2.2.1.Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu hồi cứu hồ sơ bệnh án 2.2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu:
•Thời gian nghiên cứu: từ tháng 1 năm 2016 đến tháng 12 năm 2017. •Địa điểm nghiên cứu: Khoa Hồi sức tích cực – Bệnh viên Bạch Mai.
2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu:
•Hồi cứu: Lấy tất cả các HSBA của bệnh nhân điều trị tại khoa HSTC – Bệnh viện Bạch Mai thỏa mãn tiêu chuẩn chọn bệnh nhân trong nghiên cứu.
•Các số liệu thu thập được ghi chép vào mẫu bệnh án nghiên cứu thống nhất.
2.2.4. Mẫu và cách chọn mẫu:
Chọn mẫu thuận tiện, toàn bộ bệnh án đáp ứng tiêu chuẩn chọn bệnh nhân của nghiên cứu trong thời gian nghiên cứu.
2.3. Biến số và chỉ số nghiên cứu
2.3.1 Nhóm biến số nền:
• Họ tên, tuổi, giới.
• Các bệnh được chẩn đoán trước đây: COPD, ĐTĐ, THA, xơ gan, suy thận – TNT chu kỳ, bệnh lý ác tính và bệnh mạn tính khác.
• Tiền sử nhiễm Cúm gần đây (3 tuần).
• Tiền sử sử dụng chất kích thích: nghiện chích ma túy, sử dụng rượu kéo dài (số lượng, thời gian sử dụng).
• Tiền sử sử dụng kháng sinh tĩnh mạch trong vòng 90 ngày trước nhập viện đợt này (thời gian sử dụng, nguyên nhân sử dụng, loại kháng sinh sử dụng).
• Tiền sử thực hiện các thủ thuật: chích nặn mụn, áp xe, châm cứu, các can thiệp qua da khác.
2.3.2 Chẩn đoán vào ICU đợt này.2.3.4 Chẩn đoán khi rời ICU đợt này. 2.3.4 Chẩn đoán khi rời ICU đợt này. 2.3.5 Các triệu chứng lâm sàng:
• Triệu chứng khởi phát :
Toàn thân: mạch, nhiệt độ, huyết áp (HA tâm thu, HA trung bình, HA trung bình)
Thần kinh: điểm GCS, hội chứng màng não; thời gian xuất hiện triệu chứng.
Tim mạch: tiếng tim, tiếng thổi bất thường, loạn nhịp tim. Xác định thời gian xuất hiện triệu chứng.
Da mô mềm: sưng nề, mụn mủ, áp xe da cơ, hoại tử da mô mềm. Xác định vị trí, số lượng, thời gian xuất hiện tổn thương.
Hô hấp: ho, đờm (số lượng, tính chất), tần số thở, kiểu thở, tím. Xác định thời gian xuất hiện triệu chứng.
Tiêu hóa: đau bụng (điểm VAS, vị trí đau), nôn, đi ngoài phân lỏng (số lần trong ngày, số ngày, số lượng, màu sắc). Xác định thời gian xuất hiện các triệu chứng tiêu hóa.
Tiết niệu: tiểu buốt, tiểu khó, tiểu máu, bí tiểu, đau hông lung. Xác định thời gian xuất hiện các triệu chứng tiết niệu.
Cơ xương khớp: sưng cơ, khối trong cơ (tính chất, kích thước), sưng khớp, tụ dịch khớp, khớp đau, nóng đỏ. Xác định thời điểm xuất hiện triệu chứng.
• Đường vào nhiễm khuẩn: NK từ da và mô mềm (tổn thương, thời gian bắt đầu); đường hô hấp (tổn thương, thờ gian bắt đầu); chân catheter (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK tiết niệu (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK tiêu hóa (tổn thương, thời gian bắt đầu); NK vết mổ (tổn thương, thời gian bắt đầu nhiễm trùng vết mổ); NK cầu tay TNT; các đường vào khác: tiêm chích ma túy gần đây, sử dụng kháng sinh tĩnh mạch, châm cứu, chích nặn tổn thương da. Xác định thời điểm xuất hiện, mức độ biểu hiện.
2.3.6 Các triệu chứng cận lâm sàng:
• Công thức máu: số lượng Hồng cầu, Hb, số lượng Bạch cầu, tỉ lệ bạch cầu, số lượng Tiểu cầu.
• Đông máu: PT (%/ s) / INR, APTT, Fibrinogen, Von – Kaulla, Ethanol test, D- Dimer
• Hóa sinh máu: Ure, Creatinin, điện giải đồ, GPT, GPT, Bilirubin TP/ TT, CRP, Procalcitonin.
• Chẩn đoán hình ảnh nếu có: XQTP, siêu âm ổ bụng, CT (ngực, bụng, não), MRI (ngực, bụng, não, mô mềm), siêu âm tim, điện tâm đồ. Mô tả
những tổn thương về hình ảnh học (tổn thương viêm, sùi van, áp xe), vị trí tổn thương, số lượng ổ tổn thương, thời gian xuất hiện tổn thương, là tổn thương tiên phát hay thứ phát.
• Tổng phân tích nước tiểu: mô tả các giá trị: BC niệu, HC niệu, Nitrit, Protein niệu.
• Khí máu động mạch: mô tả các giá trị pH, pO2, pCO2, HCO3, P/F. 2.3.6 Ổ nhiễm khuẩn phát hiện đầu tiên: sưng nề, tụ dịch, áp xe da mô mềm;
viêm phổi, áp xe phổi; viêm thận bể thận, áp xe thận; viêm tấy, tụ dịch, tăng tiết dịch vết mổ; sưng nề, đỏ, tạo mủ chân Catheter, các dẫn lưu qua da; mảnh sùi van tim. Thời gian xuất hiện ổ tiên phát, mức độ nặng ổ tiên phát.
2.3.7 Tổn thương ổ di bệnh (tổn thương tiếp theo): viêm, áp xe cơ xương; viêm phổi, áp xe phổi; áp xe gan, lách, viêm phúc mạc; viêm thận, áp xe thận; viêm màng não, áp xe não, viêm tắc tĩnh mạch não. Số lượng ổ di bệnh (một hay nhiều ổ), tổn thương một hay nhiều cơ quan, thời gian xuất hiện ổ di bệnh, mức độ nặng ổ di bệnh.
2.3.8 Các kết quả vi sinh
• Cấy máu: thời điểm cấy máu dương tính, thời gian cấy máu âm tính, số mẫu cấy máu dương tính.
• Cấy chân Catheter TMTT: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Cấy dịch phế quản: thời điểm cấy dịch phế quản dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Cấy nước tiểu: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Cấy dịch ổ bụng: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Cấy dịch ổ áp xe, ổ dịch: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Dịch vết mổ: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Chân ống thông qua da khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Dịch não tủy: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính.
• Dịch khác: thời điểm cấy dương tính, âm tính. Số mẫu cấy dương tính. • Số mẫu cấy và thời điểm cấy dương tính đồng thời, số mẫu cấy dương
tính trên cùng một bệnh nhân. 2.3.8 Mức độ nặng của nhiễm khuẩn:
• Điểm SOFA của bệnh nhân lấy ở các thời điểm: thời điểm vào viện, thời điểm kết quả cấy dương tính, thời điểm cao nhất trong quá trình điều trị, thời điểm ra khỏi ICU.
2.3.9 Điều trị
• Loại kháng sinh điều trị: trước ICU, tại ICU, sau khi có kết quả kháng sinh đồ.
• Điều trị khác: chích rạch ổ áp xe, dẫn lưu ổ áp xe, phẫu thuật loại bỏ tổn thương.
• Số ngày điều trị tại ICU
• Kết quả điều trị: Tình trạng lúc ra khỏi ICU (đáp ứng với điều trị, không đáp ứng điều trị)
2.3.10 Đề kháng kháng sinh
• Mức độ đề kháng (nhạy cảm, trung gian, đề kháng) : tỉ lệ MSSA, MRSA, VISA, VRSA theo kháng sinh đồ và MIC.
• MIC của Vancomycin:
Vancomycin susceptible: ≤2 mcg/mL Vancomycin intermediate: 4 to 8 mcg/mL Vancomycin resistant: ≥16 mcg/mL
2.4.Công cụ thu thập số liệu: bệnh án nghiên cứu 2.5.Quản lý, phân tích và sử lý số liệu
•Số liệu thu được từ bệnh án nghiên cứu sẽ được xử lý và phân tích bằng thuật toán thống kê y học.
•Tính các giá trị trung bình, độ lệch, trình bày dưới dạng X ± SD.
•So sánh các tỉ lệ phần trăm bằng test χ2.
•So sánh các giá trị trung bình 2 nhóm độc lập bằng t – test. •So sánh trước sau sử dụng : t – ghép cặp.
2.6. Đạo đức nghiên cứu
•Nghiên cứu là hồi cứu thông tin HSBA không trực tiếp trên bệnh nhân và không gây bất kỳ nguy hại cho bệnh nhân về bệnh tật cũng như kinh tế.
CHƯƠNG 3
DỰ KIẾN KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. Đặc điểm chung:
3.1.1. Phân bố tỉ lệ nhiễm khuẩn TCV tại khoa HSTC
Tỉ lệ % =tổng số BN cấy (+) TCV/ tổng số BN cấy (+) tại khoa HSTC x 100
3.1.2. Phân bố nhiễm khuẩn TCV trước ICU hay tại ICU
Tỉ lệ % trước ICU = Số BN nhiễm khuẩn TCV có bệnh phẩm có kết quả cấy (+) trước 48h nhập ICU/ Tổng số BN nghiên cứu x 100
Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi n Tỷ lệ %
<18 18-65
>65
3.1.4. Phân bố theo giới
3.1.5. Phân bố theo nghề nghiệp
Bảng 3.2. Phân bố theo nghề nghiệp
Nghề nghiệp n Tỉ lệ %
Hành chính sự nghiệp Công nhân Người già, hưu trí
Học sinh Tổng
3.1.6. Phân bố theo tiền sử bệnh
Bảng 3.3. Phân bố theo tiền sử bệnh (bao gồm các yếu tố nguy cơ)
Tiền sử bệnh n Tỉ lệ %
Nhiễm cúm gần đây Nằm viện kéo dài Dùng KS trong 90 ngày
trước nhập viện Suy thận – TNT chu kỳ Có ống thông qua da THA ĐTĐ Xơ gan Bệnh ác tính Bệnh khác Tổng
3.1.7. Phân bố theo tiền sử nghiên chất
Bảng 3.4. Phân bố theo tiền sử nghiện chất
Tiền sử nghiện chất n Tỉ lệ %
Nghiện rượu
Nghiện chích ma túy Sử dụng Corticoid kéo dài Khác
Tổng
3.1.8. Phân bố theo tỉ lệ bệnh phẩm có NK Staphylococcus aureus
Bảng 3.5. Phân bố theo tỉ lệ bệnh phẩm Bệnh phẩm n Tỉ lệ % máu Dịch phế quản Nước tiểu Chân Catheter TMTT
Chân ống thông qua da khác Dịch ổ ápxe, ổ dịch
Dịch vết mổ Dịch não tủy Dịch khác
Tổng
3.2.1 Phân bố theo đường vào tổn thương
3.2.2 Đặc điểm lâm sàng
Bảng 3.6. Các triệu chứng lâm sàng thường gặp
Triệu chứng lâm sàng Nhóm trước 48h (n,%) Nhóm sau 48h (n, %) Sốt >= 39o C Khó thở Đau bụng Tiểu buốt Tiêu chảy
Sưng nề, hoại tử da, mô mềm Sưng nề, chảy dịch bẩn vết mổ Sưng đỏ chân ống thông qua da Sưng đỏ chân Catheter TMTT khác 3.2.3 Tổn thương ổ di bệnh Bảng 3.7. phân bố ổ di bệnh Ổ di bệnh n % Phổi – màng phổi Tim Gan Thận Lách Não Da, cơ Phúc mạc Khác 3.2.4 So sánh 3 tỉ lệ: không di bệnh, một ổ di bệnh và nhiều (>= 2) ổ di bệnh. 3.2.5 Mức độ tổn thương cơ quan
Bảng 3.8. Mức độ tổn thương cơ quan
Điểm SOFA của BN Trước 48h sau nhập ICU (n, %)
Sau 48h sau nhập ICU (n,%)
SOFA < 3 SOFA >= 3
3.2.6 So sánh mức độ nặng của bệnh ở 2 nhóm : Nhóm nhiễm khuẩn trước
48h sau nhập ICU với nhóm nhiễm khuẩn sau 48h sau nhập ICU
Bảng 3.9. So sánh tỉ lệ tổn thương cơ quan nặng của 2 nhóm đối tượng
Mức độ nặng Tổng p SOFA >= 3 (n, %) SOFA < 3 (n, %) Nhóm Trước 48h Sau 48h Tổng
3.3. Đáp ứng điều trị
3.3.1. Tỉ lệ bệnh nhân điều trị khỏi
Bảng 3.10. Kết quả sau điều trị
Điều trị khỏi (sống) (n, %)
Điều trị thất bại (tử vong) (n, %)
Trước 48h Sau 48h
Tổng
3.3.2 So sánh kết quả điều trị khỏi của hai nhóm trước 48h và sau 48h
Bảng 3.11. So sánh mức độ điều trị thành công của hai nhóm.
Kết quả điều trị Tổng p Thành công ( sống) Thất bại ( tử vong) Nhóm Trước 48h Sau 48h Tổng
3.4. Kết quả vi sinh
3.4.1 Mức độ nhạy cảm chung của Staphylococcus aureus với kháng sinhtheo kháng sinh đồ theo kháng sinh đồ
Bảng 3.12. Mức độ nhạy cảm chung của Staphylococcus aureus
Loại kháng sinh Nhạy cảm (n,%) Trung gian(n,%) Kháng (n, %) Oxacillin Cefotaxim Ceftazidim Cefoperazone Cefepim Ciprofloxacin Levofloxacin Moxifloxacin Amikacin Amox/sulbactam Ceftriaxone Clindamycin Colistin Imipenem Meropenem Ticarcillin Linezolid Vancomycin
Biểu đồ 4.1: Tỉ lệ nhạy cảm với kháng sinh
3.4.2 Tỉ lệ Staphylococcus aureus sinh Beta lactamase3.4.3 Tỉ lệ MRSA 3.4.3 Tỉ lệ MRSA
3.4.4 Tỉ lệ VISA, VRSA
Chương 4
DỰ KIẾN KẾT LUẬN
1. Lê Huy Chính (2016). tụ cầu vàng. trường đại học y hà nội, 134-141. 2. n. đ. phúc (2013). STAPHYLOCOCCUS AUREUS
3. F. D. Lowy (2003). Antimicrobial resistance: the example of
Staphylococcus aureus. Journal of Clinical Investigation, 111 (9), 1265.
4. K. Todar (2009). Todar's Online Textbook of Bacteriology. 2008. Kenneth Todar University of Wisconsin-Madison Dept. of Bacterology,
5. Staphylococcus aureus
6. E. W. Tiemersma, S. L. Bronzwaer, O. Lyytikäinen và cộng sự (2004).
Methicillin-resistant Staphylococcus aureus in Europe, 1999–2002.
Emerging infectious diseases, 10 (9), 1627.
7. collins C.H, Patricia M.L và Grange J.M (1995). Staphylococcus and
Micococcus, Collines and Lyne’s Microbiological Methods. 353-359.
8. K. A. Rodvold và K. W. McConeghy (2014). Methicillin-resistant
Staphylococcus aureus therapy: past, present, and future. Clinical
Infectious Diseases, 58 (suppl_1), S20-S27.
9. trần linh thước (2002). Phương pháp phân tích vi sinh vật trong nước,
thực phẩm và mỹ phẩm,
10. J. Chastre, F. Blasi, R. Masterton và cộng sự (2014). European
perspective and update on the management of nosocomial pneumonia due to methicillin‐resistant Staphylococcus aureus after more than 10 years of experience with linezolid. Clinical Microbiology and Infection,
20 (s4), 19-36.
11. G. R. Corey (2011). Staphylococcus aureus bacteremia and endocarditis:
the role of diagnostic evaluation. Infectious Diseases in Clinical
of multidrug-resistant nonfermenters in hospital-acquired pneumonia in Asia. American journal of respiratory and critical care medicine, 184
(12), 1409-1417.
14. S. Y. Tong, J. S. Davis, E. Eichenberger và cộng sự (2015).
Staphylococcus aureus infections: epidemiology, pathophysiology, clinical manifestations, and management. Clinical microbiology
reviews, 28 (3), 603-661.
15. nguyễn thị vinh và Cộng sự (2005). Giám sát sự đề kháng kháng sinh
của vi khuẩn gây bệnh thường gặp ở Việt Nam
16. bùi nghĩa thịnh và cộng sự khảo sát tình hình đề kháng kháng sinh của
vi khuẩn tại khoa hồi sức tích cực và chống độc bệnh viện cấp cứu Trưng vương.
17. lê huy thạch và cộng sự TÌNH HÌNH ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH IN- VITRO CỦA STAPHYLOCOCCUS AUREUS.
18. Trịnh Thị Vinh (2016). NGHIÊN CỨU THỰC TRẠNG NHIỄM KHUẨN
BỆNH VIỆN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA HÀ TĨNH TỪ 2011-2013.
19. bùi hồng giang (2012). nghiên cứu đặc điểm vi khuẩn và điều trị nhiễm
khuẩn bệnh viện tại khoa hồi sức tích cực bệnh viện bạch mai.
20. H. S. Sader, J. Streit, T. Fritsche và cộng sự (2006). Antimicrobial
susceptibility of Gram‐positive bacteria isolated from European medical centres: results of the Daptomycin Surveillance Programme (2002– 2004). Clinical Microbiology and Infection, 12 (9), 844-852.
21. E. Rubinstein, M. H. Kollef và D. Nathwani (2008). Pneumonia caused
by methicillin-resistant Staphylococcus aureus. Clinical Infectious
tâm thưc hiện trên 235 chủng vi khuẩn. Y Học Thực Hành ISSN 0866-
7241,, ( 513), 244-248.
23. F. D. Lowy, D. J. Sexton và E. L. Baron (2013). Vancomycin-
intermediate and vancomycin-resistant Staphylococcus aureus infections. UpToDate,
24. A. C. Kalil, M. L. Metersky, M. Klompas và cộng sự (2016).
Management of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia: 2016 clinical practice guidelines by the Infectious Diseases Society of America and the American Thoracic Society. Clinical