G12 chapter5 human error no bad design f

Lê Thi Kim Chung: 162­178 Phúc Thạnh Nguyễn: 179­191 Phan Văn Tùng: 192­204 Lê quôc huy : 205­217 Nhóm 12: chương 5­ Human Error? No, Bad Design_first THIẾT KẾ THEO SUY NGHĨ MỖI NGÀY Chương 5: lỗi người? không Thiết kế tệ Hầu hết tai nạn công nghiệp lỗi người: ước tính khoảng từ 75 đến 95 phần trăm Nó mà có nhiều người khơng đủ lực vậy? Trả lời: Họ khơng Đó vấn đề thiết kế Nếu số lượng vụ tai nạn đổ lỗi lỗi người để phần trăm, tơi tin người ta gây lỗi Nhưng tỷ lệ cao, sau có tham gia yếu tố khác Khi xảy điều thường xuyên, phải có yếu tố Khi cầu sụp đổ, chúng tơi phân tích việc để tìm ngun nhân gây sụp đổ tái cấu trúc quy tắc thiết kế để đảm bảo hình thức tai nạn không xảy Khi khám phá thiết bị điện tử hoạt động sai đáp ứng với tiếng ồn điện tránh khỏi, thiết kế lại mạch để chịu tiếng ồn nhiều Nhưng vụ tai nạn cho gây người, đổ lỗi cho họ sau tiếp tục làm việc giống luôn thực giới hạn vật lý hiểu nhà thiết kế; suy nghĩ hạn chế hiểu lầm nhiều Chúng ta nên đối xử với tất thất bại cách: tìm thấy nguyên nhân thiết kế lại hệ thống, để khơng cịn dẫn đến vấn đề tương tự chúng tơi thiết kế thiết bị địi hỏi người phải hoàn toàn tỉnh táo chu đáo, để nhớ thủ tục khó hiểu họ khơng sử dụng thường xuyên, lần đời Chúng đặt người môi trường nhàm chán khơng có để làm cho ngày cuối cùng, họ phải đáp ứng cách nhanh chóng xác Hoặc đưa chúng môi trường phức tạp,-khối lượng công việc cao, nơi họ liên tục bị gián đoạn phải làm nhiều nhiệm vụ đồng thời Sau đó, chúng tơi tự hỏi có thất bại Thậm chí tệ tơi nói chuyện với nhà thiết kế quản trị hệ thống này, họ thừa nhận họ gục đầu làm việc Một số chí cịn thừa nhận ngủ cho lái xe Họ thừa nhận để chuyển bếp tắt nhà họ, để nhỏ khác có ý nghĩa lỗi Tuy nhiên, nhân viên họ làm điều này, họ đổ lỗi cho họ "Lỗi người." Và nhân viên khách hàng mắc phải vấn đề tương tự, họ cho nguyên nhân không tuân theo hướng dẫn cách, khơng hồn tồn tỉnh táo chu đáo Hiểu có lỗi Lỗi xảy nhiều lý Phổ biến chất nhiệm vụ thủ tục yêu cầu người cư xử tự nhiên cách báo hàng thời điểm, cung cấp xác, thơng số kỹ thuật điều khiển xác, tất đa nhiệm, làm nhiều việc lúc, bị nhiều hoạt động can thiệp Sự gián đoạn lý phổ biến cho lỗi, không giúp thiết kế thủ tục mà giả định đầy đủ, dành quan tâm chưa mà không làm cho dễ dàng để tiếp tục hoạt động sau bị gián đoạn Và cuối cùng, có lẽ thủ phạm tồi tệ tất cả, thái độ người dân hướng lỗi Khi lỗi gây tổn thất tài chính, hay tệ hơn, dẫn đến chấn thương hay chết, ủy ban đặc biệt triệu tập để điều tra nguyên nhân và, khơng có thất bại, người phạm tội tìm thấy Bước để đổ lỗi trừng phạt họ với phạt tiền, cách bắn hay bỏ tù họ Đơi hình phạt cơng bố: làm bên có tội đào tạo Đổ lỗi trừng phạt; đổ lỗi đào tạo Các điều tra kết hình phạt cảm thấy tốt: "Chúng tơi bắt thủ phạm." Nhưng không chữa vấn đề: lỗi tương tự xảy Thay vào đó, lỗi xảy ra, nên xác định lý sao, sau thiết kế lại sản phẩm thủ tục theo sau để không xảy lần hoặc, có, có tác động tối thiểu Phân tích nguyên nhân gốc rễ phân tích nguyên nhân gốc rễ tên trò chơi: điều tra vụ tai nạn nguyên nhân tìm thấy Điều phải có nghĩa người dân thực tạo định sai lầm hành động, nên xác định làm cho họ sai lầm Đây phân tích nguyên nhân gốc rễ cần thu Than ôi, tất trình thường xuyên dừng lại người tìm thấy hành động khơng thích hợp Đang cố gắng để tìm nguyên nhân vụ tai nạn tốt thiếu sót hai lý Thứ nhất, hầu hết vụ tai nạn khơng có ngun nhân gây ra: thường nhiều yếu tố xảy ra, nhiều kiện, có số họ khơng xảy ra, ngăn cản tai nạn Đây James Reason, lưu ý Anh thẩm quyền lỗi người, gọi "Swiss mơ hình mát tai nạn "(thể hình 5.3 chương trang 208, thảo luận chi tiết đó) Thứ hai, việc phân tích nguyên nhân gốc rễ dừng lại sau lỗi tìm thấy? Nếu máy ngừng hoạt động, chúng tơi khơng ngừng phân tích khám phá phần bị hỏng Thay vào đó, chúng tơi hỏi: "Tại phần bị hỏng? Đó có phải phần khơng thua kém? Là yêu cầu kỹ thuật thấp? Đã làm áp dụng q cao tải phần? "Chúng tiếp tục đặt câu hỏi chúng thỏa mãn mà hiểu lý cho thất bại: sau chúng tơi đặt để khắc phục chúng Chúng ta nên làm điều tương tự tìm thấy lỗi người: Chúng ta nên khám phá dẫn đến lỗi Khi phân tích nguyên nhân gốc rễ phát lỗi người dây chuyền, cơng việc vừa bắt đầu: chúng tơi áp dụng phân tích để hiểu lý xảy lỗi, thực để ngăn chặn Trong năm 2013, văn phòng Tổng tra Bộ Ngoại giao Mỹ Bộ quốc phòng xem xét phát Không quân, không đồng ý với đánh giá Theo ý kiến tơi, lần phân tích ngun nhân gốc rễ thích hợp làm xong Tổng tra hỏi "tại đột ngột sức vô ý thức không coi yếu tố "The Air Force, trước ngạc nhiên không ai, không đồng ý với lời trích Họ cãi họ thực đánh giá kỹ lưỡng kết luận họ "Đã hỗ trợ chứng rõ ràng thuyết phục." Duy họ lỗi báo cáo "có thể viết rõ ràng hơn." Nó chút cơng để nhại hai báo cáo sau: câu hỏi phân tích nguyên nhân gốc rễ nhằm xác định nguyên nhân xảy cố, nguyên nhân sâu xa Theo phong tục từ lâu người Nhật nhận gốc nguyên nhân gây mà họ gọi "five whys" ban đầu phát triển Sakichi Toyoda sử dụng Công ty Toyota Motor phần hệ thống Toyota sản xuất nâng cao chất lượng Hơm triển khai rộng rãi Về bản, có nghĩa tìm kiếm lý do, sau bạn có tìm thấy một, khơng dừng lại: hỏi trường hợp Và sau yêu cầu lần Tiếp tục yêu cầu bạn phát thật gây Phải xác năm? Khơng, kêu gọi thủ tục "Năm câu hỏi " nhấn mạnh cần thiết phải tiếp tục sau Lý tìm thấy Hãy xem xét làm điều áp dụng cho phân tích vụ tai nạn F22: Năm câu hỏi ví dụ phân tích phần Ví dụ, cần phải biết lý máy bay bổ nhào (báo cáo giải thích điều này, kỹ thuật để vào đây; đủ để nói mà cho thấy bổ nhào liên quan đến oxy) Năm