3.2.5.1. Khảo sát tỷ lẽ các thuốc dùng điều tri các bênh mác kèm:
Do là bệnh hệ thống ảnh hưởng lên nhiều cơ quan nên đòi hỏi một chế độ đa thuốc trong điều trị
Bảng 19: Tỷ lệ các thuốc dùng điều trị các bệnh mắc kèm
T
T Nhóm thuốc Biệt dược Hoạt chất Sô ca
Tỷ lê (%) 1 Kháng sinh Tarcefoksym Curam Bristopen Peflox Cefotaxim Amoxicilin Oxacilin Pefloxacin 73 38.4 2 Thuốc tim mạch Nifehexal Renitec Inderal Lenitral Digoxin Nifedipin Enalapril Propranolol Nitroglyceril Digoxin 36 18.9 3 Thuốc điều trị bệnh lí đường hô hấp Salbutamol Mucolactol Acetylcystein 31 16.3 4 Thuốc an thần Seduxen Stilnox Diazepam Zolpidem 114 60.0 5 Vitamin và chất khoáng Vitamin B], 3B, c Rocaltrol Calcinol Kaliclorua Vitamin D Calci+vitamin D3 185 97.4 Nhân xét:
Nhóm thuốc vitamin và chất khoáng được sử dụng ở hầu hết các bệnh nhân (97.4%). Đây là nhóm thuốc bổ dưỡng nhằm nâng cao thể trạng và phòng ngừa những phản ứng phụ do các thuốc trong điều trị gây ra.
Nhóm thuốc an thần được sử dụng với tỷ lệ khá cao (60.0%), trong đó Diazepam (Seduxen, Mekoluxen) được sử dụng nhiều hơn Zolpidem (Stilnox).
Thuốc kháng sinh chiếm tỷ lệ 38.4%, thuốc tim mạch chiếm 18.9%, thuốc điều trị bệnh lí đường hô hấp chiếm 16.3%. Các thuốc này được sử dụng để điều trị các bệnh mắc kèm như nhiễm khuẩn đường hô hấp, tăng huyết áp, suy tim, tràn dịch
màng phổi, tim....(những biến chứng rất hay gặp ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống).
Ở đây chúng tôi đưa ra con số trung bình của các thuốc điều trị trong một bệnh án. Kết quả như sau:
Bảng 20: S ố thuốc được sử dụng trong một bệnh án
STT Sô thuốc trung bình /1 bệnh án Sô bệnh nhân Tỷ lệ (%)
1 < 5 45 23.7
2 5 - 10 134 70.5
3 >10 11 5.8
Tổng sô 190 100.0
Phần lớn các bệnh án có số thuốc trung bình trong khoảng từ 5 đến 10 thuốc (chiếm 70.5%). Khi phối hợp càng nhiều thuốc trong điều trị thì khả năng gặp phải các tương tác càng cao.
3.2.5.2. Tỷ lê các bênh án có tương tác bất lơi trong điéu tri:
Lupus ban đỏ hệ thống đòi hỏi một chế độ điều trị gồm nhiều thuốc. Bệnh diễn biến phức tạp nên việc thêm thuốc và thay thuốc trong điều trị là khá phổ biến.
Do đó các tương tác bất lợi xảy ra giữa các thuốc là điều khó tránh khỏi. Qua xử lí trên phần mềm MIMs- Interactive chúng tôi thấy có 156 bệnh án có tương tác trên tổng 190 bệnh án. Kết quả chi tiết như sau:
Bảng 21: Tỷ lệ các bệnh án có tương tác bất lợi
Sô tương tác trong BA Sô ca (n=156) Tỷ lệ %
1 77 49.4 2 47 30.1 3 18 11.5 4 6 3.8 5 2 1.3 6 2 1.3 7 4 2.6 Nhân xét:
Số bệnh án có 1 tương tác chiếm tỷ lệ cao nhất (49.4%). Số bệnh án có nhiều tương tác giảm dần. Tuy nhiên có 4 trường hợp có 7 tương tác trong một bệnh án.
Qua theo dõi chúng tôi thấy các bệnh án này đều sử dụng trên 10 thuốc, và số tương tác tỷ lệ thuận với số thuốc được sử dụng cũng là điều dễ hiểu.
3.2.5.3. Phân chia các tương tác theo mức V nghĩa
Ớ 156 bệnh án có tương tác bất lợi, các tương tác có phân chia theo các mức ý nghĩa khác nhau. Theo phần mềm MIMs- Interactive có 5 mức ý nghĩa sau:
+ Mức 0: Không xếp loại. + Mức 1: Theo dõi điều trị
+ Mức 2: Thận trọng, cần theo dõi bệnh nhân. + Mức 3: Cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ. + Mức 4: Nguy hiểm khi phối hợp.
