III. Lâm sàng – cận lâm sàng
4.4.1. Bàn luận về xét nghiệm sắt huyết thanh
Qua tìm hiểu các nghiên cứu trên thế giới về điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn, cũng như khuyến cáo của Hội Thận học quốc tế chúng tôi ít thấy có khảo sát về sắt và bàn luận về nồng độ sắt huyết thanh. Điều này có thể dựa trên cơ sở sinh lý của chuyển hóa sắt trong cơ thể là sắt tự do chỉ tồn tại khoảng 2 giờ sau khi tách khỏi transferrin nên giá trị sắt khác nhau ở các thời điểm lấy máu khác nhau. Đồng thời tình trạng thiếu sắt trong thiếu máu do suy thận mạn thường là thiếu sắt chức năng hơn là thiếu sắt tuyệt đối khác với các tình trạng thiếu máu thiếu sắt khác. Hơn nữa sắt huyết thanh không
cho biết tình trạng dự trữ sắt và lượng sắt được vận chuyển trong huyết tương cũng như lượng sắt có mặt tại môi trường tạo máu trong tủy xương.
Ở nghiên cứu này chúng tôi (bảng 3.5) cho thấy nồng độ sắt trung bình là 13,87 ± 9,01(µmol/l) . Kết quả này khá phù hợp với nghiên cứu của Taralov và cộng sự (1998) là 11,57 ± 1,54 (µmol/l) [36]. Mặt khác kết quả của Phan Thế Cường cho kết quả nồng độ sắt trung bình là 10,82 (µmol/l) [37]. Tuy nhiên kết quả xét nghiệm này thấp hơn so với nghiên cứu của Sussain R (2001) là 36,4 ± 12,4 (µmol/l) [38]. Lý giải điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của các tác giả này bao gồm các bệnh nhân STM ở các giai đoạn khác nhau còn của chúng tôi là những bệnh nhân STM giai đoạn cuối có tình trạng thiếu máu thiếu sắt nặng .
Tỉ lệ BN có nồng độ sắt huyết thanh giảm chiếm tỷ lệ 17,5% trong đó ở nữ giới là 7,3%, còn ở nam giới là 22,8%. Tỉ lệ này thấp hơn kết quả nghiên cứu của Lê Việt Thắng trên 43 bệnh nhân thận nhân tạo chu kỳ có thiếu sắt là 41,86% [19]. Điều này có thể do những BN lọc máu chu kỳ đều ở giai đoan nặng, bị mất máu thường xuyên trong quá trình lọc máu và do các biến chứng khác của suy thận nặng như xuất huyết, ăn uống kém… Mắt khác có sự khác biệt nồng độ sắt huyết thanh trung bình giữa nam và nữ, trung bình ở nam là 15, 23 ± 10, 05 (µmol/l) còn ở nữ giới là 11, 24 ± 5, 81 (µmol/l), (p < 0,05). Tuy nhiên không có sự khác biệt về nồng độ sắt huyết thanh giữa các nhóm tuổi (p > 0,05), có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.4.2. Bàn luận về nồng độ ferritin huyết thanh
Tình trạng thiếu máu làm tăng nguy cơ biến chứng tim mạch cũng như nguy cơ tử vong của những bệnh nhân STM. Tuy nhiên với sự ra đời của rHu EPO là một cuộc cách mạng trong điều trị thiếu máu STM trong hai thập kỷ qua. Cùng với nó là chiến lược đánh giá tình trạng sắt để cung cấp bổ sung
sắt trong điều trị. Các xét nghiệm thường dùng đánh giá tình trạng sắt là sắt, ferritin huyết thanh và độ bão hòa transferrin trong đó quan trọng nhất là xét nghiệm ferritin huyết thanh. Ferritin huyết thanh trong điều kiện bình thường là kết quả của sự cân bằng giữa dự trữ sắt tại các mô, sự trao đổi sắt trong tế bào có chứa sắt và các yếu tố khác như tình trạng viêm. Sự gia tăng ferritin huyết thanh trong quá trình viêm, bệnh lý gan, khối u ác tính… làm cản trở khả năng đánh giá tình trạng sắt trong cơ thể. Tình trạng viêm làm tăng nồng độ ferritin huyết thanh dẫn đến tình trạng thiếu máu do thiếu sắt gọi là thiếu sắt chức năng. Xét nghiệm lúc này có ý nghĩa trong trường hợp viêm cấp tính còn trong trường hợp thiếu máu ở BN suy thận mạn là quá trình viêm mạn tính nên khó điều trị.Khi loại trừ được tình trạng viêm cấp tính thì ferritin huyết thanh trở thành xét nghiệm đáng tin cậy đánh giá thiếu máu thiếu sắt ở bệnh nhân STM.
