B. Dễ bị tiêu xương ở đầu xương gãy C. Dễ bị can lệch
D. Khó liền xương vì phần mềm xen vào ổ gãy E. Chậm liền xương
3. Biến chứng chèn ép khoang trong gãy 2 xương cẳng chân thường gặp khi: A. Gãy hở dập nát phần mềm nhiều
B. Do chấn thương trực tiếp
C. Gãy sát mâm chày, gãy nhiều mảnh, gãy chéo xoắn D. Gãy cả 2 xương chày và mác
E. Gãy xương chày đến muộn trên 24 giờ 4. Biến chứng khớp giả trong gãy cẳng chân chủ yếu do:
A. Gãy 3 mảnh
B. Do chấn thương trực tiếp, tổn thương phần mềm nhiều C. Do xương mác không gãy
D. Do gãy 3 mảnh, xương mác không gãy, nắn không tốt, kéo tạ quá nặng E. Tất cả đúng
5. Gọi là chậm liền xương khi:
A. Trên 6 tháng không có can ngoại vi B. Trên 5 tháng không có can ngoại vi C. Trên 4 tháng không có can ngoại vi D. Trên 3 tháng không có can ngoại vi E. Trên 2 tháng không có can ngoại vi
6. Chỉ định bó bột gãy xương cẳng chân được áp dụng nào sau đây: A. Gãy không lệch
B. Gãy ngang thân xương C. Gãy xương đến sớm
D. Tất cả các dạng gãy đều có thể bó bột E. Gãy xương trẻ em
7. Biến chứng choáng chấn thương trong gãy cẳng chân thường gặp trong: A. Gãy di lệch nhiều
B. Gãy xương nhiều mảnh
C. Gãy xương kèm dập nát phần mềm rộng D. Gãy có nguy cơ chèn ép khoang
E. Gãy xương do cơ chế trực tiếp
8. Trước một bệnh nhân bị gãy chéo xoắn xương chày, chỉ định nào sau đây là hợp lý: A. Bó bột đùi cẳng bàn chân ngay
B. Phẫu thuật kết hợp xương nẹp vít C. Bó bột có xuyên đinh
D. Kéo liên tục 3-4 tuần và bó bột E. Phẫu thuật đóng đinh nội tủy
A. Kéo liên tục qua gót
B. Cắt lọc sạch, bó bột mở cửa sổ C. Cắt lọc, cố định ngoài
D. Cắt lọc, kết hợp xương nẹp vít E. Cắt lọc và bó bột kín từ đầu
10. Dạng gãy nào sau đây khả năng di lệch thứ phát cao: A. Gãy có mảnh thứ 3
B. Gãy chéo
C. Gãy xoắn
D. Gãy 2 ổ
E. Tất cả đúng
11. Gãy thân xương cẳng chân là gãy...hoặc gãy...
12. Gãy thân xương cẳng chân do cơ chế trực tiếp là thường gặp nhất là: A. Đúng
B. Sai
13. Khi bệnh nhân bị gập cẳng chân, vị trí gãy thường gặp ở chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa: A. Đúng
B. Sai
14. Dạng gãy chéo xoắn trong gãy thân xương cẳng chân là dạng gãy thường gặp của cơ chế gián tiếp:
A. Đúng B. Sai
15. Đoạn nào của xương chày có tuần hoàn nuôi dưỡng tốt nhất: A. Đọan 1/3 trên
B. Đọan 1/3 giữa C. Đọan 1/3 dưới D. Câu B và C đúng E. Câu A, B, C đúng
16. Triệu chứng nào sau đây gợi ý có tắc mạch do mỡ trong gãy xương cẳng chân: A. Lơ mơ
B. Xuất huyết kết mạc mắt C. Xuất huyết thành ngực, nách D. Có tế bào mỡ trong nước tiểu E. Tất cả đều đúng.
17. Trong gãy hai xương cẳng chân, vị trí nào sau đây dễ gây tổn thương thần kinh mác chung: A. Gãy mâm chày
B. Gaãycổ xương mác
C. Gaãy1/3 giữa hai xương cẳng chân D. Gãy chéo xoắn xương mác
E. Tất cả đều sai.
18. Về lâm sàng, thế nào gọi là khớp giả trong gãy hai xương cẳng chân: A. Trên 4 tháng còn cử động bất thường
B. Xương liền nhưng lệch trục
C. Trên 6 tháng còn cử động bất thường nhưng không đau D. Câu A và C đúng
E. Câu A, B, C đúng
19. Để hạn chế viêm xương trong gãy hở hai xương cẳng chân, cần phải: A. Cắt lọc tốt, dùng kháng sinh đúng quy cách
B. Sát trùng sạch và rộng rãi. C. Bất động xương tốt D. Khâu lại da sớm E. Tất cả đều đúng
20. Di lệch thứ phát trong gãy hai xương cẳng chân thường gặp trong các trường hợp gãy chéo xoắn, có mảnh rời lớn:
A. Đúng B. Sai
21. Để chống huyết khối tĩnh mạch trong gãy hai xương cẳng chân, cần chú ý: A. Tập vận động sớm
