IV + Điều trị đều đặn với một hay hơn thuốc giãn phế quản
TÂM PHẾ MẠN
V.TRIỆU CHỨNG HỌC
1. Giai đoạn đầu
1.1. Triệu chứng lâm sàng của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: viêm phế quản mạn, khí phế thủng do thuốc lá, hen phế quản kéo dài trong đó sự phục hồi phế quản kém, giãn phế quản, thường xảy ra những đợt bộc phát cấp. Sau mỗi đợt bộc phát, bệnh lại nặng thêm.
Tổn thương chức năng của phổi trong nhóm bệnh này biểu hiện thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu (FEV1) giảm, FEV1/FVC giảm, sức cản đường thở và thể tích cặn (VR) tăng.
1.2. Triệu chứng của những bệnh phổi hạn chế: như lao xơ phổi, giãn phế nang, mập phì, gù vẹo cột sống, dị dạng lồng ngực, bệnh xơ phổi lan toả, dày dính màng phổi, bệnh mạch phổi.
Tổn thương chức năng của nhóm bệnh này là dung tích sống (FVC) giảm. 1.3. Có thể phối hợp những triệu chứng của hai nhóm bệnh trên.
Giai đoạn bệnh phổi mạn tính này tiến triển có thể nhiều năm, thay đổi từ 3 năm đến 20 năm.
2. Giai đoạn tăng áp lực động mạch phổi
2.1. Triệu chứng lâm sàng
- Triệu chứng chức năng giúp phát hiện + Khó thở gắng sức: luôn luôn có
+ Hội chứng viêm phế quản: ho và khạc đàm. + Đau gan do gắng sức: thường mơ hồ. - Triệu chứng thực thể
Ngoài triệu chứng bệnh gốc, những triệu chứng về tim sớm nhất là tiếng tim thứ hai mạnh ở ổ van động mạch phổi, dấu Harzer ít gặp hơn, nhịp tim nhanh không có giá trị lắm, móng tay khum mặt kính đồng hồ, có thể có đau gan khi đè mạnh vào vùng hạ sườn phải.
2.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Phim phôỉ
Ngoài những dấu chứng của bệnh phế quản - phổi gốcú, thường gặp nhất là cung động mạch phổi phồng.
- Siêu âm
Siêu âm 2 bình diện cho thấy giãn thất phải. Siêu âm Doppler màu có thể đánh giá áp lực động mạch phổi trên 35mmHg.
- Bilan huyết động
Đo áp lực tĩnh mạch trung ương, nếu tăng là dấu chứng sớm của tâm phế mạn.
3. Giai đoạn suy tim phải
3.1. Triệu chứng lâm sàng - Triệu chứng chức năng
Khó thở càng ngày càng tăng dần từ khó thở khi gắng sức, đến khó thở khi leo lên dốc hay khi lên cầu thang, đến khó thở khi đi nhanh trên đường phẵng, đến khó thở khi đi chậm trên đường phẵng, cuối cùng khó thở khi làm việc nhẹ như vệ sinh, cởi quần áo, về sau khó thở cả khi nghỉ ngơi.
- Triệu chứng thực thể + Triệu chứng ngoại biên
Gan lớn và đau,tĩnh mạch cổ nổi lên và đập, phù, tím, mắt lồi và xung huyết, đo áp lực tĩnh mạch trung ương trên 25 cm nước, ngón tay hình dùi trống.
+ Triệu chứng tim mạch
Nhịp tim nhanh, có khi loạn nhịp hoàn toàn, dấu hiệu Harzer, T2 mạnh và tách đôi ở ổ van động mạch phổi.Tiếng ngựa phi phải ở thời kỳ tiền tâm thu, tiếng thổi tâm thu ởổ van 3 lá.
3.2. Triệu chứng cận lâm sàng - Phim phổi
Thân động mạch phổi phồng to, phì đại thất phải rõ ràng làm tim có hình hia và trong phim chụp nghiêng trước trái thấy mất khoảng sáng sau xương ức. Tràn dịch màng phổi có thể xuất hiện.
- Tâm điện đồ: có dày nhĩ phải (P phế) và dày thất phải
- Bilan huyết động:Trong giai đoạn suy thất phải rõ rệt thì áp lực động mạch phổi tăng lên trên 45 mmHg
- Đo các khí trong máu: PaO2 giảm, PaCO2 tăng. SaO2 giảm và pH máu giảm có khuynh hương nhiễm toa hô hấp
- Huyết học: đa hồng cầu, tăng hematocrite.
