pH = 7,391 ± 0,019. PCO2 = 38,5 ± 2,47 mmHg PO2 = 85 – 98 mmHg. SaO2 = 98%. HCO3- = 22 – 25mmol/L. BB = 47,6 ± 3,01 mmol/L. BE = ± 1,93 mmol/L. 1.7.5. Chỉ định đo khí máu động mạch.
− Suy hô hấp do mọi nguyên nhân: tại phổi hoặc ngoài phổi. − Suy tuần hoàn, sốc do các nguyên nhân.
− Suy thận và bệnh lý ống thận.
− Bệnh nội tiết: ĐTĐ nhiễm toan, bệnh vỏ thượng thận, suy giáp. − Hôn mê, ngộ độc.
− Bệnh tiêu hóa: tiêu chảy, rò ruột, rò túi mật hoặc ruột non, tụy tạng. − Các rối loạn điện giải: tăng giảm kali, clo máu.
− Theo dõi điều trị: oxy liệu pháp, bệnh nhân thở máy, nuôi dưỡng tĩnh mạch, lọc thận, truyền dịch và truyền máu số lượng lớn, điều trị lợi tiểu.
1.7.6. Các thông số để đánh giá tình trạng kiềm – toan.
pH
• Thông số đo
• Giới hạn bình thường: 7,35 – 7,45 (TB 7,4) − Toan máu khi pH < 7,35
− Kiềm máu khi pH >7,45 PaCO2
• Phân áp CO2 trong máu động mạch • Thông số đo trực tiếp
PaO2
• Phân áp oxy trong máu động mạch • Thông số đo trực tiếp
BE : Kiềm dư
• Thông số tính toán
• Giá trị bình thường: - 2 đến + 2
− Giá trị (+) → thừa kiềm hoặc thiếu axit − Giá trị (-) → thiếu kiềm hoặc thừa axit
• Kiềm dư chủ yếu phản ánh nồng độ HCO3- và chỉ phản ánh quá trình chuyển hóa
− Giá trị (+) → Kiềm chuyển hóa − Giá trị (-) → Toan chuyển hóa Bicarbonate chuẩn (stHCO3-):
• Thông số tính toán
• Nồng độ HCO3 ở điều kiện chuẩn: T0= 37 0C; PaO2 đủ để bão hòa hoàn toàn SaO2 và PaCO2 = 40 mmHg do đó loại trừ được nhiễu về hô hấp khi lấy máu.
• Các rối loạn còn lại thể hiện trên stHCO3 là do các nguyên nhân chuyển hóa gây nên.
Kiềm thực (HCO3- a;ecf) • Là thông số tính toán
• Là lượng HCO3 thực tế trong mẫu máu, nếu PaCO2 = 40 và các điều kiện khác là chuẩn: HCO3 thực = HCO3 chuẩn
tCO2 : là tổng lượng CO2 trong máu • Là thông số tính toán
• Bao gồm:
− HCO3-
− H2CO3
− PaCO2
PAO2 : phân áp oxy trong phế nang •Là thông số tính toán
•Giá trị bình thường: 100 mmHg A-aDO2 : chênh áp oxy phế nang mao mạch
•Là thông số tính toán
•Giá trị bình thường: 18 – 20 mL/dl
Bảng 1.7.Các rối loạn toan kiềm và cơ chế bù trừ
pH HCO3- PaCO2
Toan chuyển hóa Kiềm chuyển hóa
Toan hô hấp Kiềm hô hấp
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán VTC được điều trị tại khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 1/2016 đến tháng 7/2016.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
Tiêu chuẩn chẩn đoán : theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi năm 2007 (APCWG)
Chẩn đoán dựa vào
− Triệu chứng lâm sàng: đau bụng thượng vị đột ngột, đau dữ dội đau xuyên ra sau lưng, nôn, buồn nôn, chướng bụng.
− Triệu chứng cận lâm sàng:
+ Sinh hóa: Amylase và hoặc Lipase máu tăng ≥ 3lần so với bình thường (tiêu chuẩn Amylase ≤ 220 U/L- 370 C, Lipase ≤ 60 U/L- 370 C theo tiêu chuẩn khoa sinh hóa bệnh viện Bạch Mai).