Hội Thận học Hoa Kỳ đưa ra guideline K/DOQI hướng dẫn điều trị thiếu máu STM được bổ sung sắt thì BN được chẩn đoán là thiếu sắt thực sự khi xét nghiệm nồng độ ferritin huyết thanh nhỏ hơn 200 ng/ml. Thiếu sắt chức năng khi ferritin huyết thanh ≥ 200 ng/ml và độ bão hòa transferrin < 20% . Nguy cơ thừa sắt khi ferritin huyết thanh ≥ 500 ng/ml. Giới hạn này được đưa ra nhằm khuyến cáo việc bổ sung sắt cần phải cẩn thận tránh tình trạng quá tải sắt. Tuy nhiên nó cũng không phải là tuyệt đối vì còn phụ thuộc vào tình trạng của từng bệnh nhân cụ thể.
Theo kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.5) nồng độ ferritin huyết thanh trung bình là 583,08 ± 375,8(ng/ml). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Hoàng Trung Vinh là 538,73 ± 423,07 [20].Trong đó có 13,3% nồng độ ferritin huyết thấp, 33,3% trong giới hạn bình thường và 53,4% nồng độ ferritin trên 500 ng/ml (kết quả bảng 3.7). Kết quả này có sự khác biệt so với nghiên cứu của tác giả Hoàng Trung Vinh thấy có 22,1% có
giảm nồng độ ferritin huyết thanh nhưng có kết quả tương tự về tỷ lệ nồng độ ferritin bình thường là 33,6%. Có thể giải thích do tác giả nghiên cứu trên các bệnh nhân suy thận mạn chuyển từ điều trị bảo tồn sang điều trị lọc thận chu kỳ dẫn đến tình trạng thiếu sắt nhiều hơn do mất máu liên quan đến sự lắng đọng máu ở bộ lọc, lấy máu xét nghiệm, xuất huyết tiêu hóa và các vị trí khác do dùng thuốc chống đông. Theo một nghiên cứu khác của Phan Thế Cường tỉ lệ thiếu sắt chức năng và thiếu sắt thực sự lần lượt là 30,2% và 20,9% còn lại 48,9% không thiếu sắt [37]. Lý giải sự khác biệt này có thể do đối tượng nghiên cứu này là những bệnh nhân bắt đầu điều trị lọc máu chu kỳ trước đó không được theo dõi điều trị bảo tồn nên thường xuyên bị thiếu máu, suy dinh dưỡng đặc biệt là viêm. Trong khi đối tượng nghiên cứu của chúng tôi hầu như là bệnh nhân mới phát hiện lần đầu chưa điều trị thay thế.
Có sự khác biệt nồng độ ferritin huyết thanh trung bình giữa nam và nữ, trung bình ở nam là 666,6 ± 378,55 (ng/ml) còn ở nữ giới là 422,18 ± 316,84 (ng/ml); p < 0,05 (bảng 3.5). Tuy nhiên không có sự khác biệt nồng độ ferritin huyết thanh trung bình giữa các nhóm tuổi (bảng 3.6). Lý giải điều này có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi chưa đủ lớn.
