J 1.6 Vài nét về chính sách Bảo hiểm ytế ở Việt Nam
1.6.3Chế độ, quyền lợi khám chữa bệnh Bảo hiểm ytế ở Việt Nam
Người có thẻ Bảo hiểm y tế được lựa chọn một trong các cơ sở y tế thuận lợi (gần nơi làm việc hoặc nơi cứ trú) để đăng ký là nơi quản lý sức khỏe, khám
chữa bệnh ban đầu, được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế khi khám chữa bệnh ngoại trú và điều trị nội trú bao gồm:
- Khám bệnh và làm các xét nghiệm, chiếu chụp X-quang, các thăm dò chức năng phục vụ cho chẩn đoán và điều trị theo chỉ định của bác sỹ điều trị.
- Cấp thuốc trong danh mục theo quy định của Bộ Y tế, truyền máu, truyền dịch theo chỉ định của bác sỹ điều trị.
- Làm các thủ thuật, phẫu thuật, cúng cấp và sử dụng vật tư tiêu hao y tế theo danh mục của Bộ Y tế, thiết bị y tế và giường bệnh.
Người có thẻ Bảo hiểm y tế được hưởng chế độ Bảo hiểm y tế theo quy định nêu trên khi đi khám chữa bệnh theo đúng tuyến chuyên môn kỹ thuật do Bộ Y tế quy định. Mức thanh toán được quy định cụ thể theo từng tuyến chuyên môn kỹ thuật như sau:
Bảng 1.3: Mức thanh toán chi phí khám chữa bệnh của bệnh nhân Bảo hiểm ytế.
TT Tuyến chuyên môn kỹ thuật
Mức chi trả tối đa 1 lần khám chữa
bệnh ngoại trú
Mức chi trả tối đa 1 đợt điều trị
nọi trú 1 Tuyến huyện hoặc tương
đương
17 000 đồng 156 000 đồng
2 Tuyến tỉnh hoặc tương đương 24 000 đồng 300 000 đồng
3 Tuyến Trung ương 66 000 đồng 720 000 đồng
Tuy nhiên, không phải quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán tất cả chi phí khám chữa bệnh, những trường hợp sau không thuộc phạm vi thanh toán của Bảo hiểm
y tế:
- Điều trị bệnh và sử dụng những loại thuốc đã có ngân sách đài thọ, như: bệnh phong; thuốc điều trị các bệnh lao sốt rét, tâm thần phân liệt, dịch vụ kế
- Phòng và chữa các bệnh dại; phòng bệnh, xét nghiệm, chẩn đoán và điều trị nhiễm HIV - AIDS, lậu, giang mai;
- Tiêm chủng phòng bệnh, điều dưỡng, an dưỡng, khám sức khoẻ định kỳ, điều tri vô sinh;
- Chỉnh hình và tạo hình thẩm mỹ, làm chân tay giả, mắt giả, răng giả, kính mắt, máy trợ thính, thuỷ tinh thể nhân tạo, ổ khớp nhân tạo, van tim nhân tạo;
- Các bệnh bẩm sinh và dị tật bẩm sinh; Các bệnh nghề nghiệp; tai nạn lao động, tai nạn chiến tranh và thiên tai; Tự tử, cố ý gây thương tích, nghiện chất ma tuý, vi phạm pháp luật.
PHẨN 2: ĐỐI TƯỢNG, NỘI DUNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN c ứ u 2.1. Đối tượng nghiên cứu.
Chính sách Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
- Bảo hiểm y tế môt số nước: Mỹ. Anh-, Đức, Pháp, Nhật-Ban, Hùn
m cơ sở tài liệu tổng quan của Bảo hiểm xã hội Việt
2.2. Nội dung nghiên cứu.
2.2.1 Hệ thống tổ chức Bảo hiểm y tế từ Trung ương đến địa phương. 2.2.2 Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế.
2.2.3 Mức phí và phương thức đóng Bảo hiểm y tế. 2.2.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế.
2.2.5 Phương thức thanh toán chi phi khám chữa bệnh. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3. Phương pháp nghiên cứu.
