trong điều trị nhiễm khuẩn huyết.
Từ các các nghiên cứu, theo dõi tổng hợp lại chúng tôi được kết quả tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng trong điều trị nhiễm khuẩn huyết được trình bày trong bảng sau:
NKS Thuốc SBN Tỷ lệ % Phân nhóm penicỉlin (P) Oxacilin Ampicilin+ natri sulbactam 21 01 22 21,8 Cephalosporin thế hệ I Cefazolin 4 n 6,9 ( CI ) Cefapirin 3 / Cefoperazon 5 Cephalosporin thê hệ Ceftazidim 24
III,IV Cefotaxim 8 59 58,4 (C3, C 4) Ceftriaxon Cefepim 7 15 Aminosỉd (A ) Gentamicin Amikacin 6 22 45 44,6 Netilmicin 17 Quỉnolon Ciprofloxacin 10 51 50,5 (Q ) Pefloxacin 41 Nitroimidazol (N) Metronidazol 24 23,8 Glycopeptid (G) Vancomycin 4 3,9 60- Tỷ lệ % 5 0. 40- 30- 20- 10- 0 ---71 _ _ C1 C3, C4 N G Nhóm thuốc
Nhận xét: Nhóm cephalosporin thế hệ III, IV chiếm tỷ lệ cao nhất 58,4% sau đó là nhóm quinolon( 50,5%).
Kết quả này hoàn toàn phù hợp vì nhóm cephalosporin thế hệ III, IV chủ yếu tác dụng trên vi khuẩn Gram âm mà tỷ lệ bệnh nhân mắc nhiễm khuẩn huyết Gram âm cao. Nhóm quinolon là nhóm kháng sinh phổ rộng tác dụng được cả lên vi khuẩn Gram âm và Gram dương, có thể dùng đơn độc hoặc phối hợp cho điều trị nhiễm khuẩn huyết do cả hai loại vi khuẩn Gram âm và Gram dương.
Trong nhóm cephalosporin thế hệ III,IV, ceftazidim, cefepim chiếm tỷ lệ cao nhất do đây là hai kháng sinh còn nhạy cảm cao với hầu hết các vi khuẩn Gram âm.
Trong nhóm aminosid : amikacin, netilmicin được sử dụng nhiều do thuốc ít bị vô hiệu hoá bởi enzym chống aminosid của vi khuẩn.
3.2.5. Tỷ lệ các thuốc điều trị hỗ trợ.
Nhiễm khuẩn huyết là một hội chứng nhiễm ữùng nhiễm độc nặng do đó ngoài vấh đề điều trị nguyên nhân phải điều trị phối hợp với các thuốc khác để hỗ trợ.
Bảng 15: Tỷ lệ các thuốc dùng hỗ trợ.
Các nhóm thuốc Số bệnh nhân Tỷ lệ (%)
Các thuốc hạ sốt, giảm đau 99 98,0
Các vitamin (B|, Bg, 6,2) 80 79,2 Nhóm bù nước và điên giải(oresol,
ringer lactat)
60 59,4
Nhóm các thuốc an thần (diazepam)
40 39,6
Nhóm thuốc tăng cường chức năng
gan, mật (fortex....) 35 34,7
Các thuốc tăng vận mạch (Dopamin)
Nhận xét: 100% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đều có sốt ở mức độ khác nhau do đó Paracetamol được sử dụng rất rộng rãi chiếm 98%. Các chế phẩm thưòỉng được sử dụng là: paracetamol, efferalgan codein.
Các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết đều có tình trạng nhiễm trùng nhiễm độc nặng, sốt cao suy kiệt do đó bù nước và điện giải là cần thiết, có 59,4% được chỉ định bù nước và điện giải.
Gan là cơ quan thải độc của cơ thể. Trong các bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có một số bệnh nhân gặp biểu hiện suy giảm chức năng gan, do đó phải sử dụng các thuốc tăng cường chức năng gan mật
Một số bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tình trạng shock nhiễm khuẩn với các triệu chứng mạch nhanh nhỏ, huyết áp tụt kẹt. Các bệnh nhân này đều được chỉ định dùng Dopamin.
3.2.6. Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết
Tuỳ theo mức độ nặng, nhẹ của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết và đáp ứng
của cơ thể bệnh nhân với các thuốc điều trị mà mỗi bệnh nhân có thời gian điều trị
khác nhau.
