4.3.1 Thay đổi về huyết học:
Tỷ lệ bệnh nhân giảm hồng cầu là khá cao 14/35 bệnh nhân(chiếm 40%)(3,6 ± 0,8 T/l), giảm bạch cầu<4000G/mm³ chiếm 11,4% (7,3 ± 4,4),
tiểu cầu <10000G/mm³ chiếm 22,9% (191,8 ± 98,8). Cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tế bào máu ngoại vi là khá thường gặp trong hội chứng APS. Tỷ lệ giảm tiểu cầu là khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của R.Cervera và cs (21,9%).[18]. Tình trạng giảm tế bào máu ngoại vi có thể là triệu chứng của SLE (trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là SLE) hay giảm tiểu càu do tình trạng tăng sử dụng tiểu cầu do cục máu đông.
Có 65,7% bệnh nhân có thiếu máu, trong dó chủ yếu là thiếu máu vừa và nhẹ, thiếu máu nặng chiếm 17,1%. Lý giải do thiếu máu tan máu tự miễn có thể chưa đầy đủ bởi tình trạng gặp khoảng 10% ở bệnh nhân APS [18] và 10-50% bệnh nhân SLE có aCL dương tính có test coomb trực tiếp dương tính. Có thể có kèm theo các vấn đề về dinh dưỡng, nữ giới trong lứa tuổi sinh đẻ.
Về các xét nghiệm đông máu, ta có thể nhận thấy có 18 trong số 35 bệnh nhân có thời gian aPTT kéo dài (chiếm 51,4%), có 15 trong số 16 bệnh nhân đươc làm xét nghiêm D-dimer tăng >0,05mg/l (chiếm 93,8%), còn thời gian PT và xét nghiệm Fibrinogen ít thay đổi.
Ta thấy tỷ lệ aPTT, D-dimer tăng là khá cao trong nhóm bệnh nhân có nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid. D-dimer là bằng chứng cho sự hiện diện của sản phẩm giáng hóa fibrinogen, fibrin trong tuần hoàn. Nó có giá trị trong chẩn đoán huyết khối (tăng trong 90% các tường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 95% huyết khối tĩnh mạch phổi và chỉ 5% những người không có huyết khối, tình trạng tăng đông rải rác... Như vậy, rõ ràng khi D- dimer tăng là chỉ điểm cho ta thấy có hiện tượng xuất hiện huyết khối hay tăng đông, và khi D-dimer không tăng mà nghi ngờ có huyết khối là ít xảy ra [17]. Do vai trò như thế nên trong hoàn cảnh nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid việc làm xét nghiệm chúng là quan trọng và cần thiết. Và trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có thời gian aPTT kéo dài nhẹ là khá cao 66,7&%. Cho thấy việc chỉ cần sự thay đổi nhẹ của aPTT cũng cần
được quan tâm đúng mức, nhất là bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như tắc mạch hay sảy thai...
LA xuất hiện ở 2/8 trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi (chiếm 25%). Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của R.Cervera và cs 53,6%[18] và thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Asherson RA và cộng sự: LA(94%)[20], của Tadej Avcin và cs: LA (79%),[21]. Có lẽ do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là nghi ngờ APS nên có kết quả xét nghiệm này. LA là kháng thể phụ thuộc nhóm kháng phospholipid. Invivo, LA làm tăng quá trình chuyển thrombin, làm giảm nồng độcác chất ức chế đông máu như protein C, protein S... hậu quả làm tăng đông máu. Và sự xuất hiện của LA gây lên 1 nghịch lý: giảm đông máu trên xét nghiệm và xuất huyết khối trên lâm sàng. Và điều này thực sự gây khó khăn cho các bác sĩ làm thực hành lâm sàng trong điều trị, khi bác sĩ rất dễ điều trị theo hướng tăng đông ( huyết tương, yếu tố đông máu...) và làm tăng hình thành huyết khối[22]. Nhưng cũng may mắn việc này là xảy ra không nhiều do sự xuất hiện LA là không phải phổ biến. Nhưng trong các bệnh lý tự miễn, đặc biệt hội chứng kháng phospholipid, sự phối hợp các xét nghiệm đông máu, LA theo chúng tôi là cần thiết để xác định tình trạng trên và LA cũng là tiêu chuẩn trong chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid.
