Rotundin
Trong tổng số 133 bệnh nhân ngộ độc liên quan đến rotundin, có 97 bệnh nhân (72,9%) cho kết quả định tính dƣơng tính với rotundin.
Paracetamol
Đa số các trƣờng hợp ngộ độc paracetamol đều cho kết quả định tính dƣơng tính (70 trong tổng số 98 bệnh nhân; 71,4%). Trong số đó có 45 bệnh nhân (64,3%) đƣợc tiến hành định lƣợng.
Tiếp theo, đối với những bệnh nhân đƣợc định lƣợng, chúng tôi khảo sát giá trị nồng độ paracetamol trong máu ở lần định lƣợng đầu tiên của bệnh nhân, sau đó so sánh với toán đồ Rumack-Matthew về nồng độ trong máu theo thời gian và khả năng gây độc cho gan [22]. Kết quả đƣợc trình bày trong hình 3.9.
Có 45 bệnh nhân đƣợc định lƣợng nồng độ paracetamol trong máu, tuy nhiên 2 bệnh nhân không xác định đƣợc đó là thời điểm bao nhiêu giờ sau khi ngộ độc, nên chúng tôi chỉ trình bày kết quả định lƣợng của 43 bệnh nhân. Trong số 43 bệnh nhân đó, khi so sánh nồng độ thu đƣợc với toán đồ Rumack-Matthew, chúng tôi
thấy rằng 7 bệnh nhân (16,3%) có nồng độ paracetamol trong máu ở mức có thể gây độc cho gan.
Hình 3.9. So sánh nồng độ paracetamol với toán đồ Rumack-Matthew
Phenobarbital
Tiếp theo, chúng tôi thống kê tình hình xét nghiệm độc chất đối với những bệnh nhân ngộ độc phenobarbital, hầu hết các bệnh nhân này đều cho kết quả định
tính dƣơng tính với phenobarbital (93,1%). Trong số đó, có gần 2/3 số bệnh nhân đƣợc định lƣợng (61,1%). Kết quả định lƣợng đƣợc trình bày trong hình 3.10.
Hình 3.10. Nồng độ thuốc trong máu của bệnh nhân ngộ độc phenobarbital 3.2.4. Xử trí tại TTCĐ
Tiếp theo, chúng tôi còn tiến hành thống kê các biện pháp xử trí đƣợc áp dụng tại TTCĐ cho các bệnh nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital, kết quả đƣợc trình bày trong hình 3.11.
Bài niệu tích cực là biện pháp đƣợc dùng nhiều nhất cho bệnh nhân ở cả 3 nhóm ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital (lần lƣợt là 97,7%, 98,0% và 96,6%).
Với nhóm bệnh nhân ngộ độc rotundin, có 1 bệnh nhân gia đình không cho điều trị. Ngoài ra, đáng chú ý là có 1 bệnh nhân đƣợc tiến hành lọc máu.
Đối với ngộ độc paracetamol, biện pháp đứng thứ 2 là sử dụng thuốc giải độc đặc hiệu (76,5%). Đây là điểm đặc biệt, vì biện pháp này đƣợc dùng chủ yếu trong các trƣờng hợp ngộ độc paracetamol, với thuốc giải độc đặc hiệu là N-acetylcystein. Trong số các bệnh nhân ngộ độc phenobarbital, đứng sau bài niệu tích cực là biện pháp điều trị triệu chứng, hồi sức toàn diện với tỉ lệ rất cao (46,9%). Biện pháp uống than hoạt và lọc máu đứng ở vị trí tiếp theo với cùng tỉ lệ 37,9%.
Hình 3.11. Xử trí ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital tại TTCĐ 3.2.5. Mức độ nặng và kết quả điều trị
a. Mức độ nặng
Chúng tôi đã tiến hành khảo sát mức độ nặng của các ca ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital, kết quả đƣợc trình bày trong hình 3.12.
