* Chọn mẫu toàn bộ với cỡ mẫu:
Trong đú:
p: là tỷ lệ đạt kết quả thành cụng điều trị nội nha bằng trõm Protaper tay.
(p= 0,89 theo nghiên cứu của Gilbert -2010)
d: Độ chính xỏc mong muốn , ở trong nghiên cứu này chúng tôi chọn d=0,09
z2
1-α/2: hệ số tin cậy
α: là mức ý nghĩa thống kê (α= 0,05;Z1-α/2=1,96)
Thay vào công thức ta có n= 47 (răng) trong nghiờn cứu này chỳng tụi tiến hành điều trị trờn 50 răng
2.2.3. Dụng cụ và vật liệu điều trị:
* Dụng cụ tạo hình và làm sạch ống tuỷ:
- Bộ khay khám
- Mũi khoan mở buồng tuỷ, mũi khoan Endo -Z, Endo-Access.
- Côn giấy, trâm gai.
- Bộ trõm giũa K, H cầm tay số 08, …40
- Bộ trõm tay Protaper
- Gate glidden từ số 1 đến số 6.
- H2O2 5 thể tích và NaOCl 2,5%.
- Thớc đo chiều dài làm việc ống tuỷ.
- Bộ lèn tay 04 cây 2 đầu Mallerfer (từ số 1đến số 4).
* Vật liệu hàn:
- Vật liệu trám bít ống tủy : AH26 hoặc AH26 Plus.
- Côn Gutta-Percha Protaper.
- Vật liệu hàn vĩnh viễn: Ciment, Amalgam, Composite.
2.2.4. Cỏc bước tiến hành
* Thu thập thụng tin trước điều trị:
- Thu thập cỏc đặc trưng cỏ nhõn của bệnh nhõn: + Họ tờn, tuổi, giới tớnh
+ Số điện thoại liờn lạc.
+ Ngày đến khỏm, lý do đến khỏm. + Bệnh sử
- Triệu chứng cơ năng: + Đau: Đau, khụng đau.
Tớnh chất đau: đau tự nhiờn thành cơn, đau liờn tục. Thời gian đau
Mức độ đau: dữ dội, õm ỉ. - Triệu chứng thực thể:
+ Tỡnh trạng niờm mạc: niờm mạc đỏ, phồng ngỏch lợi, lỗ rũ vựng cuống răng + Răng cú lỗ sõu, hay điểm hở tủy hay khụng
+ Răng cú lừm hỡnh chờm hay khụng
+ Răng cú nứt vỡ khụng, mũn men, thiểu sản men khụng. + Răng đổi màu hay khụng
+ Gõ đau nhiều, ít hay không đau + Răng cú lung lay khụng, độ mấy.
- Chụp film X-quang ngay sau khi khỏm lõm sàng.
Các răng đợc chụp phim cận chóp nhằm 2 mục đích:
- Xác định tình trạng hệ thống ống tủy trớc điều trị bao gồm: + Số lợng ống tủy, ớc lợng chiều dài làm việc.
+ Hình thể, chiều cong của ống tủy.
+ Cấu trúc bất thờng: sỏi tủy, ống tủy canci hóa, + Hình ảnh nội tiêu, ngoại tiêu
- Xác định các tổn thơng trên phim x-quang trớc điều trị gồm 4 mức độ: + Vùng quanh răng và cuống răng bình thờng.
+ Giãn dây chằng quanh răng. + Hình liềm chân răng.
+ Tổn thơng cuống răng; u hạt, túi nang chân răng.
* Chẩn đoỏn: theo tiờu chuẩn chẩn đoỏn
* Tiờu chuẩn chẩn đoỏn Dấu hiệu Viờm tủy khụng hồi phục Tủy hoại tử VQC cấp VQC món
Đau (+)/ cơn (-) (+)/ liờn tục (-)
Gừ đau (+)/ gừ ngang ( ± ) (++) ( ± )
Răng đổi màu (-) (+) ( ± ) (+)
Ngỏch lợi Bỡnh thường Bỡnh thường Sưng phồng, nề đỏ, ấn đau
Lỗ rũ hoặc sẹo rũ
Răng lung lay (-) ( ± ) (++) ( ± )
Lạnh ( (-) (-) (-) Núng (±) (±) (-) X-quang -Bỡnh thường -Gian dõy chằng -Hỡnh liềm -Bỡnh thường -Gian dõy chằng -Gian dõy chằng tổn thương cuống răng -Tổn thương cuống răng * Điều trị:
Điều trị triệt để 1 lần: Chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ một lần hẹn
cho các tổn thơng viêm tuỷ không hồi phục cha có biểu hiện phản ứng cuống có thể làm sạch hệ thống ống tuỷ trong 1 lần điều trị.