Kết quả đánh giá số ngày điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết được thể hiện ở bảng 16:
Bảng 16: Thời gian điều trị của bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết.
Thời gian sử dụng Sô BN Tỷ lệ (%)
> 30 ngày 3 3,0
20-30 ngày 13 12,9
10-20 ngày 55 54,4
<10 ngày 30 29,7
Nhận xét: Đa số các bệnh nhân điều trị từ 10-20 ngày. Các bệnh nhân điều trị dưới 10 ngày có một phần nhỏ khỏi bệnh còn phần lớn các bệnh nhân đỡ xin về điều trị tiếp hoặc bệnh nhân nặng xin về. Các bệnh nhân có thời gian điều trị lớn hơn 20 ngày thưòỉng là các bệnh nhân có ổ di bệnh và phải kéo dài thời gian điều trị.
3.2.7. Hiệu quả điều trị
Hiệu quả sử dụng kháng sinh được đánh giá theo bốn mức: khỏi ,đỡ, nặng thêm, tử vong. Việc đánh giá do bác sỹ quyết định dựa vào tình trạng bệnh nhân trước khi ra viện, kết quả này ghi trên hồ sơ bệnh án
Bảng 17 : Khảo sát hiệu quả điều trị
Hiệu quả Sô bệnh nhân Tỷ lệ ( % )
Khỏi 61 60,4
Đỡ 29 28,7
Nặng lên 10 9,9
Tử vong 1 1,0
Tổng số 101 100,0
Nhận xét : NKH là một bệnh nặng song nhờ điều trị hợp lý, kịp thời mà số bệnh nhân khỏi và đỡ chiếm tỷ lệ cao chiếm 89,1%.
Có hơn 10% bệnh nhân điều trị thất bại mà nguyên nhân chủ yếu là do ; +Bệnh nhân đến viện muộn khi đã có ổ di bệnh ở não, tũn. (Có 05 trường hợp) + Bệnh nhân bị nhiễm vi khuẩn đa kháng (Có 03 bệnh nhân).
+ Bệnh nhân mắc NKH có kèm theo các bệnh khác, gây nhiều khó khăn trong điều trị như: HIV (có 01 trường hợp), đái tháo đường (có 01 trường hợp).
+ Một trường hợp tử vong do bệnh nhân đến viện với tình trạng NKH kèm suy gan quá nặng.
33. MỘT SỐ INHẬN XÉT VỂ VIỆC SỬDỤNG KHÁNG SINH TRONG ĐIỂU TRỊ NKH TRÊN CÁC PHƯƠNG D Ệ N HỢP LÝ, AN TOÀN.
Qua quá trình theo dõi chúng tôi nhận thấy các kháng sinh được sử dụng tương đối hợp lý.
+ Việc lựa chọn kháng sinh điều trị và các kiểu phối hợp thuốc trong liệu pháp khởi đầu đúng với nguyên tắc sử dụng kháng sinh ( lựa chọn dựa trên vị trí nhiễm khuẩn, cơ địa bệnh nhân và có căn cứ vào tình hình kháng thuốc của vi khuẩn) [2]. Chỉ có một vài trường hợp do chẩn đoán nhầm nên phải thay đổi lại phác đồ điều trị. Tuy nhiên, đây cũng là điều khó tránh khỏi do biểu hiện của NKH do vi khuẩn Gram âm hay vi khuẩn Gram dương trên lâm sàng nhiều khi khó phân biệt.
+ Sau khi có kết quả cấy máu, hầu hết các bệnh nhân đều được lựa chọn sử dụng kháng sinh theo kết quả kháng sinh đồ. Chỉ có một trưòíng hợp bác sỹ không theo dõi kết quả kháng sinh đồ nên lựa chọn sử dụng thuốc đã được xác định là vi khuẩn đã kháng. Trường hợp đó như sau:
Bệnh nhân nữ 24 tuổi vào viện với tình trạng xuất huyết hoại tử ở bàn ngón chân, tay.
Phác đồ điều trị khởi đầu : Ceftazidim + amikacin trong 7 ngày không đỡ. Đến ngày thứ 7 có kết quả cấy máu dương tính là tụ cầu . Bác sỹ chỉ dịnh dùng Vancomycin mà không để ý trên kháng sinh đồ vi khuẩn này đã kháng thuốc.