Bảng 22: Tỷ lệ các mức ỷ nghĩa tương tác (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
STT Mức ý nghĩa Sô tương tác Tỷ lệ %
1 0 37 16.6 2 1 29 13.0 3 2 145 65.0 4 3 9 4.1 5 4 3 1.3 4.1% 1.3% 166% 65.0% ---
Nhân xét:
Có 3 trường hợp có mức ý nghĩa 4, tuy chưa có biểu hiện nguy hiểm trên lâm sàng nhưng cần phải chống chỉ định. Đó là các cặp sau:
+ Renitec (Enalapril) và Kaliclorid (Mã BA: M32/34/02): Khi phối hợp 2 thuốc này có nguy cơ tăng kali quá mức và có thể gây nguy hại đến tim. Tuy nhiên khi xét tổng thể các thuốc trong đơn, thấy có một thuốc lợi tiểu (Indapamid) làm hạ kali máu. Do đó, việc phối hợp các thuốc trên là được phép và bệnh nhân cần được theo dõi điện giải đổ và các biểu hiện lâm sàng một cách chặt chẽ.
+Salbutamol và Inderal (Propranolol) (Mã BA: M32/59/02): Salbutamol có tác dụng kích thích Ị3 giao cảm, còn Propranolol lại ức chế (3 giao cảm. Do đó khi phối hợp sẽ mất tác dụng của cả 2 thuốc (chống chỉ định phối hợp)
+ Primperan (Metoclopramid) và Digoxin (Mã BA :M32/59/02): Khi phối hợp thuốc dẫn xuất Benzamid mà điển hình là Sultoprid với Digoxin sẽ tăng nguy cơ gây xoắn đỉnh, có thể nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân. Metoclopramid cũng là dẫn xuất Benzamid, tuy chưa có báo cáo chính thức nào về kiểu tương tác này nhưng vẫn cần theo dõi để tránh những nguy hiểm cho bệnh nhân.
Trong 223 tương tác bất lợi có 9 tương tác ở mức ý nghĩa 3, chủ yếu là cặp tương tác Metoclopramid và Corticoid (7 trường hợp) và cặp Furosemid + Metoclopramid. Đây là các cặp tương tác mà phần mềm này phát hiện chung của nhóm Benzamid và các thuốc làm hạ Kali máu dễ gây nguy cơ xoắn đỉnh. Nhưng cũng như trên, kiểu tương tác này mới chỉ gặp ở một thuốc trong nhóm là Sultoprid. Một tương tác ở mức ý nghĩa 3 còn lại là cặp Corticoid + Diamicron (Gliclazid) (Corticoid tác dụng trên chuyển hoá đường làm tăng đường huyết đối lập với tác dụng Diamicron). Ở mức ý nghĩa này, cần cân nhắc giữa lợi ích và nguy cơ trên các bệnh nhân.
Số các tương tác có mức ý nghĩa 2 chiếm tỷ lệ cao nhất (92.9%). Chủ yếu là các tương tác do antacid gây ra. Ớ mức ý nghĩa này, các cặp tương tác vẫn được sử dụng nhưng nên thận trọng và theo dõi bệnh nhân, đặc biệt cần áp dụng các biện pháp khắc phục nếu có thể (Ví dụ: uống cách xa nhau 2 giờ nếu tương tác là do antacid gây ra).
P H Ầ N IV: K ẾT LU Ậ N VÀ Đ Ể X U Â T
4.1. Kết luân:
Sau một thời gian nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc điều trị Lupus ban đỏ hệ thống tại khoa Cơ - Xương - Khớp, Bệnh viện Bạch Mai chúng tôi rút ra được một số kết luận sau:
4.1.1. Các yếu tô liên quan tới bệnh Lupus ban đỏ hệ thông:
Bệnh Lupus ban đỏ hệ thống gặp chủ yếu ở nữ giới (chiếm 91.6%). Độ tuổi hay gặp nhất là từ 20-49 tuổi (chiếm 76.8%). Các triệu chứng lâm sàng hay gặp là: mệt mỏi gầy sút, đau khớp, ban da, rụng tóc, loét miệng, rối loạn kinh nguyệt. Tỷ lệ bệnh nhân có KTKN là 73.2%, KT kháng ds-DNA là 48.6%, tế bào Hargraves là 12.7%. Bệnh mắc kèm chiếm tỷ lệ lớn nhất là các bệnh về hô hấp, chiếm 28.9%. Trong số 190 bệnh nhân có 55 bệnh nhân ở mức độ nhẹ, 135 bệnh nhân mức độ nặng.