Các bớc điều trị:
- Cỏch ly, sỏt trựng răng được điều trị
- Gây tê cận chúp hoặc gõy tờ vựng lấy tuỷ.
- Mở buồng tủy bằng mũi Endo-Z hoặc mũi Endo-Access lấy hết toàn bộ tủy buồng.
+ Tiến hành lấy tủy chõn bằng trõm gai.
+ Bơm rửa H2O2 5 thể tích vào lòng ống tuỷ
• Tạo hình và làm sạch hệ thống ống tuỷ.
- Sửa soạn ống tuỷ theo phơng pháp bước xuống với bộ trâm tay Protaper [35].
Cỏc bước tạo hỡnh ống tủy bằng trõm tay Protaper.
Bớc 1- dùng trâm tay số 10 hoặc 15 (để thăm dò và thông ống tuỷ) đa vào ống tuỷ với động tác lắc xoay qua lại tới lui. Trâm đi sâu về phía chóp tới khi gặp sức cản thì ngng, dựng nỳt chặn silicon chặn trờn mặt nhai rồi lấy trõm ra đo chiều dài làm việc trờn thước đo và trờn phim. Bơm rửa H2O2 + NaOCl 2,5% và chất làm trơn đặt tại buồng tuỷ sau khi thấm khô ống tuỷ (hình 2.1.1).
1. Hình ảnh trõm dũa số 10 thăm dò chiều dài ống tuỷ
Bước 2- Đưa trâm S 1 vào ống tuỷ cựng chất bụi trơn hớng về phía chóp với chiều dài làm việc ngắn hơn trâm tay số 10 và 15 ở bước 1 để làm rộng 2/3 trên của ống tuỷ. Bơm rửa và rà soát lại bằng trâm tay số 10 và 15 (hình 2.1.2).
2. Hình ảnh trõm S1 trong ống tuỷ.
Bước 3 -Trõm SX đa vào ống tuỷ hớng tới chóp, cùng với động tác trên với
chiều dài làm việc ngắn hơn trõm S1. Nếu cần ta có thể dùng thêm Gate Glidden (hình 2.2.3).
3. Hình ảnh trõm SX trong ống tuỷ.
Bước 4- Khi 1/3 trờn ống tủy đã mở đủ rộng dùng trâm tay số 10-15 đa tới hết phần còn lại cho tới chóp răng. Đo lại chiều dài làm việc (hình 2.2.4).
4. Trâm số 10 thông phần còn lại của ống tuỷ.
Bước 5- Dựng trõm S1 kết hợp với Glyde hoặc EDTA đi hết chiều dài làm việc, tiếp tục với trõm S2 đi hết chiều dài làm việc, bơm rửa sau mỗi lần thay trõm (hình 2.3.5).
5. Hình ảnh trâm S1 hoặc S2 trong ống tuỷ.
Bước 6- Dùng trõm F1 hoàn tất hết chiều dài làm việc. Bơm rửa rồi tiếp tục bằng trõm F2 cho tới đủ chiều dài nh trên (hình 2.3.6).
Bước 7- Thử lại bằng trâm tay số 25, nếu trõm 25 đi hết chiều dài làm việc thỡ coi như việc tạo hỡnh đó xong trờng hợp lỏng tiếp tục dùng trõm F3.
Hình ảnh trâm số 25 hay trâm hoàn tất F3 trong ống tuỷ.
• Trỏm bớt hệ thống ống tuỷ: theo phơng pháp lèn ngang kết hợp lèn dọc [51].
Tiến hành trỏm bớt ống tủy khi răng khụng cũn triệu chứng cơ năng. Lựa chọn cõy cụn chớnh:
- Đạt đỳng chiều dài làm việc. - Cú cảm giỏc chặt ở cuống răng.
- Chụp phim x-quang thử cụn: điều chỉnh lại cụn nếu chưa đỳng chiều dài làm việc.
+ Cõy cụn chớnh quỏ cuống: Cắt đoạn cụn thừa.
+ Cõy cụn chớnh cỏch cuống > 1mm: dựng cõy cụn nhỏ hơn hoặc nong rửa tạo hỡnh lại 1/3 chúp ống tủy.
- Thấm khụ ống tủy bằng cụn giấy Protaper.
- Trỏm bớt ống tủy bằng phương phỏp lốn ngang kết hợp lốn dọc với Cortisomol và Gutta-percha Protaper.
