23. Xử lý số liệu
4.5. Các tác dụng không mong muốn
♦ Bảng 3.11. cho thấy, TDKMM nhiễm trùng có tỉ lệ trường hợp mắc lớn nhất: 13 trẻ chiếm 22,8%; trong đó 85% là nhiễm khuẩn gồm nhiễm khuẩn hô hấp 77% (viêm phế quản - phổi, viêm mũi - họng), lỵ trực khuẩn 8%, còn 15% là nhiễm virus (đau mắt đỏ, thủy đậu), như vậy khả năng bệnh nhân bị nhiễm khuẩn cao hơn nhiều so với nhiễm virus, đặc biệt là nhiễm khuẩn hô hấp.
TDKMM đứng thứ 2 là THA: 12 trẻ chiếm 21,0%; ở đây chúng tôi chỉ thống kê trên những bệnh nhân mà THA chắc chắn có liên quan với MP. Một số TDKMM khác gặp ở cả 2 mức liều là rối loạn tâm thần, bộ mặt Cushing. Một số TDKMM gặp ở liều cao mà không gặp ở liều thấp là rối loạn điện giải nặng, mụn trứng cá và rạn da. Chúng tôi không thống kê được trường hợp nào chảy máu dạ dày do MP truyền tĩnh mạch.
Theo các tài liệu trong nước, Nguyễn Công Chiến [3] có kết quả TDKMM hay gặp nhất do MP truyền tĩnh mạch liều cao là nhiễm khuẩn 42,9%, trong đó ở đường hô hấp 80,0%; tiếp theo là THA 31,4%, tiếp đó là tăng cân 25,7%, các TDKMM khác ít gặp. Kết quả của Nguyễn Ngọc Sáng [10]: 100% bệnh nhân tăng cân và béo mặt, THA 11%, không thấy nhiễm khuẩn.
Theo các tài liệu nước ngoài, Imbasciati và c s [22] có kết quả 27% béo mặt, nhiễm khuẩn 9% và THA chỉ có 2%. Theo Tune và Mendoza [31]
TDKMM trên đường tiêu hóa gặp nhiều nhất, THA 17%. Theo Waldo và c s [32] 100% tăng cân, 38% THA nhẹ. Các tác giả này còn thấy đục thủy tinh thể ở một số bệnh nhân.
Như vậy kết quả khảo sát của chúng tôi có khác với các tác giả trên, tỉ lệ nhiễm khuẩn và THA cao hơn, có lẽ do bệnh nhân ở khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai đã dùng corticoid lâu dài trước MP nên những TDKMM này dễ xảy ra hơn. Tỉ lệ béo mặt cũng ít hơn hẳn và không thấy bệnh nhân tăng cân do thuốc, có lẽ vì các bệnh nhân khi vào viện đều phù tăng cân, khi dùng thuốc chỉ thấy giảm phù và giảm cân. Do điểm yếu của nghiên cứu hồi cửu nên chúng tôi không có điều kiện theo dõi đục thủy tinh thể trên bệnh nhân, nhưng không thấy ghi nhận TDKMM này trong bệnh án nào.
♦ So sánh tỉ lệ gặp TDKMM ở 2 mức liều thì thấy không có sự khác biệt rõ rệt (p>0,05). Theo các tác giả khác, trong HCTH, việc sử dụng MP truyền tĩnh mạch liều cao ít gặp TDKMM hơn, nếu có thì nhẹ hơn so với dùng prednisolon theo liệu trình thông thường [10], [21], [26], [31], [32], [34], nhưng kết quả khảo sát của chúng tôi cho thấy khi sử dụng MP truyền tĩnh mạch liều cao, tỉ lệ gặp các TDKMM cũng tương đương với liều thấp (tại mức liều thấp, MP truyền tĩnh mạch có thể được dùng thay thế prednisolon).
PHẦN 5.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu trên hồ sơ bệnh án của 57 bệnh nhân hội chứng thận hư đáp ứng kém với corticoid, trong đó có 33 nam (57,9%), 24 nữ (42,1%), đã được điều trị bằng MP truyền tĩnh mạch tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai từ năm 2003 đến 2006, chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
5.1. về đặc điểm mẫu nghiên cứu.
■ 75,5% bệnh nhân thuộc nhóm 1 1 - 1 5 tuổi, tỉ lệ nam : nữ là 1,3 : 1, HCTH tiên phát chiếm 93,0%. Trong nhóm HCTH thứ phát, 100% bệnh nhân bị bệnh trên nền lupus ban đỏ hệ thống.
