Các u lành tính ở bàng quang rất hiếm. U ác tính bàng quang th−ờng gặp nhất trong các u ác tính hệ tiết niệu ( 3% các ung th− biểu mô).
Về ph−ơng diện chẩn đoán thì soi và sinh thiết rất có giá trị, tuy nhiên chẩn đoán hình ảnh cũng có vai trò không nhỏ nhất là tìm hiểu một tổng quan về di căn.
2.1. Giải phẫu bệnh
Chủ yếu các khối u bàng quang là các carcinome bao gồm:
• Các carcinome tế bào vẩy (<5%) hay gặp trong các viêm bàng quang mạn tính. • Các carcinome urothelial chiếm khoảng 90- 95 % bao gồm:
• Các u nhú, khối u th−ờng lớn, tiên l−ợng tốt do tiến triển chậm (25%) • Các u dạng thâm nhiễm, tiên l−ợng xấu, hay gặp vùng đáy bàng quang. Phân loại quốc tế theo TNM ung th− bàng quang
Tis: Ung th− tại chỗ (in situ) Ta: Khu trú ở lớp niêm mạc
T1: Thâm nhiễm tổ chức d−ới màng đáy niêm mạc T2: Thâm nhiễm lớp cơ nông
T3A:Thâm nhiễm lớp cơ sâu
T3B:Thâm nhiễm lớp mỡ quanh bàng quang T4A:Thâm nhiễm các cơ quan lân cận T4B:Thâm nhiễm tới thành chậu hông
N1:Có thâm nhiễm một hạch chậu trong haychậu ngoài cùng bên
N2: Thâm nhiễm hạch chậu trong hay chậu ngoài bên đối diện hau cả hai bên hay nhiều hạch N3 : Hạch chậu trong dính
N4: Hạch chậu gốc, bẹn,hay cạnh động mạch chủ Mo : Ch−a có di căn
M1 : Có di căn
2.2. Lâm sàng
• Đái máu cuối bãi (85% các ca) có thể kèm dấu hiệu viêm bàng quang, đau khi đái. • Khi có di căn đôi khi thấy cơn đau quặn thận, phù chi d−ới, đau vùng tiểu khung.
2.3. Siêu âm ( hình 32)
Siêu âm qua da và qua âm đạo, trực tràng rất dễ phát hiện các khối u sùi, lớn nh−ng rất khó với thể thâm nhiễm. Tuy nhiên siêu âm rất có giá trị đánh giá có xâm lấn lỗ niệu quản hay không.Tìm hach và thâm nhiễm thành bàng quang cũng nh− các cơ quan lân cận thì siêu âm còn nhiều hạn chế.
2.4.UIVvà chụp bàng quang( hình 32)
Ngoài khả năng đánh giá chức năng thận, UIV còn cho thấy tổn th−ơng có xâm lấn lỗ niệu quản không ( với dấu hiệu ứ n−ớc thận).
Với các u sùi nhú có thể thấy hình khuyết bờ bàng quang không đều.
Thể thâm nhiễm ta có thể thấy hình cứng không thay đổi trên các phim chụp khác nhau.
Hình 32. Siêu âm và UIV u bàng quang
2.5.CắT LớP VI TíNH
2.5.1. Hình ảnh trực tiếp các khối u nguyên phát
- U bàng quang th−ờng là các khối sùi tỷ trọng tổ chức, ngấm thuốc cản quang thay đổi từ 40 đơn vị Hounsfield tr−ớc khi tiêm đến khoảng 70 đơn vị Hounsfield sau khi tiêm thuốc cản quang tĩnh mạch.
- Khối u có thể gặp ở nhiều vị trí khác nhau: Vòm bàng quang, đáy cổ bàng quang, thành bên...
- Khối u có thể đơn độc hay nhiều u kết hợp, diện bám thành của các khối u có thể rộng hay có cuống đôi, khi chỉ thấy sự dày lên của thành bàng quang.
- Chụp CLVT cho phép đánh giá đ−ợc tỷ trọng của khối u, dễ dàng nhận biết các vôi hóa trong u hay trên bề mặt, đánh giá đ−ợc bề mặt của khối u, đo đ−ợc kích th−ớc của khối u.
