b nh th n ĐTĐệ ậ d a vào GFR < 60 ml/phút/1,73mự 2 nhóm ĐTĐT2ở
Thông số B Wald OR 95%CI p
Th i gian phát hi nờ ệ bênh (năm)̣ 0,036 0,315 0,965 0,8511,094 0,575 Tăng huy t ápế 0,048 0,004 1,049 0,2564,306 0,947 HbA1c (%) 0,059 0,137 1,061 0,7761,451 0,711 ACR (mg/mmol) 0,001 0,001 1,000 0,9921,008 0,982 Creatinine (µmol/l) 0,011 0,774 1,012 0,9861,038 0,379 Cystatin C (mg/L) 3,841 7,773 46,583 3,129693,43 0,05 Constant 7,968 13,445 0,001 0,001
Chúng tôi ti p t c phân tích h i quy đa bi n cho các YTNCế ụ ồ ế nêu trên có nh hả ưởng đ n b nh th n ĐTĐ d a vào GFR < 60ế ệ ậ ự ml/phút/1,73m2.
K t qu phân tích h i quy đa bi n binary logistic cho th y ch cóế ả ồ ế ấ ỉ n ng đ cystatin C huy t thanh (OR = 46,583; p=0,005) là y u tồ ộ ế ế ố nguy c đ c l p duy nh t d đoán b nh th n ĐTĐ (GFR < 60ơ ộ ậ ấ ự ệ ậ ml/phút/1,73m2). Creatinine huy t thanh không có kh năng d đoánế ả ự này.
Mô hình h i quy binary logistic đa bi n đồ ế ược xác đ nh nhị ư sau: Logistic (b nh th n ĐTĐ, GFR < 60 ml/phút/1,73mệ ậ 2) = 7,968 + 3,841 x cystatin C huy t thanh.ế Chương 4 BÀN LU NẬ 4.1. N NG Đ CYSTATIN C HUY T THANH VÀ M CỒ Ộ Ế Ứ L C C U TH N B NH NHÂN TI N ĐTĐ, ĐTĐ TÍP 2Ọ Ầ Ậ Ở Ệ Ề
4.1.1. N ng đ cystatin C huy t thanh các đ i tồ ộ ế ở ố ượng nghiên c uứ
huy t thanh tăng d n có ý nghĩa th ng kê t nhóm ch ng đ n nhómế ầ ố ừ ứ ế ti n ĐTĐ và ĐTĐT2. S khác bi t này có ý nghĩa th ng kê, p < 0,001.ề ự ệ ố T l tăng n ng đ cystatin C nhóm ti n ĐTĐ là 20,9 % và nhómỷ ệ ồ ộ ở ề ĐTĐT2 là 47,45%, p < 0,001.
Ch a có nghiên c u nào Vi t Nam đ c p đ n cystatin Cư ứ ở ệ ề ậ ế huy t thanh trên đ i tế ố ượng ti n ĐTĐ.ề
Các nghiên c u cho th y n ng đ cystatin C huy t thanh liênứ ấ ồ ộ ế quan v i đ kháng insulin, béo phì, tăng huy t áp, HCCH. Ngoàiớ ề ế ra, n ng đ cystatin C cũng liên quan v i tình tr ng viêm vàồ ộ ớ ạ stress oxy hóa, đây là nh ng y u t chính trong b nh sinh c aữ ế ố ệ ủ HCCH. Stress oxy hóa đã được ch ng minh gây tăng t ng h pứ ổ ợ cystatinC mRNA và protein, đi u này có th ph n ánh m t đápề ể ả ộ
ng b o v t bào v i stress oxy hóa. Bên c nh đó, m t s
ứ ả ệ ế ớ ạ ộ ố
nghiên c u đã cho th y có m i liên h gi a tình tr ng viêmứ ấ ố ệ ữ ạ m n tính v i t l phát sinh ĐTĐ. M i tạ ớ ỷ ệ ố ương quan gi a tăngữ n ng đ cystatin C v i s xu t hi n ĐTĐ có th đồ ộ ớ ự ấ ệ ể ược gi iả thích m t ph n b i s liên quan tr c ti p c a cystatin C huy tộ ầ ở ự ự ế ủ ế thanh v i các quá trình viêm, r i lo n ch c năng n i m c, do đóớ ố ạ ứ ộ ạ làm tăng nguy c ĐTĐ.ơ
Đã có nh ng th o lu n sâu h n v c ch sinh h c nhân quữ ả ậ ơ ề ơ ế ọ ả đ ng sau nh h ng c a các r i lo n chuy n hóa và tăng n ng đằ ả ưở ủ ố ạ ể ồ ộ cystatin C trong h n th p k qua. C ch chính xác c a v n đ nàyơ ậ ỷ ơ ế ủ ấ ề v n ch a đ c hi u rõ h t.ẫ ư ượ ể ế