- Chụp phim X-quang cận chúp kiểm tra kết quả ngay sau khi trỏm bớt. Tiến hành hàn phục hồi thõn răng hặc làm chụp nếu cần.
Điều trị nhiều lần: Trong các trờng hợp tổn thơng mạn tính và tổn
thơng cấp có phản ứng cuống, hệ thống ống tuỷ khó làm sạch và tạo hình, chúng tôi tiến hành điều trị tuỷ nhiều lần hẹn, số lần phụ thuộc vào tình trạng hệ thống ống tủy và triệu chứng lâm sàng.
Cách tiến hành:
+ Lấy sạch toàn bộ mô tuỷ viêm và mô tuỷ hoại tử trong lần điều trị đầu tiên. Mở trống để dẫn lu nếu cần thiết.
+ Hoàn tất việc làm sạch và tạo hình mỗi ống tuỷ trong 1 lần hẹn(cỏc bước làm sạch và tạo hỡnh giống như điều trị một lần hẹn đó mụ tả ở trờn).
+ Đặt thuốc nội nha giữa các lần hẹn:
• Đối với răng có THT mà không có mủ cuống răng chúng tôi sử dụng bông TF (Tricrésol fomalin) đặt buồng tuỷ hoặc bấc CPC (Clorophenol camphre) trong ống tuỷ giữa các lần hẹn.
• Đối với răng VQCCT và VQCMT, sau khi mở trống chúng tôi sử dụng Ca(OH)2 ở dạng bột dẻo để hàn vào ống tuỷ giữa các lần hẹn.
+ Khi đó đủ điều kiện trỏm bớt thỡ tiến hành trỏm bớt hệ thống ống tủy theo cỏc bước như đó mụ tả trong điều trị một lần hẹn.
► Ghi nhận thụng tin trong quỏ trỡnh điều trị
• Số lượng ống tuỷ • Tỡnh trạng ống tuỷ:
- Chiều dài làm việc của từng ống tuỷ xỏc định bằng mỏy đo chiều dài ống tuỷ.
- OT cong: đỏnh giỏ gúc tới >25o trờn phim kỹ thuật số kết hợp với lõm sàng. - Độ rộng của ống tuỷ: Đo độ rộng của OT dựa vào số của cõy K file đầu tiờn đưa vào hết chiều dài làm việc OT. Chỳng tụi chia làm 3 mức:
+ OT rộng: Đưa được cõy trõm số 20 vào OT
+ OT hẹp: Đưa được cõy trõm số 8 hoặc 10 vào OT
- OT tắc: Là những OT khụng thể thụng hết được chiều dài OT
• Thời gian sửa soạn OT của từng răng: Dựng đồng hồ bấm giõy, bắt đầu tớnh từ lỳc đưa cõy trõm số 10 hay 15 vào OT đến khi việc sửa soạn đạt đến số trõm phự hợp sau cựng.
• Số lần điều trị
• Tai biến trong quỏ trỡnh điều trị: Góy dụng cụ, chủng chúp; tạo khấc trong lũng ống tuỷ; thủng chõn răng; khụng sửa soạn được qua chỗ OT cong.
2.3. Đỏnh giỏ kết quả
* Kết quả ngay sau trỏm ống tuỷ trờn phim X-quang:
Ngay sau khi trỏm bớt hệ thống ống tủy xong bệnh nhõn được tiến hành chụp phim x-quang cận chúp để đỏnh giỏ kết quả với cỏc tiờu chớ:
- Sự đồng nhất của khối chất trỏm trong lũng ống tủy
- Giới hạn của vật liệu trỏm trong lũng ống tủy: trỏm tới cuống, trỏm thiếu, trỏm thừa.
+ Trỏm tới cuống: trỏm tới chỗ chúp chõn răng hoặc cỏch chúp chõn răng trờn x-quang 0,5-1 mm.
+ Trỏm thừa: Chất trỏm đi qua cuống.
+ Trỏm thiếu: Chất trỏm cỏch chúp > 1 mm.
Đỏnh giỏ kết quả ngay sau hàn OT bằng XQ: Theo 3 mức độ (tốt, trung bỡnh, kộm) ở bảng 2.1
Kết quả Tiờu chuẩn đỏnh giỏ
Tốt - Ống tuỷ hàn thuụn đều hỡnh cụn - Hàn đủ số lượng, đủ chiều dài OT
- Khụng tạo khấc trong lũng OT, đặc biệt ở vựng OT cong Trung bỡnh - OT hàn khụng tạo được độ thuụn đều hỡnh cụn
- Tạo khấc trong lũng OT, đặc biệt là vựng OT cong, loe rộng lỗ cuống răng
- Hàn đủ số lượng.