4.1.2. Vấn đê thuốc trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thông:
- Về phác đồ điều trị khởi đầu: Phác đổ phối hợp Corticoid + CSRTH + Giảm đau đều được sử dụng với tỷ lệ nhiều nhất ở bệnh nhân mức độ nhẹ (40%), và ở bệnh nhân mức độ nặng (37.0%), tuy nhiên liều corticoid sử dụng cho bệnh nhân nặng cao hơn nhiều so với bệnh nhân nhẹ.
- Về sự thay đổi phác đồ trong các bệnh án thì số lần thay đổi là 1-2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (31.6%). Tuy nhiên có 1 trường hợp phải thay đổi phác đồ 6 lần. - Về các nhóm thuốc cơ bản sử dụng trong phác đồ: Các NSAID luôn dùng kèm
với Paracetamol để tăng tác dụng điều trị (chiếm 21.1%); Thuốc chống sốt rét tổng hợp Chloroquin luôn được sử dụng với liều 200mg/ngày. Trong các corticoid uống thì Prednisolon được sử dụng nhiều nhất (85.8%), trong các corticoid dạng tiêm thì Solu-Medrol (Methylprednisolon) được sử dụng nhiều nhất (37.4%). Thuốc ức chế miễn dịch được sử dụng chủ yếu là Cyclophosphamid (76.0%) với liều lOOmg/ngày.
- Về các tác dụng không mong muốn: Hay gặp nhất là các tác dụng phụ của Corticoid, việc hạn chế các tác dụng phụ này còn gặp nhiều khó khăn
- v ề tương tác bất lợi: Có đến 49.4% bệnh án có một tương tác bất lợi và chủ yếu ở mức ý nghĩa 2, có 3 trường hợp ở mức ý nghĩa 4 (chiếm 1.3%).
4.2. Đề xuất:
- Cần có sự bổ xung một số thuốc như Hydroxychloroquin, Azathioprin vào danh mục thuốc của khoa Dược bệnh viện.
- Cần cân nhắc trong lựa chọn các NSAID đảm bảo mục tiêu an toàn, hiệu quả, kinh tế.
- Cần đưa vào sử dụng tại khoa Dược một phần mềm duyệt tương tác thuốc để sớm phát hiện các tương tác bất lợi. Đồng thời sau khi phát hiện có tương tác, cần áp dụng các biện pháp khắc phục thích hợp nếu có thể
- Cần có sự quan tâm theo dõi chặt chẽ của bác sỹ và dược sỹ trong cả quá trình điều trị nội trú và ngoại trú nhằm phát hiện và xử lý kịp thời các tác dụng không mong muốn của thuốc.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
A. TÀI LIỆU TIẾNG VIỆT
1. Trần N gọc  n (2000), “K háng thể kháng nhân trong m ột số bệnh khớp” ,
Tạp chí thông tin y dược, số 5, tr27-29.
2. Đàm Trung Bảo (dịch) (2003) “Liệu pháp cho Lupus ngoài da”, Tạp chí Dược lâm sàng, số 1, tr 15 - 18. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
3. Đ àm Trung Bảo (dịch) (2003), “Các thuốc chống sốt rét tổng hợp chú ý tác dụng phụ trên m ắt” , Tạp chí Dược lâm sàng, SỐ2, trl6 -1 9 .
4. Đ àm Trung Bảo (dịch) (2003), “Tính an toàn của các coxib ở đường tiêu hoá được chứng minh”, Tạp chí Dược lâm sàng, số 8, tr28-29.
5. Bộ m ôn Dược lâm sàng - Đại học Dược H à nội (2000), D ược lâm sàng đại cương, NXB Y học.
6. Bộ môn Dược lý - Đại học Y Hà nội (2000), Dược lý, NXB Yhọc. 7. Bộ Y tế (2003), Dược thư Q uốc gia, NXB Y học
8. Các bộ môn nội - Đại học Y Hà nội (1997), Bài giảng bệnh học nội khoa,
NXB Yhọc, tập 2, tr293 - 299.
9. Các bộ m ôn nội - Trường đại học Y H à nội (2004), Đ iều trị học nội kh o a ,
NXB Y học, tập 1, tr246-252.