câu hỏi không đảm bảo thành công Câu hỏi mơ hồ dẫn đến câu trả lời khác nhà điều tra khác Hiện xu hướng ngừng sớm, có lẽ giới hạn hiểu biết điều tra viên đạt tới Nó có xu hướng nhấn mạnh cần thiết phải tìm nguyên nhân cho cố, hầu hết kiện phức tạp có nhiều, yếu tố nguyên nhân phức tạp Tuy nhiên, kỹ thuật mạnh mẽ Các xu hướng ngừng tìm kiếm lý sau lỗi người tìm thấy phổ biến Tơi xem xét lại số vụ tai nạn đào tạo cơng nhân cơng ty tiện ích điện bị điện giật chết họ liên lạc đến gần dòng điện cao họ phục vụ Tất điều tra ủy ban tìm thấy cơng nhân người có lỗi, chí người lao động (những người sống sót) khơng có tranh chấp Nhưng ủy ban điều tra nguyên nhân phức tạp cố, họ dừng lại họ tìm thấy lỗi người? Tại khơng họ tiếp tục tìm hiểu lý lỗi xảy ra, hoàn cảnh dẫn đến nó, sau đó, hồn cảnh xảy ra? Các ủy ban khơng xa đủ để tìm sâu, nguyên nhân gốc rễ tai nạn Họ không xem xét thiết kế lại hệ thống thủ tục để thực cố khơng thể có khả Khi người lầm, thay đổi hệ thống để loại lỗi bị giảm bớt loại bỏ Khi loại bỏ hồn tồn khơng thể, thiết kế lại để giảm tác động Nó khơng phải khó khăn cho tơi để đề nghị thay đổi đơn giản thủ tục mà ngăn chặn hầu hết cố cơng ty tiện ích Nó chưa xảy với ủy ban để nghĩ điều Các vấn đề theo khuyến nghị tơi có nghĩa thay đổi văn hóa từ thái độ lĩnh vực công nhân "Chúng siêu nhân: giải vấn đề, sửa chữa cúp điện phức tạp Chúng không làm lỗi "Nó khơng phải để loại bỏ lỗi người coi thất bại cá nhân dấu hiệu thiết kế nghèo thủ tục thiết bị Tôi báo cáo giám đốc điều hành công ty nhận cách lịch chí bắt đầu Vài năm sau, tơi liên lạc với người bạn công ty u cầu thay đổi họ làm "Khơng có thay đổi," ơng nói "Và chúng tơi thương người." Một vấn đề lớn xu hướng tự nhiên đổ lỗi cho cho lỗi chí cịn chia sẻ người mắc sai lầm, người thường đồng ý lỗi họ Người ta có xu hướng đổ lỗi cho thân họ làm điều đó, sau thực tế, dường tha thứ "Tôi biết tốt hơn," nhận xét chung người sai lầm Nhưng nói, "Đó lỗi tơi, biết tốt hơn, "đây phân tích giá trị vấn đề Điều khơng giúp ngăn ngừa tái phát Khi nhiều người tất có vấn đề, khơng nên nguyên nhân khác tìm thấy? Nếu hệ thống cho phép bạn làm cho lỗi, thiết kế xấu Và hệ thống gây bạn làm lỗi, sau thực thiết kế xấu Khi tơi bật burner bếp sai, khơng phải thiếu kiến thức tơi: lập đồ nghèo điều khiển ổ ghi Dạy cho mối quan hệ không dừng lại lỗi tái diễn: thiết kế lại bếp ý Chúng sửa chữa vấn đề trừ người thừa nhận họ tồn Khi đổ lỗi cho người, sau khó để thuyết phục tổ chức cấu lại thiết kế để loại bỏ vấn đề Sau tất cả, người có lỗi, thay người Nhưng trường hợp: thường hệ thống, thủ tục, áp lực xã hội dẫn vấn đề, vấn đề không cố định mà không giải tất yếu tố Tại người ta phạm sai lầm? Bởi thiết kế tập trung vào yêu cầu hệ thống máy móc, không theo yêu cầu người dân Hầu hết máy yêu