 9,1%.
I (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
❖ Đo mật độ xương
Chúng tơi đo mật độ xương trên 9 bệnh nhân. Dựa theo tiêu chuẩn phân loại của WHO, chúng tơi thu được kết quả như sau (bảng 3.5)
Bảng 3.5. Kết quả phân loại lỗng xương
\ v ị trí L 1 - L 4 Cổ xương đùi
T-score Kết luận T-score Kết luận
10 -4 ,0 Lỗng xương -3 ,2 Lỗng xương 15 -3 ,9 Lỗng xương -2 ,9 Lỗng xương 46 -1 ,7 Giảm BMD -1 ,6 Giảm BMD 48 -3 ,6 Lỗng xương -3 ,6 Lỗng xương 61 -4 ,7 Lỗng xương -3,1 Lỗng xương 62 -1 ,4 Giảm BMD -1 ,9 Giảm BMD 63 -1,1 Giảm BMD -0,5 Bình thường 64 -3,1 Lỗng xương -1 ,8 Giảm BMD 65 -1 ,4 Giảm BMD -0,5 Bình thường * Nhận xét:
Cả 9 bệnh nhân đo mật độ xương đều cĩ lỗng xương hoặc giảm mật độ xương. 5/9 bệnh nhân này thường sử dụng glucocorticoid với liều > 7,5 mg/ngày, liên tục > 2 tháng.
Tuổi cao, giĩi nữ cũng là yếu tố nguy cơ cho lỗng xương: 9 bệnh nhân đo mật độ xương đều là nữ đã mãn kinh hoặc trong độ tuổi tiền mãn kinh và 7/8 bệnh nhân cĩ lỗng xương khi chụp X quang là nữ, đã mãn kinh.
Ngồi tác động của thuốc và các yếu tố nguy cơ kể trên cũng cần tính đến ảnh hưởng của bệnh:
- Bệnh nhân LBĐHT và VKDT cĩ nguy cơ lỗng xương cao hơn do sự cĩ mặt của các cytokin viêm gây ăn mịn xương, giảm vận động do tổn thương khớp. Ở bệnh nhân LBĐHT cịn cĩ ảnh hưởng của rối loạn chu kỳ kinh nguyệt, vơ kinh sớm hoặc
thiểu năng buồng trứng, thiếu vitamin D do tránh tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, bệnh thận làm giảm khả năng hydroxy hố vitamin D thành dạng cĩ hoạt tính [16], [31]. Trong 7 bệnh nhân cĩ lỗng xương khi chụp X quang cĩ 6 bệnh nhân VKDT, 1 bệnh nhân LBĐHT, 9 bệnh nhân đo mật độ xương đều thuộc nhĩm VKDT.
- Hoại tử vơ khuẩn là một biến chứng hiếm gặp của glucocorticoid. LBĐHT và tăng acid uric máu làm tăng tỷ lệ hoại tử. Trong số 3 bệnh nhân gặp biến chứng này cĩ 2 bệnh nhân LBĐHT và 1 bệnh nhân gút. Tất nhiên số bệnh nhân quá nhỏ để khẳng định là cĩ ảnh hưởng của bệnh. Tuy nhiên bệnh nhân LBĐHT và gút thường cĩ mức lipid máu cao và nghiên cứu tế bào học cho thấy tăng nguy cơ hoại tử vơ khuẩn do tâng lipid máu [16].
c. Bất thường các chỉ số sình hố máu
Bảng 3.6 và 3.7 thể hiện tỷ lệ bất thường các chỉ số sinh hố máu và giá trị trung bình của các chỉ số này.
