Hoạt động giám sát sử dụng thuốc là một trong những nhiệm vụ của HĐT&ĐT bệnh viện. HĐT&ĐT xác định các vấn đề liên quan đến sử dụng thuốc chưa hợp lý, phân tích, tìm nguyên nhân và đề ra các biện pháp can thiệp phù hợp để nâng cao hiệu quả sử dụng thuốc.
Bệnh viện đã triển khai thực hiện qui chế kê đơn theo Chỉ thị 05/2004/CT-BYT của Bộ Y tế và thường xuyên kiểm tra chấn chỉnh kịp thời. Việc giám sát kê đơn thuốc được HĐT&ĐT thực hiện nghiêm túc.
* Bình bệnh án, bình đơn thuốc
Các đơn thuốc của bệnh nhân không có BHYT giao cho phòng KHTH kiểm tra, các đơn của bệnh nhân BHYT do DSLS tại khoa Dược kiểm tra. Mỗi tháng HĐT&ĐT tiến hành bình đơn thuốc, bình bệnh án một lần. Bệnh án được lấy ngẫu nhiên từ các khoa lâm sàng hoặc những bệnh án có kết quả điều trị bất thường. Năm 2012, HĐT&ĐT đã thực hiện 12 cuộc họp để tiến hành bình bệnh án, bình đơn thuốc với tổng số bệnh án được bình là 50 bệnh án.
Bảng 3.17: Kết quả bình bệnh án, bình đơn thuốc của HĐT&ĐTnăm 2012 Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ Tổng số thuốc 232 100 % Số thuốc kháng sinh 46 19,8 % Số thuốc vitamin 42 18,1 % Số thuốc dịch truyền 47 20,3 % Các thuốc có trong DMTBV 232 100 %
* Giám sát tuân thủ phác đồ điều trị: trong năm 2012 bệnh viện đã xây dựng và rà soát lại 109 phác đồ điều trị tại khoa khám bệnh và các khoa lâm sàng để phục vụ cho công tác điều trị. Ngoài ra bệnh viện còn sử dụng các phác đồ của Sở Y tế, Bộ Y tế về việc điều trị các bệnh mới như: H5N1, tiêu chảy cấp, dịch SASR...
Bảng 3.18: Kết quả giám sát việc tuân thủ phác đồnăm 2012
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
Sốlượt giám sát việc tuân thủtheo phác đồ 70 100% Sốlượt không tuân thủ theo phác đồ 40 57%
Việc tuân thủ theo phác đồ chưa cao, có thể do các phác đồ chưa được chuẩn hóa để thành phác đồ điều trị chung cho bệnh viện và chưa có sự tổng kết việc tuân thủ phác đồ điều trị chuẩn tại các chuyên khoa, gây nên tình trạng mỗi bác sĩ sử dụng theo một phác đồ điều trị.
* Theo dõi ADR: việc theo dõi ADR thông qua tổ thông tin thuốc của bệnh viện, thiết lập mối quan hệ giữa dược sĩ - bác sĩ - bệnh nhân.
Để đánh giá vai trò giám sát sử dụng thuốc của HĐT&ĐT chúng tôi tiến hành nghiên cứu 600 đơn thuốc cấp phát ngoại trú tại bệnh viện thu được kết
3.2.2. Đánh giá việc kê đơn thuốc của các thầy thuốc
3.2.2.1. Số thuốc cho mỗi đơn thuốc
Bảng 3.19: Số thuốc kê trong một đơn
STT Chỉ tiêu Số đơn Tỷ lệ % 1 2 thuốc 19 3,2 2 3 thuốc 84 14 3 4 thuốc 220 36,7 4 5 thuốc 165 27,5 5 ≥ 6 thuốc 112 18,7 Cộng 600 100
Trong 600 đơn khảo sát có 2.745 tên thuốc được kê, bình quân 4,6 tên thuốc một đơn, như vậy bệnh viện kê quá nhiều thuốc cho một đơn theo khuyến cáo của Tổ chức Y tế thế gới WHO (1-2 thuốc). Trên thực tế khảo sát trong 600 đơn có 112 đơn thuốc kê trên 6 thuốc. Việc kê nhiều thuốc trong một đơn dễ dẫn đến các tương tác không có lợi cho người bệnh khi sử dụng thuốc.