cầu lệnh xác hướng dẫn, buộc người dân phải nhập thơng tin số hồn hảo Nhưng người tốt với độ xác tuyệt vời chúng tơi thường xun thực sai sót hỏi để đánh máy viết chuỗi số chữ Điều biết: máy thiết kế đòi hỏi độ xác cao vậy, nơi cách nhấn sai quan trọng dẫn đến kết khủng khiếp? Mọi người sáng tạo, xây dựng, thăm dò Chúng đặc biệt giỏi lạ, vào việc tạo cách làm mới, nhìn thấy hội Xỉn, lặp lặp lại, yêu cầu xác đấu tranh chống lại đặc điểm Chúng cảnh giác với thay đổi mơi trường, nhận thấy điều mới, sau suy nghĩ họ ý nghĩa chúng Đây nhân đức, họ bị biến thành Các tính tiêu cực buộc phải phục vụ máy Sau bị trừng phạt sai sót ý, cho sai lệch từ chặt chẽ thói quen quy định Nguyên nhân lỗi căng thẳng thời gian Thời gian thường xuyên quan trọng, đặc biệt nơi sản xuất chế biến hóa học nhà máy bệnh viện Nhưng công việc hàng ngày có áp lực thời gian Thêm yếu tố môi trường, chẳng hạn thời tiết xấu nặng giao thông, thời gian căng thẳng gia tăng Trong sở thương mại, có áp lực mạnh mẽ để khơng làm chậm q trình, làm bất tiện nhiều, dẫn đến mát đáng kể tiền, và, bệnh viện, làm giảm chất lượng bệnh nhân quan tâm Có nhiều áp lực để đẩy mạnh cơng việc chí người quan sát bên ngồi nói nguy hiểm để làm Trong nhiều ngành, nhà khai thác thực tuân theo tất thủ tục, công việc khơng thực Vì vậy, chúng tơi đẩy ranh giới: lại lâu tự nhiên Chúng cố gắng làm nhiều nhiệm vụ lúc Chúng lái xe nhanh an tồn Hầu hết thời gian chúng tơi quản lý Chúng tơi chí khen thưởng biểu dương nỗ lực anh-ROIC Nhưng thứ sai thất bại, sau hành vi đổ lỗi trừng phạt Vi phạm cố ý Lỗi loại thất bại người Đôi người ta cố ý chấp nhận rủi ro Khi kết dương tính, họ thường khen thưởng Khi kết âm tính, họ bị trừng phạt Nhưng làm để phân loại hành vi vi phạm cố ý biết, hành vi đắn? Trong văn học lỗi, họ có xu hướng bỏ qua Trong tai nạn, họ thành phần quan trọng Độ lệch cố ý đóng vai trò quan trọng nhiều vụ tai nạn Chúng định nghĩa trường hợp người dân cố tình vi phạm thủ tục quy định Tại họ lại xảy ra? Vâng, hầu hết có lẽ cố tình vi phạm pháp luật, quy tắc, chí phán đốn tốt lần Bao nhanh so với tốc độ giới hạn? Lái xe nhanh tuyết hay mưa? Đồng ý để làm số nguy hiểm hành động, nhân suy nghĩ liều lĩnh để làm vậy? Trong nhiều ngành công nghiệp, quy tắc viết nhiều với mục tiêu hướng tới tuân thủ pháp luật với hiểu biết yêu cầu công việc Kết là, người lao động theo quy định, họ khơng nhận cơng việc họ thực Đôi khi, bạn chống đỡ cửa khóa mở? Lái xe với giấc ngủ q ít? Làm việc với đồng nghiệp bạn bị bệnh (Và truyền nhiễm)? vi phạm thường xuyên xảy không tuân thủ thường xuyên mà bỏ qua vi phạm tình xảy có hồn cảnh đặc biệt (Ví dụ: qua đèn đỏ "vì khơng có khác xe nhìn thấy tơi muộn ") Trong số trường hợp, cách để hồn thành cơng việc vi phạm quy tắc hay thủ tục Nguyên nhân hành vi vi