2.3.1 Phương pháp hồi cứu.
-Thu thập văn bản, tài liệu quy định hoạt động của Bảo hiểm y tế ở Việt Nam.
- Các số liệu về hoạt động của Bảo hiểm y tế căn cứ vào niên giám
thống kê Bảo hiểm y tế năm 2002.
-Tài liệu về chính sách Bảo hiểm y tế ở các nước. 2.3.2 Phương pháp trình bày kết quả nghiên cứu:
- Phương pháp mô hình hoá: Dùng sơ đồ để minh hoạ bộ máy tổ chức, dùng bảng so sánh.
• - Bảng số liệu.
PHẦN3: KẾT QUẢ KHẢO SÁT VÀ BÀN LUẬN
3.1. Chính sách bảo hiểm y tê một sô nước trên thê giói.
3.1.1. Mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm y tê một số nước trên thê giói.
Năm 1883 ở Cộng hòa Liên bang Đức đã thành lập quỹ ốm đau, bắt buộc mọi công nhân phải đóng góp để hỗ trợ cho những người ốm đau bệnh tật. Đây là hệ thống Bảo hiểm y tế đầu tiên trên thế giới. Học tập nước Đức, các nước khác cũng xây dựng và hình thành chính sách Bảo^hiểm y tế trong những năm cuối của thế kỷ 19 và đầu thế kỷ 20. pV 'v õ ''íẦ' Ấnoộ Ọ J
'~ữw>ị Ạỳj^ÁẠ .
Bảng 3.1: Thời điểm thực hiện chính sách Bảo hiểm y tê bar buộc một sô quốc gia trên thế giới.
STT QUỐC GIA THỜI GIAN BAN HÀNH
1 Đức 1883 2 Áo 1888 3 Hungary 1891 4 Na uy 1902 5 Anh 1911 6 Pháp 1921 7 Nhật bản 1922 8 Hàn quốc 1977 9 Thái lan 1983 10 Việt nam 1992
Cho đến nay, trên thế giới đã có hơn 100 nước thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế. Tuỳ theo từng nước mà có sự khác nhau về hình thức, quy mô, phạm vi, đối tượng thực hiện, nhưng đều có bản chất giống nhau là huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể hay cộng đồng xã hội để lập ra một quỹ chung dùng để
chi trả chi phí khám chữa bệnh - Quỹ Bảo hiểm y tế. Qua đó hỗ trợ một phần chi phí y tế cho mọi người khi khám chữa bệnh. Phần lớn các nước đều thực hiện Bảo hiểm y tế như là một phần của chính sách an sinh xã hội, thông qua hệ thống thuế hoặc các quỹ Bảo hiểm y tế. Các quỹ này có thể do một cơ quan trực thuộc Chính phủ quản lý, hoạt động độc lập, được ngân sách nhà nước bảo trợ hay do các Công ty tư nhân tổ chức thực hiện nhưng đều có chung một điểm là hoạt động trong khuôn khổ theo khung chính sách về Bảo hiểm y tế được Chính phủ ban hành.
