- Seduxen là thuốc an thần được sử dụng phổ biến, chúng tôi không thấy bệnh nhân sử dụng thuốc an thần khác ngoài Seduxen.
- Nhóm thuốc glucocorticoid được sử dụng cả dạng viên và dạng tiêm.
3.2.2. Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau ban đầu và mức độ đau củabệnh nhân bệnh nhân
Tuỳ theo mức độ đau của bệnh nhân mà sử dụng các thuốc giảm đau khác nhau và kết quả cho ở bảng sau:
Bảng 3.9: Các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau ban đầu phán chia theo mức độ đau
Phác đồ Mức độ đau Tổng sô Nhẹ Vừa Nặng Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) Số BN Tỷ lệ (%) GĐNV 1 20,0 5 7,8 3 7,0 9 8,0 GĐTƯ yếu 2 40,0 19 29,7 5 11,6 26 23,2 GĐTƯ yếu + GĐNV 2 40,0 40 62,5 32 74,4 74 66,1 GĐTƯ mạnh + GĐNV 0 0,0 0 0,0 2 4,7 2 1,8 GĐTƯ mạnh + GĐTƯ yếu + GĐNV 0 0,0 0 0,0 1 2,3 1 0,9 Tông số 5 100,0 64 100,0 43 100,0 112 100,0
GĐ N V mạnh + mạnh +
G Đ N V G Đ TƯ yếu +
GĐ N V
II Đau nhẹ □ Đau vừa □ Đau nặng
Hỉnh 3.6: Biểu đồ tần xuất bệnh nhân sử dụng các phác đồ thuốc giảm đau phân chia theo mức độ đau
Nhận xét:
- Các phác đồ có thuốc GĐTƯ mạnh chỉ được lựa chọn cho bệnh nhân đau nặng và cũng rất hạn chế, tổng cộng chỉ có 2,7% bệnh nhân dùng các phác đồ này. Không phải tất cả bệnh nhân đau nặng đều được sử dụng GĐTƯ mạnh (tỷ lệ bệnh nhân đau nặng 37,5%).
- Phác đồ GĐTƯ yếu + GĐNV là phác đồ được sử dụng nhiều nhất ở tất cả các mức độ đau. Trong số các 32 bệnh nhân đau nặng ban đầu sử dụng phác đồ này thì có tới 14 bệnh nhân (43,8% số bệnh nhân đau nặng) sau đó phải chuyển sang thuốc GĐTƯ mạnh.
- Phác đồ GĐNV đơn thuần được bắt đầu cho cả bệnh nhân đau nặng. Có 3 bệnh nhân đau nặng được bắt đầu bằng phác đồ GĐNV đơn thuần, đây là các bệnh nhân ung thư xương, ung thư phần. Cả 3 bệnh nhân sau đó đều phải chuyển sang sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh.
3.2.3. Sụ thay đổi thuốc giảm đau trong quá trình điều trị
nguyên các phác đồ sử dụng thuốc giảm đau. Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thấy có những kiểu thay đổi được quy ước như sau:
+ Chuyển sang sử dụng thuốc giảm đau mạnh hơn: Chuyển từ việc sử dụng thuốc GĐNV sang GĐTƯ hoặc chuyển từ GĐTƯ yếu sang GĐTƯ mạnh.
+ Chuyển sang sử dụng thuốc giảm đau yếu hơn: Chuyển từ sử dụng GĐTƯ mạnh sang GĐTƯ yếu, GĐNV hoặc chuyển từ GĐTƯ yếu sang GĐNV.
+ Chuyển sang không sử dụng thuốc giảm đau.
Bệnh nhân chỉ chuyển đổi giữa các thuốc trong nhóm thì không được coi là thay đổi thuốc.
Bảng 3.10: S ự thay đổi thuốc giảm đau trong quá trinh điều trị
Chuyển sang thuốc giảm đau Tần xuất BN chuyển thuốc {n-112) Tỷ lệ (%) Mạnh hơn 23 20,5 Yếu hơn 7 6,3 Không sử dụng
thuốc giảm đau nữa 4 3,4
Nhận xét:
- Trong mẫu nghiên cứu thì tỷ lệ bệnh nhân chuyển sang không sử dụng thuốc giảm đau là rất thấp (3,4%). Đây là những bệnh nhân ung thư limpho đã được điều trị kết hợp tia xạ, hoá chất, bệnh thuyên giảm không còn đau nữa nên những bệnh nhân này không cần sử dụng thuốc giảm đau nữa.