phạm quy tắc thủ tục không phù hợp mà không mời vi phạm khuyến khích Nếu khơng có vi phạm, cơng việc thực Tệ hơn, nhân viên cảm thấy cần thiết để vi phạm quy tắc để có cơng việc làm, kết quả, thành cơng, họ chúc mừng khen thưởng Điều này, tất nhiên, vô tình thưởng khơng tn thủ văn hóa khuyến khích khen thưởng vi phạm thiết lập vai trò nghèo models Mặc dù vi phạm dạng lỗi, tổ chức lỗi xã hội, quan trọng bên phạm vi thiết kế việc hàng ngày Các lỗi người khảo sát chủ ý: vi phạm cố ý, theo định nghĩa, độ lệch cố ý biết nguy hiểm, có khả làm hại Hai loại lỗi: sơ suất sai lầm ngộ nhận Nhiều năm trước đây, nhà tâm lý học người Anh James Reason phát triển phân loại chung lỗi người Chúng chia người lỗi thành hai loại chính: phiếu sai lầm (Hình 5.1) Điều phân loại chứng minh có giá trị cho lý thuyết thực hành Nó sử dụng rộng rãi nghiên cứu lỗi lĩnh vực đa dạng cơng nghiệp tai nạn hàng khơng, sai sót y khoa Các thảo luận chút kỹ thuật, tơi giữ nghệ mức tối thiểu Điều chủ đề quan trọng để thiết kế, gắn bó với Định nghĩa: Lỗi, sơ suất ngộ nhận Lỗi người định nghĩa lệch lạc từ hành vi "thích hợp" Thích hợp từ dấu ngoặc kép nhiều trường hợp, hành vi thích hợp khơng biết ngăn chặn khai thác sau thực tế Nhưng cịn, lỗi định nghĩa lệch lạc từ nói chung chấp nhận hành vi phù hợp Lỗi thuật ngữ chung cho tất hành động sai trái Có hai yếu lớp học lỗi: phiếu sai lầm, thể hình 5.1; phiếu chia thành hai loại sai lầm thành ba Những loại lỗi tất có ý nghĩa khác cho thiết kế tơi chuyển sang nhìn chi tiết lớp lỗi ý nghĩa thiết kế họ Hình 5.1 phân loại Lỗi Lỗi có hai hình thức sơ suất xảy mục tiêu đúng, hành động cần thiết không thực cách: thực thiếu sót sai lầm xảy mục tiêu hay kế hoạch sai Sơ suất sai lầm tiếp tục hàng chia dựa họ gây hiệu lực nhớ dẫn đến hai phiếu sai lầm, tùy thuộc vào thất bại nhớ mức cao mức độ nhận thức (sai lầm) thấp (tiềm thức) cấp (phiếu) Mặc dù vi phạm cố ý thủ tục rõ ràng không phù hợp hành vi thường dẫn đến tai nạn, khơng coi lỗi (xem thảo luận văn bản) Sơ suất Trường hợp xảy người có ý định làm hành động kết thúc làm khác Với phiếu, hành động thực giống hành động dự định Có hai loại phiếu: hành động dựa nhớ trôi Trong phiếu hành động dựa hành động sai lầm thực Trong sai sót, nhớ bị lỗi, hành động dự định không thực kết khơng đánh giá Hành động dựa phiếu nhớ sai sót tiếp tục phân loại theo nguyên nhân Ví dụ sơ suất hành động sai Tơi rót sữa vào cà phê tơi sau đặt cốc cà phê vào tủ lạnh Điều xác hành động áp dụng cho đối tượng sai Ví dụ sơ suất nhớ sai Tôi quên tắt bếp gas bếp sau nấu bữa tối Lỗi Một sai lầm xảy mục tiêu sai lầm thành lập sai kế hoạch hình thành Từ thời điểm này, hành động thực thi họ phần lỗi, hành động khơng phù hợp, họ phần kế hoạch sai Với sai lầm, hành động thực phù hợp với kế hoạch: kế hoạch