B. Chống huyết khối ở bệnh nhân nằm lâu C. Nắn xương hoàn chỉnh
D. Câu A, B đúng E. Câu A, B, C đúng.
22. Can xấu trong gãy hai xương cẳng chân là hậu quả của: A. Do nắn không tốt
B. Do di lệch thứ phát C. Do bất động quá lâu D. Câu A, B đúng E. Câu A, B C đúng
23. Gãy xương cẳng chân chiếm tỷ lệ nào sau đây so với tất cả các loại gãy xương: A. 30%
B. 40% C. 10% D. 20%
E. Tất cả đều sai
14. Chỉ định cố định ngoài trong gãy hai xương cẳng chân: A. Gãy phứctạp
B. Gãy có tổn thương phần mềm C. Gãy hở độ II và III theo Gustilo D. Gãy hở đến muộn
E. Tất cả đều đúng
15. Một bệnh nhân bị gãy xương cẳng chày 2 ổ, chỉ định nào là hợp lý: A. Kết hợp xương nẹp vít
B. Đóng đinh nội tủy C. Cố định ngoài D. Bó bột
E. Kéo liên tục
16. Trong gãy hai xương cẳng chân đến sớm, triệu chứng nào là thấy rõ: A. Biến dạng xoay ngoài của cẳng chân
B. Biến dạng gập góc C. Sờ thấy đầu xương gãy D. Chân sưng nề nhiều E. Câu B và C đúng
17. Trong khám gãy hai xương cẳng chân, cần chú ý thêm các thương tổn quan trong khác: A. Khớp gối và cổ chân
B. Vết thương của da C. Vỡ xương bánh chè D. Vỡ các xương bàn chân E. Câu A, B, C đúng
18. Khi khám một gãy hai xương cẳng chân đến muộn có nốt phổng, cần chú ý biến chứng nào sau đây:
A. Tắc mạch do mỡ B. Nhiễm trùng C. Chèn ép khoang D. Đe dọa choáng
E. Câu A, B, C đúng
19. Khi gãy một xương chèy chỉ có di lệch ngang sang bên, hoặc ra trước, ra sau: A. Đúng
B. Sai
20. Các di lệch chủ yếu của gãy hai xương cẳng chân: A. Chồng gắn
B. Gập góc ra sau
C. Đọan dưới xoay ngoài D. Di lệch sang bên E. Câu A, B, C đúng
1. Vào một ngày nọ, một người đàn ông tan ca về khuya lém. Ông ta leo lên một chiếc xe buýt và ông ta ngủ thiếp đi lúc nào không biết. Thời gian vẫn trôi đi, ông ta vẫn ngủ, xe buýt vẫn chạy. Chợt ông ta giật mình thức dậy và thấy xung quanh mình ko còn ai, đường phố thì cũng vắng tanh…Tài xế cũng biến đâu mất tiêu luôn. Nhưng một điều kì lạ đó là xe vẫn lăn bánh một cách chậm rãi. Ông ta hoảng hốt thét lên: -Cứu tôi với! Không ai trả lời. Một lúc sau anh ta nghe tiếng thét lên: -Cứu gì thằng kia, xuống đẩy xe phụ tao coi
2. Lớp học bài "An toàn trong lao động" cô giáo dẫn cả lớp đến tham quan công trường xây dựng. Sau bai giang... Không may tại công trường có một chú công nhân bị rơi từ trên cao xuống. Cô giáo họp cả lớp lại và hỏi : - Các con cho cô biết tại sao chú công nhân lại bị rơi xuống đất ? HS1 : - Thưa cô tại chú công nhân không mang dây bảo hiểm ạ. - Tốt lắm, rất có thể như thế, còn ai có ý kiến nào khác không ?? HS2: - Thưa cô tại thang của chú công nhân bị trượt. - Tốt lắm, rất có thể như thế, còn ai có ý kiến nào khác không ?? HS3: - Thưa cô tại chú công nhân chửi em. -???? Chú công nhân chửi em thế nào ? - 'mẹ thằng kia đừng có rung'.
VẾT THƯƠNG SỌ NÃO HỞ 1. Đại cương
Vết thương sọ não hở là loại vết thương gặp cả trong chiến tranh và trong thời bình. Nhưng trong chiến tranh chiếm tỷ lệ cao hơn (khoảng từ 7-10% các loại vết thương do chiến tranh).