- Việc thay đổi thuốc giảm đau có thể do các yếu tố sau: hiệu quả của các biện pháp điều trị kết hợp, thuốc giảm đau đang sử dụng không có hiệu quả, bệnh tiến triển...Vì vậy, có những bệnh nhân chuyển sang sử dụng thuốc giảm
đau mạnh hơn, một số chuyển sang thuốc giảm đau yếu hơn.
3.2.4. Các thuốc giảm đau được sử dụng trong một số loại ung thu' Với các loại đau ung thư khác nhau thì có những nét riêng trong phối hợp sử dụng thuốc giảm đau và nhóm thuốc giảm đau phụ trợ. Một số liên quan giữa chúng được thể hiện trong bảng dưới đây:
Bảng 3.11: Các nhóm thuốc giảm đau được sử dụng cho một số loại ung thư *
Nhóm thuốc
Loại ung thư
Phổi Gan Xương Dạ dày
Tần xuất (n=40) Tỷ lệ (%) Tần xuất (n=26) Tỷ lệ (%) Tần xuất (n=26) Tỷ lê (%) Tần xuất (n=23) Tỷ lệ (%) NSAIDs 25 62,2 2 7,7 18 69,2 2 8,7 GĐTƯ yếu 39 97,5 24 92,3 16 61,5 21 91,3 GĐTU mạnh 9 22,5 4 15,4 5 19,2 3 13,0 An thần 37 92,5 26 100,0 26 100,0 23 100,0 Gluco corticoid 35 87,5 18 69,2 15 57,7 12 52,2 Chống co thắt cơ trơn 2 5,0 6 23,1 0 0,0 10 43,5 Thuốc tê 0 0,0 0 0,0 2 7,7 0 0,0
* Các loại ung thư ở đây bao gồm cả ung thư nguyên phát và ung thư khác di căn tới.
Nhận xét:
- NSAIDs được sử dụng nhiều ở bệnh nhân ung thư xương. Màng xương tập trung nhiều receptor đau, mà bao quanh nơi ung thư xương là một vùng viêm, do đó viêm là nguyên nhân chính gây đau ở bệnh nhân ung thư xương Chính vì vậy NSAIDs được sử dụng nhiều cho bệnh nhân ung thư xương.
- Glucocorticoid được sử dụng nhiều cho bệnh nhân ung thư phổi. Bệnh nhân ung thư phổi thường đau do chèn ép của khối u, mà glucocorticoid có tác dụng làm giảm sự đè ép, giảm phản ứng quanh khối u, do đó glucocorticoid được sử dụng nhiều cho bệnh nhân ung thư phổi
- Bệnh nhân ung thư dạ dày thường đau do co thắt cơ trơn đường tiêu hoá, vì vậy mà nhóm thuốc chống co thắt cơ trơn được sử dụng tập trung ở nhóm này.
3.2.5. Một sô tác dụng phụ của thuốc giảm đau
3.2.5.1. Một sô tác dụng phụ của thuốc giảm đau.
Táo bón và buồn nôn - nôn với nhóm GĐTƯ, loét dạ dày - tá tràng (thường được biểu hiện bằng đau thượng vị) với NSAIDs là những tác dụng phụ cơ bản, đã được khuyến cáo trong nguyên tắc sử dụng thuốc giảm đau. Tần xuất gặp tác dụng phụ này trong số các bệnh nhân thuộc nghiên cứu của chúng tôi được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.12: M ột số tác dụng phụ của thuốc giảm đau Tác dụng phụ Tần xuất
(n=112) Tỷ lệ (%)
Táo bón 38 33,9
Buồn nôn, nôn 20 17,8
Đau thượng vị 9 8,0 1
Nhận xét:
- Táo bón là tác dụng phụ phổ biến khi dùng thuốc GĐTƯ trên bệnh nhân ung thư . Thuốc GĐTƯ là nguyên nhân chính gây táo bón do làm giảm nhu động ruột già, giảm tiết dịch tiêu hoá. Ngoài ra, ở các bệnh nhân ung thư còn có các yếu tố thuận lợi cho táo bón như: ít vận động do cơ thể yếu hoặc sợ vận động làm tăng đau, bệnh nhân ăn ít rau xanh. Vì vậy các bệnh nhân này rất dễ bị táo bón.
glucocorticoid. Việc phối hợp này làm tăng nguy xảy ra tác dụng phụ trên đường tiêu hoá, do đó cần phải hết sức lưu ý khi bắt buộc phải sử dụng cặp phối hợp này.