Bảng 3.6. Kết quả xét nghiệm máu
Bệnh ADR \
VKDT LBĐHT Gút Tổng
ADR/n % ADR/n % ADR/n % ADR/n %
Tăng gỉucose 3/51 5,9 0/11 M 1/20 5,0 4/82 4,9
Giảm K+ 10/48 20,8 0/10 M 4/16 25,0 14/74 18,9
Giảm Ca 16/47 34,0 6/10 60,0 2/12 16,7 24/69 34,8
Giảm Cá2* 40/40 100,0 9/9 100,0 7/8 87,5 56/57 98,2
Rối loạn lipỉd 20/35 57,1 6/7 85,7 12/13 92,3 38/55 69,1
Giảm cortisol l4/38 36,8 3/6 50,0 4/10 40,0 21/54 38,9
(ADR/n: số bệnh nhân gặp ADR/ số bệnh nhân làm xét nghiệm)
Bảng 3.7. Giá trị trung bình của các chỉ số sinh hố máu
Chỉ số Trung bình ± độ lệch chuẩn Đơn vị
Glucose 4,94 ± 1,15 mmol/1 K+ 3,75 ± 0,49 mmol/1 Ca 2,20 ± 0,19 mmol/1 Ca2+ 0,97 ± 0,08 mmol/1 TC 4,44 ± 1,44 mmol/1 Trígỉycerìd 1,94 ± 1,19 mmol/1 HDL-cho 1,18 ± 3 ,7 7 mmol/1 LDL-cho 2,38 ± 1,00 mmol/1
Cortisol máu 221,74 ±171,26 nmol/1
* Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
❖ Glucose
Cĩ 4 bệnh nhân tăng đường huyết (4,9%), 1 người được chẩn đốn tiểu đường khi nhập viện. Tỷ lệ này cĩ lẽ thấp hơn thực tế vì mức đường huyết trên được xác định khi bệnh nhân vào viện trong khi tác dụng gây tăng đường huyết do glucocorticoid thường hồi phục sau một thời gian ngừng thuốc [16]. Nhiều bệnh nhân trong nhĩm nghiên cứu sử dụng corticoid cách thời điểm nhập viện vài tuần, vì vậy tác dụng gây tăng đường huyết do thuốc (nếu cĩ) cĩ thể khơng cịn tồn tại nữa.
Mức tăng đường huyết khá cao (1 bệnh nhân là 9,5 mmol/1 và 1 bệnh nhân là 8,6 mmol/1).
❖ Kali
Tỷ lệ giảm kali máu là 18,9% trong đĩ 8 bệnh nhân (10,8%) giảm nhẹ, 6 bệnh nhân (8,1%) giảm vừa và nặng, 1 bệnh nhân cĩ mức kali máu rất thấp: 2,4 mmol/1. Nồng độ kali máu < 2,5 mmol/1 cĩ thể gây ngừng tim [4].
cho thấy tỷ lệ tăng đường huyết và giảm kali máu ở bệnh nhân LBĐHT là 5,62% và 9,83%. Trong khi đĩ chúng tơi khơng gặp các ADR này trên nhĩm bệnh nhân LBĐHT. Sự khác biệt này cĩ thể do số lượng bệnh nhân LBĐHT quá nhỏ.
So sánh vĩi nghiên cứu của Vũ Thi Thanh Thuỷ và Hồng Văn Dũng [10] thỉ tỷ lệ tăng đường huyết và giảm kali máu trong nghiên cứu của chúng tơi thấp hơn rất nhiều.
♦♦♦ Calci và calci ion hố
Giảm calci và calci ion hố đều gặp với tỷ lệ rất cao (34,8%) và (98,2%). Mức thấp nhất là 1,62 mmol/1 (với calci) và 0,8 mmol/1 (với calci ion hố).
❖ Rối loạn lipid
Tỷ lệ rối loạn lipid máu rất đáng chú ý: 69,1%. Đặc điểm rối loạn lipid máu được thể hiện trong hình 3.11
RLCHKH
RLCHĐT 60,5%
Hình 3.11. Đặc điểm rối loạn chuyển hố lipid của mẫu nghiên cứu * Nhận xét.
Đa số bệnh nhân (60,5%) cĩ rối loạn chuyển hố lipid đơn thuần (rối loạn 1 thành phần, RLCHĐT) và 39,5% cĩ rối loạn kết hợp từ hai thành phần trở lên (RLCHKH).
Ngồi ảnh hưởng của thuốc, bản thân bệnh cũng cĩ thể gây ra các rối loạn chuyển hố lipid:
- Nghiên cứu trên bệnh nhân VKDT [15] cho thấy các bệnh nhân này cĩ mức TC, triglycerid và LDL- cho cao hơn nhĩm chứng trong khi mức HDL- cho thấp hơn. Hơn nữa điều trị với methotrexat và prednisolon làm giảm hoạt tính bệnh kết hợp với tăng mức HDL- cho và giảm chỉ số sinh xơ vữa.
- Nguyễn Thị Vân và Lê Quang Hưng cho biết mức TC và triglycerid ở bệnh nhân LBĐHT cao hơn bình thường (cĩ ý nghĩa thống kê), đồng thời cĩ mối liên quan nghịch biến chặt chẽ giữa các thành phần lipid máu với albumin và protein huyết thanh ở những bệnh nhân này. Càng giảm albumin do quá trình mất qua nước tiểu (gặp trong tổn thương thận ở bệnh nhân LBĐHT) cơ thể càng tăng TC và triglycerid [9]. Kết quả của chúng tơi cũng cho thấy tỷ lệ bệnh nhân tăng TC và triglycerid cao nhất.
- Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ngọc Lan thấy tỷ lệ bệnh nhân gút rối loạn lipid máu là 85% [8] và lý giải do quá trình chuyển hố lipid máu cĩ liên quan đến tăng