3,2 14 36,7 27,5 18,7 2 thuốc 3 thuốc 4 thuốc 5 thuốc ≥ 6 thuốc
3.2.2.2. Tỷ lệ các thuốc tên gốc
Bảng 3.20: Tỷ lệ thuốc kê theo tên INN
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
Thuốc kê mang tên generic/INN 759 27,7 Thuốc kê không mang tên generic/INN 1.986 72,3
Tổng số 2.745 100
Qua bảng trên ta thấy trong DMTBV thuốc mang tên biệt dược chiếm tỷ lệ cao (72,3%). Sử dụng nhiều thuốc mang tên biệt dược sẽ dẫn đến lãng phí nguồn kinh phí mua thuốc vì hiện nay có nhiều thuốc gốc có chất lượng tốt, giá rẻ mà hiệu quả điều trị tương đương các thuốc mang tên biệt dược cùng hoạt chất. Thuốc ghi tên gốc chiếm một tỷ lệ thấp, đa phần là nhóm vitamin dạng đơn chất và một số thuốc tim mạch sản xuất trong nước.
3.2.2.3. Tỷ lệ % các đơn có kháng sinh
Bảng 3.21: Số thuốc kháng sinh trong đơn
Chỉ tiêu Số lượng Tỷ lệ (%)
1 thuốc kháng sinh 376 62,6
≥ 2 thuốc kháng sinh 25 4,2
Tổng số 401 66,8
Nhận xét: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
- Tỷ lệ đơn thuốc kê có kháng sinh chiếm tỷ lệ cao 66,8%; có hiện tượng lạm dụng kê thuốc kháng sinh tại bệnh viện.
3.2.2.4. Giá tiền trung bình của một đơn thuốc
Bảng 3.22: Giá tiền trung bình của một đơn thuốc
Số đơn khảo sát Tổng số tiền (VNĐ) Giá tiền trung bình (VNĐ)
600 34.505.678 57.509
Đối với bệnh viện Đa khoa Tiền Hải là bệnh viện hạng II số tiền trung bình cho một đơn như vậy là thấp. Tuy nhiên thực tế một đơn thuốc của người bệnh có chi phí rất cao, chủ yếu là các xét nghiệm cận lâm sàng. Các thuốc của bệnh viện sử dụng chủ yếu dựa vào kết quả trúng thầu của Sở Y tế là thuốc sản xuất trong nước có giá thấp.
3.2.2.5. Tỷ lệ tiền thuốc dành cho kháng sinh
Bảng 3.23: Tỷ lệ tiền thuốc dành cho kháng sinh
Thuốc Giá trị (VND) Tỷ lệ (%)
Kháng sinh 12.057.325 34,9
Thuốc còn lại 22.448.353 65,1
Tổng 34.505.678 100
Trong phạm vi nghiên cứu 600 đơn cấp phát thuốc, tỷ lệ tiền thuốc kháng sinh chiếm 34,9% trong khi số thuốc kháng sinh sử dụng chiếm 66,8% đã phản ánh việc lựa chọn thuốc tại bệnh viện Đa khoa Tiền Hải là ưu tiên thuốc sản xuất trong nước.
3.2.2.6. Chất lượng kê đơn
Bảng 3.24: Tỷ lệ sai sót trong đơn thuốc năm 2012
Chỉ tiêu Số lượng đơn Tỉ lệ (%)
Sai sót thông tin bệnh nhân về:
- Họ tên, tuổi, giới 0 0
- Địa chỉ 0 0
Sai sót về chỉ định theo ICD 0 0
Sai sót cách ghi tên thuốc:
- Tên hoạt chất 0 0
- Tên biệt dược 0 0
- Hàm lượng 0 0
Sai sót về ghi hướng dẫn sử dụng thuốc 439 73,2
Sai sót về tương tác thuốc 32 5,3
Số liệu trên cho thấy, các đơn thuốc đều không có sai xót về thông tin bệnh nhân, chỉđịnh ICD, tên thuốc. Bệnh viện đã tiến hành kê đơn điện tử, điều này góp phần làm giảm sai sót trong quá trình kê đơn. Tuy nhiên, sai sót về hướng dẫn sử dụng thuốc chiếm tỷ lệ cao 73,2%. Các hướng dẫn không ghi rõ ràng về thời điểm dùng thuốc, các lưu ý khi sử dụng. Đối với sai sót về tương tác thuốc tỷ lệ thấp 5,3%.