3.2.5.3. Các thuốc phối hợp phồng và khắc phục tác dụng phụ của thuốc giảm đau
Do các tác dụng phụ đã nêu ở trên của thuốc giảm đau , đặc biệt là khi bệnh nhân sử dụng lâu dài, do vậy các thuốc phòng và khắc phục các tác dụng phụ này thường được sử dụng kèm. Trong mẫu nghiên cứu chúng tôi thấy có 84 bệnh nhân (75,0%) có sử dụng thuốc phòng và khắc phục tác dụng phụ, các thuốc này được trình bày trong bảng sau:
Bảng 3.13: Các thuốc khắc phục tác dụng phụ được sử dụng tại Khoa chống đau Bệnh viện K Tam Hiệp.
Mục đích dùng Các thuốc Tần xuất (n=112)
Tỷ lệ (%)
Chống loét đường tiêu hoá famotidin, cimetidin 67 59,8
Chống táo bón sorbitol, macrogol 45 40,2
Chống buồn nôn, nôn metoclopramid, haloperidol 19 17,0
Hình 3.7: Biểu đồ tỷ lệ bệnh nhân sử dụng một số nhóm thuốc phòng và khắc phục tác dụng phụ
Nhận xét:
- Nhóm thuốc kháng histamin H2 thường được dùng để phòng chống nguy cơ loét đường tiêu hoá đặc biệt trên bệnh nhân dùng NSAID + glucocorticoid. Nhóm thuốc này thường được dùng ngay từ ban đầu khi dùng NSAID, và được dùng gián đoạn vài ngày 1 lần (1 viên famotidin 40 mg/llần hoặc được tiêm 1 ống cimetidin 2 0 0mg vào buổi tố i) , tuy nhiên việc sử dụng như vậy có thể gây biến chứng đường tiêu hoá cao hơn là sử dụng NSAID đơn độc [20]. Để phòng nguy cơ biến chứng tiêu hoá do NSAIDs gây ra, nên sử dụng thuốc chẹn bơm proton H+, prostaglandin tổng hợp (Misoprostol), dùng NSAIDs thế hệ II hoặc liều cao kháng histamin H2.
- Một số bệnh nhân được dùng thuốc để dự phòng táo bón (19 BN) khi sử dụng GĐTƯ đặc biệt khi dùng chế phẩm của codein, morphin. Số còn lại dùng để điều trị táo bón. Tuy nhiên không phải tất cả bệnh nhân bị táo bón đều được sử dụng thuốc chống táo bón, có một số bệnh nhân áp dụng biện pháp không dùng thuốc có hiệu quả, thì không dùng thuốc chống táo bón.
- Trong 20 bệnh nhân buồn nôn, nôn thì có 19 bệnh nhân được dùng thuốc chống nôn, 1 bệnh nhân còn lại chỉ buồn nôn nhẹ sau tự hết. Thuốc chống nôn haloperidol thường được dùng cùng morphin để phòng chống nôn. Haloperidol thuộc nhóm thuốc liệt thần, nhưng với liều nhỏ thì có tác dụng điều hoà thẩn kinh thực vật, chống nôn.
3.2.6. Hiệu quả điều trị đau
3.2.6.1. Mức độ đau của bệnh nhân khi vào việtt và khi ra viện
Chúng tôi so sánh mức độ đau của bệnh nhân khi vào viện và khi ra viện, và kết quả được ghi nhận ở bảng 3.14.
