- Giảm đau sau mổ: dùng paracetamol đặt hậu môn liều 15mg/kg kh
4.3.1. Thời gian khởi tê
Thời gian khởi tê của levobupivacain ở nhóm 2 và 3 khác biệt không có ý nghĩa thống kê. Theo nghiên cứu của Locatelli (2004), trong GTKC ở trẻ em, thời gian khởi tê của levobupivacain, ropivacain và bupivacain 0,25% gần tương đương nhau [34].
So với các nghiên cứu về bupivacain, thời gian khởi tê ở mức phong bế cao nhất của levobupivacain trong nghiên cứu này cũng không có sự khác biệt.
Bảng 4.2. So sánh thời gian khởi tê (phút)
Tác giả Loại thuốc tê Thời gian khởi tê
Dalens. B (1998) [18] Bupivacain 0,25% 10 - 20 (95%) Trần Minh Long, Bùi Ích
Kim (2006) [30]
Bupivacain 0,25% 12,8 ± 2,8 Nguyễn Thị Thu Hằng, Bùi
Ích Kim (2013) Levobupivacain 0,3% Levobupivacain 0,2% 12,5 ± 2,3 (nhóm 2) 12,4 ± 2,9 (nhóm 3) 4.3.2. Mức phong bế cao nhất
Ngay từ 1977, Takasaki là tác giả đầu tiên đưa ra kết luận thể tích thuốc tê tính theo cân nặng có mối tương quan tuyến tính chặt chẽ với độ rộng của vùng vô cảm [17].
Sau Takasaki có rất nhiều tác giả trên thế giới nghiên cứu về GTKC ở các thể tích khác nhau đều chứng minh rằng thể tích thuốc tê càng lớn thì mức phong bế càng cao [6], [7], [18], [19], [20], [21], [22], [23].
Ở Việt Nam, các nghiên cứu áp dụng GTKC trên trẻ em từ những năm 2000 trở về đây chỉ dùng thể tích 0,8-1ml/kg, với thể tích này mức phong bế chủ yếu lên đến T10 như kết quả ở nhóm 2 trong nghiên cứu của chúng tôi [8], [9], [10], [11], [12], [13], [14], [29], [30].
Hầu hết các nghiên cứu đều dựa vào vùng vô cảm để suy ra dây thần kinh sống chi phối tương ứng bị tác dụng gây tê của thuốc. Năm 2009, Hong và cộng sự nghiên cứu trên 60 bệnh nhân chia làm 2 nhóm GTKC thể tích 1ml/kg và 1,5ml/kg có pha thuốc cản quang vào dung dịch thuốc tê, sau gây tê, bằng phương pháp chụp huỳnh quang tác giả đã chứng minh: với hai thể tích GTKC 1ml/kg và 1,5ml/kg mức phong bế tương ứng trung bình ở T11 và T6. Có thể nói, đây là nghiên cứu đầu tiên đưa ra bằng chứng khoa học tin cậy nhất về mức phong bế ở tương ứng với từng thể tích gây tê khác nhau [7].
Bảng 4.3. So sánh mức phong bế cao nhất của các nghiên cứu
Tác giả Thể tích (ml/kg) Mức phong bế Loại phẫu thuật Tác dụng không mong muốn nghiêm trọng Takasaki (1977) [17] 0,72 T10 Dưới rốn Không
McGrown (1982) [6] 0,55 1,1 1,65 S3 - T11 T8 - T12 T2 - T8 Phẫu thuật ổ bụng
trên và dưới rốn Có 1 BN ngừng tim do quá liều thuốc tê Dalen (1989) [18] 0,5 0,75 1 1,25 T11 (L3 - T9) T10 (L1 - T6) T8 (L1 - T2) T5 (T8 - T1)
Phẫu thuật dưới
rốn Không
Moyao (2002) [19] 1,6 T3 - T6 Mở cơ môn vị 3/232: 1 suy hô hấp, 1 mạch chậm, 1 rung thất Silvani (2006) [20] 0,5
1,8
Không đánh giá Hypospadias 7 BN ức chế vận động do nồng độ thuốc cao Hong (2009) [7] 1,0 1,5 T11 (T8, L2) T6 (T3 - T11) Phẫu thuật cố định tinh hoàn Không Không Singh (2011) [21] 1,25 Không đánh giá Phẫu thuật bụng
trên Không
Loetwiriyakul (2011)
[22] 1,21,5 Không đánh giá Phẫu thuật ổ bụng Có 2/30 suy hô hấp4/30 suy hô hấp Beyaz (2012) [23] 1,5 Không đánh giá Viêm ruột thừa Không N. T. T. Hằng, Bùi Ích
Kim (2013) 1,51 T10 (T6 - T11)T6 (T4 - T6) Bảng 3.7
Phẫu thuật bụng
trên Không
Qua bảng trên cho thấy, kết quả nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa chứng minh với thê tích cao (1,5ml/kg) thì mức phong bế cao (T6), ở mức này mới có thể mổ được bụng trên. Khi mức phong bê càng cao, khả năng ảnh
hưởng đến huyết động càng nhiều (Silvani-1,8ml/kg, McGrown-1,65ml/kg, Moyao-1,6ml/kg). Chính vì lý do đó nên chúng tôi đã chọn thể tích thuốc tê lên đến 1,5ml/kg mà thôi.