3.2.3. Giám sát việc theo dõi ADR
Bảng 3.25: Kết quả báo cáo ADR của bệnh viện năm 2012
Quý Quý I Quí II Quí III Quí IV Cả năm (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Số lần báo cáo 3 2 4 1 10
Việc báo cáo ADR được duy trì thường xuyên sau khi có các tác dụng không mong muốn của thuốc, trong đó chủ yếu là các trường hợp bị dị ứng kháng sinh do người bệnh mua thuốc tại nhà tự điều trị, khi xảy ra dị ứng thuốc người bệnh được đưa đến viện sau đó điều dưỡng của khoa làm báo cáo ADR gửi lên trưởng khoa dược tổng hợp và báo cáo trong giao ban chuyên môn bệnh viện hàng ngày. Các báo cáo ADR chưa được gửi về phòng nghiệp vụ dược cũng như Trung tâm quốc gia về thông tin và theo dõi phản ứng có hại về thuốc. Các báo cáo ADR chưa thực sự có hiệu quả mà chỉ mang tính hình thức.
Mẫu báo cáo ADR đang sử dụng tại bệnh viện là mẫu báo cáo cũ không theo mẫu quy định tại Thông tư số 23/2011/TT-BYT ngày 10/6/2011 của Bộ Y tế hướng dẫn sử dụng thuốc trong các cơ sở y tế có giường bệnh.
Trong 10 ca xảy ra các phản ứng có hại chủ yếu là kháng sinh (2 ca do Ampicilin, 4 ca do Cefazolin, 2 ca do Cefotaxim). Đây là một vấn đề HĐT&ĐT cần lưu ý lựa chọn thuốc năm sau.
Chương 4. BÀN LUẬN
4.1. CƠ CẤU TỔ CHỨC VÀ CÁCH THỨC TRIỂN KHAI HOẠT ĐỘNG CỦA HĐT&ĐT CỦA HĐT&ĐT
Bệnh viện thành lập HĐT&ĐT từ sớm và đã đi vào hoạt động. Trong đó, thành viên trong HĐT&ĐT bao gồm ban giám đốc bệnh viện, các bác sỹ trưởng các khoa lâm sàng và cận lâm sàng, trưởng khoa Dược và trưởng một số phòng chức năng như: phòng điều dưỡng, phòng KHTH và phòng TCKT. Nhìn chung, cơ cấu thành viên HĐT&ĐT của bệnh viện đã tuân thủ theo hướng dẫn tại Thông tư số 21/2013/TT-BYT ngày 08/8/2013 của Bộ Y tế quy định về tổ chức và hoạt động của Hội đồng thuốc và điều trị trong bệnh viện [15] và về cơ bản, nó cũng phù hợp theo các khuyến cáo của của WHO: HĐT&ĐT bao gồm các thành viên đại diện các khoa: lâm sàng, dược, điều dưỡng, vi sinh, phòng kế hoạch tổng hợp và đại diện lãnh đạo bệnh viện [35].