4.3.2 Xét nghiệm tự kháng thể:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng thể kháng cardiolipin có tỷ lệ dương tính chung là cao nhất 23 trong số 35 bênh nhân (chiếm 65,6%), kháng thể kháng phospholipid có tỷ lệ dương tính chung là 56,7% (17/30 bệnh nhân). Kháng thể kháng β2GPI có tỷ lệ dương tính chung là 33,3% (10/30 bệnh nhân). Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả nước ngoài: R.Cervera và cs (aLC:87,9%), Asherson RA và cs (aLC: 94%), Tadej Avcin và cs (aLC: 97%). Theo chúng tôi, sở dĩ, kết quả của chúng tôi thấp hơn bởi
vì nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm bệnh nhân có nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid nên có thể sẽ có bệnh nhân phải hội chứng kháng phospholipid.
Trong các hình thái dương tính của một loại tự kháng thể, hình thái IgG xuất hiện đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất, kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trên.
Trong nghiên cứu chung tôi có 74,3% số bệnh nhân có 1 trong các xét nghiệm tự kháng thể về APS dương tính, trong đó hình thái có 2,1 xét nghiệm dương tính chiếm chủ yếu (31,4 và 25,7), có cả 3 loại xét nghiệm dương tính xuất hiện ít 17,1%. Cho thấy rằng trên 1 bệnh nhân việc xuất hiện cả 3 kháng thể cùng 1 lúc là rất ít. Thường là sự xuất hiện đơn lẻ từng loại kháng thể. Vì vậy, theo chúng tôi việc phối hợp xét nghiệm các tự kháng thể là cần thiết.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu kết quả 35 bệnh nhân theo dõi hội chứng kháng phospholipid chúng tôi có một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
- Giới: tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm chủ yếu 88,6%, có sự khác biệt giữa nam và nữ về tỉ lệ mắc bệnh.
- Tuổi: nhóm tuối chiếm tỷ lệ cao nhất là 2039 chiếm 68,6%. - Nguyên nhân:tất cả bệnh nhân là theo dõi APS thứ phát.
2. Đặc điểm lâm sàng: Tiền sử thai nghén năng nề, huyết khối tĩnh mạch
sâu, biểu hiện trên da là các triệu chứng hay gặp nhất.
- Tiền sử thai nghén năng nề (thai lưu, sẩy thai...) chiếm 31,5%. - Huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm 17,1%.
- Biểu hiện trên da (loét da, hoại tử đầu chi ) chiếm 20%.
3. Đặc điểm cận lâm sàng:
- Triệu chứng huyết học: biến đổi công thức máu thường gặp trên bệnh nhân APS. Bệnh nhân thiếu máu chiếm 65,7%, chủ yếu là thiếu máu vừa và nhẹ.
Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian aPTT kéo dài, D-dimer tăng có tỷ lệ cao (51,4% và 93,8%). Trong đó aPTT kéo dài nhẹ có tỷ lệ cao.
- Tự kháng thể: xét nghiệm aLC có tỷ lệ dương tính cao nhất 65,6%, LA, aPL, β2GPI chiếm tỷ lệ lần lượt:25%, 56,7%, 33,3%
Hình thái IgG tăng đơn thuần trong xét nghiệm mỗi loại tự kháng thể là cao nhất. Và tỷ lệ 1,2 trong 3 tự kháng thể dương tính chiếm tý lệ cao. Vì vậy, trong chẩn đoán, việc phối hợp các xét nghiệm là có ý nghĩa.
1. David Keeling, Ian Mackie, Gary W. Moore, Ian A. Greer, et.al (2012)
”Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome Haematolog”.