4.3.3. Mức độ vô cảm trong mổ
4.3.3.1. Yêu cầu giảm đau trong mổ
Chất lượng vô cảm trong mổ khi GTKC không chỉ phụ thuộc vào thể tích thuốc tê mà còn phụ thuộc vào liều lượng và nồng độ thuốc tê [1], [5], [36], [42].
Từ những năm 1970 tại Mexico, bupivacain 4mg/kg đã được dùng phổ biến trong GTKC ở trẻ em. Ngay cả trẻ sơ sinh non yếu và những trẻ có nguy cơ cao, Gunter (1991) đã sử dụng liều 3,75mg/kg cho chất lượng vô cảm tốt mà vẫn không có bất kỳ tai biến nguy hiểm nào xẩy ra. Trên thế giới và ở Việt Nam, các nghiên cứu thường dùng bupivacain hoặc levobupivacain 2- 2,5mg/kg cho phẫu thuật vùng dưới rốn. Để đảm bảo sự an toàn cho BN và đạt chất lượng vô cảm tốt khi GTKC cho các phẫu thuật bụng, chúng tôi đã chọn liều levobupivacain 3mg/kg theo khuyến cáo của hội nghị về gây tê vùng ở trẻ em 2007 tại Grand Rounds-Texas [2], [3], [9], [10], [14], [19], [22], [30], [35], [36].
Một yếu tố không thể thiếu, quyết định chất lượng vô cảm là nồng độ thuốc tê. Wolf (1988) kết luận bupivacain 0,25% cho tác dụng vô cảm tốt nhưng ức chế vận động nhiều hơn nồng độ thấp [26]. Gunter (1991) so sánh 6 nồng độ bupivacain khác nhau từ 0,125% đến 0,25% cho phẫu thuật thoát vị bẹn ông khuyến cáo nên dùng nồng độ 0,175% cho kết quả an toàn, hiệu quả [27]. Khi kết hợp GTKC với gây mê NKQ cho phẫu thuật bụng, các tác giả thường dùng nồng độ bupivacain, levobupivacain 0,2%-0,25% thậm chí lên đến 0,5% đều có chất lượng vô cảm tốt. Tuy nhiên, nồng độ càng cao thì mức
độ ức chế vận động càng nhiều. Vì thế, chúng tôi đã chọn GTKC nồng độ levobupivacain 0,3% (nhóm 2) và 0,2% (nhóm 3) [21], [22], [23].
Nghiên cứu của chúng tôi có tới 81,1% là loại phẫu thuật có kích thích trực tiếp ở vùng rốn gan. Mức vô cảm đòi hỏi phải lên tới T6, ngoài ra đôi khi trong quá trình phẫu thuật có co kéo phúc mạc mạnh hoặc kích thích vào vòm hoành (C4), mức vô cảm phải cao hơn T6 [7], [19], [42].
Trong nhóm 3, khi GTKC với thể tích thuốc tê 1,5ml/kg, độ rộng của phong bế như đã trình bày ở bảng 3.7 đều đảm bảo mức phong bế từ T6 trở lên, phù hợp cho phẫu thuật bụng trên. Vì thế, có tới 18/30 (60%) số BN không cần dùng bất kỳ liều giảm đau nào trong mổ. Số còn lại, khi rạch da và bơm hơi nhịp tim, huyết áp đều ổn định, thời điểm phải dùng fentanyl chính là khi phẫu thuật viên kéo mạnh ở vùng rốn gan, hoặc có kích thích vào vòm hoành. Nhưng, tất cả các BN này chỉ dùng 1 liều fentanyl duy nhất trong suốt thời gian phẫu thuật.