VI. TIẾN TRIỂN
Tâm phế mạn tiến triển từ từ, gây tổn thương chức năng và cấu trúc của phổi dẫn đến suy hô hấp từng phần rồi suy hô hấp toàn bộ rồi suy tim phải và cuối cùng là suy tim toàn bộ. Ngày nay dù có nhiều phương pháp điều trị hiện đại, nhưng suy tim phải vẫn chiếm một tỉ lệ tử vong rất cao: 60 - 70% ở đợt suy tim phải lần đầu hay lần thứ hai.
Sự tiến triển của bệnh phụ thuộc vào nguyên nhân gây bệnh, và nhất là phụ thuộc vào việc người bệnh có phát hiện bệnh của mình sớm hay không, khi được phát hiện bệnh rồi có được điều trị và theo dõi thường xuyên hay không.
Những suy hô hấp mạn nghẽn mà nguyên nhân thường gặp là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính do thuốc lá sẽ dẫn đến tâm phế mạn rất dễ dàng. Các đợt bộc phát cấp của bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính sẽ làm nặng thêm tâm phế mạn, có trường hợp chỉ sau 3 năm đã có dấu hiệu suy tim phải. Đối với hen phế quản thì hen phế quản dị ứng nhiễm khuẩn có khi sau 5 - 10 năm đã có dấu hiệu suy tim phải, ngược lại hen phế quản dịứng không nhiễm khuẩn thì rất ít đưa đến tâm phế mạn.
Đối với suy hô hấp mạn hạn chế như xơ phổi do lao, nhưng phải là lao xơ lan tỏa thì sẽđưa đến tâm phế mạn, ngược lại nếu lao xơ một phần nhỏ thì không đưa đến tâm phế mạn, nhưng nếu có mắc thêm giãn phế quản thì chóng bị tâm phế mạn vì lúc đó là suy hô hấp mạn phối hợp. Trường hợp nầy nếu có nhiễm trùng phế quản phổi kèm theo thì cũng làm nặng thêm tâm phế mạn.
Nếu bệnh nhân được theo dõi và điều trị tốt thì bệnh có thểổn định, có thể từ 10 - 20 năm hoặc lâu hơn nữa mới có biến chứng suy tim, có trường hợp có thể chung sống với bệnh nhân suốt đời.
VII. ĐIỀU TRỊ
1. Chếđộăn uống và nghỉ ngơi
+ Nghỉ ngơi rất cần thiết, nên làm việc nhẹ, khi đã có dấu hiệu suy tim cần giảm hoặc bỏ các công việc phải gắng sức.
Chế độăn nhạt, ít muối, có thể ăn 1 - 2 g muối / ngày. Trong trường hợp suy tim nặng, phù nhiều, chế độ ăn nhạt khắt khe hơn; mỗi ngày chỉ dùng 0,5 g muối, nhưng không kéo dài.
2. Liệu pháp oxy
Người ta có thể cho thở oxy bằng xông mũi, oxy nên được dẫn qua một bình nước để làm ẩm, không nên cho thở oxy 100% với liều lượng thấp 1,5 - 2 lít / phút, muốn có hiệu quả phải dùng ít nhất 12 giờ / 24 giờ, nhưng tốt nhất là 15 - 20 giờ / 24 giờ. Người ta cung cấp oxy thế nào để duy trì một PaO2 trên 60 mmHg và SaO2 trên 90%, nếu được như thế thì sẽ giảm tỉ lệ tử vong và mang lại cho bệnh nhân một đời sống tương đối thoải mái.
Bismesialate d’almitrine (VECTARION).Cách dùng: điều trị tấn công với 50 mg, 1 - 2 viên / ngày trong 3 tháng, sau đó phải điều trị duy trì, sau điều trị tấn công, nghỉ 1 tháng, tiếp tục điều trị 2 tháng. Hiện nay rất ít sử dụng.
4. Điều trị suy tim
Trong tâm phế mạn có thể có suy tim toàn bộ, nhưng chủ yếu vẫn là suy tim phải, do đó thuốc điều trị chính là lợi tiểu, sau đó là digitale, có thể phối hợp với các thuốc dẫn xuất nitré.
4.1. Lợi tiểu
+ Furosemide (LASIX): 2 - 4 viên loại 40 mg / ngày, chia đều; hoặc loại tiêm 2 - 3 ống loại 20 mg / ngày, chia đều.
Khi dùng lợi tiểu furosemide phải thận trọng vì sẽ gây kiềm chuyển hoá, như vậy có thể có nguy cơ làm nặng thêm suy hô hấp do hiệu quả kích thích hô hấp của khí carbonic bị giảm đi.
+ Spironolactone (ALDACTONE): 50 mg - 100 mg (1 - 2 viên) / ngày, trong những thể nặng có thể tăng lên 6 viên / ngày, chia đều. thường dùng Aldactazine (Aldactone 50mg+Alizide 15mg) x 2 viên/ngày
4.2. Digitale: thường hay dùng digoxine, chỉ sử dụng trong suy tim còn bù, cho liều nhẹ 0,25 mg - 0,50 mg (1 - 2 viên) / ngày, không dùng khi suy tim mất bù.
