C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1.Điều trị nội khoa 4 Ức chế beta:
1.4 Ức chế beta:
Với bệnh nhân đau thắt ngực ổn định:
• Thuốc làm giảm nhịp tim và hạ áp khi gắng sức.
• Dùng thuốc có thể tránh được cơn đau thắt ngực, hoặc làm chậm khởi phát cơn đau thắt ngực khi gắng sức.
• Liều ức chế beta ở bệnh nhân đau thắt ngực ổn định duy trì nhịp tim 50-60 lần/phút.
• Ở bệnh nhân đau thắt ngực nặng → nhịp tim có thể đưa xuống dưới 50 lần/phút.
• Thuốc làm giảm tần suất cơn đau thắt ngực, tăng ngưỡng cơn đau thắt ngực khi dùng một mình hoặc phối hợp, đồng nghĩa với bệnh nhân gắng sức tốt hơn → chất lượng cuộc sống được cải thiện.
Hoàng Quốc Hòa 2011 Bệnh mạch vành tr 124
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa1.4 Ức chế beta: 1.4 Ức chế beta:
Chống chỉ định của ức chế beta:
• Nhịp tim quá chậm ≤ 50 lần/phút (lúc nghỉ) (chống chỉ định tuyệt đối).
• Huyết áp tâm thu < 90mmHg.
• Block nhĩ thất độ I khi PR ≥ 250ms
• Block nhĩ thất độ II, độ III chưa được đặt máy tạo nhịp. • Block nhĩ thất tiến triển.
• Hen phế quản, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD). • Suy tim sung huyết nặng (phổi có ran ứ đọng).
• Trầm cảm nặng (chống chỉ định tương đối).
• Bệnh mạch máu ngoại biên (chống chỉ định tương đối).
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 125
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.4 Ức chế beta: Các thuốc ức chế beta thường dùng: • Atenolol 50-200mg/ngày.
• Bisoprolol 10-20mg/ngày.
• Carvedilol 3,125-25mg x 2 lần/ngày. • Metoprolol 50-100mg x 2 lần/ngày.
• Labetolol ( và ) 100 -200mg x 2 lần/ngày.
• Propranolol (không chọn lọc) 20-40mg x 2 lần/ngày. • Acebutolol (1) 200-300mg x 2 lần/ngày.
• Nadolol (không chọn lọc) 40-80mg/ngày.
• Timolol (không chọn lọc) 10-20mg x 2lần/ngày. • Pindolol (không chọn lọc) 2,5-7,5mg x 2 lần/ngày.
• Esmolol 500g/kg tiêm tĩnh mạch chậm, sau đó truyền tĩnh mạch 50-200 g/kg/phút. Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 12557
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa1.4 Ức chế beta: 1.4 Ức chế beta: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Những bệnh nhân đau thắt ngực ổn định lý tưởng cho dùng ức chế beta:
• Khởi phát đau thắt ngực liên quan rõ đến vận động thể lực. • Đau thắt ngực phối hợp với tăng huyết áp.
• Đau thắt ngực tiền căn có rối loạn nhịp thất và trên thất. • Đau thắt ngực trước có bị nhồi máu cơ tim.
• Đau thắt ngực kèm rối loạn chức năng tâm thu thất trái. • Đau thắt ngực kèm suy tim nhẹ hoặc trung bình (NYHA II,
III).
• Đau thắt ngực xảy ra khi lo âu.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 125
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.5 Ức chế Canxi:
Phân loại ức chế canxi: hai loại
• Non-dihydropyridines gồm Verapamil và Diltiazem.
• Dihydropyridines có hai dạng tác dụng nhanh và tác dụng kéo dài.
– Tác dụng nhanh: Nifedipine dạng nhộng (capsule) trước đây thường sử dụng để hạ huyết áp nhanh, nay ít sử dụng.
– Tác dụng kéo dài:
Amlodipine.
Felodipine.
Nifedipine phóng thích chậm dạng XL, LA, GITS…
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 126. Lionel H Opie 2013 p 67-70
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.5 Ức chế Canxi:
Cơ chế chống thiếu máu cơ tim của ức chế canxi: • Giảm nhu cầu oxy cơ tim:
– Giảm nhịp tim (Verapamil, Diltiazem) – Giãn động mạch → giảm hậu tải.
– Giảm co bóp cơ tim.
• Tăng cung cấp oxy cơ tim: – Tăng tuần hoàn bàng hệ.
– Giãn mạch → tăng cung lượng vành.
– Chậm nhịp tim → tăng lưu lượng vành tâm trương
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 126. Lionel H Opie 2013 p 67-70
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.5 Ức chế Canxi:
Chống chỉ định của ức chế canxi: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Chống chỉ định của Verapamil và Diltiazem: – Suy nút xoang.
– Đang dùng liều cao các thuốc: ức chế beta, digitalis, quinidine, disopyramide.