Bệnh nhân ra viện với tình trạng nặng, lơ mơ .
+ Đa số các trường hợp sử dụng kháng sinh đều an toàn . Trong số 101 bệnh nhân chỉ gặp hai bệnh nhân dị ứng chậm với oxacilin và một bệnh nhân di ứng với vancomycin và đã được xử trí kịp thời.
+ Đối với các bệnh nhân có dấu hiệu suy thận, các bác sỹ đã sử dụng kháng sinh theo đúng hướng dãn về phác đồ điều trị cho bệnh nhân suy thận và có theo dõi creatinin huyết tương trong quá trình điều trị.
PHẦN IV
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
4.1. KẾT LUẬN:
4.1.1. Các yếu tố liên quan đến bệnh NKH
- Bệnh NKH tập chung chủ yếu ở lứa tuổi từ 18 trở lên chiếm 95,1%.
- Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện tưofng đối đồng đều trong các tháng của năm , hod nhỉnh lên trong các tháng đầu hè .
- Các biểu hiện lâm sàng thường gặp :
Sốt cao trên 38“c ( 88,1%), rét run ( 87,1% ),da xanh niêm mạc nhợt (51,5%), mạch nhanh nhỏ ( 67,3%), rối loạn tinh thần( 13,9%).
- Các bệnh nhân không tìm thấy đường vào của vi khuẩn chiếm một tỷ lệ tương đối cao 23,8%. Trong các trưòmg hợp xác định được đường vào thì đường vào ngoài da chiếm tỷ lệ cao (18,8%), sau đó là đường vào gan mật (16,8%)
- Trong định hướng căn nguyên gây bệnh thì NKH được định hướng do vi khuẩn gram âm chiếm tỷ lệ khá cao 69,3%
4.1.2. Vấn đề sử dụng kháng sinh trong điều trị NKHTrong các kháng sinh điều trị NKH: Trong các kháng sinh điều trị NKH:
- Các nhóm cephalosporin thế hệ III, IV chiếm tỷ lệ cao nhất: 58,4% . Nhóm
Quinolon đứng thứ hai với tỷ lệ 50,5%..
- Tỷ lệ bệnh nhân được điều trị phối hợp từ hai kháng sinh trở lên chiếm tỷ lệ lớn: 76,2%.
+ Kiểu phối hợp chủ yếu trong điều trị định hướng NKH gram âm là: Quinolon + cephalosporin thế hệ III, IV : 32,1%.
+ Kiểu phối hợp trong điều trị định hướng NKH gram dương phổ biến là : Oxacillin + quinolon (aminosid) : 58,3%-
Cephalosporin thế hệ I + aminosid: 25,0%.
- Tỷ lệ các nhóm thuốc dùng kèm theo giảm theo thứ tự : nhóm hạ sốt, giảm đau , các vitamin, nhóm bù nước và điện giải, nhóm an thần, nhóm tăng cường chức năng gan mật, nhóm tăng vận mạch.
- Hiệu quả điều trị:
K hỏi: 60,4% Nặng lên : 9,9% Đỡ : 28,7% Tử vong : 1,0%
4.2. ĐỂ XUẤT:
-NKH là một bệnh nặng, càng phát hiện sớm bao nhiêu thì khả năng điều trị khỏi càng cao . Trong số 101 bệnh nhân mà chúng tôi theo dõi có một phần bệnh nhân đưa từ các tuyến dưới lên khi bệnh đã quá nặng do không được chẩn đoán kịp thời và điều trị kháng sinh hợp lý. Do đó để tăng hiệu quả điều trị NKH chúng tôi đề xuất nên mở những lớp bồi dưỡng thêm về kiến thức chuyên môn về các bệnh nhiễm khuẩn nói chung và NKH nói riêng cho các cán bộ y tế cơ sở để ho có thể kip thời phát hiên và điều tri khi bênh chưa quá năng. /
-Hiện nay tu cầu kháng lại các kháng sinh được sử dụng rất tthíễu. Chúng tôi đề xuất khoa dược bệnh viện nên đưa vancomycin vào danh mục thuốc với tỷ lệ hợp lý để có thể kịp thời cung cấp cho bệnh nhân trong những trường hợp nhiễm tụ cầu đa kháng.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. BAN T ư VÂN SỬ DỤNG KHÁNG SINH
Hướng dẫn sử dụng kháng sình
Nhà xuất bản y học 2001( 138 -151)
2. BỘ MÔN DƯỢC LÂM SÀNG - TRƯỜNG ĐH D ư ợ c HÀ NỘI.
Dược lâm sàng
Nhà xuất bản y học 2000 (154 - 188)
3. BỘ MÔN DƯỢC LÝ - TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Dược lý học
Nhà xuất bản y học 2001(241-280)
4. BỘ MÔN HOÁ DƯỢC - TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI
Hoá dược - Tập hai
Trung tâm thư viện trường ĐH Dược Hà Nội
5. BỘ MÔN HOÁ SINH -VI SINH TRƯỜNG ĐẠI HỌC D ư ợ c HÀ NỘI
Vỉ sinh học
Trung tâm thông tin thư viện trường đại học dược Hà Nội 6. BỘ MÔN VI SINH HỌC TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
Vỉ sinh học
Nhà xuất bản y học 2001 ( 133 -290 )
7.BỘ Y TẾ - CỤC QUẢN LÝ D ư ợ c
Thông tin : kháng thuốc của vỉ khuẩn
Nhà xuất bản y học 8/2001.
8. PHẠM VĂN CA
Tìm hiểu căn nguyên vi khuẩn gây NKH tại bệnh viện Bạch Mai 1989-1993.
9 . NGUYỄN VĂN DŨNG
Tình hình kháng kháng sinh của một số vi khuẩn gây NKH và đối chiếu kết quả lâm sàng so với kháng sinh đồ.
Luận văn tốt nghiệp bác sỹ nội trú 1999. 10.NGUYỄN HỒNG HÀ
Bàỉ giảng : Nhiễm khuẩn huyết
Viện Y học lâm sàng nhiệt đới bệnh viện Bạch Mai 11. LÊ THU HỒNG - NGƯYỄN đ ì n h b ả n g.
Mức độ kháng kháng sình của một số chủngvỉ khuẩn phân lập từ viện Bỏng quốc gia Hà Nội.
Viện thông tin y học TW _ Hà Nội 1994(14-19) 12. NGUYỄN ĐỨC HIỀN
Tinh hình NKH Grant âm tại viện YHLSNĐ,
Tạp chí y học thực hành 4/1997
13. NGÔ VI HÙNG
Sơ bộ nhận định về tình hình nhiễm khuẩn ở viện 108 thông qua kết quả phân lập vỉ khuẩn trên một số loại bệnh phẩm
Viện thông tin y học TW Hà Nội 1993 (132 - 135 ) 14. ISSELBACHER, RAUNWALD, WILLSON , MARTIN
Các nguyên lý y học nội khoa Harrison
Nhà xuất bản y học 1999(118-128).
15.TRUNG TÂM BIÊN SOẠN TỪĐIỂN b á c h k h o a v i ệ t n a m
Bách khoa thư bệnh học
Nhà xuất bản từ điển bách khoa Hà Nội 1994 ( 327- 332 ) 16.TRƯƠNG THỊ XƯYẾN
Sự kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKH tại bệnh viện Chợ Rẫy
TÀI LIỆU TIẾNG ANH
17. BRISTISH NATIONAL FORMULARY
Bristish medical asociation (252-321)
18. CLINICAL DRUG DATA
Medical publishing division 2002 ( 55-175)
19. JEFFERI HUGHES
Clinical Pharmacy - Practical approach (233-234)
20. JOSEPH T. DIPIRO
Pharmaco therapy handbook Me Graw Hill 2000(489- 497)
PHIẾU THÔNG TIN
1. Lý do vào viện:
Họ và tê n :... T u ố i:... Ngày vào viện : ... Tổng ngày điều trị Ngày ra viện : ... Tình trạng lúc ra Chẩn đoán của bệnh phòng : ... 2.Khám : Mạch : Nhiệt độ : Huyết áp Các triệu chứng khác : Da : Tiêuhoá :
Tinh thần : Đường vào :
3. Xét nghiệm cận lâm sàng :
Sình h o á :
Creatinin :
Ure :
4.Điều trị
Tên thuốc Liều lượng Thời gian dùng Diễn biến điều tri
TỔNG KẾT RA VIỆN Bệnh sử
Diễn biến điều t r ị :
Thuốc sử dụng :