Bảng 3.2: Mô hình tổ chức quỹ Bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới
TÊN NƯỚC T Ổ CH Ứ C B H Y T C ơ QUAN ỌUẢN LÝ
Đức
Hệ thống các quỹ BHYT riêng biệt, tổng cộng có 1152 quỹ
Bộ Y tế liên Bang
Anh
BHYT thông qua NHS- National Health Service
Bộ Y tế
Mỹ
Quỹ Medicaid, Medicare Bô Y tế
Các quỹ BHYT tư nhân Hoạt động độc lập
Pháp (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Quỹ CNAMTS, MSA,
CANAM
Bộ các vấn đề xã hội
9 quỹ nhỏ khác Bô Tài chính
Nhật Bản
Quỹ BHTY quốc gia, quỹ BHYT dành cho người lao động, các quỹ khác
Bộ Y tế và phúc lợi
Hàn Quốc Quỹ bảo hiểm y tế quốc gia Cục Bảo hiểm y tế quốc gia
Thái Lan
Quỹ BHYT dành cho công chức nhà nước và người ăn theo (CSMBS)
Bộ Tài chính
Quỹ BHYT dành cho người lao động trong các doanh nghiệp
BHXH Thái lan (SSO) Quỹ BHYT người nghèo, loa
động tự do (30 bath)
Văn phòng BHYT quốc gia Bộ Y tế
Anh và Canada là hai quốc gia thực hiện thành công hệ thống Bảo hiểm y tế thông qua nguồn thu thuế, dịch vụ y tế được Chính phủ cung cấp thông qua nguồn tài chính từ ngân sách nhà nước. Tại Anh 85% ngân sách hoạt động của ngành y tế do nhà nước cung cấp, phần còn lại được chi trả bởi các Công ty Bảo hiểm thương mại (khoảng 10% dân số Anh có bảo hiểm bổ sung), ngân sách y tế
được phân bổ cho các địa phương dựa trên số dân. Sau đó các địa phương ký hợp đồng với các cơ sở y tế hoặc trực tiếp với các bác sỹ (cả trong khu vực nhà nước và tư nhân) để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân trong vùng.
Các nước còn lại đều thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế thông qua các quỹ Bảo hiểm y tế, mỗi nhóm đối tượng có một quỹ Bảo hiểm y tế riêng, chỉ có Hàn quốc là quốc gia thực hiện thông qua một quỹ thống nhất toàn quốc cho tất cả các đối tượng.
3.1.2. Phạm vi bao phủ của Bảo hiểm y tế một số nước.
Tất cả các quốc gia trên thế giới, khi bắt đầu thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế đều chỉ áp dụng cho một số nhóm đối tượng có thu nhập ổn định, dễ thực hiện và quản lý như người lao động trong các công ty, nhà máy, cán bộ công chức sau đó mới từ từ thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tế toàn dân, mở rộng diện bao phủ ra các nhóm dân cư khác.
Bảng 3.3: Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế tại một số nước.
STT QUỐC GIA N Ă M T H ựC H I Ệ N
B H Y T B Ắ T B U ổ C
TỶ LỆ BAO PHỦ/% T ổ N G D Â N S Ố
1 Cộng hòa liên bang Đức 1883 100
2 Cộng hòa Pháp 1921 100
3 Hàn Quốc 1977 100
4 Vương Quốc Anh 1911 100
5 Mỹ 85
6 Thái Lan 1983 80 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
7 Nhật Bản 1961 100
8 Việt Nam
1992 16
Tại các nước có quá trình thực hiện chính sách Bảo hiểm y tế từ lâu như các quốc gia Pháp, Anh, Đức hiện nay đang áp dụng chính sách Bảo hiểm y tế bắt
buộc cho toàn dân, tỷ lệ bao phủ là 100% dân số. Hệ thống Bảo hiểm y tế ở Pháp bắt đầu hình thành từ năm 1928, lúc đó chỉ thực hiện bảo hiểm y tế cho người lao động trong các ngành công nghiệp và thương mại, chỉ đến năm 1945 mới bắt đầu hướng tới Bảo hiểm y tế toàn dân, quá trình này kéo dài trên 30 năm. Năm 1961 bắt đầu thực hiện Bảo hiểm y tế cho nông dân, năm 1966 đến năm 1970 áp dụng cho ngưòi lao động tự do và năm 1978 áp dụng cho mọi đối tượng còn lại.
Tỷ lệ bao phủ Bảo hiểm y tế của từng nước tùy thuộc vào điều kiện kinh tế xã hội cụ thể của từng nước. Tại Hàn Quốc, Luật Bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân được ban hành vào năm 1977 và đến năm 1989 gần 100% dân số Hàn quốc có Bảo hiểm y tế.