M t vài nghiên c u v gen ộ ứ ề rs13038305 cho th yấ tăng n ngồ đ ộcystatin C trên các b nh nhân r i lo n glucose máu là do liênệ ố ạ quan v i b nh th n m n, gi m đ thanh th i c a th n. Tăngớ ệ ậ ạ ả ộ ả ủ ậ n ng đ cystatin C có liên quan v i tình tr ng kháng insulin,ồ ộ ớ ạ tăng huy t áp, HCCH, béo phì…nh ng không có quan h nhânế ư ệ qu gi a các tình tr ng này.ả ữ ạ
4.1.2. N ng đ cystatin c huy t thanh và m c l c c u th nồ ộ ế ứ ọ ầ ậ các đ i t ng nghiên c u
ở ố ượ ứ
Trong k t qu nghiên c u c a chúng tôi có m i tế ả ứ ủ ố ương quan ngh ch ch t ch gi a n ng đ cystatin C huy t thanh v i GFR.ị ặ ẽ ữ ồ ộ ế ớ M i tố ương quan này là ch t ch h n khi so v i creatinine cặ ẽ ơ ớ ở ả 2 nhóm ti n ĐTĐ và ĐTĐT2. Trong nghiên c u này, chúng tôiề ứ tính toán GFR theo các công th c ứ ước đoán d a vào cystatin C,ự
creatinine huy t thanh đ n đ c ho c ph i h p c 2. Riêng ế ơ ộ ặ ố ợ ả ở nhóm b nh nhân ĐTĐT2 là nhóm có t l bi n ch ng CKD có ýệ ỷ ệ ế ứ nghĩa, chúng tôi đo GFR b ng x hình th n v i ch t đ ng vằ ạ ậ ớ ấ ồ ị phóng x ạ 99mTcDTPA, đây được xem là tiêu chu n vàng đẩ ể tính toán GFR. M t đi m khác bi t v i các nghiên c u trongộ ể ệ ớ ứ nước được th c hi n trự ệ ước đây trên b nh nhân ĐTĐT2 là GFRệ ch đỉ ược tính toán qua các công th c ứ ước đoán d a vàoự creatinine và cystatin C.
Trong th c hành lâm sàng, GFR đự ượ ước c tính d a trên s đoự ự lường các ch t n i sinh trong máu, creatinine huy t thanh là m tấ ộ ế ộ d u n sinh h c đang đấ ấ ọ ược s d ng r ng rãi h u h t cácử ụ ộ ở ầ ế phòng xét nghi m nh là m t xét nghi m đ u tiên trong đánhệ ư ộ ệ ầ giá ch c năng th n. Tuy nhiên, creatinine không đ c tr ng choứ ậ ặ ư GFR, vì n ng đ c a nó b nh hồ ộ ủ ị ả ưởng b i các y u t ngoàiở ế ố th n nh tu i tác, gi i tính, ch ng t c, kh i c , thu c đang sậ ư ổ ớ ủ ộ ố ơ ố ử d ng, và ch đ ăn và m t s b nh lý đi kèm. Creatinine đụ ế ộ ộ ố ệ ược l c qua c u th n (90%), không đọ ầ ậ ược tái h p thu t i ng th nấ ạ ố ậ nh ng đư ược bài ti t thêm t i n i này (510%).ế ạ ơ
Hi n nay, cystatin C đã đệ ược đ xu t là d u n sinh h c thayề ấ ấ ấ ọ th cho creatinine đ ế ể ước đoán GFR. Cystatinin C v i đ c tínhớ ặ đượ ạc t o thành t các t bào có nhân trong c th v i m t t cừ ế ơ ể ớ ộ ố đ h ng đ nh, độ ằ ị ượ ọc l c duy nh t b i c u th n, không đấ ở ầ ậ ược bài ti t b i ng th n, tái h p thu và thoái giáng hoàn toàn t i ngế ở ố ậ ấ ạ ố lượn g n, không có đầ ường vào l i tu n hoàn và ít b nh hạ ầ ị ả ưởng b i các y u t ngoài th n nh creatinine. Cystatin C đở ế ố ậ ư ược bi tế là m t ch t n i sinh h a h n có th thay th creatinine trongộ ấ ộ ứ ẹ ể ế
c đoán GFR v i đ chính xác cao h n, s m h n.