■ Trước khi vào viện, 75,8% bệnh nhân đã bị bệnh trong vòng từ 1 tháng đến 1 năm, 66,7% đang trong đợt tái phát lần 1 và 2. Tỉ lệ trẻ đã được dùng prednisolon trước MP truyền tĩnh mạch là 87,7%.
5.2. v ề hiệu quả điều trị của MP truyền tĩnh mạch.
■ Hiệu quả tốt trên protein niệu: sau sử dụng MP 37,0% bệnh nhân có protein niệu (-), 48,0% giảm 1 phần, 15,0% không giảm.
■ Hiệu quả rất tốt trên tình trạng phù: sau sử dụng MP 63,0% bệnh nhân hết phù, 37% còn phù.
■ Hiệu quả tốt trên protein máu và cholesterol máu: sau sử dụng MP 64,6% bệnh nhân tăng protein máu và 59,0% giảm cholesterol máu.
■ Liều cao và liều thấp có tác dụng trên protein niệu, tình trạng phù, protein máu và cholesterol máu như nhau.
5.3. v ề độ dài thời gian dùng thuốc.
■ Thời gian dùng thuốc toàn mẫu là 10,3 ± 6,5 ngày, ở liều cao là 10,1 ± 7,0 ngày, ở liều thấp là 10,4 ± 6,2 ngày.
■ Thời gian dùng thuốc để protein niệu (-) là 11,7 ± 6,3 ngày, ở liều cao là 11,7 ± 10,0 ngày, ở liều thấp là 11,8 ± 4,4 ngày.
■ Thời gian dùng thuốc để hết phù là 13,3 ± 6,1, ở liều cao là 13,9 ± 6,1 ngày, ở liều thấp là 12,8 ± 6,2 ngày.
■ Không có sự khác biệt nào về thòi gian dùng thuốc giữa liều cao và liều thấp.
5.4. v ề tổng liều cho 1 đợt điều trị.
■ Tổng liều đã sử dụng của toàn mẫu là 58,2 ± 70,3 (mg/kg), ở liều cao là 107,9 ± 85,3 (mg/kg), ở liều thấp là 22,0 ± 14,6 (mg/kg).
■ Tổng liều sử dụng để protein niệu (-) là 56,6 ± 80,9 (mg/kg), ở liều cao là 107,9 ± 85,3 (mg/kg), ở liều thấp là 25,0 ± 16,8 (mg/kg).
■ Tổng liều sử dụng để phù hết là 75,7 ± 83,9 (mg/kg), ở liều cao là 144,4 ± 94,3 (mg/kg), ở liều thấp là 27,7 ± 15,7 (mg/kg).
5.5. v ề các TDKMM của MP truyền tĩnh mạch.
■ T D K M M nhiễm trùng chiếm tỉ lệ cao nhất 22,8%, tăng huyết áp
21,0%. Một số khác xảy ra với tần suất thấp nhưng có ở cả 2 nhóm liều: rối loạn tâm thần (5,3%), bộ mặt Cushing (3,5%). Một số TDKMM gặp ở nhóm bệnh nhân dùng liều cao mà không gặp ở nhóm liều thấp: rối loạn điện giải nặng (3,5%), mụn trứng cá (1,7%), rạn da (1,7%).
■ Trong nhóm bị nhiễm trùng: 77% nhiễm khuẩn hô hấp (viêm phế quản - phổi, viêm mũi - họng), 8% lỵ, 15% nhiễm virus (đau mắt đỏ, thủy đậu).
ĐÈ XUẤT
Từ việc đánh giá hiệu quả và TDKMM của methylprednisolon truyền tĩnh mạch, chúng tôi xin đưa ra những đề xuất như sau:
■ Đối với bệnh nhi hội chứng thận hư đã dùng corticoid đường uống > 2 tuần mà không đáp ứng, không nên tiếp tục sử dụng đến 4 tuần mà nên áp dụng ngay methylprednisolon truyền tĩnh mạch với liều lượng hợp lý, việc này tránh cho bệnh tiến triển quá nặng khó điều trị, phải dùng methylprednisolon liều rất cao và kéo dài gây nhiều TDKMM nguy hiểm cho trẻ.