Kinh nghiệm tại các nước cho thấy đối tượng tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện thường không bền vững và khó có thể mở rộng phạm vi bao phủ cho mọi người. Bảo hiểm y tế tự nguỵên chỉ là giải pháp tạm thời, quá độ trong lộ trình đi lên Bảo hiển y tế bắt buộc cho toàn dân. Tại Thái Lan, chính sách Bảo hiểm y tế tự nguyện bắt đầu được triển khai từ năm 1983, Chương trình Bảo hiểm y tế tự nguyện này được tổ cho nông dân cận nghèo và tầng lớp trung lưu, được nhà nước hỗ trợ tới 50% phí bảo hiểm y tế thông qua Bộ Y tế. Mỗi thẻ Bảo hiểm y tế được Bộ Y tế Thái Lan cấp 500 bạt. Ngưòi có thẻ được khám chữa bệnh tại các cơ sở y tế công lập và phải đi khám chữa bệnh theo tuyến. Tới năm 1988, sau 5 năm, toàn quốc có 2,1 triệu thẻ; tới năm 1996 được 6 triệu thẻ trong tổng số 60 triệu dân. Vái 18 năm làm liên tục, được nhà nứơc hỗ trợ nguồn kinh phí rất lớn, tỷ lệ tham gia Bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ đạt 9- 10% dân số.
Mỹ là quốc gia có nền Bảo hiểm y tế chủ yếu dựa trên Bảo hiểm y tế thương mại, do đó số người không có bảo hiểm y tế ở Mỹ rất lớn nếu so với các nước phát triển khác, năm 2002 có tới 41,8 triệu người Mỹ không có Bảo hiểm y tế.
Nhận xét: Các nước đều thực hiện lộ trình Bảo hiểm y tế bắt buộc cho toàn dân để đạt được độ bao phủ lớn, bảo hiểm y tế tự nguyện chỉ là bước quá độ trong lộ trình đó, Hàn Quốc là quốc gia thực hiện lộ trình này nhanh nhất củng
mất tới 12 năm, để thực hiện lộ trình này cần một nền kinh tế có mức độ phát triển nhất định.
3.1.3. Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế ở một số nước.
Mức phí Bảo hiểm y tế được tính trên cơ sơ thu nhập của người tham gia bảo hiểm và chi phí y tế bình quân chung của cả cộng đồng, không phụ thuộc vào tình trạng sức khỏe của từng cá nhân. Tỷ lệ phí đựơc tính trên cơ sở tổng thu nhập của ngưòi tham gia. Người có thu nhập cao thì đóng cao người có thu nhập thấp thi đóng phí thấp. Đây là điểm khác biệt giữa Bảo hiểm y tế mang tính xã hội và Bảo hiểm y tế thương mại. Luôn có sự chia sẻ về phí Bảo hiểm giữa ngưòi lao động và chủ sử dụng lao động. Các đối tượng ưu đại xã hội như hưu trí, mất sức, ngưòi già... thường được nhà nước đóng toàn bộ phí bảo hiểm y tế và cấp thẻ miễn phí.
Bảng 3.4: Mức đóng và trách nhiệm đóng phí Bảo hiểm y tế của một số quốc gia trên thế giới.
STT QUỐC GIA TỶ LỆ PHÍ BHYT/TổNG THU NHẬP (%) TRÁCH NHIỆM ĐÓNG PHÍ BHYT Người Lao động(%) Chủ sử dụng lao động(%) Chính phủ (%) 1 Đức 13,2 6 ,1 6 ,1 0 2 Hàn Quốc 8,4 4,2 4,2 0 3 Singapore 6 - 8 3-4 3 - 4 0 4 Đài Loan 4,25 1,275 2,55 0,425 5 Pháp 19,7 6 ,9 1 2 ,8 0 6 Thái Lan 4,5 1,5 1,5 1,5 7 Trung Hoa 11 1 5 5 8 Nhật bản 8,5 4,25 4,25 0 9 LBNga 3,6 0 3,6 0 10 Việt Nam 3 1 2 0
2 0-X 1 Ệ1 g ị |n g ư ờ i LĐ " ' t í &ì 11 (| 1 QỊchủ sử d ụ n g JéÌ m 'Trn1 ^ Ìl ^ ềĩ 1 Ị g ị t ổ n g p h í BH " 1 1 É p 1 l ị 1 |; ịA I ĩ1 1J—fflIỈIlKỈ-7 N h ậ t b ả n H à n q u ố c Đ ứ c P h á p V i ệ t N a m
Biểu đồ 3.1: Mức phí và trách nhiệm đóng phí bảo hiểm y tế một số nước.