Các vị trí quan trọng trong HĐT&ĐT theo khuyến cáo của WHO là chủ tịch và thư ký HĐT&ĐT [35]. Kinh nghiệm thực tế tại Việt Nam cho thấy, thành công và hiệu quả hoạt động của HĐT&ĐT phụ thuộc nhiều vào vai trò của Chủ tịch và Thư ký hội đồng. Đây là hai thành viên có tầm quan trọng đặc biệt tới hiệu quả hoạt động của HĐT&ĐT vì Trưởng khoa Dược là người chịu trách nhiệm lên kế hoạch họp và chuẩn bị tài liệu cho các cuộc họp của HĐT&ĐT và Chủ tịch HĐT&ĐT là người quyết định cách thức làm việc của hội đồng . Chính vì thế, chủ tịch và thư ký HĐT&ĐT phải dành thời gian nhất định để thực hiện các chức năng của HĐT&ĐT và nội dung này cần làm rõ trong bản yêu cầu công việc của hai vị trí này [34]. Theo Hiệp hội dược sỹ Mỹ, dược sỹ Trưởng khoa Dược nên là thư ký hội đồng [32]. Tại Mỹ, thư ký hội đồng là dược sỹ Trưởng khoa Dược chiếm tỷ lệ tới 69,5 % và hầu hết dược sỹ là người lên kế hoạch cho các cuộc họp HĐT&ĐT và chịu trách nhiệm theo dõi, giám sát DMT
[32]. Tại Hà Lan, dược sỹ giữ vịtrí thư ký trong 95% hội đồng và giữ vị trí chủ tịch trong 37% hội đồng [22].
Theo hướng dẫn của Bộ Y tế tại Thông tư số 22/2011/TT-BYT và Thông tư số 21/2013/TT-BYT, Chủ tịch HĐT&ĐT là Giám đốc bệnh viện hoặc Phó giám đốc phụ trách chuyên môn; Trưởng khoa Dược là phó chủ tịch kiêm ủy viên thường trực của HĐT&ĐT, là đầu mối triển khai các hoạt động của HĐT&ĐT [15], là người chịu trách nhiệm lên kế hoạch và chuẩn bị tài liệu cho các cuộc họp HĐT&ĐT [11]. HĐT&ĐT bệnh viện đã bố trí các vị trí chủ chốt theo hướng dẫn của Bộ Y tế và của WHO. Tuy nhiên, bệnh viện mới ban hành quyết định thành lập chứ không có bản phân công công việc cụ thể cho các thành viên HĐT&ĐT. Thực tế, hầu hết các hoạt động liên quan đến lựa chọn thuốc đều do Trưởng khoa Dược chuẩn bị, Hội đồng chỉ họp một phiên để thông qua. Chính vì vậy, thực tế hoạt động của HĐT&ĐT chỉ là hình thức, chủ yếu là khoa Dược làm.
HĐT&ĐT bệnh viện đã có thành viên từ chuyên khoa vi sinh tham gia, nếu các thành viên này phát huy được vai trò của mình sẽ tư vấn cho HĐT&ĐT về vấn đề kháng thuốc, đặc biệt là kháng kháng sinh. Theo WHO, sự tham gia của chuyên khoa vi sinh trong HĐT&ĐT góp phần làm giảm lạm dụng thuốc kháng sinh và kháng kháng sinh trong bệnh viện. Mặt khác, theo quy định của Bộ Y tế các bệnh viện đều phải thành lập Hội đồng chống nhiễm khuẩn [8]. Tuy nhiên, việc phối hợp hoạt động của Hội đồng này với HĐT&ĐT chưa rõ ràng, thực tế hội đồng chống nhiễm khuẩn hoạt động độc lập với HĐT&ĐT. Các hoạt động của hội đồng này do khoa Chống nhiễm khuẩn của bệnh viện tiến hành và báo cáo với Giám đốc bệnh viện. Theo hướng dẫn của WHO, hội đồng chống nhiễm khuẩn nên hoạt động theo tư vấn của HĐT&ĐT. Tổ chức của hai hội đồng này trong bệnh viện được thể hiện như sau [27]:
Hình 4.1: Mối quan hệ giữa HĐT&ĐT và HĐCNK
