Như đã trình bày ở phần tổng quan (trang 9) thì dựa vào các biểu hiện lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng, có thể chia các bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thành hai mức độ bệnh như sau:
Bảng 8: Tỷ lệ mức độ bệnh Mức độ bệnh Sô bệnh nhân Tỷ lệ % Nhẹ 55 28.9 Nặng 135 71.1 Tổng số 190 100.0 Nhân xét:
Tỷ lệ bệnh nhân nhập viện ở mức độ bệnh nặng lớn hơn nhiều so với bệnh nhân ở mức độ nhẹ. Chế độ điều trị cho từng mức độ là khác nhau cả về loại thuốc và liều lượng.
3.2. Đánh giá viẽc sử dung các thuốc trong điều tri Lupus ban đỏ hé thống:
3.2.1. Phác đồ khởi đầu điều trị Lupus ban đỏ hệ thông:
3.2.1.1. Phác đổ khòi đáu cho bênh nhân nhe:
Bảng 9: Tỷ lệ các phác đồ khởi đầu cho bệnh nhân nhẹ
STT Phác đồ khởi đầu Sô bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Thuốc đơn độc Corticoid 1 1.8 GĐNY 7 12.7 2 Corticoid + CSRTH 13 23.7 3 Corticoid + GĐNV 10 18.2 4 CSRTH + GĐNV 2 3.6 5 Corticoid + CSRTH + GĐNV 22 40 Tổng sô 55 100.0
Qua bảng trên ta thấy, số bệnh nhân sử dụng phác đồ Corticoid + Chống sốt rét tổng hợp + Giảm đau ngoại vi chiếm tỷ lệ cao nhất (40%). Tuy nhiên trong phác đổ này corticoid chỉ dùng với liều thấp với mục đích giảm nhanh chóng các dấu hiệu và triệu chứng của bệnh trong thời gian đầu, ngăn chặn các đợt cấp tính của bệnh.
Thuốc chống sốt rét tổng hợp được sử dụng để điều trị đối với ban da, da nhạy cảm ánh nắng, đau khớp, viêm khớp, rụng tóc và mệt mỏi [21], đây là những biểu hiện thường gặp nhất trong Lupus ban đỏ hệ thống.
Thuốc giảm đau ngoại vi (NSAID và Paracetamol) được sử dụng phổ biến, trong đó có 7 bệnh nhân chỉ sử dụng một thuốc giảm đau ngoại vi trong phác đổ khởi đầu với hy vọng có thể kiểm soát được các triệu chứng của bệnh.
Không thấy sử dụng các thuốc dùng tại chỗ cho các ban da. Việc dùng thuốc chống sốt rét tổng hợp có thể làm giảm các ban da, tuy nhiên bệnh nhân cũng được khuyên dùng các kem chống nắng phổ rộng có SPF > 1 5 (ngăn cản cả UVA và UVB), các thuốc bảo vệ da có cơ chế tác dụng vật lý như Titan oxyd [2].
3.2.1.2. Phác đổ khởi đầu cho bênh nhân năng:
Nhân xét:
Bảng 10: Tỷ lệ các phác đồ khởi đẩu cho bệnh nhân nặng
STT Phác đồ khởi đầu Sô bệnh nhân Tỷ lệ %
1 Thuốc đơn độc (Corticoid) 10 7.4
2 Corticoid + CSRTH 16 11.9 3 Corticoid + GĐNV 40 29.6 4 CSRTH + GĐNV 10 7.4 5 Corticoid + CSRTH + GĐNV 50 37.0 6 Corticoid +GĐNV + ƯCMD 4 3.0 7 Corticoid + CSRTH + ƯCMD 5 3.7 Tổng số 135 100.0
Nhân xét:
Phác đồ Corticoid + chống sốt rét tổng hợp + Giảm đau ngoại vi cũng được sử dụng với tỷ lệ cao nhất ở các bệnh nhân mức độ nặng (37.0%) nhưng Corticoid trong phác đồ này thường ở liều cao hơn nhiều. Qua bảng ta thấy có tổng cộng 10 trường hợp không thấy sử dụng Corticoid trong phác đồ khởi đầu. Đây đa số là các bệnh nhân cũ đang chịu các tác dụng phụ khá nặng của corticoid (hội chứng giả Cushing, hội chứng tâm thần nghi do corticoid,.) hoặc dị ứng với corticoid.