Kộm - Góy dụng cụ, khụng hàn OT tới được chúp răng XQ - Thủng OT
- Thủng, rỏch lỗ cuống răng
- Hàn sút OT, thiếu chiều dài OT hoặc quỏ cuống.
* Đánh giá kết quả điều trị lõm sàng sau trỏm bớt ống tuỷ 1 tuần.
Kết quả điều trị trên lâm sàng đợc đánh giá ở 3 mức độ dựa vào các dấu hiệu ở bảng dới đây.
Bảng 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá kết quả lâm sàng sau trỏm bớt 1 tuần [52].
Tiờu chớ Tốt Trung bỡnh Kộm
Lõm sàng
Ăn nhai Khụng đau Ăn nhai đau nhẹ Đau tự nhiờn, đau tăng khi ăn nhai Lợi vựng cuống Bỡnh thường Bỡnh thường Đỏ ,nề, ấn đau
Gừ răng Khụng đau Đau nhẹ Đau nhiều
* Kết quả điều trị sau 3-6 tháng: khám lâm sàng, chụp x-quang đánh giá. Theo cỏc tiờu chớ ở bảng 2.3
Kết
quả X- quang Lõm sàng
Thành cụng
- Hàn OT đến đỳng giới hạn chiều dài làm việc trờn XQ. Khối chất hàn đặc, kớn.
- Khoảng dõy chằng quanh răng bỡnh thường, tổn thương trước đú đó sửa chữa.
- Khụng cú hiện tượng tiờu xương. - Lỏ cứng bỡnh thường
- Khụng đau, khụng cú lỗ rũ, khụng cú dấu hiệu viờm nhiễm.
- Ăn nhai được
Nghi ngờ
- Hàn quỏ chúp răng XQ từ 0,5-1mm, cú khoảng trống trong khối chất hàn
- Tổn thương cũ khụng thay đổi - Dõy chằng quanh răng gión rộng - Lỏ cứng bị tổn thương. - Cỏc triệu chứng khụng rừ ràng, hơi khú chịu khi gừ, sờ nắn hoặc nhai Thất bại
- Hàn quỏ mức, chất hàn ra ngoài cuống, hàn khụng kớn hoặc hàn thiếu > 2mm
- Tổn thương cũ lan rộng
- Tăng độ rộng khoảng dõy chằng quanh răng - Góy dụng cụ, khụng hàn OT tới được chúp răng XQ.
- Đau, cỏc triệu chứng thực thể kộo dài dai dẳng - Sưng hoặc rũ tỏi phỏt
- Khụng thể nhai
2.4. Xử lý số liệu:
Tất cả cỏc số liệu thu thập được xử lý theo thuật toỏn thống kờ Y học trờn mỏy tớnh bằng phần mềm SPSS 16.0.
2.5. Biện phỏp khống chế sai số
- Dựng mẫu bệnh ỏn thống nhất để thu thập thụng tin. - Tất cả cỏc số liệu đều được chớnh chỳng tụi thu thập.
- Cỏc thụng tin lõm sàng, X-quang để chẩn đoỏn phải thống nhất, rừ ràng. - Chuẩn húa kỹ thuật chụp phim.
Khi nhập số liệu và xử lý số liệu được tiến hành 2 lần để đối chiếu kết quả.
2.6. Vấn đề đạo đức trong nghiờn cứu
- Tất cả cỏc bệnh nhõn đều tự nguyện tham gia nghiờn cứu.
- Cỏc thụng tin thu thập của bệnh nhõn được giữ bớ mật tuyệt đối và chỉ dựng với mục đớch nghiờn cứu.
- Nghiờn cứu chỉ nhằm vào việc bảo vệ và nõng cao sức khỏe cho bệnh nhõn, khụng nhằm mục đớch nào khỏc.
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIấN CỨU
Chỳng tụi đó điều trị cho 50 răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới ( trừ răng số 8) cú bệnh lý tủy và bệnh lý cuống được chỉ định điều trị tủy bằng trõm tay Protaper. Sau 3-6 thỏng kiểm tra lại được 46 răng. Nhúm bệnh nhõn của chỳng tụi cú tuổi từ 14-70.
3.1. Đặc điểm lõm sàng, X-quang cỏc răng hàm lớn vĩnh viễn hàm dưới được điều trị nội nha bằng trõm tay protaper.