– Hội chứng Wolff-Parkinson-White lúc vào cơn là rung nhĩ hoặc QRS ≥ 0,12 giây (giãn rộng), tức xung đi qua
đường phụ (không đi qua con đường dẫn truyền chính thống nhĩ – thất).
– Suy tim tâm thu (EF < 40%). – Block nhĩ thất độ II, độ III.
– Huyết áp thấp (huyết áp tâm thu < 90mmHg).
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 126. Lionel H Opie 2013 p 67-70
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.5 Ức chế Canxi:
Chống chỉ định của Nifedipine: • Hẹp van động mạch chủ nặng. • Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn. • Suy tim nặng.
• Đau thắt ngực không ổn định dọa nhồi máu cơ tim (trừ khi phối hợp với ức chế beta).
• Huyết áp thấp.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 127. Lionel H Opie 2013 p 67-70
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.5 Ức chế Canxi:
Các thuốc ức chế canxi thường dùng:
• Verapamil 120-480mg/ngày, chia 2-3 lần trong ngày. • Diltiazem: – Phóng thích nhanh 30-60mg x 3 lần/ngày. – Phóng thích chậm: 120-360mg/ngày. • Nifedipine (phóng thích chậm): 30-120mg/ngày. • Amlodipine 5-10mg/ngày. • Felodipine 10-20mg/ngày. • Isradipine 2,5-10mg/ngày
• Nicardipine (tác dụng nhanh) 20-40mg x 3 lần/ngày
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 127. Lionel H Opie 2013 p 67-70
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.6 Nitrates:
Cơ chế tác dụng:
Cơ chế chủ yếu của Nitrates là cung cấp nguồn Nitric oxide (NO) ngoại sinh, vì vậy gây giãn mạch vành, ngay cả khi nguồn NO nội sinh bị suy giảm do bệnh mạch vành.
NO nội sinh có nhiều chức năng (ngoài giãn mạch, còn đóng vai trò truyền tín hiệu thần kinh phế vị phó giao cảm) hơn NO ngoại sinh.
NO ngoại sinh chỉ gây giãn mạch là chủ yếu
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 129.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.6 Nitrates:
Giãn mạch vành và mạch ngoại biên:
– Giãn mạch vành lớn và tiểu động mạch đường kính > 100m. – Tái phân phối máu dọc theo tuần hoàn bàng hệ, từ thượng (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
tâm mạc tới các vùng của nội tâm mạc.
– Giảm co thắt động mạch vành khi gắng sức, đồng thời giảm co thắt động mạch vành bị hẹp ngay vị trí thượng tâm mạc → vì vậy tình trạng gắng sức gây thiếu máu cơ tim sẽ giảm.
– Ngoài tác dụng chủ yếu giảm tiền tải do tăng sức chứa các hồ máu tĩnh mạch ngoại biên → giảm lưu lượng máu về thất
phải, nitrates còn làm giảm hậu tải bằng cách giãn các tiểu động mạch ngoại biên.
Giảm nhu cầu oxy cơ tim: do giảm tiền tải nên giảm sức căng thành tim (chủ yếu thất trái) → giảm nhu cầu oxy cơ tim.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 129.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.6 Nitrates: Các dạng Nitrates thường dùng :
• Truyền tĩnh mạch Nitroglycerin 10-200g/phút (điều trị tăng huyết áp khẩn cấp có thể dùng liều cao hơn # 400g/phút).
• Nitroglycerin ngậm dưới lưỡi: 0,3-0,6mg (ngậm 3 lần cách 5 phút).
• Nitroderm miếng dán 5-15mg/ngày (chỉ dán 12 giờ ban ngày, ban đêm không dùng).
• Dạng xịt (spray) 1-2 nhát (có thể xịt 3 lần liên tiếp cách 5 phút). • Dạng mỡ: 0,5-2inches bôi 2-3 lần trong ngày (1inches = 2,54cm). • Dạng uống:
– Isosorbide Dinitrate 5-40mg x 2-3 lần/ngày. – Isosorbide Mononitrate 10-20mg x 2 lần/ngày.
– Isosorbide Mononitrate SR: 30-120mg/ngày (phóng thích chậm).
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 129.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa 1.6 Nitrates:
Chống chỉ định của Nitrates:
• Nhồi máu cơ tim thất phải: bởi vì nitrates làm giảm áp lực đổ đầy thất → làm nặng thêm tình trạng hạ huyết áp ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim thất phải.
• Đang dùng Viagra (Sildenafil) trong vòng 24 giờ hoặc
Tadalafil trong vòng 48 giờ vì hai thuốc đều gây giãn mạch → tụt huyết áp.
• Huyết áp tâm thu < 90mmHg. • Ép tim cấp.
• Hẹp van động mạch chủ nặng. • Bệnh cơ tim tắc nghẽn phì đại.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 130.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.7 Các thuốc chống đau thắt ngực khác:
Trimetazidine:
• Thuốc được sử dụng rộng rãi ở châu Âu và Việt Nam, còn ở Hoa Kỳ và Anh thì chưa. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
• Cơ chế tác dụng: ức chế oxy hóa acid béo không gây ảnh hưởng huyết động.