mà sai Sai lầm có ba loại chính: dựa quy tắc dựa tri thức, nhớ trôi Trong sai lầm dựa ngun tắc, người có thích hợp chẩn đốn tình hình, sau định sai lầm trình hành động: quy tắc sai theo dõi dựa tri thức sai lầm, vấn đề chẩn đốn nhầm kiến thức sai lệch không đầy đủ sai lầm Memory-lapse diễn có quên giai đoạn mục tiêu, kế hoạch, đánh giá Hai số sai lầm dẫn đến việc "Gimli Glider" Boeing hạ cánh khẩn cấp 767 là: Ví dụ sai lầm dựa tri thức Trọng lượng nhiên liệu tính tốn bảng thay kg Ví dụ nhớ trơi sai lầm Một người thợ khơng hồn thành xử lý cố tập trung Lỗi giai đoạn hoạt động Lỗi hiểu thông qua tài liệu tham khảo cho bảy giai đoạn chu kỳ hoạt động Chương (Hình 5.2) Sai lầm lỗi việc thiết lập mục tiêu, kế hoạch, so sánh kết với mong đợi, cấp cao nhận thức Trượt chân xảy việc thực kế hoạch, nhận thức giải thích kết quả-giai đoạn thấp hiệu lực nhớ xảy lúc tám ứng chuyển tiếp giai đoạn, thể chữ X hình 5.2B Một khoảng thời gian nhớ hiệu ứng chuyển tiếp dừng hành động chu kỳ từ tiếp tục, hành động mong muốn khơng hồn thành Hình 5.2 Trường sơ suất sai lầm bắt nguồn chu kỳ hành động Hình A cho thấy hành động đến từ bốn giai đoạn cuối chu kỳ hành động sai lầm từ ba giai đoạn đầu hiệu lực nhớ ảnh hưởng đến trình chuyển đổi giai đoạn (Hiển thị chữ X hình B) hiệu lực nhớ mức cao dẫn đến sai lầm, sai sót cấp thấp dẫn đến phiếu Sơ suất kết hành động tiềm thức bị tắc nghẽn tuyến đường Sai lầm kết thảo luận có ý thức Các quy trình tương tự mà làm cho sáng tạo sâu sắc cách cho phép nhìn thấy mối quan hệ vật dường không liên quan, nhảy sửa kết luận sở chứng phần chí bị lỗi, dẫn đến sai lầm khả để khái quát từ nhỏ lượng thông tin giúp nhiều tình hình mới; đơi khái qt hóa q nhanh, phân loại tình hình tương tự với tuổi khi, thực tế, có khác biệt đáng kể Điều dẫn đến sai lầm khó khăn để khám phá, để loại bỏ Phân loại loại sơ suất Một đồng nghiệp báo cáo ơng đến xe lái xe làm ông lên xe đi, anh nhận anh quên cặp mình, đó, ơng quay xung quanh lại Anh dừng xe, tắt máy, sau mở khóa đồng hồ đeo tay Vâng, đồng hồ đeo tay mình, thay dây an tồn Câu chuyện minh họa phiếu nhớ trôi trượt hành động Các lãng quên cặp phiếu nhớ trôi unbuckling đồng hồ đeo tay hành động trượt, trường hợp kết hợp mô tả-giống lỗi chụp (mô tả Chương này) Hầu hết lỗi thường phiếu Có ý định làm hành động, bạn thấy làm Khi người nói rõ ràng rõ ràng cho bạn, bạn "nghe" hồn tồn khác Các nghiên cứu phiếu nghiên cứu tâm lý ngày errors Freud gọi "bệnh tâm thần sống hàng ngày." Freud tin phiếu ẩn, nghĩa đen, hầu hết hạch toán chế tinh thần đơn giản Một tính chất thú vị phiếu là, nghịch lý thay, họ có xu hướng để xảy thường xuyên để người có tay nghề người Tại sao? Bởi phiếu thường thiếu quan tâm đến nhiệm vụ Skilled người-chuyên gia-có xu hướng thực nhiệm vụ tự động, kiểm soát