10. Lê K inh D uệ (2000), “Lupus ban đỏ hệ thống ” , B ách khoa th ư bệnh học,
NX B Y học, tr 32-39
11. Phạm Q uang Đ oàn (2002), “M ột số đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống”, Tạp chí Y học thực hành, số 5, trl8-22.
12. Phạm K huê (2000), c ẩ m nang điều trị nội kh o a, NXB Y học, tr791 - 796. 13. Nguyễn Thị Thảo, Lê Kinh Duệ, Trần Hậu Khang (1998), “Một số biến
đổi m iễn dịch ở 31 bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống được điều trị tại viện da liễu Việt Nam...., Công trình nghiên cứu khoa học 1999-2000, tr401- 405.
14. Phạm Văn Thức, Phùng Minh Sơn (2003), “Nghiên cứu một số đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm miễn dịch trong chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống...., Tạp chí Y học thực hành, số 1, trl7-19.
15. Lê Đức Trình (1998), H orm on, NXB Y học, tr 179-182.
16. T iem ey, M c Phee, Papadakis, Chẩn đoán và điều trị y học hiện đại, NXB Yhọc, tập 1, tr 1193-1200.
B. TÀI LIỆU NƯỚC NGOÀI:
17. A m erican C ollege o f R heum atology (2002), “G uidelines for the m anagem ent o f R heum atoid A rthritis - 2002 u p d a te ” , A rthritis and Rheumatism, Yol 46, No 2, p 328-346.
18. Beer M .H , Berkow R (1999), The M erck M a nu a l o f D iagnosis and Therapy, 17th edition, Sec 5, Ch 50, p426-430....
19. G oodm an L.S., G ilm an A (2001), P harm acological B asis o f Therapeutics,
ch59, pl459-1484.
20. Harrison (2001), Principles o f Internal medicine, vol 2, p 1922-1928. 21. H erfindal G ourley L loyd Hart, C linical P ham acy a n d T h era p eu tic, c h l5 ,
p245-265, ch 31, p520-528.
22. H oppm ann RA , et al (1991), “ Central nervous system side effects of nonsteroidal anti-inflamatory drugs: aseptic meningitis, psychosis and cognitive dysfunction”, Arch Intern Med, vol 15, No 3, p i 309.
23. R ahm an (2001), “D rug treatm ent o f system ic lupus erythem atosus” ,
H ospital P h a rm a cist, vol 8, p69-73.
24. Sean c Sw eetm an, M artindale 33, the com plete drug reference, p30-46, pl059.
PHỤ LỤC 1
PHIẾU KHẢO SÁT TÌNH HÌNH SỬDỤNG THUỐC TRONG BỆNH LUPUS BAN Đ ỏ HẸ THỐNG
Mã số BA: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Họ và tên bệnh nhân Tuổi Giới
Nghề nghiệp: Bệnh mắc kèm: • Một số xét nghiệm: Kháng thể kháng nhân: Kháng thể kháng ds-DNA: Tế bào Hargraves: RBC: Tốc độ máu lắng: Creatinin: WBC: y globulin: Ure: PLT: Protein niệu: VSS:
• Tiêu chuẩn chẩn đoán Lupus ban đỏ hệ thống (ARA): 1. Ban đỏ hình cánh bướm ở mặt
2. Ban đỏ dạng đĩa ở mặt, ở thân 3. Sạm da do ánh nắng
4. Loét niêm mạc miệng và mũi 5. Viêm đa khớp
6. Viêm màng tim hoặc phổi
7. Tổn thương thận ( protein niệu trên 500mg/24h, hoặc có hồng cầu, hemoglobin, trụ hạt, hoặc có hội chứng thận h ư )
8. Tổn thương thần kinh- tâm thần (không do các nguyên nhân khác) 9. Rối loạn về máu
10. Rối loạn về miễn dịch 11. Kháng thể kháng nhân (+)
• Mức độ bệnh:
+ Nhẹ: + Nặng:
• Điều trị:
Phác đồ
NSAID CSRTH Corticoid ƯCMD
Tên thuốc Liều dùng Tên thuốc Liều dùng Tên thuốc Liều dùng Tên thuốc Liều dùng 1 2 3 4
Các thuốc điều trị Các thuốc tương
tác Cơ chế Mức ý nghĩa
* Tác dụng không mong muốn gặp phải:
- Bệnh lý trên đường tiêu hoá -Phù
- Loãng xương
- Hội chứng giả Cushing
- Bệnh lý trên thần kinh và tâm thần - Bệnh lý trên mắt