+ Siêu âm: tụy to toàn bộ hoặc một phần, đường viền tụy mờ, mật độ âm không đều, giảm âm hoặc hỗn hợp âm, có thể có các ổ dịch quanh tụy và các khoang trong ổ bụng.
+ Chụp cắt lớp vi tính (CT) có tiêm thuốc cản quang: tụy to một phần hoặc toàn bộ, bờ không đều; sau tiêm thuốc cản quang nhu mô tụy ngấm thuốc không đều, có thể có vùng không ngấm thuốc do hoại tử, có thể có dịch quanh tụy và trong ổ bụng. Ngoài ra có thể thấy hình ảnh hoại tử tổ chức mỡ quanh tụy.
Chẩn đoán xác định phải có triệu chứng lâm sàng và 1 trong 2 triệu chứng cận lâm sàng sinh hóa hoặc CT ổ bụng.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Viêm tụy mạn - Ung thư tụy
- Tăng amylase máu ngoài tụy.
- Bệnh nhân có bệnh lý mạn tính: suy tim độ III hoặc IV (theo phân độ NYHA); bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, ung thư giai đoạn cuối; Lupus ban đỏ hệ thống; suy thận mạn; xơ gan.
- Bệnh nhân và gia đình không đồng ý tham gia vào nghiên cứu
2.2. Phương pháp nghiên cứu
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
- Nghiên cứu tiến cứu mô tả, theo dõi dọc.
2.2.2. Chọn mẫu và cỡ mẫu
- Chọn mẫu thuận tiện
- Cỡ mẫu: dự kiến khoảng ... bệnh nhân.
2.2.3. Phương tiện nghiên cứu
- Máy xét nghiệm sinh hóa - Máy xét nghiệm huyết học
- Máy xét nghiệm khí máu động mạch - Bệnh án nghiên cứu.
2.2.4. Các chỉ số và biến số nghiên cứu
Tất cả các Biến số trong nghiên cứu đều được thu thập theo bệnh án được thiết kế sẵn.
Bảng 1.8. Các chỉ số và biến số chính
Mục tiêu Biến số chính Phương tiện và cách thu thập
Đặc điểm chung của bệnh nhân tham gia nghiên cứu Tuổi
Thời điểm nghiên cứu trừ đi năm sinh của đối tượng tham gia nghiên cứu.
Phỏng vấn
Giới
Giới tính của đối tượng nghiên cứu Tỷ lệ % Nam, Nữ/ tổng số BN Quan sát
Nguyên nhân
Các nhóm nguyên nhân thuận lợi của VTC
Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án. Các bệnh mạn
tính kèm theo
Các bệnh gan mật, đái tháo đường, tim mạch, ...
Phỏng vấn, hồ sơ bệnh án. Mức độ nặng
của VTC
Các bảng điểm: Imrie, Balthazar, Ranson, APACHE II
Tiêu chuẩn Atlanta sửa đổi
Mối tương quan giữa khí máu pH Chia làm 3 loại: Giới hạn bình thường: 7,35-7,45 Toan máu : pH < 7,35 Kiềm máu: pH >7,45
Lấy máu động mạch, máy đo khí máu.
PaO2 Chia 4 nhóm:
> 90 mmHg 80- 90 mmHg 70-80 mmHg < 70 mmHg
động mạch với mức độ nặng của
VTC
Máy đo khí máu động mạch
PaCO2
Chia làm 3 nhóm:
Giảm PaCO2 < 35 mmHg Bình thường: 35- 45 mmHg Tăng PaCO2 > 45 mmHg Máy đo khí máu động mạch
HCO3-
Bình thường: 23- 28 mmHg Giảm < 23mmHg
Tăng > 28mmHg
2.3. Tiêu chuẩn đánh giá
Tình trạng viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và Balthazar
Tiêu chuẩn đánh giá mức độ viêm tụy cấp nặng khi có từ 3 dấu hiệu trở lên.