4.4.3. Bàn luận về mối liên quan giữa sắt, ferritin huyết thanh và các chỉ số khác
4.4.3.1. Mối liên quan giữa sắt và ferritin
Qua kết quả nghiên cứu (bảng 3.9) cho thấy có mối liên quan giữa nồng độ ferritin và sắt huyết thanh là mối tương quan thuận mức độ vừa (r = 0,349, p < 0,001). Có nghĩa rằng khi ferritin càng tăng thì sắt huyết thanh càng tăng. Trong trường hợp quá tải sắt, lượng sắt trong huyết tương tăng lên và transferrin bị bão hoà hết. Khi đó sắt được chuyển đến các tế bào ở nhu mô các cơ quan khác nhau như gan, tim, các tuyến nội tiết gây các biểu hiện bệnh
lý do ứ đọng sắt. Khi lượng sắt dự trữ đã cạn mà vẫn tiếp tục thiếu sắt thì tỷ lệ transferin bão hòa với sắt giảm xuống lúc đó sắt tự do trong máu cũng giảm.
4.4.3.2. Với tình trạng thiếu máu
Sắt và ferritin là những xét nghiệm thường được tiến hành để đánh giá tình trạng dự trữ sắt trong cơ thể để hỗ trợ điều trị thiếu máu ở bệnh nhân STM. Sắt là thành phần quan trọng của Hemoglobin và Myoglobin, chức
năng chủ yếu của sắt bao gồm vận chuyển oxy, tích trữ oxy trong máu và
cung cấp oxy cho cơ...[39],[40]. Ferritin huyết thanh là xét nghiệm đánh giá gián tiếp lượng sắt dự trữ và chiếm khoảng 1/8 lượng sắt dự trữ trong hệ liên võng nội mô. Do vậy, việc định lượng nồng độ ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM là cần thiết để có chế độ điều trị phù hợp.Theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.13) chúng tôi nhận thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối tương quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân STM chưa điều trị thay thế. Nghiên cứu của chúng tôi tương tự nghiên cứu của Nguyễn Văn Thanh cũng cho thấy nồng độ sắt và ferritin huyết thanh không có mối liên quan với mức độ thiếu máu ở bệnh nhân bị STM chưa điều trị thay thế [41]. Điều này càng khẳng định cơ chế bệnh sinh gây thiếu máu của suy thận mạn liên quan đến giảm nồng độ EPO nội sinh và hoặc một số yếu tố khác như giảm đời sống HC do môi trường ure huyết cao…
Tuy nhiên qua kết quả bảng 3.10 nồng độ sắt huyết thanh có mối tương quan thuận mức độ vừa với MCHC với r = 0,34; p < 0,05 có nghĩa là khi sắt trong máu tăng thì nồng độ huyết sắc tố trung bình hồng cầu cũng tăng. Chứng tỏ sắt có vai trò quan trọng trong quá trình tạo hồng cầu. Khi sắt trong máu đủ đáp ứng cho quá trình này thì nồng độ huyết sắc tố trong giới hạn bình thường.
