Bảng 3.3. Phân bố tần suất các triệu chứng lâm sàng(n=35)
T T
Triệu chứng Số bệnh nhân Tỉ lệ (%)
1 Sảy thai liên tiếp >2 lần 3/35 8,6
2 Thai lưu 8/35 22,9 3 Huyết khối mạch não Tĩnh mạch (TM) 1/35 2,9 Động mạch(ĐM 0 0
4 Nhồi máu cơ tim 0 0 5 Huyết khối mạch thận TM 0 0 ĐM 0 0 6 Huyết khối mạch phổi TM 0 0 ĐM 0 0 7 Huyết khối mạch cảnh TM 2/35 5,7 ĐM 0 0 8 Huyết khối mạch chi Chi trên TM 2/35 5,7 ĐM 0 0 Chi dưới TM 2/35 5,7 ĐM 0 0 9 Biểu hiện ngoài da Vết loét 5/35 14,3 Viêm tổ chức lưới 0 0
Hoại tử đầu chi 2/35 5,7
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có tiền sử thai nghén nặng nề: sảy thai liên tiếp
(8,6%), thai lưu (22,9)chiếm tỷ lệ cao nhất,sau đó là các biểu hiện ngoài da: vết loét (14,2%), hoại tử đầu chi (5,7%)và huyết khối tĩnh mạch (17,1%)
STT Triệu chứng Số bệnh nhân % ± s 1 Hồng cầu N=35 <3,5T/l 14 40 3,6 ± 0,8 ≥3,5T/l 21 60 2 Huyết sắc tố N=35 ≥120g/l 12 34,3 105,7 ± 23,5 100-<120g/l 10 28,6 80-<100g/l 7 20 <80g/l 6 17,1 3 Bạch cầu N=35 < 4G/l 4 11,4 7,3 ± 4,4 ≥4G/l 31 88,6 4 Tiểu cầu N=35 <100G/l 8 22,9 191,8 ± 98,8 ≥100G/l 27 77,1
Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân có giảm hồng cầu khá cao 40%. Tỷ lệ bệnh
nhân giảm bạch cầu, tiểu cầu lần lượt là 11,4% và 22,9%.
- Giá trị trung bình của hồng cầu (n=35) là 3,6 ± 0,8 (T/l), của bạch cầu là 7,3 ±4,4 (G/l), của tiểu cầu là 191,8 ± 98,8 (G/l).
- Có 17,1% bệnh nhân thiếu máu nặng, 48,6% thiếu máu vừa và nhẹ.
Bảng 3.5. xét nghiệm đông máu
STT Triệu chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Thời gian PT kéo dài(hay tỷ lệ % PT giảm)
2/35 5,7
3 D-dimer > 0,5mg/l 15/16 93,8 4 Fibrinogen giảm 5/35 13,9 5 LA (X=8) (+) 2/8 25 (-) 6/8 75
Nhận xét: Trong các bệnh nhân APS, tỷ lệ bệnh nhân có thời gian aPTT
kéo dài và d-dimer tăng là cao, chiếm 51,7% và 93,8% số bệnh nhân được làm 2 xét nghiệm này. Trong khi đó tỷ lệ bệnh nhân có thời gian PT kéo dài thấp (5,7%).Có 8 bệnh nhân được làm xét nghiệm LA, 25% trong số đó dương tính.
Bảng 3.6. Đặc điểm thời gian APTT kéo dài
ST T Hình thái Bệnh/chứng Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 1,2-2 12 66,7 2 2-3 3 16,7 3 >3 3 16,7 4 Tổng 18 100%
Nhận xét: trong số các bệnh nhân có APTT kéo dài thì hình thái bệnh/chứng
từ 1.2-2 có tỷ lệ cao nhất, chiếm 66,7%.