■ Khi lựa chọn 2 mức liều methylprednisolon trong điều trị là liều cao và / liều thấp, nên ưu tiên sử dụng liều thấp vì có hiêu quả tương đương, lại tránh' được các tai biến nguy hiểm có thể xảy ra khi truyên tĩnh mạch liều cao, đồng thòi tổng liều sử dụng thấp hơn đồng nghĩa với tiết kiệm chi phí điều trị cho bệnh nhân.
Chúng tôi cũng đề nghị tiến hành những nghiên cứu tiến cứu trên lâm sàng đa trung tâm, quy mô lớn trong thời gian dài để đánh giá chính xác hiệu quả của phương pháp sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch mới này trên hội chứng thận hư trẻ em.
49
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIÉNG VIỆT
1 Rn Y tế r?.00T> Dưrrr thư nunc, vin Vipt Nnm
học, tr 304-314.
3. Nguyễn Công Chiến (2006). Đánh giá hiệu quả điều trị methylprednisolon liều cao truyền tĩnh mạch ngắn ngày kết hợp prednisolon đường uổng trên bệnh nhân lupus ban đỏ hệ thống. Luận văn thạc sĩ y học, trường Đại học Y Hà Nội.
4. Lê Thị Ngọc Dung và c s . (2001). Đặc điểm hội chứng thận hư kháng steroid tại bệnh viện Nhi Đồng I. Khoa Thận bệnh viện Nhi Đồng I.
5. Nguyễn Tiến Dũng (2006), “Hội chứng thận hư”, Phác đồ điều trị nhi khoa, khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai, tr 6-7.
6. Hoàng Thị Kim Huyền (2006), “Nguyên tắc sử dụng glucocorticoid”,
Dược lâm sàng, NXB Y học, tr 205-219.
7. Hoàng Thị Kim Huyền, Phan Quỳnh Lan (2006), “Sử dụng thuốc ứong điều trị cho trẻ em”, Dược lâm sàng, NXB Y học, tr 143-152.
8. Lê Thị Luyến (2003), “Hội chứng thận hư”, Bài giảng bệnh học, Bộ môn Dược lâm sàng trường Đại học Dược Hà Nội, tr 137-140.
9. Pfizer (2006), Medrol 16, 4mg; Solumedrol 40, 125mg - Liệu pháp corticoid hiệu quả và an toàn. Tài liệu lưu hành nội bộ, bệnh viện Bạch Mai.
10. Nguyễn Ngọc Sáng (1999), Đánh giá hiệu quả điều trị bằng methylprednisolon và những thay đổi miễn dịch trước và sau điều trị hội chứng thận hư tiên phát ở trẻ em. Luận văn tiến sĩ, trường Đại học Y khoa Hà Nội.
11. Phạm Thế Thạch (2006). Nghiên cứu rối loạn điện giải ở trẻ em mắc hội chứng thận hư tiên phát tại khoa Nhi bệnh viện Bạch Mai. Khóa luận tốt nghiệp bác sĩ y khoa, trường Đại học Y Hà Nội, ừ 3-4.
Hỏa dược, Bộ môn Hóa dược trường Đại học Dược Hà Nội, tập 2, tr 76- 97.
13. Lê Nam Trà (1994), “Hội chứng thận hư”, cẩm nang điều trị nhi khoa,
NXB Y học, tr 176-180.
14. Lê Nam Trà (2006), “Hội chứng thận hư”, “Hội chứng thận hư tiên phát”,
Bài giảng nhi khoa, NXB Y học, tr 155-167.
15. Đào Thị Vui (2004), “Hormon và thuốc điều chỉnh rối loạn nội tiết”, Dược ỉỷ học, Bộ môn Dược lý trường Đại học Dược Hà Nội, tập 2, tr 249-286. 16. Wilson và c s (2000), “Hội chứng thận hư”, Các nguyên lỷ y học nội khoa
Harrison, NXB Y học, tập 3, tr 625-637.
17. Nguyễn Văn Xang (2002), “Điều trị hội chứng thận hư nguyên phát”, Điều trị học nội khoa, NXB Y học, fr 223-232.
18. Nguyễn Văn Xang (2006), “Sử dụng glucocorticosteroid trong bệnh thận”,
Bệnh thận nội khoa, NXB Y học, tr 162-175. TÀI LIỆU TIÉNG ANH
19. Bagga A., Mantan M. (2005), “Nephrotic syndrome in children”, Indian J Med Res (July 2005) 122:13-28.
20. Haack D. et al. (1998), “Glucocorticoid receptors in idiopathic nephrotic syndrome”, Pediatr Nephrol (1999) 13:653-656.