Với các ca ngộ độc liên quan đến rotundin, có 4,5% ca ở mức độ nặng và 12,0% ca ở mức trung bình. Hai tỉ lệ này ở các ca ngộ độc paracetamol cao hơn, lần lƣợt là 7,1% và 33,7%. Đặc biệt, chúng tôi nhận thấy tỉ lệ các ca ngộ độc mức nặng
105 75 0 130 7 0 1 0 28 1 48 32 2 96 1 1 1 75 66 0 22 13 1 56 16 0 22 9 46 0 0 20 40 60 80 100 120 140 Số bệnh nhân (ngƣờ i) Biện pháp
và trung bình trong các ca ngộ độc phenobarbital khá cao (lần luợt là 60,3% và 8,6%), trong đó tỉ lệ ca ngộ độc nặng cao hơn hẳn so với ngộ độc rotundin và ngộ độc paracetamol cũng nhƣ so với ngộ độc thuốc nói chung.
Hình 3.12. Mức độ nặng của bệnh nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital
b. Kết quả điều trị
Cuối cùng, chúng tôi phân tích kết quả điều trị của bệnh nhân ở cả 3 nhóm ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital (hình 3.13).
Hầu hết bệnh nhân ngộ độc 3 thuốc này đều khỏi hoặc đỡ. Chỉ có 1 bệnh nhân ngộ độc rotundin và 3 bệnh nhân ngộ độc paracetamol không đỡ, chiếm tỉ lệ lần lƣợt là 0,8% và 3,1%; cá biệt có 1 bệnh nhân ngộ độc paracetamol diễn biến nặng hơn (1,0%). 26,3% 57,1% 12,0% 4,5% Rotundin 17,3% 41,8% 33,7% 7,1% Paracetamol 13,8% 17,2% 8,6% 60,3% Phenobarbital Không Nhẹ Trung bình Nặng
Hình 3.13. Kết quả điều trị của bệnh nhân ngộ độc rotundin, paracetamol và phenobarbital 57,1% 42,1% 0,8% Rotundin 43,9% 52,0% 3,1% 1,0% Paracetamol 51,7% 48,3% Phenobarbital
CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm chung về ngộ độc thuốc
4.1.1. Đặc điểm dịch tễ
Tổng số bệnh nhân ngộ độc thuốc tại TTCĐ trong năm 2013 là 425. Con số này đã giảm so với kết quả nghiên cứu của Hà Trần Hƣng và cộng sự năm 2003 (460 bệnh nhân) [39].
Về sự phân bố tỉ lệ ngộ độc thuốc theo nhóm tuổi, phần lớn bệnh nhân ở độ tuổi 19-39 (72,0%), tiếp theo là độ tuổi vị thành niên 12-18, cũng tƣơng tự nhƣ kết quả nghiên cứu của tác giả Ngô Hữu Hà thực hiện tại TTCĐ năm 2004 [7]. Chúng tôi chỉ ghi nhận duy nhất 1 bệnh nhân là trẻ em dƣới 12 tuổi (2 tuổi), trong khi nghiên cứu của Ngô Hữu Hà ghi nhận 22 trẻ em dƣới 14 tuổi ngộ độc thuốc trong 2 năm 2002-2003. Đó có thể là do sự chăm sóc trẻ nhỏ đã có những bƣớc cải thiện, nhƣng cũng có thể do hầu hết trẻ em nếu có vấn đề về ngộ độc thuốc sẽ đƣợc điều trị tại các bệnh viện nhi khoa hoặc khoa nhi tại các bệnh viện.
Khi xem xét về nơi cƣ trú, đa số bệnh nhân ngộ độc thuốc sống ở thành phố (83,5%) và chủ yếu ở Hà Nội. Nguyên nhân là do TTCĐ đặt tại Hà Nội, nếu là bệnh nhân ngộ độc ở các tỉnh khác thì thƣờng chỉ đƣợc chuyển đến khi tình trạng nguy hiểm vƣợt quá khả năng điều trị của bệnh viện tuyến trƣớc.
Xét về đặc điểm nghề nghiệp, nhóm nghề chiếm tỉ lệ cao nhất là học sinh – sinh viên (23,1%). Điều này cũng phù hợp với sự phân bố tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc theo lứa tuổi.
Mặc dù học sinh – sinh viên chiếm tỉ lệ cao nhất trong số bệnh nhân ngộ độc, và nhóm đối tƣợng này đều bắt buộc có BHYT, nhƣng trên thực tế, chỉ có duy nhất 1 bệnh nhân trong nghiên cứu đƣợc BHYT chi trả chi phí điều trị.