Mặc dù, bệnh viện đã ban hành quyết định thành lập HĐT&ĐT, tuy nhiên, nhưng HĐT&ĐT bệnh viện chưa làm rõ chức năng, nhiệm vụ của từng thành viên trong hội đồng. Hơn nữa, HĐT&ĐT hoạt động dựa quy định tại quy chế bệnh viện [2], văn bản này không hướng dẫn cụ thể cách thức thực hiện nhiệm vụ của HĐT&ĐT nên các thành viên HĐT&ĐT không biết rõ cần phải làm thế nào để thực hiện các nhiệm vụ của mình. HĐT&ĐT bệnh viện đã thành lập nhóm thông tin thuốc và dược lâm sàng, hoạt động dưới sự chỉ đạo của HĐT&ĐT. HĐT&ĐT xây dựng kế hoạch họp định kỳ từng quí với nội dung về nhóm thuốc và nhóm bệnh cụ thể: nội dung họp quí 1 là về thuốc kháng sinh, nhóm TTT&DLS phải chuẩn bị nội dung về các thuốc kháng sinh và các vấn đề tồn tại trong cách sử dụng nhóm này tại bệnh viện. Một số thành viên HĐT&ĐT thuộc chuyên khoa nội, ngoại phải tiến hành các nghiên cứu về sử dụng thuốc kháng sinh trong chuyên khoa của mình để chuẩn bị báo cáo trong cuộc họp HĐT&ĐT. BAN GIÁM ĐỐC BỆNH VIỆN Hội đồng chống nhiễm khuẩn Dịch vụ y tế
Khoa Dược Tiểu ban kháng sinh
Hội đồng thuốc và điều trị
Thực tế BV không xây dựng kế hoạch hoạt động và kế hoạch họp định kỳ mà chỉ họp giải quyết công việc đột xuất, sự vụ: HĐT&ĐT chỉ họp để chuẩn bị công tác xây dựng kế hoạch sử dụng thuốc gửi Sở Y tế đấu thầu hoặc khi việc sử dụng thuốc trong bệnh viện có vấn đề nên kế hoạch họp được sắp xếp theo tuần hoặc thông báo đột xuất. Số cuộc họp bệnh viện 12 cuộc, trong đó số cuộc họp có nội dung xây dựng DMTBV là 1 cuộc. HĐT&ĐT triển khai công việc thông qua các cuộc họp. Để công việc trôi chảy và đạt hiệu quả cao cần sự phối hợp và chuẩn bị thật kỹ từ mỗi thành viên hội đồng. Nhiệm vụ xây dựng DMTBV là nhiệm vụ quan trọng nhất của HĐT&ĐT mà chỉ được triển khai với số cuộc họp ít ỏi, mang tính sự vụ và thụ động của HĐT&ĐT liệu có đạt hiệu quả cao? Theo quy định của Bộ Y tế tại Thông tư số 08, HĐT&ĐT tổ chức họp định kỳ mỗi tháng một lần và họp đột xuất khi có yêu cầu của chủ tịch hội đồng [1]. Bệnh viện đã tổ chức họp nhưng chưa tuân thủ đầy đủ theo quy định của Bộ Y tế. Nguyên nhân của việc này một phần do HĐT&ĐT không có kế hoạch họp định kỳ cho mỗi tháng, một phần do bệnh viện chưa thấy được vai trò của HĐT&ĐT trong bệnh viện nên chưa triển khai mạnh hoạt động này. Các cuộc họp HĐT&ĐT đều có tổ chức ghi biên bản, tuy nhiên nội dung không đầy đủ, không tuân theo một biểu mẫu nào và mang tính hình thức, chủ yếu đề đối phó với công tác kiểm tra, đánh giá cuối năm của Sở Y tế. Một trong các lý do là Thông tư số 08/BYT-TT chưa có quy định cụ thể về biểu mẫu, nội dung biên bản họp HĐT&ĐT [1]. Để khắc phục vấn đề này, tại Thông tư số 22/2011/TT-BYT ra ngày 10 tháng 6 năm 2011 quy định tổ chức và hoạt động của khoa Dược bệnh viện, BYT đã quy định rất rõ các biểu mẫu ghi biên bản của HĐT&ĐT bao gồm 4 phần: Hành chính, báo cáo của thường trực hội đồng về các hoạt động trong tháng và kế hoạch tháng tới, thảo luận và đề xuất của các thành viên hội đồng và kết luận của chủ tọa [11].
HĐT&ĐT bệnh viện đã họp và ghi biên bản các cuộc họp nhưng các ý kiến thống nhất của HĐT&ĐT chưa được văn bản hóa để thành các quy định trong sử dụng thuốc tại các bệnh viện. Một điều tra về quy trình quản lý danh mục thuốc tại Mỹ năm 2011 cho thấy, hầu hết các quy định đều được ban hành