Bảng điểm Imrie
Tuổi > 55
Số lượng bạch cầu > 15.000/mL
Glucose máu lúc đói > 10mmol/l ( >180mg/dL)
Ure máu > 16mmol/l (>45mg/dL)
Lactic Dehydrogenase (LDH) > 600U/L
Albumin máu < 32g/l
Calci máu < 2mmol/L (<80mg/L)
PaO2 < 60mmHg
Đánh giá sau khi vào viện 48 giờ: 0- 2 yếu tố là viêm tụy cấp nhẹ. ≥ 3 yếu tố là viêm tụy cấp nặng.
Bảng điểm Balthazar
Mức độ viêm tụy cấp Điểm Mức độ hoại tử tụy Điểm
Độ B tụy to toàn bộ hay từng phần bờ
tụy còn rõ nét 1 Hoại tử < 30% tụy 2
Độ C viêm và thâm nhiễm mô mỡ
quanh tụy, mất đường viền của bờ tụy 2 Hoại tử 30- 50% tụy 4 Độ D có ổ dịch quanh tụy 3 Hoại tử > 50% tụy 6 Độ E có ổ dịch quanh tụy và xa tụy 4
Bảng điểm Balthazar: bảng điểm đánh giá mức độ viêm tụy cấp dựa vào các chỉ số trên hình ảnh chụp CT bụng có tiêm thuốc cản quang.
CTSI (CT severity index) chỉ số đánh giá mức độ trầm trọng gồm tổng điểm mức độ viêm + điểm hoại tử tụy
Nhẹ Trung bình Nặng
0 - 3 điểm 4 - 6 điểm 7 - 10 điểm
Bảng đánh giá suy tạng dựa theo thang điểm SOFA Điểm Cơ quan 0 1 2 3 4 Hô hấp PaO2/FiO2 >400 ≤400 ≤300 ≤200 với hô hấp hỗ trợ ≤100 với hô hấp hỗ trợ Đông máu Tiểu cầu (x103/ml >150 ≤150 ≤100 ≤50 ≤20 Gan Bilirubin (µmol/l) <20 20-32 33-101 102-204 >204 Tim mạch Tụt HA Không tụt HA HA TB <70 mmHg Dopamin hoặc Dobutami n<5µg/kg/ 1’ Dopamin>5 hoặc Adrenalin≤0,1 Noradrenalin≤0, 1µg/kg/1’ Dopamin>1 5,Adrenalin hoặc Noradrenali n>0,1µg/kg/ 1’
Thần kinh Điểm Glasgow 15 13-14 10-12 6-9 <6 Thận Creatinin (µmol/l) hoặc lưu lượng nước tiểu <110 110-170 171-299 300-440 hoặc<500ml/ngày >440 hoặc <200 ml/ngày
Đánh giá suy đa tạng (MOFS) theo thang điểm SOFA cho từng tạng bao gồm phổi, tuần hoàn, thận, thần kinh, gan, máu, số lượng tạng suy với tiêu chuẩn suy tạng là điểm SOFA ≥ 2 hoặc tăng ≥ 1 điểm so với lúc với khoa Hồi sức tích cực.
+ Diễn biến lâm sàng của suy tạng trong thời gian điều trị thu thập số liệu 1 ngày một lần.
+ Số lượng tạng bị suy (theo tiêu chuẩn nêu trên).
2.4. Quy trình nghiên cứu
2.5. Sai số và biện pháp khắc phục sai số
Sai số thông tin
− Sai số do tương tác giữa điều tra viên và người được phỏng vấn. Để khắc phục, điều tra viên cần được tập huấn kỹ về bộ câu hỏi để giải thích cho bệnh nhân một cách chính xác và phù hợp. Đánh giá mức độ theo các thang điểm APACHE II, Imrie, Ranson, Barthazar Đo khí máu động mạch, phân loại, theo
dõi khí máu động mạch
Theo dõi diễn biến theo thang điểm suy tạng SOFA, số tạng
suy
- Đánh giá mối tương quan - Giá trị chẩn đoán mức độ
của khí máu động mạch
- Đánh giá mối tương quan
- Giá trị tiên lượng nặng của khí máu động mạch
Bệnh nhân được chẩn đoán theo tiêu chuẩn Atlanta 1992 sửa đổi 2007
− Sai số do ngôn ngữ sử dụng trong bộ câu hỏi chưa được đơn giản, dễ hiểu, còn sử dụng thuật ngữ chuyên môn. Cách khắc phục là sử dụng ngôn ngữ thông dụng, dễ hiểu và thử nghiệm bộ câu hỏi trước khi đưa vào sử dụng.