ướ ớ ộ ơ ớ ơ H n thơ ế
n a, cystatin C không ph thu c nhi u vào kh i c , nó cho th yữ ụ ộ ề ố ơ ấ s u vi t h n creatinine trong đo l ng ch c năng th n nhómự ư ệ ơ ườ ứ ậ ở b nh nhân đ c bi t nh là tr em, ng i l n tu i, và b nh nhân cóệ ặ ệ ư ẻ ườ ớ ổ ệ kh i l ng c gi m.ố ượ ơ ả
M t t l đáng k nh ng đ i t ng ĐTĐT2 tr i qua giai đo nộ ỷ ệ ể ữ ố ượ ả ạ ti n ĐTĐ và có bi u hi n r i lo n ch c năng th n, vi c phát hi nề ể ệ ố ạ ứ ậ ệ ệ CKD s m r t quan tr ng và t đó can thi p s m đ làm gi m sớ ấ ọ ừ ệ ớ ể ả ự ti n tri n c a suy th n, do đó có th c i thi n ch t l ng cu cế ể ủ ậ ể ả ệ ấ ượ ộ s ng cũng nh c h i s ng còn. Vì v y, cystatin C là d u n ch nố ư ơ ộ ố ậ ấ ấ ẩ đoán quan tr ng đ phát hi n CKD giai đo n s m nh ng b nhọ ể ệ ạ ớ ở ữ ệ
nhân v i n ng đ creatinine ch a thay đ i.ớ ồ ộ ư ổ
4.1.3. Các công th c ứ ước đoán m c l c c u th n d a vào ứ ọ ầ ậ ự
creatinine, cystatin C huy t thanh và x hình th nế ạ ậ
Hướng d n c a KDIGO 2012 v đánh giá và qu n lý CKDẫ ủ ề ả khuy n cáo r ng các bác sĩ lâm sàng s d ng creatinine nh làế ằ ử ụ ư xét nghi m ban đ u đ ệ ầ ể ước đoán GFR. Ước đoán GFR b ngằ cystatin C hay đo lường GFR (x hình th n) là xét nghi m c nạ ậ ệ ầ thi t đ đánh giá l i GFR nh m đ a ra m t quy t đ nh lâm sàngế ể ạ ằ ư ộ ế ị đúng đ n.ắ
K t qu nghiên c u c a chúng tôi, n ng đ cystatin C tế ả ứ ủ ồ ộ ương quan ngh ch ch t ch h n v i GFR so v i creatinine c 2ị ặ ẽ ơ ớ ớ ở ả nhóm ti n ĐTĐ và ĐTĐT2. nhóm ĐTĐT2, GFR ề Ở ước đoán theo công th c CKD.EPI d a vào cystatin C đ n đ c ho c ph iứ ự ơ ộ ặ ố h p creatinine (r=0,816; p < 0,001) tợ ương quan ch t ch v i xặ ẽ ớ ạ hình th n h n so v i các công th c ậ ơ ớ ứ ước đoán ch d a vàoỉ ự creatinine (r=0,619; p < 0,001).
Đ phát hi n DKD, các hể ệ ướng d n hi n hành khuy n cáoẫ ệ ế sàng l c h ng năm s bài xu t albumin ni u và GFR qua cácọ ằ ự ấ ệ công th c d a vào creatinine và ho c cystatinin C. S d ngứ ự ặ ử ụ công th c ứ ước đoán GFR d a vào cystatin C đự ược khuy n cáoế khi GFR ước đoán t creatinine t 4560 mL/phút/1,73 mừ ừ 2 và không có b ng ch ng t n thằ ứ ổ ương th n, các tình tr ng nhậ ạ ả hưởng đ n creatinine nh b nh nhân ĐTĐ b c t c t chi gâyế ư ệ ị ắ ụ m t kh i c , các b nh lý th n kinh. b nh nhân ĐTĐ, ấ ố ơ ệ ầ Ở ệ ước đoán GFR d a vào creatinine có th ự ể ước đoán dưới m c GFR,ứ đ c bi t b nh nhân có GFR bình thặ ệ ệ ường ho c tăng l c. ặ ọ