Đối với nhóm 2, thể tích gây tê thấp hơn nên mức phong bế chủ yếu lên đến T10, vì vậy trong quá trình phẫu thuật, khi có bất kỳ một kích thích nào trên mức T10 (bơm hơi ổ bụng, đặt troca trên rốn, phẫu tích các tạng ổ bụng trên…), BN đều yêu cầu giảm đau ngay. Do đó, tất cả các BN trong nhóm này đều phải dùng thêm fentanyl trong mổ.
Tỷ lệ BN nhóm 3 yêu cầu giảm đau trong mổ của chúng tôi thấp hơn so với các nghiên cứu khác, cùng áp dụng GTKC kết hợp gây mê NKQ cho phẫu thuật bụng trên được trình bày ở bảng sau:
Bảng 4.4. So sánh chất lượng vô cảm trong mổ của gây tê khoang cùng
Tác giả Phương pháp gây mê Loại phẫu thuật, thời gian mổ (phút)
Yêu cầu giảm đau trong mổ
Singh (2011) [21] NKQ + GTKC 1,25ml/kg bupivacain 0,2%
Phẫu thuật bụng trên, 120
Không (fentanyl 2µg/kg ngay từ lúc khởi mê) Loetwiriyakul (2011) [22] NKQ + GTKC 1,2ml/kg bupivacain 0,25% NKQ + GTKC 1,5ml/kg bupivacain 0,2% Phẫu thuật ổ bụng, 86 Phẫu thuật ổ bụng, 98 67% 66% Beyaz (2012) [23] NKQ + GTKC 1,5ml/kg levobupivacain 0,5%
Viêm ruột thừa, 37,3 Không N. T. T. Hằng, Bùi Ích Kim (2013) NKQ + GTKC 1ml/kg levobupivacain 0,3% NKQ + GTKC 1,5ml/kg levoupivacain 0,2%
Phẫu thuật bụng trên, 178,7
Phẫu thuật bụng trên, 207,3
100%
40%
Từ kết quả của chúng tôi và các tác giả khác trong bảng trên chứng tỏ: Khi có gây tê kết hợp với gây mê đã làm giảm đáng kể nhu cầu dùng thuốc giảm đau trong mổ.
4.3.3.2. Liều lượng fentanyl dùng trong mổ
Theo bảng 3.9, so với nhóm gây mê NKQ đơn thuần, nhóm 2 và nhóm 3 lượng fentanyl dùng trong mổ ít hơn rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001.
Nhóm 2, mặc dù tất cả các bệnh nhân đều yêu cầu giảm đau ngay khi có kích thích ở vùng bụng trên, nhưng lượng fentanyl dùng trong mổ thấp hơn nhóm 1. Bởi vì, khi phối hợp GTKC thể tích 1ml/kg vẫn đạt được hiệu quả vô cảm một phần ổ bụng, nằm trong vùng chi phối ở dưới mức T10.
Nhóm 3, có 12/30 BN (40%) phải dùng fentanyl trong mổ, tuy nhiên tất cả các bệnh nhân này chỉ cần dùng một liều duy nhất mà vẫn đảm bảo sự ổn định về nhịp tim và huyết áp trong suốt thời gian mổ còn lại. Điều này cho
thấy, ở nhóm này, ngoài tác dụng vô cảm từ T6 trở lên, chắc chắn GTKC còn có tác dụng giảm đau ở mức cao hơn, cho nên chỉ cần bổ xung một lượng nhỏ fentanyl ở nhóm 3: 2,3µg/kg so với 6,7µg/kg (nhóm 2) và 3,9µg/kg (nhóm3).
Gây mê NKQ có kết hợp GTKC không chỉ làm giảm nhu cầu mà còn làm giảm liều lượng thuốc giảm đau dùng trong mổ.
4.3.4. Ảnh hưởng lên mức độ giãn cơ
4.3.4.1. Liều lượng giãn cơ dùng trong mổ
Lượng giãn cơ dùng trong nhóm 2 và nhóm 3 ít hơn so với nhóm gây mê NKQ đơn thuần, p<0,001 (Bảng 3.10). Chứng tỏ, ở nồng độ 0,3% và 0,2% mặc dù levobupivacain ít ức chế vận động so với nồng độ lớn hơn (0,5%), nhưng vẫn có tác dụng giãn cơ nhẹ. Vì thế đã làm giảm lượng giãn cơ cần dùng.