Nghiên cứu của chúng tôi còn khảo sát tỉ lệ bệnh nhân ngộ độc thuốc có một số tình trạng đặc biệt. Kết quả cho thấy có tới 10,4% bệnh nhân có bệnh tâm thần, 9,4% có bệnh mạn tính và 1,2% nghiện rƣợu. Đây đều là những yếu tố nguy cơ khiến bệnh nhân có ý định tự đầu độc bản thân, thậm chí tái diễn tình trạng này sau khi đƣợc cứu sống [8]. Nghiên cứu cũng đã ghi nhận có tới 13 phụ nữ có thai bị ngộ
độc thuốc trong năm 2013. Trong đó, 7 ngƣời ngộ độc vì uống rotundin, 1 ngƣời uống paracetamol, 1 ngƣời uống viên Valerian (thành phần là cao rễ cây nữ lang, có tác dụng an thần, hỗ trợ điều trị đau đầu, mất ngủ [78]), 1 ngƣời uống viên Dƣỡng tâm an thần (thành phần gồm: hoài sơn, liên nhục, liên tâm, bá tử nhân, toan táo nhân, lá dâu, lá vông, long nhãn; có tác dụng an thần, hỗ trợ điều trị mất ngủ, suy nhƣợc [80]), 1 ngƣời uống viên Ích tâm khang (thành phần gồm: cao natto, cao đan sâm, L-carnitin, cao vàng đắng; có tác dụng cải thiện tuần hoàn, hỗ trợ điều trị suy tim [82]), 1 ngƣời uống viên Inulin canxi D+, và 1 ngƣời không rõ đã uống thuốc gì. Trong số 13 phụ nữ có thai kể trên, 11 ngƣời ngộ độc vì tự tử, và 2 ngƣời lạm dụng thuốc vì khó ngủ. Tuy nhiên, không có bệnh nhân nào ngộ độc ở mức nặng, và sau khi điều trị thì tất cả đều khỏi hoặc đỡ. Có thể thấy các thuốc và chế phẩm mà những bệnh nhân là phụ nữ có thai đã uống đều không phải là thuốc kê đơn, thậm chí còn là những loại vitamin và các chế phẩm an thần mà phụ nữ có thai thƣờng sử dụng để khắc phục các biểu hiện khó chịu trong thai kỳ [77]. Việc ngộ độc ở đối tƣợng này có thể phòng tránh đƣợc nếu có những biện pháp hỗ trợ tâm lý cũng nhƣ cung cấp kiến thức về nguy cơ gây hại của việc lạm dụng thuốc và tƣ vấn sử dụng hợp lý đối với các thuốc không kê đơn.
4.1.2. Nguyên nhân ngộ độc thuốc
Tiếp theo, khi xem xét các nguyên nhân dẫn đến ngộ độc thuốc, chúng tôi thấy có một số đặc điểm nổi bật nhƣ sau:
Cố ý tự tử là nguyên nhân chính dẫn đến ngộ độc thuốc (84,9%). Các báo cáo hàng năm của Hệ thống dữ liệu chất độc quốc gia (National Poison Data System - NPDS) của Trung tâm kiểm soát chất độc Mỹ cũng ghi nhận tự tử là một trong số những nguyên nhân hàng đầu của tình trạng ngộ độc [16, 17]. Nhƣ vậy, muốn giảm bớt đáng kể số trƣờng hợp ngộ độc thuốc cũng nhƣ hậu quả của nó, cần phải có biện pháp hữu hiệu nhằm ngăn chặn tình trạng tự tử.
Cũng chính vì đa số bệnh nhân ngộ độc thuốc là do tự tử, nên hầu nhƣ sẽ không đƣợc bảo hiểm chi trả chi phí điều trị. Vì theo khoản 10, điều 23 của Luật BHYT thì việc khám chữa bệnh trong trƣờng hợp tự tử, tự gây thƣơng tích sẽ không
đƣợc hƣởng BHYT [9]. Việc không đƣợc hƣởng bảo hiểm cũng là một khó khăn cho việc điều trị, vì gia đình bệnh nhân phải cân nhắc khả năng chi trả.