Thuốc ức chế miễn dịch có tác dụng tốt trên bệnh nhân, nhưng do độc tính cao nên chỉ được sử dụng ở một số ít bệnh nhân trong phác đồ khởi đầu.
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0 H I I I I I I I 1 2 3 4 5 6 7
Hình 1: Biểu đồ so sánh việc sử dụng phác đồ khởi đầu cho bệnh nhân nhẹ và nặng
Chú thích: Kí hiệu của các phác đồ theo thứ tự ở bảng 9 và 10
Qua đánh giá chúng tôi thấy về cơ bản việc sử dụng các thuốc trong phác đồ khởi đầu là phù hợp với các hướng dẫn chuẩn và trong đó có những sự điều chỉnh hợp lí của các bác sĩ cho từng bệnh nhân.
3.2.2. Sô lần thay đổi phác đồ trong các bệnh án:
Sự thay đổi phác đổ phụ thuộc vào đáp ứng của bệnh nhân và sự diễn biến phức tạp của bệnh. Căn cứ trên những biểu hiện lâm sàng và một số xét nghiệm cận lâm sàng, người thầy thuốc có thể điều chỉnh và tìm ra phương pháp điều trị tốt nhất cho bệnh nhân. Các kiểu thay đổi phác đổ có thể là thay đổi số lượng thuốc; thay đổi thuốc trong cùng một nhóm (chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống). Việc giảm liều
của cùng một thuốc không tính là thay đổi phác đổ. Chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu chỉ tiêu này và thu được kết quả như sau:
Bảng 11: Sô' lần thay đổi phác đồ trong các bệnh án
Sô lần thay đổi Sô ca Tỷ lệ % (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
0 47 24.7 1 60 31.6 2 60 31.6 3 19 10.0 4 3 1.6 6 1 0.5 Tổng sô 190 100.0 Nhân xét:
Số các bệnh án có số lần thay đổi phác đồ là 1 và 2 lần chiếm tỷ lệ cao nhất (31.6%). Hầu hết đây là các trường hợp áp dụng chế độ giảm liều corticoid theo kiểu chuyển từ dạng tiêm sang dạng uống. Có 47 bệnh án chỉ sử dụng một phác đổ (không có sự thay đổi phác đồ), chiếm tỷ lệ 24.7%. Các trường hợp này qua khảo sát cũng thấy có sự giảm liều Corticoid nhưng theo kiểu giảm liều lượng thuốc dùng.
Trong 190 bệnh án có một trường hợp có tới 6 lần thay đổi phác đồ trong đợt điều trị. ở bệnh nhân này có diễn biến bệnh phức tạp và thời gian điều trị kéo dài, do đó việc điều chỉnh phác đồ cho phù hợp với diễn biến bệnh là cần thiết.
3.2.3. Đánh giá sử dụng các nhóm thuốc trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thông:
Ở đây, chúng tôi đánh giá các nhóm thuốc điều trị đi theo trình tự từ mức độ nhẹ đến mức độ nặng, không phân biệt các nhóm thuốc được sử dụng từ đầu hay dùng thay thế.
3.2.3.1. Các thuốc giảm đau ngoai vi:
Các bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống khi nhập viện thì triệu chứng thường hay gặp nhất là mệt mỏi, sốt, đau khớp và cơ. Do đó việc dùng ngay những thuốc giảm đau, hạ sốt, chống viêm là cần thiết.
B ảng 12: Tỷ lệ sử dụng các thuốc giảm đau ngoại vi
STT Thuốc Sô bệnh nhân (n=190) Tỷ lệ %
1 Paracetamol 147 11A
2 NSAID 40 21.1
3 NSAID + Paracetamol 40 21.1
Nhân xét:
Paracetamol là thuốc giảm đau ngoại vi tuy không có tác dụng chống viêm nhưng nó là một thuốc quan trọng trong kiểm soát đau ở bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống. Mặt khác Paracetamol ít gây tác dụng phụ trên đường tiêu hoá và có hiệu quả về mặt kinh tế nên được sử dụng rộng rãi trong điều trị.