Nghiên cứu của Loetwiriyakul (2011) có phối hợp gây mê NKQ với GTKC dùng bupivacain 0,25% và 0,2% cho phẫu thuật ổ bụng, khi khởi mê không dùng bất kỳ thuốc giảm đau hay giãn cơ nào mà chỉ đặt NKQ đơn thuần bằng sevofluran 8%, trong quá trình mổ chỉ có 19/49 (38,8%) và 22/35 (57%) yêu cầu giãn cơ [22].
Phối hợp GTKC với gây mê NKQ cho phẫu thuật bụng ngoài tác dụng vô cảm, giảm đau, còn có tác dụng làm giảm liều giãn cơ yêu cầu trong mổ.
4.3.4.2. Thời gian rút NKQ
Thời gian rút NKQ ở nhóm 3 là ngắn nhất so với hai nhóm còn lại p<0,001, ngay cả khi cùng phối hợp GTKC nhưng nhóm 2 vẫn có thời gian rút NKQ kéo dài hơn nhóm 3, p2-3<0,001 (Bảng 3.11). Kết quả nghiên cứu cho thấy: với tác dụng của gây tê đã giảm được liều lượng thuốc giảm đau, giãn cơ dùng trong mổ và giảm nhiều hơn khi GTKC thể tích cao hơn. Do đó, nhóm 3 có thời gian rút NKQ là thấp nhất vì bệnh nhân nhanh thở lại và
nhanh tỉnh hơn. Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Loetwiriyakul (2011) [22].
Bảng 4.5. So sánh thời gian rút NKQ (phút)
Tác giả Phương pháp gây mê Thời gian rút NKQ
Loetwiriyakul (2011) [22] NKQ + GTKC 1,2ml/kg NKQ + GTKC 1,5ml/kg 14,3 ± 0,9 9,5 ± 1,1 N. T. T. Hằng, Bùi Ích Kim (2013) NKQ NKQ + GTKC 1ml/kg NKQ + GTKC 1,5ml/kg 21,8 ± 7,6 17,6 ± 6,6 12,6 ± 2,8
4.3.5. Sự thay đổi nhịp tim và huyết áp trong mổ
4.3.5.1. Sự thay đổi nhịp tim
Nhịp tim ở các thời điểm của cả 3 nhóm tương đối ổn định và đồng đều. Trong các nghiên cứu về gây mê cho phẫu thuật nội soi ổ bụng ở trẻ em và người lớn, đều đưa ra kết luận rằng nhịp tim trong vòng 10 phút sau bơm hơi đều tăng so với thời điểm trước, nguyên nhân là do áp lực ổ bụng tăng đột ngột khi bơm hơi đã kích thích hệ giao cảm dẫn đến nhịp tim tăng [48], [49].
Tuy nhiên, ở thời điểm T2, nhóm 2 có nhịp tim thay đổi nhiều hơn so với nhóm 1 và nhóm 3 (p < 0,01). Ở thời điểm này do kích thích của bơm hơi vượt trên vùng vô cảm của GTKC 1ml/kg nên dẫn đến nhịp tim tăng nhanh. Vì thế, thời điểm này hầu hết các bệnh nhân trong nhóm 2 đều yêu cầu thuốc giảm đau ngay.
4.3.5.2. Thay đổi huyết áp trung bình
Sự thay đổi huyết áp trung bình qua các thời điểm của cả 3 nhóm khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Tương ứng với sự thay đổi nhịp tim của nhóm 2, thời điểm T2 HATB vẫn tăng nhiều hơn so với hai nhóm còn lại. Cũng như nhịp tim, HATB tăng do kích thích hệ thần kinh giao cảm khi bơm hơi.
4.3.5.3. Dịch truyền
Dịch truyền trong mổ ảnh hưởng trực tiếp đến thể tích tuần hoàn. Mặt khác, thể tích tuần hoàn là một trong những yếu tố ảnh hưởng đến nhịp tim và huyết áp. Khi BN thiếu khối lượng tuần hoàn, nhịp tim tăng và huyết áp giảm. Chính vì thế, lượng dịch truyền trong mổ nhiều hay ít sẽ quyết định một phần sự ổn định của nhịp tim và huyết áp trong mổ.
Lượng dịch truyền trong mổ tính theo cân nặng từng giờ của BN ở cả 3 nhóm tương đối đồng nhất với p > 0,05 (Bảng 3.14).
Tốc độ dịch truyền trong mổ là tổng hợp dịch cơ bản từng giờ + dịch mất do phẫu thuật + dịch mất ở trong lòng các quai ruột. Có hiện tượng liệt ruột cơ năng trong quá trình phẫu thuật vì ảnh hưởng của phẫu thuật và các thuốc gây mê.