4.4.3.3. Với creatinin, ure
Creatinin là một trong những xét nghiệm quan trọng đánh giá tình trạng suy thận, nó phản ánh chính xác chức năng thận hơn ure. Việc theo dõi nồng độ creatinin thường xuyên và so sánh với creatinin nền của BN giúp chẩn đoán suy thận mạn. Kết quả nghiên cứu ở bảng 3.16 cho có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ sắt huyết thanh và creatinin máu (r = 0,231, p < 0,05). Có nghĩa rằng khi creatinin càng tăng thì dự trữ sắt càng tăng. Điều này có thể lý giải do số lượng BN của nghiên cứu còn chưa nhiều nên mặc dù thấy sắt huyết thanh và creatinin có liên quan với nhau nhưng tương quan ít có ý nghĩa. Mặt khác kết quả bảng 3.17 cho thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ giữa nồng độ ferritin và creatinin máu (r = 0,25, p < 0,001). Có nghĩa rằng khi creatinin càng tăng thì dự trữ sắt càng tăng. Bởi vậy, suy thận càng nặng thì tình trạng dự trữ sắt càng lớn do sắt không được sử dụng vào quá trình tạo hồng cầu dẫn đến lắng đọng tại các tổ chức liên võng nôi mô. Đây chính là hiện tượng thiếu sắt chức năng tham gia sản xuất hồng cầu mặc dù dự trữ sắt đủ thậm chí còn tăng cao. Nhưng không thấy mối liên quan với nồng độ ure máu (p < 0,05) có thể do nồng độ ure máu phụ thuộc vào nhiều yếu tố như là tình trạng dinh dưỡng, tình trạng giáng hóa protein trong cơ thể, quá trình viêm và xuất huyết…
Tuy nhiên không tìm thấy mối tương quan giữa nồng độ sắt và ferritin huyết thanh với MLCT (p > 0,05) có thể do BN trong nhóm nghiên cứu có MLCT thấp trung bình là 4,98 ± 2,22 (ml/phút/1,73m²) khoảng giới hạn hẹp.
4.4.3.4. Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ sắt huyết thanh với một số chỉ số sinh hóa
●Với albumin, protein
Suy dinh dưỡng protein và năng lượng là tình trạng thường thấy trong STM do nhiều nguyên nhân như chế độ ăn kiêng khem hạn chế protein, quá
trình viêm, dị hóa protein trong cơ thể. Đã từ lâu nồng độ albumin huyết thanh được sử dụng rộng rãi như là chỉ số tiêu chuẩn cho việc đánh giá tình
trạng dinh dưỡng, BN được xác định là suy dinh dưỡng khi chỉ số albumin
huyết thanh < 35 g/l. Kéo theo đó có thể gây ra nhiều biến chứng làm trầm trọng thêm cho bệnh nhân STM. Trong nghiên cứu của chúng tôi có 117/120 bệnh nhân được xét nghiệm albumin máu, theo kết quả nghiên cứu (bảng 3.16) có mối tương quan thuận giữa nồng độ sắt huyết thanh với albumin của bệnh nhân STM (r = 0,283), có ý nghĩa thống kê với p<0,05, nhưng lại không thấy có mối tương quan với nồng độ protein máu (p>0,05) (bảng 3.16). Như vậy nồng độ albumin càng tăng thì nồng độ sắt huyết thanh càng tăng và ngược lại. Điều này chứng tỏ sắt huyết thanh có liên quan đến tình trạng dinh dưỡng. Dinh dưỡng kém dẫn đến tình trạng thiếu albumin, thiếu sắt - thiếu nguyên liệu để tồng hợp hemoglobin. Tình trạng thiếu máu không chỉ chịu ảnh hưởng bởi giai đoạn STM nặng hay nhẹ mà còn bị ảnh hưởng bởi nồng độ
albumin máu, albumin máu càng giảm thì mức độ thiếu máu càng nặng. Do
vậy, ở bệnh nhân suy thận mạn chế độ ăn hợp lí cũng có vai trò hết sức quan trọng trong điều trị bệnh và phòng các biến chứng của suy thận mạn gây ra.
4.4.3.5. Bàn luận về mối liên quan giữa nồng độ ferritin huyết thanh và một số chỉ số sinh hóa
●Với albumin
Kết quả nghiên cứu cho thấy tỉ lệ thiếu sắt ở nhóm có albumin < 35 g/l cao hơn nhóm ≥ 35 g/l (bảng 3.14) sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Nghiên cứu của Phan Thế Cường cũng cho kết quả tương tự [37]. Có thể lý giải điều này do tình trạng suy dinh dưỡng có liên quan tới tình trạng thiếu sắt. Tuy nhiên từ kết quả (bảng 3.17) lại cho thấy không có mối tương quan nào giữa nồng độ ferritin huyết thanh trung bình với nồng độ albumin
máu (r = 0,14, p > 0,05). Điều này cũng phù hợp với nghiên cứu khác của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin không có mối tương quan với albumin máu [18].