Tuy nhiên tại khoa liều thường dùng của Paracetamol cho một lần là lOOOmg, vượt quá mức liều tối đa cho phép một lần là 500mg. Cần cân nhắc bắt đầu bằng liều thấp hơn (500m g/llần) vì việc sử dụng thuốc giảm đau ngoại vi vượt quá “giới hạn trần” trong thời gian dài sẽ làm tăng nguy cơ gặp tai biến và tác dụng phụ [5],
* Khảo sát các NSAID được sử dụng:
Bảng 13: Tỷ lệ sử dụng các NSAỈD
STT Tên thuốc Biệt dược Sô bệnh nhân
(n=40) Tỷ lệ % 1 Meloxicam Mobic 25 62.5 2 Diclofenac Voltaren 19 47.5 3 Tenoxicam Tilcotil 8 20.0 4 Nimesulid B- Nalgesin 5 12.5 5 Aspirin Asperic 3 7.5 6 Piroxicam Rogam 1 2.5 7 Rofecoxib Vioox 1 2.5 Nhân xét:
Meloxicam (Mobic) được sử dụng nhiều nhất trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thống ở khoa (chiếm 62.5%). Xu hướng sử dụng nhiều là do quan niệm Meloxicam ức chế ưu tiên trên COX2 có thể hạn chế nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hoá.
Tuy nhiên, chưa có một nghiên cứu chắc chắn nào thấy tỷ lệ gây tác dụng phụ trên đường tiêu hoá của Meloxicam là giảm so với khi dùng các NSAID thông thường khác. Nếu thực sự cần sử dụng các thuốc ức chế chọn lọc trên COX2 thì nên chọn nhóm Coxib như Rofecoxib (Vioox) vì tính an toàn trên đường tiêu hoá đã được nghiên cứu kỹ và cho phép kết luận rằng nó làm giảm tỷ lệ viêm loét đường tiêu hoá rất nhiều so với các thuốc NSAID khác [4],
Theo các nghiên cứu thì có khoảng 20-30 % bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống có kháng thể kháng phospholipid trong máu, một yếu tố nguy cơ của huyết khối động tĩnh mạch và xảy thai. Tác dụng chống kết tập tiểu cầu của Aspirin làm cho nó nổi bật và được đánh giá cao hơn so với các NSAID khác trong điều trị lupus [23]. Tuy nhiên do độc tính trên đường tiêu hoá cao hơn nên thực tế Aspirin chỉ được sử dụng với tỷ lệ thấp (7.5%).
Trong các bệnh lý cần dùng NSAID kéo dài thì các NSAID được khuyên dùng là Diclofenac và Ibuprofen. Các nghiên cứu có qui mô lớn đã chứng tỏ Indomethacin, Ketoprofen, Piroxicam có nguy cơ chảy máu dạ dày cao nhất và ở Ibuprofen và Diclofenac nguy cơ này là thấp hơn [17]. Ở đây ta thấy Diclofenac (Voltaren) cũng được sử dụng nhiều (chỉ sau Mobic). Không thấy bệnh nhân nào sử dụng Ibuprofen, tuy nhiên Ibuprofen có thể gây viêm màng não vô khuẩn khi dùng cho các bệnh nhân mắc các bệnh tự miễn [7,24] (trong một nghiên cứu về tác dụng phụ trên thần kinh trung ương có liên quan tới NSAID có 23 bản thông báo tác dụng phụ viêm màng não vô khuẩn, trong đó 17 trường hợp liên quan tới việc sử dụng Ibuprofen và đáng lưu ý là trong 17 trường hợp này có tới 11 bệnh nhân mắc bệnh Lupus ban đỏ hệ thống [22]). Có thể đây là lí do khiến thuốc không được chọn dùng ở khoa.