21. Hodson M. et al. (2000), “Corticosteroid therapy in nephrotic syndrome: a meta-analysis of randomised controlled trials”, Arch. Dis. Child. (2000) 83:45-51.
22. Imbasciati E. et al. (1985), “Controlled trial of methylprednisolone pulses and low dose oral prednisone for the minimal change nephrotic syndrome”,
British Medical Journal (1985) 291:1305-1308.
23. Lee K. w . , Mak R. (1999), “An update review of therapeutic regimens for steroid resistant idiopathic nephrotic syndrome”, HK J Paediatr (new series)
(2000) 5:70-75.
24. MacEvoy G.K. et al.(2002),“Methylprednisolone”/4//F5'-Drag Information- USA,American Society of Health-system Pharmacist, 2932-2933.
25. McBryde K. D. et al. (2001), “Pediatric steroid-resistant nephrotic syndrome”, CurrProbl Pediatr (2001) 31:275-307.
26. Mori K. et al. (2004), “Efficacy of methylprednisolone pulse therapy in steroid-resistant nephrotic syndrome”, Pediatr Nephrol (2004) 19:1232- 1236.
27. Nammalwar B. R. et al. (2004) “Steroid resistant nephrotic syndrome: is sustained remission attainable”, Indian Pediatrics (2006) 43:39-43.
28. Radde I. c., MacLeod s. M. (1993), “The nephrotic syndrome”, Pediatric Pharmacology and Therapeutics, 2nd edition, Mosby, 296-298.
29. Roth B. et al. (2002), “Lupus nephritis”, in Nephrotic syndrome: Pathogenesis and Management, Pediatrics in Review (2002) 23:237-248. 30. Travis L. et al. (2005), “Nephrotic syndrome”, eMedicine World - Medical
Library, www.emedicine.com.
31. Tune B. M., Mendoza s. A. (1997), “Treatment of the idiopathic nephrotic syndrome: regimens and outcomes in children and adults”, J. Am. Soc. Nephrol. (1997): 824-832.
32. Waldo F. B. et al. (1991), “Methylprednisolone treatment of patients with steroid-resistant nephrotic syndrome”, Pediatr Nephrol (1992) 6:503-505. 33. Yau F. T. et al. (1991), “Practical management of childhood primary
nephrotic syndrome”, Hong Kong Practitioner 13 (2) (1991): 1300-1310. 34. Yorgin p. D. et al. (2000), “Pulse methylprednisolone treatment of
idiopathic steroid-resistant nephrotic syndrome”, Pediatr Nephrol (2001) 16:245-250.
PHỤ LỤC.
PHIÊU KHẢO SÁT BỆNH ÁN■
Đề tài: Đánh giá tình hình sử dụng methylprednisolon truyền tĩnh mạch trong điều trị hội chứng thận hư tại khoa Nhi, bệnh viện Bạch Mai.
1. Họ và tên B N :... 2.Tuổi:... 3.Giới tính:... 4. Ngày vào viện:...5. Ngày ra viện:... 7. Chẩn đoán bệnh chính: □ HCTH □ HCTH kết hợp □ HCTH thứ phát, bệnh chính:... □ HCTH tái phát 8. Bệnh sử:
Lý do vào viện và diễn biến bệnh:...
BN dùng corticoid nào trước khi đến viện?
□ Prednisolon, liều dùng:... thời gian dùng:... □ Corticoid khác, cụ thể:... □ Chưa dùng corticoid
9. Các corticoid dùng trong điều trị.
TT Tên thuốc, hàm lượng Liều dùng Cách dùng Ngày bắt đẩu Ngày kết thúc Ghi chú
*Các thuốc khác:
□ Calci □ Albumin truyền TM
□ Lợi tiểu □ Vitamin và khoáng chất
□ Kháng sinh □ Khác, cụ thể:... 10. TDKMM do methylprednisolon truyền tĩnh mạch. TT TDKMM Ngày gặp Ngày kết thúc Xử trí
11. Theo dõi bệnh nhân.
Tình trạng phù sau khi dùng methylprednisolon.
□ Hết □ Tăng
□ Giảm 1 phần □ Không rõ
□ Không giảm
□ Huyết áp Khoảng:
Protein niệu sau khi dùng methylprednisolon. Ngày XN: Trước Sau:
□ Âm tính □ Tăng
□ Thuyên giảm 1 phần □ Không xét nghiệm □ Không thuyên giảm
□ Glucose niệu
Protein (Albumin) máu sau khi dùng methylprednisolon. Ngày XN: Trước Sau
□ Tăng
□ Không tăng
□ Không xét nghiệm
Cholesterol máu sau khi dùng methylprednisolon.