So với chấn thương sọ não kín thì vết thương sọ não hở dễ chẩn đoán hơn khi có dịch não tủy hoặc tổ chức não lòi qua vết thương. Tuy nhiên cũng có những trường hợp khó chẩn đoán nhất là các vết thương đi qua phía sàn sọ hoặc thông với xoang mũi. Thái độ xử trí thường là có chỉ định mổ.
2. Phân loại 2.1. Theo tác nhân
Vết thương do hỏa khí thường là do các mảnh đạn, bom. Những vết thương do đạn thường là những vết thương đơn thuần nhưng gây thương tổn lớn và các chất não hủy hoại và dịch não tủy thoát ra ngoài, đặc biệt các mảnh bom bi thường gây những vết thư ơng thấu não, thương tổn nhiều tổ chức não và mạch máu, lỗ thủng da và xương sọ nhỏ, thường tự bít lại dịch não tủy và máu không chảy ra ngoài được dễ gây ra máu tụ hộp sọ.
2.2. Theo vị trí giải phẫu của sọ
Vùng trán, vùng đỉnh, vùng thái dương thư ờng chiếm tỷ lệ cao từ 21-23%. Các vết thương vùng sọ hố sau và vùng chẩm, các vết thương xoang tĩnh mạch chiếm từ 1-5% có tỷ lệ tử vong cao.
2.3. Phân loại theo độ sâu
- Vết thương thấu não: là những vết thương gây tổn thương da, xương sọ và màng cứng trở vào. Là vết thư ơng chỉ có một lỗ và dị vật nằm trong hộp sọ.
- Vết thư ơng xuyên não: Là những vết thương xuyên cả hai thành của hộp sọ, thư ờng do đạn bắn, miệng vết thư ơng thường có dịch não tủy chảy ra, các mảnh xương sọ nằm văng ra ngoài da hoặc còn dính cốt mạc nằm ngay vết thương.
- Vết thương thấu não tiếp tuyến: là những vết thư ơng mà đường đi tiếp tuyến với hộp sọ có thể do đạn hoặc do mã tấu chém.
- Vết thương sọ não thông với xoang hơi: thường là xoang hàm, xoang trán, xoang sàn, xoang bướm hoặc xoang chủm.
- Vết thương sọ não thông với xoang tĩnh mạch: thường gặp là xoang tĩnh mạch dọc trên, xoang ngang. Loại vết thương này nặng, bệnh nhân thường nặng có tỷ lệ tử vong cao trước, trong và sau mổ.
- Vết thư ơng sọ não hở nhiễm trùng: là những vết thương sọ não hở đến muộn, thấy rõ tổ chức não lòi ra vết thương hoại tử. Bệnh nhân ở trong bệnh cảnh của viêm màng não.
3. Giải phẫu bệnh lý
Trên đại thể có thể thấy từ ngoài vào trong của một vết thương sọ não hở điển hình như sau:
- Da đầu bị rách, có khi có một ít tổ chức não dính vào tóc trông như bã đậu, có hình cái nấm nằm ngay giữa vết thương, chung quanh có thể thấy máu hoặc dịch não tủy chảy ra.
- Xương sọ bị vỡ, có thể có nhiều mảnh sọ cắm sâu vào tổ chức não được nhận diện trên lâm sàng hoặc X quang. Thư ờng xương sọ tổn thương rộng hơn phần mềm.
- Màng não bị thủng mép lỗ thủng có thể nham nhở hoặc sắc gọn tùy theo tác nhân.
- Tổ chức não bên trong bị giập nát, phù nề, nếu vết thương đến muộn có thể có những ngách mủ ở bên trong hoặc tổ chức não giập nát xen kẻ với máu tụ rải rác.
4. Triệu chứng 4.1. Lâm sàng
Đối với vết thương sọ não hở thùy theo loại tổn thương như đã phân loại ở trên và bệnh nhân vào viện sớm hoặc muộn mà triệu chứng toàn thân tại chỗ và dấu hiệu thần kinh có khác nhau.
- Nếu đến sớm ngay sau khi bị thương bệnh nhân có thể mê 10-15 phút sau đó tỉnh lại, bệnh nhân có thể liệt hoặc không tùy theo vị trí của vết thương. Đối với loại vết thư ơng này thư ờng gặp đang chảy máu dịch não tủy hoặc tổ chức não trắng bệch chưa nhiễm trùng.
- Nếu đến muộn thường bệnh nhân trong tình trạng nhiễm trùng viêm màng não, sốt cao, cứng gáy, tại chỗ vết thư ơng có mủ và những lớp màng giả bao bọc lên tổ chức não bị lòi ra. Nếu xét nghiệm dịch não tủy cũng sẽ thấy bạch cầu tăng theo trong dịch não tủy.