3.1.4 Quản lý và sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế ở một số nước trên thế giới.
Nguồn thu từ phí Bảo hiểm đều được các nước sử dụng cho việc chăm sóc sức khoẻ cho các thành viên của quỹ, việc chăm sóc này bao gồm chăm sóc sức khoẻ ban đầu, khám chữa bệnh ngoại trú và khám chữa bệnh nội trú.
Hiện nay có hai mô hình thực hiện Bảo hiểm y tế chính. - Mô hình của Beveridge[7]:
Theo đó Bảo hiểm y tế được coi là một bộ phận cấu thành của phúc lợi xã hội. Quỹ hoạt động được trích từ nguồn thu chung của quốc gia (từ thuế). Hai quốc gia điển hình cho mô hình này là Anh và Canada, tại hai quốc gia này ngân sách hoạt động của toàn bộ ngành y tế được chính phủ phân bổ cho các địa phương căn cứ vào tổng số dân. Các địa phương ký hợp đồng với các bác sỹ, bệnh viện để cung cấp các dịch vụ y tế cho nhân dân trong vùng.
Cu n g c ấp d ị c h vụ y t ế c h o nhân
Hình 3.2: Sơ đồ minh họa mô hình của Beverídre
- Mô hình của Bismark[7], theo đó quỹ Bảo hiểm được hình thành trên cơ sở đóng góp của người lao động. Các chuyên gia cho rằng đây chính là đạo luật
và mô hình bảo hiểm y tế bắt buộc đầu tiên, về nguyên tắc, mô hình bảo hiểm của Bismark có quỹ độc lập so với ngân sách nhà nước nhưng hoạt động theo các quy định chặt chẽ của pháp luật và được nhà nước bảo trợ. Nguồn thu từ phí bảo hiểm được sử dụng vào một mục đích duy nhất là chăm sóc sức khoẻ cho các thành viên, nhà nước hỗ trợ kinh phí quản lý. Tại Hàn Quốc, nhà nước hỗ trợ 30% mức phí nhằm mục đích đảm bảo chi quản lý.
- Tại một số quốc gia cơ quan Bảo hiểm y tế và các bệnh viện còn thiết lập mối quan hệ đặc biệt để sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế một cách có hiệu quả nhất, theo đó các cơ sở y tế cùng tham gia quản lý quỹ Bảo hiểm y tế. Tại Mỹ 50% dân số hiện nay được khám chữa bệnh và chăm sóc sức khỏe thông qua các “tổ chức duy trì sức khỏe “( HMO), các tổ chức này là sự kết hợp giữa các quỹ Bảo hiểm y tế và các nhà cung cấp dịch vụ y tế bao gồm: các bác sỹ, bệnh viện... để cung cấp các dịch vụ y tế cho các thành viên của quỹ Bảo hiểm y tế. “Tổ chức duy trì sức khỏe “ quan tâm đến công tác chăm sóc sức khỏe ban đầu chẩn đoán và điều trị sớm để tiết kiệm chi phí. Do đó làm giảm chi phí quản lý và quỹ Bảo hiểm y tế được sử dụng hợp lý và có hiệu quả nhất. Mô hình HMO của Mỹ hiện nay đang được nhiều quốc gia nghiên cứu để áp dụng.
Xu hướng quản lý nguồn tài chính Bảo hiểm y tế hiện nay ở một số nước phát triển là sự kết hợp chặt chẽ giữa quỹ Bảo hiểm y tế và người cung ứng dịch vụ y tế, tổ chức nay mang tên gọi “tổ chức cùng quản lý ” (managed care
organizations ) nhằm tăng cường hiệu quả sử dụng quỹ Bảo hiểm y tế và cung ứng các dịch vụ y tế hợp lý.