Các nguyên nhân không cố ý chiếm tỉ lệ ít hơn. Cụ thể, có 14 trƣờng hợp ngộ độc do dùng sai, 3 trƣờng hợp do tai nạn, và 1 trƣờng hợp do lỗi điều trị. Trong số các bệnh nhân ngộ độc thuốc do dùng sai, có 2 trƣờng hợp là dùng sai thuốc do lấy nhầm thuốc của ngƣời khác, còn lại là dùng sai liều. Trong 3 bệnh nhân tai nạn, có 1 bệnh nhân là trẻ em 2 tuổi, do bố mẹ bất cẩn nên trẻ đã tự ý lấy thuốc uống; 1 bệnh nhân là phụ nữ có con nhỏ, trong khi đang pha thuốc cho mình uống đã bị con bỏ thêm thuốc vào cốc nƣớc nhƣng không biết; và bệnh nhân thứ 3 bị ngƣời nhà để lẫn thuốc khác vào các thuốc mình đang điều trị. Có 1 bệnh nhân ngộ độc do lỗi điều trị là do ngƣời bán thuốc bán nhầm loại thuốc cảm cúm. Các trƣờng hợp ngộ độc này đều là do sơ suất, bất cẩn, và hoàn toàn có thể phòng tránh đƣợc. Cần thiết phải nâng cao ý thức cho ngƣời dân về những nguy hiểm có thể gặp phải nếu nhƣ không cẩn thận trong việc dùng thuốc cũng nhƣ bảo quản, mua bán thuốc.
Nguyên nhân tự tử đặc biệt rất cao ở nhóm bệnh nhân ở độ tuổi vị thành niên (92,2%). Đây là vấn đề về sức khỏe cộng đồng quan trọng nhất ở độ tuổi vị thành niên – lứa tuổi mà các yếu tố tâm lý – xã hội có khả năng ảnh hƣởng khá lớn đến quyết định tự tử, nhất là khi những ngƣời vị thành niên rơi vào trạng thái trầm cảm hoặc tuyệt vọng [33, 71]. Điều này chứng tỏ sự cần thiết phải có biện pháp giáo dục và chăm sóc hợp lý cho những ngƣời trong độ tuổi vị thành niên, để hạn chế tình trạng tự tử nói chung và tự tử bằng thuốc nói riêng.
Khi đi sâu vào phân tích nguyên nhân tự tử bằng thuốc, chúng tôi nhận thấy mâu thuẫn gia đình là nguyên nhân hàng đầu dẫn đến tình trạng này ở cả nam và nữ. Tuy nhiên, giữa 2 giới có sự khác biệt, khi mà nguyên nhân thứ 2 của việc tự tử bằng thuốc ở nữ là do mâu thuẫn tình yêu, thì ở nam lại là do buồn chán, căng thẳng. Đó có thể là do sự khác nhau về mặt tâm sinh lý giữa 2 giới tính.
4.1.3. Tác nhân gây ngộ độc
Về các tác nhân gây ngộ độc thuốc, đƣờng dùng trong tất cả các ca ngộ độc thuốc trong nghiên cứu này là đƣờng uống. Bởi uống là đƣờng dùng thƣờng gặp
nhất ở hầu hết các loại thuốc. Bên cạnh đó, do đa số bệnh nhân ngộ độc thuốc là do ý định tự tử, nên các thuốc đƣờng uống sẽ đƣợc ƣu tiên lựa chọn hơn cho mục đích này, do việc dùng đƣờng uống dễ dàng hơn so với các đƣờng đƣa thuốc khác. Tại Mỹ, theo số liệu về tình hình ngộ độc nói chung năm 2011, đƣờng uống cũng là đƣờng dùng chiếm tỉ lệ cao nhất, tuy nhiên, vẫn có một tỉ lệ nhất định của các đƣờng khác; đó là do có nhiều tác nhân khác ngoài thuốc mà đƣờng tiếp xúc chính với cơ thể ngƣời lại không phải đƣờng uống, ví dụ nhƣ các chất tẩy rửa tiếp xúc theo đƣờng ngoài da [17].
