V. CLVT chẩn đoán một số bất th−ờng bẩm sinh của thận vμ đ−ờng bμi xuất
5. Chẩn đoán hình ảnh
Với các u đ−ờng bài xuất đoạn cao, vai trò của các kỹ thuật mới tiên tiến nh− siêu âm, chụp CLVT, CHT th−ờng hạn chế. UIV và UPR là các kỹ thuật tối −u, nhất là đối với u niệu quản.
UIV: Nên dùng thuốc có độ thẩm thấu thấp, và nên ép niệu quản trừ khi đã có bít tắc.Dù ở bất kỳ
vị trí nào thuộc đài bể thận hay niệu quản hình ảnh điện quang cũng t−ơng tự nh− nhau tuỳ theo bản chất của tổn th−ơng dạng u hay thâm nhiễm, có hai hình ảnh chính trên UIV: Hình khuyết và hình hẹp (hiếm).
Tổn th−ơng dạng u :
Biểu hiện bằng hình khuyết thành cùng với các dấu hiệu bít tắc nhiều hay ít. ở bể thận hình khuyết dễ thấy hơn là ở các đài thận các hình khuyết có đặc điểm:
• Bờ không đều, nham nhở, có thể có nhiều thuỳ múi, ng−ợc lại các sỏi (không cản quang) hay u thận vùng vỏ xâm lấn bể thận th−ờng có vỏ đều nhẵn.
• Hình khuyết bám vào thành bể thận, tr−ờng hợp u có cuống rất khó xác định cần chụp thêm ở các t− thế khác để tìm dấu hiệu này.
• Hình khuyết không thay đổi
• Với các u vùng đài bể thận nên chụp CLVT. UIV th−ờng thấy hình khuyết bờ không đều hoặc hình đài thận bị cắt cụt.
• Các u ở niệu quản: Tại vị trí u thấy hẹp - giãn d−ới vị trí hẹp tạo thành hình giống cốc r−ợu( dấu hiệu Bergmann), dấu hiệu này rất có giá trị chẩn đoán.
Tổn th−ơng dạng thâm nhiễm:
• Các u bể thận thâm nhiễm nhu mô thận nh−ng ch−a v−ợt quá nhu mô thận, không phát triển ra ngoài thận, không phát triển thâm nhiễm vào trong lòng đ−ờng bài xuất tạo nên hình ảnh hẹp
hoặc cắt cụt đài. ở niệu quản nó tạo nên hình đoạn hẹp ngắn, bờ nham nhở không đều trong khi các carcinome sau phúc mạc cũng tạo nên hình hẹp nh−ng bờ nhẵn.
Siêu âm
Chẩn đoán bằng siêu âm gặp nhiều khó khăn trừ những khối u to ở bể thận, với thể thâm nhiễm siêu âm gần nh− bất lực.
• Trong tr−ờnghợp thận còn chức năng ta có thể thấy hình giãn ở th−ợng l−u vị trí hẹp do u, siêu âm dễ ràng phát hiện u do xung quanh u là dịch.
• Dạng thâm nhiễm nhu mô thận do u đ−ờng bài xuất trên siêu âm có hình đặc biệt: thận không to, hoặc ít thay đổi, không thấy giãn các đài bể thận biến đổi cấu trúc âm của đài bể thận bình th−ờng, dấu hiệu này cho phép ta phân biệt với ung th− thận nói trên.
• Các hình khuyết không điển hình trong lòng đ−ờng bài xuất, cần koại trừ sỏi không cản quang. Sỏi không cản quang có hình đậm âm kèm bóng cản giống nh− sỏi cản quang thông th−ờng, trong khi đó các u có hình ảnh khối đặc, âm khá đồng nhất, và ít khi có vôi hoá. Có rất nhiều hình giả tạo cần loại trừ: tổ chức mỡ trong xoang thận, hình khuyết do cục máu đông, hay cục mủ đặc.
• Siêu âm chẩn đoán bít tắc đoạn nối niệu quản bàng quang do u:
Do bàng quang đầy n−ớc tiểu nên thăm khám đoạn niệu quản thấp dễ: khối u nhú có cấu trúc siêu âm đặc, đồng nhất, không có bóng cản, u có thể xâm lấn cả một đoạn niệu quản, một phần vào bàng quang, đôi khi nhầm lẫn là u nhú bàng quang.
CLVT:
Vai trò của chụp cắt lớp vi tính đứng vị trí thứ hai sau UIV:
Các khối vùng bể thận , đài thận ( xem phần trên)
CLVT có hiệu quả khá tốt. Các khối u đ−ờng bài xuất th−ờng có tỷ trọng thấp, <100 -70 HU, có thể có vôi hoá bề mặt u.
Trong thể thâm nhiễm CLVT rất có giá trị: • Thận không to
• Ranh giới u với nhu mô thận lành không rõ, bờ không đều.
• Giảm t−ới máu trong u nên rất khó chẩn đoán phân biệt với các nốt di căn từ xa tới. • CLVT trong tìm tổng quan di căn bệnh này giống nh− trong ung th− thận nói trên.
Các khu trú u ở niệu quản (hình 29,30,31)
CLVT ít có giá trị. Có thể thấy thận bên tổn th−ơng ứ n−ớc, cấu trúc u ít ngấm thuốc cản quang, xâm lấn tổ chức mỡ sau phúc mạc quanh niệu quản.
Hình 29. U niệu quản trên UIV và chụp bể thận niệu quản qua da
Chụp UPR
Chụp niệu quản bể thận ng−ợc dòng rất có giá trị: Đặt sonde có bóng ngay vị trí trên lỗ niệu quản(méat) rồi bơm thuốc chụp, nguy cơ của kỹ thuật này là nhiễm trùng ng−ợc dòng(nếu cần nên làm ngay tr−ớc khi phẫu thuật).
• U bít lỗ đổ vào của niệu quản. • Đã phẫu thuật trồng lại niệu quản
• Tổn th−ơng ung th− gây chít hẹp niệu quản và mất chức năng thận. • Thận ứ n−ớc nhiễm trùng (làm cùng với dẫn l−u thận qua da).
Hình 30. U niệu quản và bàng quang gâu ứ n−ớc thận phải trên CLVT
Hình 31. U niệu quản trái trên CLVT tr−ớc và sau tiêm cản quang
Chụp CHT
Chỉ có giá trị tìm một tổng quan di căn, ít có giá trị chẩn đoán xác định.
6.Chẩn đoán phân biệt:
Cần chẩn đoán phân biệt với sỏi không cản quang, máu cục, polype... Tóm lại: Các u đ−ờng bài xuất nói chung tiên l−ợng xấu với các đặc điểm:
- U nhiều thuỳ múi sùi vào lòng đ−ờng bài xuất gây bít tắc, ứ n−ớc ở th−ợng l−u, nhiễm trùng n−ớc tiểu do bít tắc
- U ít phát triển ra ngoài bờ thận trừ khi ở giai đoạn muộn xâm lấn mô thận - U th−ờng ngấm thuốc ít, đồng nhất.
- Có thể nhiều ổ trên đ−ờng đi của đ−ờng bài xuất (có tới 20% các ca có hai ổ ở cao và đoạn thấp). - Di căn hạch rốn thận sớm
- Xâm lấn quanh đ−ờng bài xuất vào tổ chức mỡ sau phúc mạc