2.6. Xử lý số liệu
Số liệu được xử lý trên SPSS 16.0 với các test thống kê y học.
2.7. Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được triển khai tuân theo các quy định về nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học Y Hà Nội và Bệnh viện Bạch Mai, về cơ bản phải đảm bảo được ba yếu tố là đảm bảo lợi ích, quyền lợi và bảo mật cho người tham gia nghiên cứu. Các kết quả nghiên cứu được mã hóa và chỉ được sử dụng cho mục đích nghiên cứu.
− Quá trình thu thập số liệu để phục vụ cho nghiên cứu phải được sự đồng ý của khoa Tiêu hóa, khoa Hồi sức tích cực; Ban Giám đốc Bệnh viện Bạch Mai.
− Thực hiện nghiên cứu với tinh thần trung thực trong nghiên cứu. − Thực hiện xây dựng mô hình nghiên cứu mô tả.
− Kết quả nghiên cứu được sử dụng cho mục đích tìm ra một biện pháp mới trong chẩn đoán sớm mức độ, theo dõi và xử trí VTC, nhằm làm giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong của bệnh nhân VTC.
− Tự nguyện đồng ý tham gia của đối tượng nghiên cứu. Quyền được biết rõ về mục đích và phương pháp nghiên cứu của bệnh nhân.
− Nghiên cứu được thông qua của hội đồng đạo đức trong nghiên cứu khoa học.
CHƯƠNG 3 DỰ KIẾN KẾT QUẢ 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu
3.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi
Tuổi n Tỷ lệ % < 20 20- 29 30- 39 40- 49 50- 59 60- 69 ≥ 70 Tổng số X ± SD Nhận xét:
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét:
3.1.2. Nguyên nhân viêm tụy cấp
Nguyên nhân n Tỷ lệ %
Rượu Sỏi mật Giun
Tăng triglycerid
Không rõ nguyên nhân Tổng số
Nhận xét:
3.1.3. Phân độ viêm tụy cấp theo các bảng điểm
Bảng 3.3: Phân độ viêm tụy cấp theo Balthazar
Phân độ viêm tụy cấp theo Balthazar n Tỷ lệ %
Mức độ viêm Độ A Độ B Độ C Độ D Độ E Mức độ hoại tử tụy
Không hoại tử tụy Hoại tử < 30% Hoại tử 30- 50% Hoại tử > 50% Tổng số
Bảng 3.4: Phân độ viêm tụy cấp theo chỉ số CTSI đối chiếu với điểm Imrie
Điểm Imrie
Phân bố viêm tụy cấp theo chỉ số CTSI
0 - 3 điểm 4 - 6 điểm 7 - 10 điểm Tổng số
n % n % n % n %
< 3 ≥ 3 Tổng số
Bảng 3.5: Điểm CTSI trung bình ở các nhóm viêm tụy cấp theo phân độ Imrie
Điểm Imrie n % Điểm CTSI trung bình p
< 3 ≥ 3
3.2. Mối tương quan giữa khí máu động mạch với mức độ nặng của viêmtụy cấp tụy cấp
3.2.1. Đặc điểm khí máu động mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp
Bảng 3.6: Sự phân bố khí máu động mạch ở bệnh nhân viêm tụy cấp theo bảng điểm Imrie và chỉ số CTSI
Kết quả khí máu động mạch
Điểm Imrie Chỉ số CTSI
Nhẹ < 3 Nặng ≥ 3 0-3 điểm 4-6 điểm 7-10 điểm
n % n % n % n % n % pH < 7,35 7,35-7,45 > 7,45 PaO2 mmHg < 60 ≥ 60 PaCO2 mmHg < 35 35 - 45 >45 HCO3- mmHg < 23 23- 28 > 28 Tổng số Nhận xét:
CHƯƠNG 4
DỰ KIẾN BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm về tuổi, giới và nguyên nhân viêm tụy cấp
4.1.1. Tuổi4.1.2. Giới 4.1.2. Giới
4.1.3. Nguyên nhân viêm tụy cấp
4.2. Mối liên quan giữa khí máu động mạch với viêm tụy cấp theo bảngđiểm Imrie và Balthazar điểm Imrie và Balthazar
4.3. Đánh giá giá trị khí máu động mạch trong tiên lượng viêm tụy cấpthể nặng thể nặng
1. Nguyễn Gia Bình và cộng sự (2007), "Nhận xét hiệu quả phương pháp lọc máu liên tục trong điều trị viêm tụy cấp nặng", Tạp chí Y học lâm sàng, số chuyên đề, tr. 137-143.