G n đây, m t vài công th c ầ ộ ứ ước đoán GFR d a vào cystatinự C HT đã được phát tri n và khuy n cáo là m t xét nghi m xácể ế ộ ệ đ nh l i ch n đoán CKD trên nh ng đ i tị ạ ẩ ữ ố ượng có GFR gi mả nh đ n trung bình khi ẹ ế ước đoán d a vào creatinine (GFR 4559ự ml/phút/1,73m2) và không có d u hi u t n thấ ệ ổ ương th n khácậ nh tăng bài xu t albumin ni u. Cystatin C ít ch u nh hư ấ ệ ị ả ưởng c a các y u t ngoài th n nên GFR ủ ế ố ậ ước đoán d a vào cystatin Cự có nhi u u đi m h n công th c ề ư ể ơ ứ ước đoán d a vào creatinine ự ở b nh nhân ĐTĐ. T nh ng ý tệ ừ ữ ưởng này, m t vài nghiên c uộ ứ khác cũng được ti n hành đ so sánh vài trò c a công th c ế ể ủ ứ ước
đoán GFR d a vào cystatin C v i creatinine b nh nhân ĐTĐ. ự ớ ở ệ
G n đây nh t, m t phân tích g p c a Amanda Veiga Cheuicheầ ấ ộ ộ ủ và c ng s (2019) t 23 nghiên c u, bao g m 7065 ng i tham gia,ộ ự ừ ứ ồ ườ v i 24 công th c ớ ứ ước đoán GFR đ c phân tích trong kho ng daoượ ả đ ng r ng c a GFR. H u h t các nghiên c u đ u kh ng đ nh r ngộ ộ ủ ầ ế ứ ề ẳ ị ằ các công th c ứ ước đoán GFR ch d a vào cystatin C hay ph i h pỉ ự ố ợ creatinine t ng ng v i GFR đo đ c b ng x hình th n trênươ ứ ớ ượ ằ ạ ậ b nh nhân ĐTĐ.ệ
4.2. N NG Đ CYSTATIN C HUY T THANH VÀ M TỒ Ộ Ế Ộ S Y U T NGUY C B NH TH N ĐTĐỐ Ế Ố Ơ Ệ Ậ S Y U T NGUY C B NH TH N ĐTĐỐ Ế Ố Ơ Ệ Ậ
Có nhi u y u t nguy c cho s xu t hi n bi n ch ng b nhề ế ố ơ ự ấ ệ ế ứ ệ th n ĐTĐ nh : di truy n, tu i, ch ng t c, tăng glucose máu,ậ ư ề ổ ủ ộ tăng huy t áp, béo phì, hút thu c lá, tình tr ng viêm…ế ố ạ
Trong nghiên c u này chúng tôi ch kh o sát đứ ỉ ả ược m t sộ ố y u t nguy c c a c a b nh th n ĐTĐ, đây cũng là các y u tế ố ơ ủ ủ ệ ậ ế ố nguy c CKD và là đ c đi m lâm sàng và c n lâm sàng c a cácơ ặ ể ậ ủ đ i tố ượng nghiên c u.ứ
G n nh không có s t ng quan và khác bi t v giá tr trung bìnhầ ư ự ươ ệ ề ị c a m t s y u t nguy c b nh th n ĐTĐ gi a nhóm không tăng vàủ ộ ố ế ố ơ ệ ậ ữ nhóm tăng n ng đ cystatin C nhóm ti n ĐTĐ, p > 0,05. Phân tíchồ ộ ở ề h i quy logistic không có y u t nguy c nào nh h ng đ n tăngồ ế ố ơ ả ưở ế n ng đ cystatin C ti n ĐTĐ.ồ ộ ở ề
nhóm ĐTĐT2, m t s y u t nh đ tu i, huy t áp tâm thu,
Ở ộ ố ế ố ư ộ ổ ế
huy t áp tâm tr ng và th i gian phát hi n b nh ĐTĐ nhóm tăngế ươ ờ ệ ệ ở n ng đ cystatin C cao h n nhóm không tăng n ng đ cystatin C, p <ồ ộ ơ ồ ộ 0,05 và t ng quan m c đ y u. Phân tích h i quy logistic cho th y cácươ ứ ộ ế ồ ấ y u t nh tu i, albumin ni u là YTNC đ c l p có nh h ng đ n sế ố ư ổ ệ ộ ậ ả ưở ế ự tăng n ng đ cystatin C nhóm ĐTĐT2.ồ ộ ở
Các h ng d n đi u tr hi n hành đ u khuy n cáo ki m soát cácướ ẫ ề ị ệ ề ế ể y u t b nh nguyên cũng nh các y u t nguy c đ làm ch m sế ố ệ ư ế ố ơ ể ậ ự phát tri n và ti n tri n c a b nh th n ĐTĐ cũng nh b nh th nể ế ể ủ ệ ậ ư ệ ậ m n. Tu i tác là y u t không th can thi p, nh v y ngoài vi cạ ổ ế ố ể ệ ư ậ ệ ki m soát các y u t b nh nguyên thì can thi p làm gi m albuminể ế ố ệ ệ ả ni u là v n đ c t lõi trong th c hành lâm sàng đ làm gi m s ti nệ ấ ề ố ự ể ả ự ế tri n c a DKD cũng nh CKD.ể ủ ư