Bảng 3.14: Mức độ đau của bệnh nhân khỉ vào viện và khỉ ra viện
Mức độ đau Khi vào viện Khi ra viện SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % Không đau 0 0,0 15 13,4 Đau nhẹ 8 7,1 45 40,2 Đau vừa 62 55,4 43 38,4 Đau nặng 42 37,5 9 8,0 Tổng 112 100,0 112 100,0 Không đau |ỊJjỊj 11111 fillip J - - * Hi 1 m tm m m
□ Khi vào viện
□ Khi ra viện
Đau nhẹ Đau vừa Đau nặng M ú b đ ộ đ a u
Hình 3.8: Biểu đồ so sánh mức độ đau của bệnh nhân khi vào viện và khi ra viện
Nhận xét:
Khi vào viện, hầu hết bệnh nhân đau vừa và nặng nhưng khi ra viện tỷ lệ bệnh nhân đau vừa và nặng giảm nhiều.
3.2.62. Mức độ giảm đau
Bang 3.15: Mức độ giảm đau Mức độ giảm đau SỐBN Tỷ lệ % Tốt 40 35,7 Trung bình 55 49,1 Kém 11 9,8 Không giảm 6 5,4 Tổng 112 100,0 Nhận xét:
Hầu hết bệnh nhân đau có giảm (94,6%), giảm đau ở mức trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 49,1%.
Qua khảo sát về mức độ đau và mức độ giảm đau của bệnh nhân khi ra viện chúng tôi thấy:
Đa số bệnh nhân có mức độ giảm đau từ trung bình tới tốt, tuy nhiên vẫn còn 5,4% bệnh nhân đau không giảm, thậm trí đau tăng, bệnh nhân đau nặng chiếm 8,0%, điều này có thể do những nguyên nhân sau:
+ Một số bệnh nhân ung thư tiến triển nhanh. + Có 2 bệnh nhân sinh thiết hạch gây đau tăng.
+ Khoảng cách các lần uống thuốc, đặc biệt là thuốc GĐTƯ. Efferalgan Code in, tramadol, Dopharalgic ... thường được kê đơn ngày uống 2 - 3 lần trong khi thời gian tác dụng của thuốc chỉ khoảng 4 giờ.
+ Con số bệnh nhân ban đầu đau nặng là 42, trong quá trình điều trị thì có thêm 4 bệnh nhân đau nặng nhưng chỉ có 25 bệnh nhân được sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh.
PHẦN 4
KẾT LUẬN VÀ ĐỂ XUẤT
4.1. KẾT LUẬN
Qua tiến cứu trên 112 bệnh nhân tại Khoa chống đau Bệnh viện K Tam Hiệp chúng tôi rút ra một số kết luận sau:
> Về khảo sát chung:
Có 4 loại ung thư chiếm tỷ lệ cao là: ung thư phổi (35,7%), gan (23,2%), xương (23,2%), dạ dày(20,5%). Đa số bệnh nhân ung thư ở giai đoạn III và IV (8 6,6%), trong đó bệnh nhân ung thư giai đoạn IV chiếm tỷ lệ cao nhất (58,0%). Phần lớn bệnh nhân có mức độ đau ban đầu là ở mức vừa và nặng (92,9%).
> Tinh hình sử dụng thuốc giảm đau.
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc GĐNV là 87,5% chỉ với 7 loại.
- Tỷ lệ bệnh nhân sử dụng thuốc GĐTƯ rất cao (97,3%). Trong các thuốc GĐTƯ mạnh thì morphin được sử dụng nhiều nhất (22,3%), chưa thấy dạng bào chế đặc biệt phù hợp với bệnh nhân ung thư như: cao dán fentanyl, morphin viên giải phóng chậm tác dụng kéo dài.
- Nhóm thuốc an thần được sử dụng rất phổ biến (97,3%). Nhóm NSAIDs được sử dụng nhiều cho bệnh nhân ung thư xương (69,2%). Nhóm glucocorticoid được dùng nhiều cho bệnh nhân ung thư phổi (87,5%). Bệnh nhân ung thư dạ dày thường được kê đơn kèm nhóm thuốc chống co thắt cơ tron (43,5%).
- Phác đồ sử dụng thuốc giảm đau thuốc GĐTƯ yếu + GĐNV chiếm tỷ lệ cao cho cả 3 mức độ đau (66,1%). Phác đồ có thuốc GĐTƯ mạnh ban đầu chỉ sử dụng cho bệnh nhân đau nặng, nhưng còn rất hạn chế. Chỉ có 2,3% bệnh nhân được sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh trong khi có tới 37,5% bệnh nhân đau nặng.
- Chỉ có nhóm thuốc kháng histamin H2 được sử dụng để dự phòng nguy cơ loét đường tiêu hoá, chúng tôi chưa thấy sử dụng nhóm thuốc chẹn bơm proton H+, prostaglandin để dự phòng tác dụng phụ này.
- Đa số bệnh nhân sau khi điều trị thì chuyển từ mức đau nặng, đau vừa sang đau nhẹ và không đau. Phần lớn đau có giảm (94,6%), mức độ giảm đau tốt là 35,7%, mức độ trung bình 49,1%. Tuy nhiên vẫn còn bệnh nhân đau nặng (8,0%), đau không giảm (5,4%).
4.2. ĐỂ XUẤT
- Tăng cường sử dụng thuốc GĐTƯ mạnh ngay từ ban đầu cho bệnh nhân đau nặng và sử dụng đều đặn cho bệnh nhân đau nặng triền miên. - Sử dụng kèm thuốc chống táo bón cho bệnh nhân sử dụng GĐTƯ ngay
từ đầu. Sử dụng thuốc dự phòng loét đường tiêu hoá cho các bệnh nhân sử dụng NSAIDs kéo dài, đặc biệt là các trường hợp dùng cùng glucocorticoid. Chú ý khi sử dụng thuốc kháng H2 để dự phòng thì nên sử dụng liều cao.
- Nên có sự đầu tư thích đáng để tự sản xuất trong nước các dạng bào chế thuốc giảm đau thích hợp cho bệnh nhân đau ung thư như: Morphin viên tác dụng kéo dài, fentanyl dạng cao dán giải phóng hoạt chất từ từ... phù hợp với điều kiện kinh tế nước ta hiện nay.
Cuối cùng, chúng tôi xin nhắc lại lời khuyến cáo của WHO: "Điều trị đau do ung thư là một lĩnh vực y tế quan trọng nhưng chưa được quan tâm ở các nước ' đã phát triển và đang phát triển. Có thể giảm nhẹ đau đớn cho hàng triệu bệnh nhân hiện đang ngày ngày chịu đau. Thuốc giảm đau là cơ bản nhất, có thể giảm đau trên 90% các bệnh nhân".
Tài liệu tham khảo
Tài liệu tiếng Việt
1. Đào Văn Chinh (2002), Ảnh hưởng của tuổi tác trên tri giác đau và dược lý học các thuốc chống đau, Thông tin dược lâm sàng, số 1, tr.8-12.
2. Phạm Gia Cường (2001), Đau, NXB Y học
3. Đỗ Trung Đàm (1999), Đau và thuốc giảm đau, Thông tin dược lâm sàng, số 4, tr.9-109.
4. Nguyễn Bá Đức (chủ biên), (2001), Bài giảng ung thư học, NXB Y học, tr.9- 27, tr.88-95.
5. Nguyễn Hữu Đức (2000), Thuốc giảm đau, Thông tin dược lâm sàng, số 10- 2000, tr.9-15.
6. Phạm Thị M inh Đức (chủ biên), (1997), Chuyên đề sinh lý học, Tập I, NXB Y học, tr.138-153.
7. Harrison (1999), Các nguyên lý Y học nội khoa Harrison, ( tài liệu dịch) NXB Y học, tập I, tr.30-85.
8. Trần Đức Hậu (2000), Thuốc chống viêm phi steroid, Chuyên đề hoá dược,
trường Đại học Dược Hà Nội.
9. Trần Lưu Vân Hiềrt, Hoàng Tích Huyền (2002), Thuốc chống viêm ức chế LOX và c o x dùng dự phòng và điều trị ung thư, Thông tin dược lâm sàng, số 5, tr.22-25.
10. Nguyễn Chấn H ùng (chủ biên), (1996), Ung thư học lâm sàng, trường Đại học Y Dược TP HCM, tập 1, tr.149-156.
11. Hoàng Thị Kim Huyền (chủ biên), (2000), Dược lâm sàng đại cương,
NXB Y học, tr. 229-236.
12. Hoàng Tích Huyền (chủ biên), (2001), Dược lý học, NXB Y học, tr. 164- 190.
13. Hoàng Tích Huyền (2000), Thuốc chống viêm không steroid (NSAỈDs) và ADR với đường tiêu hoá. ức chếCOX2 cố chọn lọc hay đặc hiệu?, Thông