• Thuốc làm giảm: tần suất cơn đau thắt ngực, cải thiện khả năng gắng sức, đặc biệt không làm hạ huyết áp nên có thể thay thế nitrates khi bệnh nhân rối loạn cương dương đang dùng Viagra (Sildenafil). Vì Viagra bị chống chỉ định khi
dùng chung với Nitrates do tác dụng gây tụt huyết áp. • Liều dùng: Trimetazidine 20mg x 3 lần/ngày.
Trimetazidine 35mg x 2 lần/ngày.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 131.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.7 Các thuốc chống đau thắt ngực khác:
Ivabradine
• Thuốc ức chế chọn lọc kênh If, giảm tự động tính tạo nhịp tại nút xoang nhĩ → làm chậm nhịp tim nhưng:
– Không gây block tim.
– Không giảm co bóp cơ tim. – Không co thắt phế quản.
• Thay thế ức chế beta khi thuốc này có chống chỉ định.
• Thuốc làm giảm nhịp tim khi gắng sức, tăng khả năng (thời gian) gắng sức cho bệnh nhân bị đau thắt ngực ổn định
mạn.
• Thuốc có hai hàm lượng: viên 5mg và viên 7,5mg dùng 1 viên/ngày.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 131.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.7 Các thuốc chống đau thắt ngực khác:
Ranolazine
• Cơ chế tác dụng: ức chế dòng Natri vào trong tế bào cơ tim thiếu máu → cải thiện chức năng co bóp cơ tim, gây QT dài nên không dùng ở bệnh nhân có QT dài, không được phối hợp với các thuốc gây QT dài (Amiodarone và nhóm Ia
thuốc chống loạn nhịp). Bình thường đoạn QT = 40% RR, khi QT ≥ 50% đoạn RR (1 chu chuyển tim) gọi QT dài (QT bình thường 0,32-0,44 giây).
• Do tác dụng phụ gây QT kéo dài của Ranolazine, nên chỉ dùng khi các thuốc khác không khống chế được cơn đau
thắt ngực. Có thể phối hợp với Amlodipine, ức chế beta hay nitrates.
• Liều dùng: 500mg x 2 lần/ngày.
Hoàng Quôc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 130.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.7 Các thuốc chống đau thắt ngực khác: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nicorandil
• Cơ chế tác dụng kép: giãn mạch ngoại biên và giãn động mạch vành → giảm tiền tải và hậu tải → tăng cung lượng vành.
• Tác dụng chống đau thắt ngực ngang bằng: nitrates, ức chế canxi, ức chế beta.
• Một nghiên cứu trên 5.126 bệnh nhân đau thắt ngực ổn định, theo dõi 1,6 năm, dùng Nicorandil giảm được các biến cố sau:
– Tử vong do tim.
– Nhồi máu cơ tim.
– Tần suất nhập viện.
• Thuốc được ưa chuộng ở Nhật, nhưng chưa được sự chấp thuận của FDA → chưa sử dụng ở Hoa Kỳ.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 130.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.8 Điều trị các YTNC bệnh mạch vành theo ACC/AHA: • Thuốc lá: bỏ hẳn.
• Tăng huyết áp: đưa huyết áp < 140/90mmHg, nếu suy tim, suy thận, đái tháo đường đưa huyết áp < 130/80mmHg.
• Rối loạn chuyển hóa lipid: LDL-C < 100mg/dl, xa hơn giảm < 70mg/dl.
• Vận động thể lực:
– Tối thiểu 30 phút, 3-4 ngày/tuần. – Tốt nhất là tập hằng ngày.
• Chỉ số khối cơ thể (BMI) < 23kg/m2 cho người châu Á. • Bệnh nhân đái tháo đường HbA1C < 7%.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 131.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
1. Điều trị nội khoa
1.9 Điều trị các bệnh làm nặng thêm tình trạng TMCT: • Thiếu máu mạn.
• Tăng huyết áp khó khống chế. • Cường giáp.
• Loạn nhịp nhanh.
• Suy tim chưa được kiểm soát. • Bệnh van tim đi kèm.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 131.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH
2. Điều trị can thiệp:
• Hiện nay có hai phương pháp can thiệp để điều trị bệnh đau thắt ngực mạn ổn định:
– Can thiệp mạch vành qua da. – Mổ bắc cầu nối.
• Có hai nguyên tắc cơ bản phải được xem xét khi điều trị can thiệp: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
– Thứ nhất: các triệu chứng đau thắt ngực không thể chấp nhận bởi:
Hạn chế vận động thể lực → ảnh hưởng chất lượng cuộc sống người bệnh.
Hoặc do tác dụng phụ của thuốc.
– Thứ hai: xét mọi khía cạnh cho thấy điều trị can thiệp có tiên lượng tốt hơn điều trị nội khoa bảo tồn.
Hoàng Quốc Hòa 2011. Bệnh mạch vành tr 132.
C. ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH