2.2.4.1. Khám và chuẩn bị bệnh nhân
* Hỏi bệnh: Lấy các thông tin hành chính; Xác định các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân: nhìn mờ, sương mù trước mắt, ám điểm… Thời gian xuất hiện triệu chứng và mức độ diễn biến của bệnh, các phương pháp điều trị trước đó, tiền sử bản thân đặc biệt các bệnh toàn thân.
* Khám lâm sàng:
- Thử thị lực: Bệnh nhân được đo thị lực bằng bảng thị lực Snellen và được chỉnh kính bởi 1 kĩ thuật viên được đào tạo.
- Đo nhãn áp: Bệnh nhân được đo nhãn áp bằng nhãn áp kế Maclakov. - Ghi nhận tình trạng bán phần trước khi khám bằng sinh hiển vi đèn khe, phát hiện và loại trừ các tình trạng viêm nhiễm và bệnh lý bán phần trước nhãn cầu; đánh giá tình trạng thể thuỷ tinh và các môi trường trong suốt.
- Khám soi đáy mắt đánh giá các tổn thương võng mạc: tình trạng vi phình mạch, xuất tiết võng mạc, xuất huyết võng mạc, tân mạch trước võng mạc và trước đĩa thị, hệ thống động mạch, hệ thông tĩnh mạch, phù hoàng điểm, phù đĩa thị, tình trạng dịch kính…
* Khám nghiệm cận lâm sàng:
- Đo thị trường: đánh giả nhưng tổn hại thị trường bệnh nhân
- Chụp mạch huỳnh quang đáy mắt: đánh giá tình trạng thiếu máu võng mạc, tình trạng phù hoàng điểm, tình trạng phù võng mạc.
- Chụp cắt lớp võng mạc (OCT- Optical Coherence Tomography) vùng hoàng điểm: chiều dày trung bình vùng võng mạc bình thường là 200 - 250µm, trên 275µm là tăng [23].
* Khám toàn thân: Kiểm tra huyết áp, đường máu, tim phổi, xét nghiệm máu, XQ … tùy trường hợp.
* Chẩn đoán:
- Bệnh nhân được chẩn đoán phù hoàng điểm đái tháo đường hoặc tắc tĩnh mạch trung tâm võng mạc:
+ Bệnh nhân có tiền sử ĐTĐ đã có bệnh lý VMĐTĐ. + Bệnh nhân được chẩn đoán TTMTTVM
+ Lâm sàng: hội chứng hoàng điểm: nhìn mờ, biến dạng, thay đổi màu sắc. Đáy mắt có tổn thương vùng hoàng điểm: phù, mất ánh trung tâm, xuất tiết.
+ Cận lâm sàng:chụp mạch huỳnh quang, chụp OCT vùng hoàng điểm: độ dày vùng hoàng điểm tăng >6% (>275µm)
- Hình thái phù: + Phù hoàng điểm dạng nang toàn phần + Phù hoàng điểm dạng nang một phần + Phù hoàng điểm không nang
+ Phù hoàng điểm khu trú + Phù hoàng điểm lan tỏa
2.2.4.2 Điều trị
2.2.4.2.1. Laser quang đông toàn bộ võng mạc ngoại vi
- Chuẩn bị bệnh nhân: giải thích cho bệnh nhân các lợi ích và nguy cơ của điều trị laser, ký giấy cam đoan trước khi tiến hành laser cho bệnh nhân.
- Tiến hành làm laser: laser được làm trong phòng tối, kín có phân cách riêng biệt. Bệnh nhân sau khi được giãn đồng tử bằng Mydin-P, ngồi trước máy laser, được tra tê bề mặt bằng dicain 2%, tỳ cằm và trán vào đúng vị trí giá đỡ của máy. Bác sĩ ngồi phía đối diện của máy, kiểm tra vận hành và cài
đặt các thông số của máy, để máy ở chế độ chờ, sau đó đặt kính laser có phủ dịch nhầy methyl cellulose hoặc chế phẩm Lacrinorm, đặt kính nhẹ nhàng tiếp xúc vào phần giác mạc của mắt cần làm laser.