2.5.2. Các dấu hiệu xâm lấn của u bàng quang ra xung quanh( hình 33,34)
- Xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang: Hình ảnh xâm lấn lớp mỡ quanh bàng quang thể hiện là sự mất liên tục của thành bàng quang kèm theo mờ đi của tổ chức mỡ quanh bàng quang (hình ảnh kinh điển là hình cỏ cháy) bình th−ờng thấy rõ trên các lớp cắt không tiêm thuốc cản quang hoặc xuất hiện hình ảnh khối u trong tổ chức mỡ quanh bàng quang.
- Xâm lấn túi tinh: Trạng thái bình th−ờng túi tinh tạo nên một góc nhọn với mặt sau của bàng quang và di động khi ta thay đổi t− thế, khi có xâm lấn thì 2 tiêu chuẩn là: góc trong bị tù đi và lớp mỡ giữa bàng quang và túi tinh bị xoá đi. Xâm lấn túi tinh là yếu tố tiên l−ợng xấu.
- Xâm lấn tiền liệt tuyến: khó chẩn đoán trên phim CLVT, dấu hiệu thấy đ−ợc là sự không đồng nhất và phì đại một thuỳ tuyến, đồng thời niệu đạo bị đẩy (nhìn rõ khi có sonde bàng quang ) phì đại tuyến đồng nhất một bên hay hai bên kết hợp với sự giảm khoảng mỡ tr−ớc TLT đôi khi không phải là dấu hiệu đặc hiệu vì u phì đại TLT hình ảnh cũng t−ơng tự. Xâm lấn này có thể theo 3 cách khác nhau: Xâm lấn qua lớp mỡ quanh bàng quang tới TLT, xâm lấn trực tiếp khi khối u vị trí đáy cổ bàng quang hay xâm lấn dọc theo thành niệu quản vào TLT. Khi khối u đã xâm lấn vào tổ chức đệm của TLT là yếu tố tiên l−ợng xấu.
- Xâm lấn thành bụng tr−ớc thấy trong các khối u lớn và các khối u ở mặt tr−ớc bàng quang, cần thận trọng khi chẩn đoán dấu hiệu này trong tr−ờng hợp tồn tại sẹo ở đ−ờng giữa vì nó gây ra hình ảnh giả dầy thành bụng d−ới rốn.
- Xâm lấn các thành khác chậu hông đặc tr−ng là giai đoạn T4B, chẩn đoán th−ờng dễ dàng, rất nhiều dấu hiệu có thể tìm thấy:
• Biến mất một bên khoảng mỡ ở t− thế nằm ngửa hay nghiêng bên. • Phì đại cơ.
• Xâm lấn tới lỗ bịt.
• Hình ảnh di căn tiêu x−ơng phối hợp cần biết điều này để chọn cửa sổ thích hợp. - Xâm lấn cấu trúc ống tiêu hóa đặc biệt là đại tràng xích ma gặp trong các khối u ở đỉnh bàng quang.
- Xâm lấn niệu quản bởi lan tràn trực tiếp của khối u hay gặp ở các khối u quanh chu vi của lỗ niệu quản đổ vào bàng quang, chẩn đoán dễ dàng khi có xuất hiện tỉ trọng của tổ chức không bình th−ờng trong lòng niệu quản đã giãn, th−ờng kéo theo ứ n−ớc thận.
- Xâm lấn các chuỗi hạch, CLVT rất có hiệu quả trong việc phát hiện các hạch vùng chậu hông, các hạch bệnh lý có thể đ−ợc khẳng định nhờ các tiêu chuẩn d−ới đây:
- Nhiều hạch tập trung thành nhóm.
Để đánh giá các hạch cần tiến hành tiêm thuốc cản quang, tiêm nhanh hay truyền nhanh mục đích để nhận ra các trục mạch máu, các hạch th−ờng ngấm ít thuốc cản quang so với mạch máu, các hạch th−ờng xuất hiện d−ới dạng các khối tròn, bờ có nhiều múi, tỉ trọng đồng nhất, ôm lấy các cuống mạch máu hay là các khối tỉ trọng không đồng nhất giới hạn không rõ chèn ép vào các cuống mạch máu, thăm khám cần chú nhận thấy dấu hiệu không cân xứng của cuống mạch, hạch bệnh lý có thể kèm theo huyết khối tĩnh mạch ở phía d−ói chỗ nó chèn ép vào.
Hạch th−ờng đ−ợc tìm thấy ở 4 vị trí khác nhau:
- Hạch dọc động mạch chậu ngoài, chuỗi hạch này nhận trực tiếp từ hệ thống bạch huyết của bàng quang, tìm hạch ở vị trí xung quanh cuống mạch chậu ngoài tiếp xúc với cơ đái chậu ở phần giữa và d−ới trong hố chậu.