Lượng dịch truyền trong nghiên cứu của chúng tôi tương đương với lượng dịch truyền trong nghiên cứu về gây mê trẻ em của Loetwiriyakul
Bảng 4.6. So sánh dịch truyền trong mổ Tác giả Tuổi (tháng) Cân nặng TB (kg) Lượng dịch truyền (ml/kg/h) Loetwiriyakul (2011) [22] 38,2 ± 3,7 11,3 ± 0,7 10 N. T. T. Hằng, Bùi Ích Kim (2013) 38,1 ± 1,7 12,3 ± 3,2 11,9 ± 2,2
4.3.5.4. Nước tiểu
Lượng nước tiểu trong mổ ở cả 3 nhóm không có sự khác biệt p > 0,05 (Bảng 3.15).
Lượng nước tiểu chung cả 3 nhóm đều đảm bảo > 1ml/kg/h, điều này chứng tỏ huyết áp của bệnh nhân được duy trì ổn định trên mức lọc cầu thận. Đồng thời, bệnh nhân không bị thiếu hụt khối lượng tuần hoàn trong quá trình phẫu thuật.
4.3.6. Tác dụng giảm đau sau mổ
4.3.6.1. Điểm FLACC sau rút nội khí quản
Thang điểm FLACC dùng để đánh giá đau sau mổ rất phù hợp cho trẻ ở lứa tuổi từ 12 – 72 tháng (1-6 tuổi). Ở lứa tuổi này phần lớn trẻ chưa biết chữ số, biểu hiện trên khuôn mặt trẻ bị ảnh hưởng nhiều yếu tố nhiễu. Vì thế, không thể sử dụng được thang điểm số hóa để lượng giá mức độ đau.
Hơn nữa, đối với phần lớn trẻ nhỏ khi đến viện, trẻ rất sợ hãi do sợ đau và tiếp xúc với người lạ. Sau mổ, rất nhiều trẻ sợ hãi hoặc không thích cho nhân viên y tế lắp đặt bất kỳ thiết bị gì trên người chúng như máy đo nhịp tim, huyết áp, SpO2. Vì thế, khi theo dõi các dấu hiệu này sẽ không chính xác, các giá trị này đều tăng cũng gây nhiễu, ảnh hưởng đến việc tính điểm đau khi dùng các thang điểm có dựa vào giá trị của các thông số trên.
Ưu điểm của thang điểm FLACC ở chỗ: trong thang điểm này chỉ bằng cách quan sát các biểu hiện trên khuôn mặt, hoạt động của chân, hoạt động toàn thân, khóc và sự dỗ giành của người thân đối với trẻ, mà không tác động vào người trẻ. Chính vì thế, sẽ lượng giá được chính xác hơn mức độ đau thực sự của trẻ. Còn đối với các thang điểm khác (thang điểm Broadman…), phần lớn khi bệnh nhân ngủ mới phản ánh chính xác các giá trị nhịp tim và huyết
áp có bị thay đổi do đau hay không. Ngoài ra, trẻ sau mổ nếu đau thực sự chúng thường không thể ngủ được mà sẽ biểu hiện theo các dấu hiệu như thang điểm FLACC đã đánh giá [44].
Giá trị điểm FLACC sau rút NKQ của cả 3 nhóm trong nghiên cứu khác biệt nhau rõ rệt và rất có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 (Bảng 3.16).
Ở nhóm 3, sau rút NKQ, tất cả các bệnh nhân có điểm FLACC ≤ 3, trong đó có tới 21/30 (70%) số BN có điểm FLACC = 0, có nghĩa là trẻ không đau và hoàn toàn thư giãn, thoải mái. Kết quả này phù hợp với tác dụng vô cảm trong mổ của gây tê. Điều đó cũng chứng tỏ chất lượng giảm đau sau rút NKQ của nhóm GTKC 1,5ml/kg cho phẫu thuật bụng trên là rất tốt.
Trong khi đó, nhóm 2, chỉ có 5 BN có mức phong bế lên tới T6, T7, T8 mới có điểm FLACC ≤ 3. Một bệnh nhân có mức phong bế ở T8 vẫn có điểm FLACC > 3 do phẫu thuật nằm ở ngoài vùng vô cảm giống như các bệnh nhân còn lại có mức phong bế T9, T10. Tuy nhiên số BN này đều ở mức độ đau