Bảng 3.7. Các hình thái xuất hiện tự kháng thể trong APS
Tự kháng thể Số bệnh nhân Tỷ lệ % 1 Kháng Ig G (+) Ig M (+) 5/30 16,7 Ig G (+) IgM (-) 9/30 30 56,7 Ig G (-) IgM (+) 3/30 10
phospholipid (X=30) Ig G (-) IgM (-) 13/30 43,3 Ig G (?) IgM (?) 0/30 0 2 Kháng cardiolipin (X=35) Ig G (+) Ig M (+) 6/35 17,1 Ig G (+) IgM (-) 13/35 37,1 65,6 Ig G (-) IgM (+) 4/35 11,4 Ig G (-) IgM (-) 11/35 31,4 Ig G (?) IgM (?) 0/35 0 3 Kháng β2GPI (X=30) Ig G (+) Ig M (+) 3/30 10 Ig G (+) IgM (-) 4/30 13,3 33,3 Ig G (-) IgM (+) 3/30 10 Ig G (-) IgM (-) 14/30 46,7 Ig G (?) IgM (?) 6/30 20
Nhận xét: Các hình thái xuất hiện của các tự kháng thể xuất hiện đa dạng. Tỷ
lệ bệnh nhân có kết quả dương tính chung với kháng thể kháng cardiolipin là cao nhất, chiếm 65,6% số bệnh nhân được làm xét nghiệm. Tỷ lệ bệnh nhân có dương tính với kháng thể kháng phospholipid và cardiolipin lần lượt là 56,7% và 33,3%.
Hình thái Số bệnh nhân Tỷ lệ %
1 3 xét nghiệm dương tính 6 17,1
2 2 xét nghiệm dương tính 11 31,4
3 1 xét nghiệm dương tính 9 25,7
4 0 xét nghiệm dương tính ( âm tính hoặc nghi ngờ)
9 25,7
5 Tổng 35 100%
Nhận xét: Hình thái bệnh nhân có 2 xét nghiệm dương tính là cao nhất
31,4%. Tỷ lệ bệnh nhân có ít nhất 1 xét nghiêm dương tính là 74,3%. Có 25,7% số bệnh nhân không có xét nghiệm nào dương tính.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1 ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU. 4.1.1. Giới.
Trong 35 hồ sơ nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy nữ giới chiếm tỷ lệ rất cao so với nam giới: 88,6% so với 11,4% 9 (tỷ lệ 9/1). Kết quả này cũng phù hợp với các nghiên cứu trên thế giới như: nghiên cứu của Ricard Cervera và cộng sự ở 1000 bệnh nhân APS tại 13 nước châu Âu tỷ lệ nữ là 82%, nam là 18% [18]. Điều này cho thấy mối liên quan của bệnh với giới tính.
Hiện nay, chưa có lý giải nào về vấn đề này nhưng theo chúng tôi thì các bệnh lý tự miễn thường gặp hơn ở nữ, bệnh lý này có lẽ không nằm ngoài quy luật đó.
4.1.2. Tuổi.
Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhóm tuổi 20-29 chiếm tỷ lệ cao nhất (40%), thứ 2 là nhóm tuổi từ 30-39 (28,6%). Tuổi mắc bệnh sớm nhất là 17 tuổi, cao nhất là 64 tuổi. Tuổi mắc bệnh trung bình là 30,7± 12,4. Kết quả này thấp hơn của các tác giả trên thế giới: T.Godfrey và D.D’cuz là 32-45[ 19] tuổi, của R.Cervera và cs là 42±14[18].
Điều này có thể giải thích do trong nghiên cứu của chúng tôi nhóm bệnh nhân chủ yếu là bệnh nhân lupus có hội chứng APS nên về tỉ lệ nhóm tuổi là phù hợp với nhóm bệnh lupus hơn, chủ yếu trong nhóm tuổi từ 2039.
4.1.3.Nguyên nhân.
Theo bảng 3.3 ta thấy, nhóm bệnh nhân có hội chứng kháng phospholippid thứ phát chiếm 100%, không có bệnh nhân thuộc nhóm nguyên phát. Kết quả này có sự khác biệt so với các tác giả quốc tế: R.Cervera và cs ,
T.Godfrey và D.D’cuz, Asherson RA và cộng sự đều có kết quả là tỷ lệ hội chứng kháng phospholipid thứ phát chiếm khoảng 50%.[18],[19],[20]
Sở dĩ, nghiên cứu của chúng tôi có sự khác biệt lớn so với tác giả quốc tế có lẽ vì cỡ mẫu của chúng tôi nhỏ kèm theo tại việc tiếp cận bệnh nhân chủ yếu tại trung tâm dị ứng và miễn dịch lâm sàng nên đã làm kết quả thiên về hội chứng APS thứ phát.
4.2 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG.4.2.1 Các dấu hiệu lâm sàng. 4.2.1 Các dấu hiệu lâm sàng.
4.2.1.1. Tiền sử về sản khoa:
Các triệu chứng về sản khoa luôn đóng một vai trò quan trọng trong hội chứng APS. Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi, bệnh nhân có các biến cố về sản khoa chiếm tỷ lệ cao nhất chiếm 31,5% tổng số bệnh nhân. Trong đó tiền sử thai lưu chiếm 22,9%, sảy thai chiếm 8,6%, tỷ lệ này khá phù hợp với kết quả của R.Cervera nghiên cứu trên 1000 bệnh nhân có 83 bệnh nhân có tiền sử sảy thai chiếm 8,3% và có 204 bệnh nhân có tiền sử thai lưu chiếm 20,4%[18].
Trong nghiên cứu của chúng tôi không đề cập số lần thai sảy, tuổi thai sảy, bệnh lý tiền sản giật, sản giật, đẻ non... do chúng tôi làm nghiên cứu mô tả cắt ngang cả hồi cứu và tiến cứu. Trong nhóm bệnh nhân hồi cứu các bác sĩ trên khoa lâm sàng thường không quan tâm hỏi kĩ về vấn đề này làm khó khăn trong việc nhận định, đánh giả kết quả của chúng tôi và làm chẩn đoán lâm sàng không đầy đủ, chính xác. Chúng tôi thấy việc thực hành lâm sàng theo tiêu chuẩn, theo protocol cần được quan tâm và thực hiện tốt hơn.
4.2.1.2 Các dấu hiệu tắc mạch:
Trong nghiên cứu của chúng tôi các triệu chứng về huyết khối tĩnh mạch chiếm tỷ lệ cao nhất: có 17,1% số bệnh nhân có biểu hiên tắc tĩnh mạch: tĩnh mạch chi trên (5,7%), chi dưới (5,7%)và mạch cảnh (5,7%), chỉ có một
bênh nhân có tắc mạch não (nhồi máu não), chiếm 2,8%, chúng tôi không gặp bệnh nhân nào tắc mạch phổi, mạch tim, mạch mắt, mạch thận…kết quả này của chúng tôi thấp hơn và có sự khác biệt so với kết quả nghiên cứu của các tác giả nước ngoài: R.Cervera va cộng sự: huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm 31,7%, cơn đột quỵ chiếm 13,1%, tắc mạch phổi, nhồi máu cơ tim lần lượt là 9% và 2,8%[18]. Nghiên cứu của Tadej Avcin và cộng sự: huyết khối tĩnh mạch sâu là 74%, huyết khối động mạch là 39%.[21].
Theo chúng tôi kết quả của chúng tôi thấp hơn vì phương tiện chẩn đoán của nước ta còn nhiều hạn chế hơn nước ngoài, cỡ mẫu nghiên cứu của chúng tôi nhỏ và các bệnh nhân của chúng tôi chủ yếu được tiếp cận tại trung tâm dị ứng nên các bệnh nhân có biểu hiện về tắc mạch sẽ hạn chế, do bệnh nhân có thể đến trung tâm hô hấp, tim mạch khi, thần kinh…khi bệnh nhân có các biểu hiện tổn thương tại các cơ quan đó. Mà chủ yếu sẽ gặp các dấu hiệu bệnh nhẹ hơn: huyết khối tĩnh mạch hay tổn thương trên da và thời gian nghiên cứu của chúng tôi là ngắn nên cũng làm hạn chế kết quả nghiên cứu.
Các biểu hiện về da, trong nghiên cứu của chúng tôi có 14,2% số bênh nhân có vết loét và 5,7% có hoại tử đầu chi cao hơn so với kết quả của R.Cervera và cs có tỷ lệ bệnh nhân có vết loét và hoại tử đầu chi là 3,9% và 1,9%.[18]. Và chúng tôi không gặp bệnh nhân nào có triệu chứng viêm tổ chức lưới, trong khi nó là triệu chứng này chiếm tỷ lệ cao nhất trong nghiên cứu của các tác giả trên: R.Cervera và cs (24,1%) [18], Tadej Avcin và cs (7%) [21]. Có thể nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi ít và thời gian nghiên cứu ngắn nên không gặp được bệnh nhân có triệu chứng này.
4.3 ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG.4.3.1 Thay đổi về huyết học: 4.3.1 Thay đổi về huyết học:
Tỷ lệ bệnh nhân giảm hồng cầu là khá cao 14/35 bệnh nhân(chiếm 40%)(3,6 ± 0,8 T/l), giảm bạch cầu<4000G/mm³ chiếm 11,4% (7,3 ± 4,4),
tiểu cầu <10000G/mm³ chiếm 22,9% (191,8 ± 98,8). Cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có rối loạn tế bào máu ngoại vi là khá thường gặp trong hội chứng APS. Tỷ lệ giảm tiểu cầu là khá tương đồng với kết quả nghiên cứu của R.Cervera và cs (21,9%).[18]. Tình trạng giảm tế bào máu ngoại vi có thể là triệu chứng của SLE (trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu là SLE) hay giảm tiểu càu do tình trạng tăng sử dụng tiểu cầu do cục máu đông.
Có 65,7% bệnh nhân có thiếu máu, trong dó chủ yếu là thiếu máu vừa và nhẹ, thiếu máu nặng chiếm 17,1%. Lý giải do thiếu máu tan máu tự miễn có thể chưa đầy đủ bởi tình trạng gặp khoảng 10% ở bệnh nhân APS [18] và 10-50% bệnh nhân SLE có aCL dương tính có test coomb trực tiếp dương tính. Có thể có kèm theo các vấn đề về dinh dưỡng, nữ giới trong lứa tuổi sinh đẻ.
Về các xét nghiệm đông máu, ta có thể nhận thấy có 18 trong số 35 bệnh nhân có thời gian aPTT kéo dài (chiếm 51,4%), có 15 trong số 16 bệnh nhân đươc làm xét nghiêm D-dimer tăng >0,05mg/l (chiếm 93,8%), còn thời gian PT và xét nghiệm Fibrinogen ít thay đổi.
Ta thấy tỷ lệ aPTT, D-dimer tăng là khá cao trong nhóm bệnh nhân có nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid. D-dimer là bằng chứng cho sự hiện diện của sản phẩm giáng hóa fibrinogen, fibrin trong tuần hoàn. Nó có giá trị trong chẩn đoán huyết khối (tăng trong 90% các tường hợp huyết khối tĩnh mạch sâu, trong 95% huyết khối tĩnh mạch phổi và chỉ 5% những người không có huyết khối, tình trạng tăng đông rải rác... Như vậy, rõ ràng khi D- dimer tăng là chỉ điểm cho ta thấy có hiện tượng xuất hiện huyết khối hay tăng đông, và khi D-dimer không tăng mà nghi ngờ có huyết khối là ít xảy ra [17]. Do vai trò như thế nên trong hoàn cảnh nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid việc làm xét nghiệm chúng là quan trọng và cần thiết. Và trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ bệnh nhân có thời gian aPTT kéo dài nhẹ là khá cao 66,7&%. Cho thấy việc chỉ cần sự thay đổi nhẹ của aPTT cũng cần
được quan tâm đúng mức, nhất là bệnh nhân có các yếu tố nguy cơ như tắc mạch hay sảy thai...
LA xuất hiện ở 2/8 trong số bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi (chiếm 25%). Tỷ lệ này thấp hơn so với kết quả của R.Cervera và cs 53,6%[18] và thấp hơn rất nhiều so với kết quả của Asherson RA và cộng sự: LA(94%)[20], của Tadej Avcin và cs: LA (79%),[21]. Có lẽ do nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi là nghi ngờ APS nên có kết quả xét nghiệm này. LA là kháng thể phụ thuộc nhóm kháng phospholipid. Invivo, LA làm tăng quá trình chuyển thrombin, làm giảm nồng độcác chất ức chế đông máu như protein C, protein S... hậu quả làm tăng đông máu. Và sự xuất hiện của LA gây lên 1 nghịch lý: giảm đông máu trên xét nghiệm và xuất huyết khối trên lâm sàng. Và điều này thực sự gây khó khăn cho các bác sĩ làm thực hành lâm sàng trong điều trị, khi bác sĩ rất dễ điều trị theo hướng tăng đông ( huyết tương, yếu tố đông máu...) và làm tăng hình thành huyết khối[22]. Nhưng cũng may mắn việc này là xảy ra không nhiều do sự xuất hiện LA là không phải phổ biến. Nhưng trong các bệnh lý tự miễn, đặc biệt hội chứng kháng phospholipid, sự phối hợp các xét nghiệm đông máu, LA theo chúng tôi là cần thiết để xác định tình trạng trên và LA cũng là tiêu chuẩn trong chẩn đoán hội chứng kháng phospholipid.