- Chuỗi hạch bịt bao xung quanh thần kinh bịt trong ở vị trí tiếp xúc cơ bịt trong sẽ nhận thấy trên các lớp cắt ngang phía trên trần ổ cối.
- Chuỗi hạch chậu trong bao quanh các mạch máu cùng tên, vị trí hạch cần tìm ở phía tr−ớc phần d−ới của khớp cùng chậu, ít gặp tổn th−ơng ở chuỗi hạch này hơn.
- Tổn th−ơng chuỗi hạch chậu gốc gặp ở d−ới chỗ chia của động mạch chủ bụng th−ờng là các tổn th−ơng di căn hạch.
Các hạch bẹn có thể sờ thấy nh−ng với các bệnh nhân béo thì khó khăn, thấy ở phía tr−ớc của động mạch đùi trên lớp cắt ngang qua khớp mu.
Các hạch chủ-thắt l−ng th−ờng là các tổn th−ơng thứ phát gặp sau khi đã xuất hiện tổn th−ơng xâm lấn vùng chậu hông.
CLVT có giá trị hơn siêu âm trong việc phát hiện các hạch bệnh lý vùng chậu hông và giá trị t−ơng đ−ơng với CHT, độ tin cậy đạt đ−ợc là 80-90%.
Hạch th−ờng gặp trong các khối u bàng quang đã có xâm lấn hơn là các u nông, khi đã có xâm lấn mỡ đại thể thì gặp di căn hạch nhiều hơn so với các khối u xâm lấn mỡ ở mức độ vi thể, khi đã có di căn hạch thì là yếu tố dự báo tái phát của khối u và tiên l−ợng xấu. Vì vậy trong phẫu thuật cần đánh giá ít nhất đ−ợc 9 hạch và chắc chắn nhất là 16 hạch.
Khi đã có xâm lấn hạch dọc động mạch chậu thì không còn chỉ định phẫu thuật.
- Di căn x−ơng trong ung th− bàng quang th−ờng là các di căn tiêu x−ơng, trên hình ảnh cắt lớp vi tính cần chọn cửa sổ x−ơng nhằm tránh bỏ sót các tổn th−ơng.
- Các tổn th−ơng di căn xa khác: cũng giống nh− các ung th− biểu mô khác vị trí hay gặp của ung th− biểu mô đ−ờng tiết niệu bàng quang là di căn gan, phổi, x−ơng. Các vị trí khác ít gặp hơn là di căn phúc mạc, màng phổi, thận, th−ợng thận.
2.5.3. Hạn chế của CLVT trong chẩn đoán các khối u bàng quang
- Không có khả năng phân biệt đ−ợc các lớp của thành bàng quang do vậy khó xác định đ−ợc mức độ thâm nhiễm thành bàng quang: niêm mạc, cơ, thanh mạc, chỉ đánh giá đ−ợc giai đoạn khi khối u đã v−ợt ra ngoài thành bàng quang.
- Các khối u ở vòm hay đáy bàng quang kích th−ớc nhỏ đôi khi khó phát hiện trên CLVT. - Xâm lấn tiền liệt tuyến xảy ra trên bệnh nhân có u phì đại tiền liệt tuyến phối hợp.
- Trong bảng tổng kê đánh giá các di căn xa thì giá trị của CLVT không hơn so với siêu âm trong việc phát hiện các di căn gan.
- Hạn chế đánh giá xâm lấn qua thành bàng quang trong các tr−ờng hợp có viêm bàng quang phối hợp, bàng quang đ−ợc phẫu thuật nhiều lần, đã đ−ợc điều trị tia xạ hoặc nội soi chẩn đoán và điều trị.
- Khi có dấu hiệu co kéo khu trú tại thành bàng quang hoặc dày khu trú thành bàng quang cũng không cho phép khẳng định đ−ợc đã có xâm lấn.
Hình 33. CLVT u bàng quang kèm xâm lấn tổ chức mỡ quanh bàng quang
Hình 34. CLVT U bàng quang xâm lấn thành bụng tr−ớc
2.5.4.Chụp cộng h−ởng từ (T−ơng tự nh− CLVT nh−ng ít tin cậy hơn trong tìm di căn xa ( di căn x−ơng giảm tín hiệu trên T1, tăng tín hiệu trên T2 và ngấm Gado).
2.5.5. Chẩn đoán phân biệt