2. Vũ Đức Định, Đỗ Tất Cường, Trần Việt Tú (2011), "Suy tạng trong viêm tụy cấp nặng”, Tạp chí Y học thực hành, 783, tr. 3 – 8.
3. Bùi Văn Khích (2004), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị viêm tụy cấp nặng tại khoa hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai", Luận văn CKII, Trường Đại học Y Hà Nội.
4. Acute Pancreatitis Classification Working Group (2008), Revision of the Atlanta classification of acute pancreatitis;
www.pancreasclub.com/resources/AtlantaClassification.pdf.
5. Hirota M., Nozawa F., Okabe A. et al. (2000), "Relationship between plasma cytokine concentration and multiple organ failure in patients with acute pancreatitis", Pancreas, 21 (2), pp. 141-6.
6. Nguyễn Trọng Hiếu (2009), Nghiên cứu giá trị của Interleukin – 6 và protein phản ứng C trong đánh giá mức độ nặng nhẹ của viêm tụy cấp, Luận án Tiến sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
7. Hoàng Thị Huyền (2004), Đối chiếu một số triệu chứng lâm sàng trong viêm tụy cấp với phân độ nặng nhẹ của Imrie và Balthazar, Luận văn Thạc sỹ Y học, Trường đại học Y Hà Nội.
8. Rupjyoti T. et al. (2011), "Early management of severe acute pancreatitis", Curr Gastroentorol Rep, 13, pp.123-130.
9. Frossard J.L., Hadengue A., Pastor C.M. (2001), "New serum markers for the detection of severe acute pancreatitis in humans", Am J Respir Crit Care Med, 164 (1), pp. 162-70.
614-625.
11. ArvanitakisC (1999). Acute pancreatitis gastroenterology and hepatology. 23, pp.211- 226.
12. Balthazar E.J, Robinson D.L, Megibow E.J, (1990). acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis Radiology 174, pp 331-336.
13. Daniel Jackson W, (2001). Pancreatitis etiology, diagnosis and management Currento opinion in pediatric Vol 134, pp 447 - 451.
14. Nguyễn Thị Vân Hồng, (2010). Tình trạng khí máu động mạch ở bệnh nhân xơ gan, Tạp chí Nghiên cứu Y học, Trường Đại học Y Hà Nội, vol 69, No 4, pp 64 - 70.
15. PeterA.B, Martin L.F, (2006). Practice guidelines in acute pancreatitis
American journal of gastroenterology ,101, pp 2379- 2400.
16. Triester SL, Kowdley KV, (2002). Pronostic factors in acute pancreatitis. J clin gastroenterol , 34, pp 167 - 176.
17. Wubu, Johannes RS, Sun X et al, (2008). The early prediction of mortality in acute pancreatitis: A large populationbased study Gut, 57, 1698.
18. Naka T, Bellemo R, Morimatsu H, Rocktaschel J, Wan L, Gow P, Angus P (2006), “Acid-base balance during continuous veno-venous hemofiltration: the impact of severe hepatic failure”, Int J Artif Organs,