tiềm thức Người phải trả tiền đáng kể ý thức ý, kết xuất tương đối thấp phiếu Một số phiếu kết từ tương đồng hành động Hoặc kiện giới tự động kích hoạt hành động Đôi suy nghĩ hành động nhắc nhở hành động ngồi ý muốn, mà sau chúng tơi thực Có nhiều loại khác phiếu hành động, phân loại theo chế mà cung cấp cho tăng cho họ Ba phù hợp với thiết kế là: • phiếu chụp • phiếu mơ tả-tương tự • lỗi mode Lỗi capture Tơi sử dụng máy chép, đếm trang tơi tìm thấy thân đếm "1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, Jack, Queen, King." Tơi có chơi gần Phiếu chụp định nghĩa tình hình đâu, thay hoạt động mong muốn, thường xuyên gần thực thực thay vì: bắt hoạt động lỗi Capture yêu cầu phần chuỗi hành động liên quan đến hai hoạt động giống hệt nhau, với chuỗi nhiều quen thuộc khác Sau thực phần giống nhau, thường xuyên gần hoạt động tiếp tục, dự định không thực khi, hết, khơng trình tự quen thuộc chụp người quen Tất cần thiết hiệu lực ý đến hành động mong muốn ngã ba quan trọng phần giống hệt trình tự phân hoá thành hai hoạt động khác lỗi chụp được, đó, phần lỗi nhớ trơi Điều thú vị là, lỗi chụp phổ biến người có kinh nghiệm tay nghề cao so với người bắt đầu, phần người có kinh nghiệm tự động hóa yêu cầu hành động khơng ý có ý thức dự định hành động lệch từ thường xuyên Thiết kế cần phải tránh thủ tục mà có mở giống hệt bước sau bất đồng Các kinh nghiệm người lao động, nhiều khả họ rơi mồi để chụp Bất có thể, trình tự nên thiết kế để khác biệt từ đầu Một cựu sinh viên báo cáo ngày anh chạy trở nhà, áo sơ mi ướt đẫm mồ mình, lăn lên bóng, có ý định ném giỏ đựng đồ giặt Thay vào đó, ơng ném nhà vệ sinh (Nó khơng phải mục tiêu người nghèo: giỏ giặt ủi nhà vệ sinh phòng khác nhau.) Trong phiếu gọi phiếu mô tả-tương tự, lỗi để hành động theo mục tương tự mục tiêu Điều xảy mô tả mục tiêu đủ mơ hồ Hầu thấy Chương 3, Hình 3.1, nơi người gặp khó khăn việc phân biệt hình ảnh khác tiền giới thiệu nội họ khơng có đủ thơng tin phân biệt này, điều xảy với chúng ta, đặc biệt mệt mỏi, căng thẳng, tải Trong ví dụ mở phần này, giặt giỏ bát nhà vệ sinh container, mô tả mục tiêu đủ rõ ràng, chẳng hạn "đủ lớn container, "phiếu kích hoạt Hãy nhớ thảo luận chương hầu hết đối tượng không cần miêu tả xác, cần đủ độ xác để phân biệt mục tiêu mong muốn từ lựa chọn thay Điều có nghĩa mơ tả thường đủ thất bại hồn cảnh thay đổi để nhiều mặt hàng tương tự phù hợp với mô tả Descriptionsimilarity lỗi kết việc thực hành động sai đối tượng Rõ ràng, có nhiều sai đối tượng có điểm chung, nhiều khả lỗi xảy tương tự vậy, đối tượng thời điểm, nhiều khả lỗi Nhà thiết kế cần phải đảm bảo điều khiển hiển thị cho mục đích khác đáng kể từ người khác Một đội hình thiết bị chuyển mạch hình giống hệt nhau, tìm kiếm thích hợp để dẫn đến lỗi mô tả-tương tự Trong