4.3. Dẫn xuất nitré: như Isosorbide mononitrate (Imdur) 60mg x 1/2 viên/ngày 4.4. Ức chế men chuyển: như captopril 6,25mg/ngày hay Lisinopril 2,5mg/ngày Thuốc lợi tiểu và digitale, dẫn xuất nitré hay ức chế men chuyển trong trường hợp này không quan trọng bằng các phương pháp cải thiện thông khí phế nang như liệu pháp oxy.
5. Thuốc giãn mạch
Các thuốc giãn mạch ổn định hay cải thiện chỉ xảy ra tối đa ở 1/3 số bệnh nhân. Hiệu quả của các loại thuốc thay đổi tuỳ theo từng bệnh nhân.
+ Những thuốc ức chế calci như Nifedipine, Dittiazem có thể sử dụng..
+ Ngoài ra người ta còn dùng Hydralazine với hy vọng làm giảm áp lực tuần hoàn, nhưng thuốc này có tác dụng làm giảm oxy máu, do rối loạn tỉ số thông khí - tưới máu.
+ Thuốc ức chế thụ thể endothelin (Bosentan): Chất endothelin 1 là một chất gây co mạch nội sinh gây tăng áp phổi,
Bosentan giúp cải thiện khả năng gắng sức và huyết động ở bệnh nhân tăng áp phổi, thuốc được sử dụng trong 12 tuần, liều khởi đầu là 62,5 mg x 2 lần/ngày trong 4 tuần lê ùđầu, và sau đó tăng liều lên 125 mg x 2 lần/ngày
+ Chuyền tĩnh mạch liên tục prostacycline.
+ Thuốc Sildenafil (Viagra) trong điều tri tăng áp phổi thứ phát sau xơ phổi:
Sildenafil làm gia tăng chọn lọc giãn mạch và làm cải thiện sự trao đổi khí ở bệnh nhân bị xơ phổi và tăng áp phổi.
Epoprostenol được sử dụng bằng đường tĩnh mạch hay Sildenafil được sử dụng bằng đường uống, sau khi huyết động thay đổi của bệnh nhân trở lại trị số bình thường được sử dụng tiếp theo khí dung Nitric oxide 10 - 20 ppm, họ uống 50mg
Sildenafil hay chuyền tối đa Epoprostenol (trung bình 8ng/kg/ phút). Thời gian tác dụng của Sildenafil từ 120 150 phút.
Cho đến nay, Sildenafil là thuốc chọn lựa tốt nhất trong điều trị giãn mạch phổi.
6. Corticoides
Rất có hiệu nghiệm trong điều trị đợt cấp, Prednisone uống 5 mg, 4 viên / ngày hay khí dung dipropionate de beclomethasone, hay Depersolone 30 mg tiêm tĩnh mạch vừa có tác dụng chống viêm vừa có tác dụng chống dịứng vừa làm giảm tiết dịch.
7. Kháng sinh
Kháng sinh chỉ dùng khi có bội nhiễm phế quản - phổi, vi khuẩn thường gặp là Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenza, Moraxella catarrhalis, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus.
- Nếu nhẹ thì thuốc thường dùng hiện nay là
+ Azithromycine: 250 mg x 2 viên / ngày, chia 2 lần trong ngày đầu sau đó 250mg x 1 viên trong 4 ngày.
+ Cefadroxil (Droxyl, Oracefal): 500 mg, 3 viên / ngày, chia 3 lần. + Ciprofloxacine 500mg x 3 viên / ngày, chia 3 lần.
- Nếu nặng thuốc thường dùng bằng đường tiêm thịt hay tĩnh mạch
Một trong các loại Cephalosporine thế hệ I (Cefapirine: Cefeloject = 2g/ngày chia 2 lần) II (Cefuroxime: Zinnat = 750mgx2 hay 3 chai/ngày chia 2 hay 3 lần) III (Cefotaxime: Claforan = 2g/ngày chia 2 lần) IV (Axepim = 2g/ngày chia 2 lần) có thể kết hợp với Aminosides (Amikacine: Amiklin = 15mg/kg/ngày, 1 hay 2 hay 3 lần) hay Fluoroquinolones (Ciprofloxacin: 200mg x 2 lọ - 4 lọ chuyền tĩnh mach).
8. Liệu pháp vận động
Tập thở rất quan trọng, làm tăng độ giãn nở của phổi và lồng ngực, tăng thông khí phế nang, nhất là thở bằng cơ hoành.
9. Loại bỏ những yếu tố gây kích thích