Về số lƣợng thuốc mà bệnh nhân đã uống, đa số bệnh nhân chỉ có liên quan tới 1 loại thuốc (81,8%). Tuy nhiên, cũng có trƣờng hợp liên quan tới nhiều thuốc một lúc. Cá biệt có 1 bệnh nhân uống cùng lúc 7 thuốc khác nhau, gồm có: Ideal (estrogen + progesteron), domperidon, omeprazol, drotaverin, paracetamol và clazythromycin. Trƣờng hợp này là bệnh nhân muốn tự tử, và có thể do trong nhà đang có sẵn các loại thuốc đó, nên đã uống rất nhiều thuốc cùng một lúc. Bởi vậy, đối với các gia đình có sẵn nhiều loại thuốc trong nhà, thì việc quản lý các thuốc này là vô cùng quan trọng, đặc biệt nếu trong gia đình có ngƣời có nguy cơ tự tử.
Hai nhóm thuốc có liên quan nhiều nhất đến các ca ngộ độc là an thần, gây ngủ và giảm đau, hạ sốt. Đây cũng là 2 nhóm có tỉ lệ gặp cao trong các ca ngộ độc ở nhiều nơi trên thế giới. Tuy nhiên, không phải lúc nào 2 nhóm này cũng đứng ở vị trí nhƣ vậy. Tại Mỹ, nhóm an thần, gây ngủ chỉ là tác nhân xếp hàng thứ 2 [17]. Còn tại Thái Lan, nhóm an thần, gây ngủ đứng hàng thứ 6 trong số các tác nhân gây ngộ độc thuốc [68].
Cụ thể về các thuốc liên quan đến ngộ độc nhiều nhất, đứng đầu là rotundin, liên quan tới 31,3% trong tổng số 425 bệnh nhân ngộ độc thuốc; tiếp theo là paracetamol (23,1%) và phenobarbital (13,6%). Trên thế giới, thuốc thƣờng gặp gây ngộ độc nhất là paracetamol [17, 20, 32, 52, 62, 68], và ít tìm thấy ngộ độc rotundin, bởi thuốc này chủ yếu đƣợc dùng ở một số nƣớc châu Á, nhƣ Việt Nam, Lào, Campuchia, Ấn Độ… [24].
4.1.4. Mức độ nặng của các ca ngộ độc thuốc
Khi khảo sát mức độ nặng của các ca ngộ độc thuốc, chúng tôi nhận thấy một tỉ lệ lớn các ca ngộ độc ở mức không và nhẹ. Đó là vì bệnh nhân thƣờng đƣợc phát hiện và xử trí sớm (xử trí ban đầu hoặc đƣa thẳng đến TTCĐ). Có tới 1/3 số bệnh nhân (33,2%) đƣợc xử trí ban đầu. Tuy vậy, tỉ lệ mức độ nặng và trung bình vẫn rất đáng lƣu ý (lần lƣợt là 13,9% và 14,8%).
4.1.5. Xử trí ngộ độc thuốc
Việc xử trí ban đầu góp phần rất lớn vào kết quả điều trị ngộ độc thuốc. Tuy nhiên, theo dữ liệu chúng tôi thu thập đƣợc, chỉ có khoảng 1/3 số bệnh nhân đƣợc xử trí ban đầu. Sở dĩ nhƣ vậy là vì đa số bệnh nhân sống ở Hà Nội, việc đƣa thẳng vào TTCĐ có thể không tốn quá nhiều thời gian. Hơn nữa, khi xem xét trong mối tƣơng quan với độ nặng của các ca ngộ độc, thì có thể do khi đƣợc phát hiện ngộ độc, tình trạng của đa số bệnh nhân chƣa quá nguy cấp, nên không đƣợc xử trí ban đầu.
Biện pháp xử trí ban đầu đƣợc áp dụng nhiều nhất là hạn chế hấp thu (63,1%). Đó là do tất cả các trƣờng hợp ngộ độc đều dùng thuốc theo đƣờng uống, nên hạn chế hấp thu là một biện pháp hiệu quả làm giảm ảnh hƣởng của chất độc lên cơ thể.
Về các biện pháp xử trí tại TTCĐ, 3 biện pháp đƣợc áp dụng nhiều nhất gồm bài niệu tích cực, uống than hoạt và rửa dạ dày (tỉ lệ trên tổng số bệnh nhân lần lƣợt là 96,9%; 60,2% và 41,6%). Tuy vậy đây không phải là những biện pháp “vạn năng”, phải tùy vào đặc điểm ngộ độc của bệnh nhân mà lựa chọn biện pháp tối ƣu