Qua khảo sát chúng tôi không thấy có trường hợp nào có sự phối hợp 2 NSAID với nhau, và cũng không thấy sử dụng vượt mức liều tối đa. Các bệnh nhân được sử dụng NSAID đều được dùng thêm Paracetamol với mục đích tăng tác dụng giảm đau lại tránh được việc lặp lại cùng một kiểu tác dụng phụ [5],
Thuốc chống sốt rét tổng hợp có tác dụng tốt đối với các tổn thương da và khớp. Những cải thiện trên lâm sàng đôi khi rất khó quan sát sau khi dùng thuốc một thời gian ngắn, nhưng nếu ngừng đưa thuốc thì thường thấy các triệu chứng tiến triển nặng hơn. Theo các nghiên cứu cho biết thời gian thuốc bắt đầu có tác dụng trên lâm sàng là khoảng từ 3 tuần đến vài tháng [20,21].
Thuốc chống sốt rét tổng hợp được khuyến khích sử dụng đối với những bệnh nhân đã dùng các thuốc chống viêm nhưng không giảm được các triệu chứng hoặc gặp những tác dụng phụ khó chịu, những bệnh nhân có thể kiểm soát bệnh bằng liều thấp corticoid kết hợp với thuốc chống sốt rét tổng hợp (do đó có thể hạn chế được các tác dụng phụ khi dùng corticoid liều cao)
Tất cả các bệnh án có sử dụng thuốc chống sốt rét đều được lựa chọn là Chloroquin với liều 200mg/ngày. Đây là liều được đánh giá là an toàn mà vẫn đảm bảo tác dụng điều trị.
Theo nhiều tài liệu, một thuốc khác trong nhóm được khuyên dùng là Hydroxychloroquin do ít tác dụng phụ trên võng mạc hơn [23], nhưng không thấy sử dụng ở khoa. Điều này có thể giải thích do Hydroxychloroquin không có trong danh mục thuốc của bệnh viện. Đây là một vấn đề cần lưu ý bởi vì thuốc chống sốt rét tổng hợp được sử dụng trong thời gian dài, phải hạn chế tối đa các tác dụng không mong muốn cho bệnh nhân bằng cách lựa chọn thuốc an toàn hơn.
3.2.3.3. Đánh giá sử dung corticoid trong điéu tri:
a) Tỷ lệ các Corticoid được sử dụng trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thống: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Corticoid được sử dụng linh hoạt trong các trường hợp Lupus ban đỏ hệ thống. Qua theo dõi chúng tôi thấy có 2 trường hợp không sử dụng corticoid trong suốt quá trình điều trị. Kết quả nghiên cứu cụ thể được trình bày ở bảng sau:
Bảng 14: Tỷ lệ sử dụng các Corticoid
T
T Tên thuốc Hoạt chất
Hàm lượng (mg) Dạng thuốc Sô ca n= 188 Tỷ lệ %
1 Prednisolon Prednisolon 5 Viên 163 85.8
2 Medrol Methyl- 16 Viên 19 10.0
3 Solu-Medrol prednisolon 40 Ong tiêm 71 37.4
4 Dexamethason Dexamethason 4 Ong tiêm 23 12.0
vỉ
6 Diprospan 5 Ong tiêm 2 1.0
7 Depersolon Mazipredon 30 Ông tiêm 7 3.7
8 Hydrocortison Hydrocortison 125 Ống tiêm 4 2.1
90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 y ĩ ĩ Ê — — <2. □ Prednỉsolon □ Medrol □ Solu-Medrol □ Dexamethason ■ Celeston □ Diprospan B Depersolon □ Hydrocortison
Hình 2: Biểu đồ tỷ lệ phần trăm bệnh nhân dùng các corticoỉd Nhân xét:
Corticoid là một thuốc rất quan trọng trong điều trị Lupus ban đỏ hệ thống. Có đến 188 bệnh án sử dụng corticoid trong số 190 bệnh án khảo sát.
Qua bảng trên, ta thấy Prednisolon được sử dụng với số lượng nhiều nhất (chiếm 85.8%). Với dạng bào chế là viên nén, an toàn và dễ sử dụng, có tác dụng toàn thân nên đây là sự lựa chọn gặp nhiều nhất ở khoa.