Đối chiếu lần nữa với hình ảnh chụp mạch huỳnh quang và OCT của bệnh nhân, sau đó chuyển máy sang chế độ hoạt động và bắt đầu tiến hành laser:
+ Kích thước điểm chạm 500µm, số lượng 1200 điểm, thời gian 0,15s, năng lượng điều chỉnh cho đến khi đạt được điểm chạm màu vàng đục, các điểm chạm cách nhau một khoảng bằng kích thước một điểm chạm.
+ Điều trị quang đông phía trước tới vùng xích đạo, phía sau dừng lại ở ngoài cung mạch thái dương, phía ngoài quang đông một hàng trước, các trung tâm 3000µm làm mốc, phía trong phải cách bờ đĩa thị > 500 µm. Có thể điều trị quang đông vào trong cung mạch thái dương (điểm chạm 200- 250nm) nhưng không vào quá 500µm tính từ trung tâm hoàng điểm và bờ đĩa thị, không quang đông vào bó gai thị hoàng điểm, tân mạch, trách các mạch máu và các vết sẹo hắc võng mạc.
+ Điều trị quang đông toàn võng mạc bắt đầu từ võng mạc phía dưới trước, sau đó đến phía mũi, phía trên và kết thúc bằng võng mạc phía thái dương. Bệnh nhân được laser từ 2-3 buổi, các buổi cách nhau khoảng 5- 7 ngày tùy vào tình trạng sức khỏe của bệnh nhân.
Theo dõi sau laser
- Khám lại 1 ngày sau mỗi lần laser
- Hẹn khám lại sau 1 tháng; 3 tháng và 6 thán
2.2.4.2.2. Tiêm nội nhãn Ranibizumab (Lucentis)
- Chỉ định điều trị: phù hoàng điểm đái tháo đường và tắc tĩnh mach trung tâm võng mạc.
+ Giải thích rõ cho người bệnh và người nhà bệnh nhân hiểu để hợp tác điều trị.
+ Gây tê bề mặt nhãn cầu bằng Dicain 1% x 3 lần.
- Liều lượng và cách thức tiêm: Các bệnh nhân được điều trị bằng tiêm nội nhãn Ranibizumab (Lucentis) 3 liều liên tiếp lần lượt vào : ngày đầu tiên, tháng thứ nhất, tháng thứ 2 và sau đó sẽ được hẹn tái khám tiếp vào tháng thứ 3.
- Tất cả các bệnh nhân đều được tiêm nội nhãn Ranibizumab (Lucentis) với liều 0,5mg/ 0,05ml trong điều kiện vô trùng tại phòng tiêm.
Kỹ thuật tiêm:
+ Sau khi nhỏ thuốc tê bề mặt, nhãn cầu và mi sẽ được sát trùng bằng Betadin 5%.
+ Bệnh nhân được đặt vành mi và tiêm ở phần tư thái dương dưới, trên vùng pars plana cách rìa 3,5mm bằng kim 30 gauge.
- Sau khi tiêm bệnh nhân được khám đáy mắt để loại trừ các biến chứng và kiểm tra mức độ lưu thông máu của động mạch trung tâm võng mạc.
- Bệnh nhân được tra thuốc kháng sinh tại mắt là dung dịch cravit 0.5% 4 lần/ ngày × 7 ngày sau khi tiêm.
Theo dõi bệnh nhân:
- Bệnh nhân được theo dõi ngay sau tiêm. - Khám lại sau 1 tháng, 2 tháng, 3 tháng.
Mỗi lần khám có thử thị lực (có chỉnh kính với bảng thị lực Snellen), đo nhãn áp, chụp OCT, chụp mạch huỳnh quang (nếu cần).