4.3.2 Xét nghiệm tự kháng thể:
Trong nghiên cứu của chúng tôi, kháng thể kháng cardiolipin có tỷ lệ dương tính chung là cao nhất 23 trong số 35 bênh nhân (chiếm 65,6%), kháng thể kháng phospholipid có tỷ lệ dương tính chung là 56,7% (17/30 bệnh nhân). Kháng thể kháng β2GPI có tỷ lệ dương tính chung là 33,3% (10/30 bệnh nhân). Kết quả của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả nước ngoài: R.Cervera và cs (aLC:87,9%), Asherson RA và cs (aLC: 94%), Tadej Avcin và cs (aLC: 97%). Theo chúng tôi, sở dĩ, kết quả của chúng tôi thấp hơn bởi
vì nhóm bệnh nhân nghiên cứu của chúng tôi thuộc nhóm bệnh nhân có nghi ngờ hội chứng kháng phospholipid nên có thể sẽ có bệnh nhân phải hội chứng kháng phospholipid.
Trong các hình thái dương tính của một loại tự kháng thể, hình thái IgG xuất hiện đơn độc chiếm tỷ lệ cao nhất, kết quả này cũng phù hợp với các tác giả trên.
Trong nghiên cứu chung tôi có 74,3% số bệnh nhân có 1 trong các xét nghiệm tự kháng thể về APS dương tính, trong đó hình thái có 2,1 xét nghiệm dương tính chiếm chủ yếu (31,4 và 25,7), có cả 3 loại xét nghiệm dương tính xuất hiện ít 17,1%. Cho thấy rằng trên 1 bệnh nhân việc xuất hiện cả 3 kháng thể cùng 1 lúc là rất ít. Thường là sự xuất hiện đơn lẻ từng loại kháng thể. Vì vậy, theo chúng tôi việc phối hợp xét nghiệm các tự kháng thể là cần thiết.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu kết quả 35 bệnh nhân theo dõi hội chứng kháng phospholipid chúng tôi có một số kết luận sau đây:
1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu:
- Giới: tỷ lệ bệnh nhân nữ chiếm chủ yếu 88,6%, có sự khác biệt giữa nam và nữ về tỉ lệ mắc bệnh.
- Tuổi: nhóm tuối chiếm tỷ lệ cao nhất là 2039 chiếm 68,6%. - Nguyên nhân:tất cả bệnh nhân là theo dõi APS thứ phát.
2. Đặc điểm lâm sàng: Tiền sử thai nghén năng nề, huyết khối tĩnh mạch
sâu, biểu hiện trên da là các triệu chứng hay gặp nhất.
- Tiền sử thai nghén năng nề (thai lưu, sẩy thai...) chiếm 31,5%. - Huyết khối tĩnh mạch sâu chiếm 17,1%.
- Biểu hiện trên da (loét da, hoại tử đầu chi ) chiếm 20%.
3. Đặc điểm cận lâm sàng:
- Triệu chứng huyết học: biến đổi công thức máu thường gặp trên bệnh nhân APS. Bệnh nhân thiếu máu chiếm 65,7%, chủ yếu là thiếu máu vừa và nhẹ.
Tỷ lệ bệnh nhân có thời gian aPTT kéo dài, D-dimer tăng có tỷ lệ cao (51,4% và 93,8%). Trong đó aPTT kéo dài nhẹ có tỷ lệ cao.
- Tự kháng thể: xét nghiệm aLC có tỷ lệ dương tính cao nhất 65,6%, LA, aPL, β2GPI chiếm tỷ lệ lần lượt:25%, 56,7%, 33,3%
Hình thái IgG tăng đơn thuần trong xét nghiệm mỗi loại tự kháng thể là cao nhất. Và tỷ lệ 1,2 trong 3 tự kháng thể dương tính chiếm tý lệ cao. Vì vậy,