Methyl-prednisolon có dạng viên nén với biệt dược là Medrol được sử dụng ít hơn (chiếm 10.0%) là do gặp khó khăn hơn trong quá trình giảm liều (không thật chính xác khi bẻ viên) mặc dù tác dụng chống viêm mạnh hơn. Tuy nhiên Methyl- prednisolon có thời gian bán thải (18-36h) ngắn hơn nhiều so với Dexamethason và Betamethason (36-54h), thời gian lưu trong cơ thể ngắn hơn, do đó hạn chế tác dụng phụ hơn. Chính vì vậy mà dạng tiêm của Methyl-prednisolon là Solu-Medrol được sử dụng với tỷ lệ lớn hơn nhiều thuốc tiêm khác.
Ở đây các corticoid được qui đổi chung về Prednisolon. Liều corticoid khuyến cáo cho những trường hợp nặng, đe dọa tính mạng là l-2m g Prednisolon/kg/ngày; và đối với các trường hợp không đe doạ tính mạng là 0.5mg prednisolon/kg/ngày [18]. Với ước tính tương đối cân nặng của phụ nữ Việt Nam độ tuổi sinh đẻ là 40-50kg nên chúng tôi quyết định chia các khoảng liều như sau:
Bảng 15: Khoảng liều cho các bệnh nhân sử dụng Corticoid
STT
Khoảng liều (mg)
Liều khởi đầu (n=188) Liều lớn nhất (n=188) Liều ra viện (n=188) SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % SỐBN Tỷ lệ % 1 <25 50 26.6 24 12.8 77 41.0 2 2 5 - 4 0 73 38.8 60 31.9 97 51.6 3 41 — 100 33 17.6 46 24.5 13 6.9 4 >100 32 17.0 58 30.8 1 0.5 Nhân xét:
- Liều ban đầu thường là liều thăm dò để có thể chọn một liều thấp nhất mà vẫn khống chế được bệnh. Qua bảng trên ta thấy số bệnh nhân được bắt đầu sử dụng corticoid với liều tương ứng với liều của Prednisolon nằm trong khoảng 25-40mg chiếm tỷ lệ cao nhất (38.8%) Liều ban đầu thấp nhất thống kê được là 5mg. Tuy nhiên có nhiều trường hợp bệnh nhân vào viện trong trạng thái cấp tính, nguy kịch, do đó cần phải sử dụng ngay liều cao (tới 500mg) để dập tắt nhanh chóng sự bùng phát của bệnh.
- Số bệnh án có sử dụng mức liều cao nhất trong khoảng liều 25-40 mg cũng chiếm tỷ lệ cao nhất (31.9%). Tuy vậy trong số 188 bệnh nhân được sử dụng corticoid, chúng tôi thấy rằng có trường hợp sử dụng liều lớn nhất là lOmg nhưng cũng có những trường hợp được sử dụng với liều lớn nhất là 600mg (12 lọ Methylprednisolon 40mg tương đương với 600mg Prednisolon cho bệnh nhân sốt
kéo dài, thể trạng suy kiệt, có tổn thương thận nặng). Điều đó cho thấy liều tối đa của corticoid dao động rất lớn giữa các bệnh nhân, việc sử dụng tuỳ vào đáp ứng của từng trường hợp cụ thể.
- Bệnh nhân Lupus ban đỏ hệ thống thường phải sử dụng corticoid trong thời gian dài, do đó nguy cơ gây ra các tác dụng không mong muốn của corticoid là lớn. Vì vậy, sự giảm liều corticoid là rất cần thiết đối với các bệnh nhân này. Sự giảm liều hầu hết được thực hiện ngay trong quá trình điều trị nội trú. Việc hướng dẫn bệnh nhân cách tự giảm liều khi điều trị ngoại trú không có sự đánh giá trực tiếp của bác sĩ là chưa thật hợp lí, bởi vì sự giảm liều phải căn cứ trên các biểu hiện lâm sàng và một số các xét nghiệm như tốc độ máu lắng, công thức máu.... chứ không có một