- Khám xét và chẩn đoán một bệnh nhân chấn thư ơng sọ não hở gồm các bư ớc sau:
4.1.1. Khám hộp sọ
Nên cạo tóc để dễ khám hơn, xác định vị trí và kích thước của các vết thương. Cần xác định mức độ thương tổn xương sọ, mức độ thương tổn có chất não và dịch não tủy lòi qua vết thương không, tuyệt đối không đư ợc dùng que thăm dò để chẩn đoán vết thương sọ não hở vì sẽ gây tổn thương thêm tổ chức não và nhiễm trùng.
4.1.2. Khám xét thần kinh
Cần khám xét tình trạng ý thức, chức phận thần kinh chính.
- Khám tri giác: cần đánh giá chính xác độ hôn mê có thang điểm Glasgow.
- Khám các chức phận thần kinh:
+ Khám vận động xem bệnh nhân có yếu liệt không: làm các nghiệm pháp Baree tay, Baree chân, Mingazigni từ đó xác định mức độ rối loạn của hệ vận động hoặc bại liệt.
+ Khám cảm giác xem có rối loạn các cảm giác nông sâu xúc giác tinh tế. Do vậy nên khám cảm giác đau.
+ Khám phản xạ gân xương tứ chi so sánh hai bên và xác định bên nào thay đổi tăng hoặc giảm. + Khám các dây thần kinh sọ: khám toàn bộ các dây thần kinh trong giai đoạn cấp tính là việc làm khó khăn, cho nên chỉ khám một số dây thần kinh chính như dây II, III, IV, VI.
4.2. Cận lâm sàng
X quang là phương tiện chẩn đoán chính xác cho thấy rõ vị trí và hình ảnh tổn thương xư ơng sọ kích thư ớc và vị trí các mảnh xương rời giúp phẫu thuật lấy bỏ triệt để các mẫu xương này. X quang còn cho biết được kích thước và vị trí các dị vật nằm trong hộp sọ. Đối với chụp cắt lớp vi tính ngoài phát hiện tổn thương của cấu trúc xư ơng, cấu trúc xoang, các dị vật trong hộp sọ có tính cản quang, nó còn cho thấy rõ hình ảnh của não giập, máu tụ tình trạng phù nề của nhu mô não hoặc những ổ abcès trong những trường hợp vết thương sọ não hở đến muộn.
5. Tiến triển của vết thương sọ não
Qua các giai đoạn sau:
- Giai đoạn 1: giai đoạn cấp tính, 3 ngày đầu sau khi bị thương có thể gặp một số biến chứng sau: rối loạn hô hấp và tim mạch, choáng chấn thương và mất máu, chèn ép não do máu tụ nội sọ.
- Giai đoạn 2: giai đoạn biến chứng sớm, giai đoạn này kéo dài từ ngày thứ 3 đến hết tháng đầu sau bị thương bệnh nhân dần dần thoát khỏi tình trạng hôn mê và biểu hiện rõ rệt các dấu hiệu tổn thương thần kinh khu trú.
- Giai đoạn 3: giai đoạn trung gian, giảm dần các biến chứng sớm, giai đoạn này kéo dài từ tháng thứ 2 đến tháng thứ 6, bệnh nhân đư ợc hồi phục dần, giảm dần các biến chứng sớm, ý thức bệnh nhân ngày được hồi phục.
- Giai đoạn 4: giai đoạn biến chứng muộn, từ tháng thứ 6 đến 2 năm, ở giai đoạn này có thể gặp một số biến chứng như abcès não, viêm xư ơng sọ, dò dịch não tủy.
- Giai đoạn 5: giai đoạn di chứng, kéo dài từ năm thứ hai trở đi, phục hồi các chức phận thần kinh, chỉ còn để lại các di chứng thực thể của não.
6. Nguyên tắc điều trị 6.1. Nguyên tắc
Vết thư ơng sọ não hở là có chỉ định mổ, mổ càng sớm càng tốt. Tuy nhiên nếu vết thương sọ não có não lòi ra ngoài nhiều hoặc có biểu hiện tổn thương thân não, nạn nhân trong tình trạng mê sâu, rối loạn hô hấp và tim mạch cần phải hồi sức trước mổ. Xử trí một vết thư ơng sọ não hở: lấy hết xương vụn và não giập, loại bỏ các dị vật nếu được và sau đó biến vết thương sọ não hở thành kín từ trong ra ngoài. Có những trường hợp do mảnh hỏa khí hoặc dị vật nằm sâu ở nền sọ ví dụ mảnh bom bi nếu bệnh nhân vẫn tỉnh táo và vết thương tự cầm máu thì có thể không cần phải mổ cấp cứu.
6.2. Sơ cứu và cấp cứu
Cần lưu ý một số điểm như sau:
phải có những bước chẩn đoán tiếp về hình ảnh để theo dõi tình trạng chèn ép não thường do máu tụ