● Với CRP
Quá trình viêm vừa là nguyên nhân và hậu quả của suy thận.Để đánh giá tình trạng viêm có rất nhiều xét nghiệm trong đó CRP là một dấu ấn của chỉ định viêm. Thử nghiệm đo lượng CRP trong máu có giá trị trong việc phát hiện viêm nhiễm cấp tính hoặc theo dõi cơn bùng phát của các bệnh mãn tính.Viêm cũng là nguyên nhân làm tăng nồng độ ferritin trong máu.Qua kết quả (bảng 3.15) cho thấy có sự khác biệt về mức độ ferritin huyết thanh giữa hai nhóm có tình trạng viêm và không viêm. Tỷ lệ BN có nồng độ ferritin huyết thanh cao ( ≥ 500 ng/ml) trong nhóm có tình trạng viêm (CRP ≥ 0,5 mg/dl) chiếm 57,1% có sự khác biệt trong nhóm không có tình trạng viêm (CRP < 0,5 mg/dl) chiếm tỷ lệ là 42,9%. Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp nghiên cứu của Phan Thế Cường thấy tỉ lệ nồng độ ferritin huyết thanh ở nhóm CRP > 0,5 mg/dl cao hơn ở nhóm CRP < 0,5 mg/dl. Lý giải điều này có thể do diễn biến của suy thận mạn là quá trình viêm mạn tính và suy dinh dưỡng vì thế có thể dẫn đến tăng nồng độ ferritin trong máu hơn là tăng dự trữ sắt thực sự [37]. Tuy nhiên từ kết quả bảng 3.17 không thấy có mối tương quan nào giữa nồng độ sắt huyết thanh và CRP (r = 0,68, p ˃ 0,05). Kết quả này cũng phù hợp với nghiên cứu của Kamyar Kalantar- Zadeh trên 84 bệnh nhân chạy thận nhân tạo chu kỳ thấy nồng độ ferritin huyết thanh không có mối tương quan với CRP. Tuy nhiên sau khi loại trừ đi những BN có nồng độ ferritin < 200 và > 2000 ng/ml, thấy có mối tương quan thuận ít chặt chẽ với CRP ( r= 0,29, p=0,0009) [18].
● Với Canxi, phospho và PTH
Trong STM khi chức năng thận giảm sút thì một trong các rối loạn là tình trạng ứ phospho do giảm đào thải sẽ gây tình trạng tăng phospho máu và hạ canxi máu, từ đó sẽ kích thích tăng tiết PTH để nhằm điều chỉnh các rối loạn này theo cơ chế điều hoà ngược vì ở người bình thường thì tác dụng chính của PTH là làm tăng canxi máu và hạ phospho máu [5]. Do vậy, ở bệnh nhân suy thận mạn thì rối loạn cân bằng canxi - phospho và PTH sớm xuất hiện. Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3.17) có 47/120 BN được làm xét nghiệm phospho, 111/120 BN được làm xét nghiệm canxi và 97/120 BN được
làm PTH, cho thấy có mối tương quan không chặt chẽ giữa nồng độ ferritin
với PTH (r = ˗ 0,236, p < 0,05). Điều này có thể giải thích , bệnh nhân trong nghiên cứu của chúng tôi phần lớn là phát hiện suy thận mạn lần đầu tiên có thể tình trạng rối loạn này chưa nhiều, mặt khác do số lượng bệnh nhân chưa đủ lớn đã tạo nên sự khác biệt này.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu của chúng tôi gồm 120 bệnh nhân BCTMT giai đoạn V chưa điều trị thay thế, điều trị tại Khoa Thận - Tiết niệu Bệnh viện Bạch Mai từ tháng 7/2013 đến tháng 02/2014, chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
1. Nồng độ sắt và ferritin huyết thanh ở bệnh nhân STM.