□ Giảm
n Không xét nghiệm
DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN c ứ u CỦA KHOA NHI BỆNH VIỆN BẠCH MAI• • •
TT Họ và tên Tuổi
Nam Nữ Ngày vào viện Ngày ra viện Mã bệnh ăn
1. Phạm Thị Y. 13 06-12-02 03-01-03 N04/1 V 2. Nguyễn Kiên G. 14 06-02-03 24-02-03 N04/8 3. Phạm Thị T. L. 14 03-01-03 13-03-03 N04/11 4. Vũ Văn K. 13 04-03-03 24-04-03 N04/21 5. Triệu Thị N. 10 07-04-03 17-06-03 N04/29 6. Tạ Q. A. 15 05-06-03 27-06-03 N04/33 7. Hoàng Quang s. 14 05-03-03 25-06-03 N04/39 8. Nguyễn Thành N. 11 26-06-03 10-07-03 N04/41 9. Hoàng Tiến D. 2lÁ 01-07-03 24-07-03 N04/45 10. Đào Công H. 15 26-08-03 01-09-03 N04/55 11. Nguyễn Văn A. 11 19-08-03 01-10-03 N04/67 12. Đỗ Thị T. 10 21-07-03 06-10-03 N04/68 13. Đinh Văn T. 11 09-10-03 10-11-03 N04/74 14. Quách Thị L. A. 6 16-12-03 13-01-04 N04/4 15. Nguyễn Khắc M. 15 26-12-03 15-0.1-04 N04/5 16. Nguyễn Khắc M. 15 26-01-04 19-02-04 N04/12 17. Nguyễn Hoàng N. 12 29-01-04 08-03-04 N04/13 18. Phùng Thanh H. 15 23-02-04 15-04-04 N04/22 19. Trịnh Thị T. 10 27-03-04 19-04-04 N04/24 20. Trần Thị V. A. 14 24-01-04 31-03-04 N04/27 21. Nguyễn Văn T. 14 31-03-04 23-04-04 N04/28 ■ 22. Đỗ Tiến Đ. 6 16-02-04 05-04-04 N04/30 23. Trần Thị H. T. 14 09-01-04 17-02-04 N04/33
TT Họ và tên
rmT Ẳ •
Tuồi
Nam Nữ Ngày vào viện Ngày ra viện Mã bệnh án
24. Phạm Văn s. 10 16-04-04 14-05-04 N04/36 25. Bùi Mạnh H. 15 28-05-04 22-07-04 N04/51 26. Nguyễn Văn T. 12 09-07-04 30-07-04 N04/56 27. Phạm Thế H. 15 04-07-04 30-07-04 N04/57 28. Đoàn Mạnh T. 4 21-07-04 17-08-04 N04/61 29. Phạm Văn s. 10 15-07-04 18-08-04 N04/63 30. Hoàng Thị N. 13 28-06-04 26-08-04 N04/64 31. Vũ Thanh T. 12 12-07-04 03-08-04 N04/65 32. Nguyễn Văn T. 12 08-09-04 29-09-04 N04/73 33. Nguyễn Mạnh c . 3 15-09-04 06-10-04 N04/74 34. Hà Văn T. 12 24-09-04 18-10-04 N04/80 35. Phạm Thế H. 13 23-09-04 03-11-04 N04/81 36. Hoàng S. A. 15 11-10-04 03-11-04 N04/82 37. Phạm Thị D. 12 01-10-04 18-11-04 N04/86 38. Nguyễn Đức M. 13 23-12-04 27-01-05 N04/7 39. Lê T. L. 15 31-01-05 07-02-05 N04/11 40. Hoàng Minh Đ. 3 21-01-05 04-02-05 N04/12 41. Vũ Tuấn H. 14 10-01-05 28-02-05 N04/16 42. Phan Thị T. 14 21-03-05 11-05-05 N04/27 43. Lê Thị H. 12 10-05-05 11-07-05 N04/35 44. Nguyễn Văn M. 3 27-06-05 12-07-05 N04/37 45. Đinh Văn H. 14 08-06-05 26-07-05 N04/39 46. Lê Thị A. 15 12-07-05 01-09-05 N04/44