2. Cohen D, Berger SP, Steup-Beekman GM, et al.(2010) “Diagnosis and
management of the antiphospholipid syndrome.” BMJ, 340: p. c2541.
3. Devreese, K. and M.F. Hoylaerts (2010)“Challenges in the diagnosis of
the antiphospholipid syndrome”. Clin Chem,56(6): p. 930-40.
4. Yang, P., J.N. Kruh, and C.S. Foster,(2012)”Antiphospholipid antibody
syndrome”Curr Opin Ophthalmol, 23(6): p. 528-32.
5. Phùng Xuân Bình (2007), “Sinh lý cầm máu, Sinh lý học”, NXB Y học Hà
Nội, tr.125 -130
6. Nguyễn Văn Đĩnh, Nguyễn Hữu Trường(2013) “Một số tự kháng thể
thường gặp trong bệnh hệ thống” Tạp chí Y học lâm sàng, số 70, Bệnh viên
Bạch Mai, Việt Nam.
7. Mashahiro Ieko(2007)” Clinical Examination in Antiphospholipid
Syndrome”, p. 12-30.
8. Sherer, Y. and Y. Shoenfeld(2004) “The Antiphospholipid Syndrome”
First Edition ed. 2004: Bio-Rad Laboratories.
9. Pier Luigi Meroni, M. Orietta Borghi, Elena Raschi, el.al, (2011)”
Pathogenesis of antiphospholipid syndrome: understanding the antibodies”, Nat. Rev. Rheumatol,10,1038, 2011.52
10. Salmon, J.E., Girardi, G., and Lockshin, M.D (2007) “The
antiphospholipid syndrome as a disorder initiated by inflammation: implications for the therapy of pregnant patients”, Nat Clin Pract
thực hành, số 7, tập 364 37-39.
12. Miyakis S, Lockshin MD, Atsumi T, et.al(2006) “International
consensus statement on an update of the classification criteria for definite antiphospholipid syndrome (APS).” J Thromb Haemost, 4(2): p.
295-306.
13. Trần Ngọc Đính (2014)“ Nghiên cứu kháng thể kháng phospholipid ở
phụ nữ có tiền sử sẩy thai liên tiếp đến 12 tuần tại bệnh viện phụ sản Trung Ương”.
14. Asherson RA, Cervera R, de Groot P,, et al(2003)” Catastrophic
antiphospholipid syndrome: international consensus statement on classification criteria and treatment guidelines”. Lupus, 12(7): p. 530-4.
15. Moutsopoulos HM, Panayiotis GV(2013) “The antiphospholipid
syndrome.” Harrison's Rheumatology 2013:84
16. Đỗ Trung Phấn, (2009)” Kỹ thuật xét nghiệm huyết học và truyền máu
ứng dụng trong lâm sàng”, Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
17. Nguyễn Đạt Anh, Nguyễn Thị Hương và cs(2013)”Các xét nghiệm
thường quy áp dụng trong thực hành lâm sàng” - NXB Y học 2013,
tr.148, tr.412, tr.600-615.
18. Ricard Cervera, Jean-Charles Piette,Josep Fon, et.al,( 2002)
“Antiphospholipid syndrome: clinical and immunologic manifestations and patterns of disease expression in a cohort of 1,000 patients”2002.
19. T.Godfrey and D.D’cuz Hughes Syndrome: “Antiphospholipid
Syndrome, general features”,8:10, 2000.
20. Asherson RA, Rheumatic Diseases Unit, University of Cape Town School of Medicine, South Africa(1998) ”Catastrophic
21. Tadej Avcin, Rolando Cimaz, Earl D. Silverman, et. al,
(2007)”Pediatric Antiphospholipid Syndrome: Clinical and Immunologic Features of 121 Patients in an International Registry”,2007.
22. Nguyễn Thị Nữ (2010) “Nghiên cứu tỷ lệ lupus anticoagulant và mối liên
quan giữa sự có mặt của kháng thể này với biến chứng huyết khối ở bệnh nhân bị bệnh tự miễn tại viện huyết học truyền máu Trung Ương”,Y học