thiết kế buồng lái máy bay, nhiều kiểm soát hình dạng mã hóa mà hai nhìn cảm nhận khác với nhau: đòn bẩy điều tiết khác từ đòn bẩy nắp (mà nhìn cảm thấy vạt cánh), khác từ kiểm sốt hạ cánh (mà xem cảm nhận giống bánh xe) Các lỗi gây thất bại nhớ chung Hãy xem xét ví dụ: sai lầm Memory-lapse đặc biệt khó khăn để phát Cũng với nhớ trôi tuột vắng mặt mà nên thực ln ln khó khăn để phát diện nên khơng thực Sự khác biệt phiếu sai lầm nhớ-lapse là, trường hợp đầu tiên, thành phần kế hoạch bỏ qua, phần thứ hai, Tồn kế hoạch lãng qn Đó dễ dàng để khám phá? Tại điểm Tôi phải rút lui vào khoa học trả lời tiêu chuẩn thích cho câu hỏi loại này: "Tất phụ thuộc." GIẢI THÍCH SAI LẦM Sai lầm thời gian dài để khám phá Hãy nghe tiếng ồn nghe giống súng lục bắn suy nghĩ: "Phải xe lấp đầy sỏi ống xả." Nghe hét lên bên ngồi nghĩ rằng: "Tại hàng xóm tơi khơng thể n tĩnh?" Có phải sửa gạt bỏ cố? Hầu hết thời gian có, chúng tơi khơng, giải thích chúng tơi khó khăn để biện minh Giải thích lỗi vấn đề phổ biến thương mại tai nạn Hầu hết tai nạn lớn bắt đầu dấu hiệu cảnh báo: trục trặc thiết bị kiện bất thường Thơng thường, có loạt rõ ràng cố không liên quan lỗi lên đến đỉnh cao thảm họa lớn Sao không để ý? Bởi khơng có cố đơn dường nghiêm trọng Thông thường, người tham gia lưu ý vấn đề, giảm giá, tìm lời giải thích hợp lý cho quan sát khác tà Tơi hiểu sai dấu hiệu đường cao tốc, chắn hầu hết trình điều khiển có Gia đình tơi du lịch đến từ San Diego đến Mammoth Lakes, California, khu trượt tuyết khoảng 400 dặm phía bắc Như chúng tơi lái xe, chúng tơi nhận thấy có nhiều dấu hiệu quảng cáo khách sạn sòng bạc cờ bạc Las Vegas, Nevada "Lạ", chúng tơi nói, "Las Vegas luôn làm quảng cáo cho chặng đường dài ngồi chí cịn có biển quảng cáo San Diego- điều mức, quảng cáo đường đến Mammoth "ư Chúng dừng lại cho xăng tiếp tục hành trình Chỉ sau này, cố gắng để tìm nơi để ăn bữa ăn tối, phát bỏ lỡ gần hai trước đó, trước chúng tơi dừng lại xăng, thực đường đến Las Vegas, đường đến Mammoth Chúng tơi phải quay lại tồn twohour phân khúc, lãng phí bốn lái xe Đó hài hước tại; khơng Một người ta tìm thấy lời giải thích cho bất thường rõ ràng, họ có xu hướng tin họ giảm giá Nhưng cách giải thích dựa tương tự với kinh nghiệm khứ, kinh nghiệm mà khơng áp dụng cho tình hình Trong câu chuyện lái xe, tỷ lệ biển quảng cáo cho Las Vegas tín hiệu nên ý đến, dễ dàng giải thích kinh nghiệm chúng tơi điển hình: số cố cơng nghiệp kết giải thích sai lầm kiện bất thường Nhưng lưu ý: thường bất thường rõ ràng Nên bỏ qua Hầu hết thời gian, giải thích cho họ pres-kinh Phân biệt dị tật thực từ rõ ràng khó khăn NHÌN LẠI, SỰ KIỆN DƯỜNG NHƯ LOGIC Sự tương phản hiểu biết trước sau kiện kịch Các nhà tâm lý học Baruch Fischhoff giải thích nghiên cứu đưa nhận thức, nơi kiện dường hồn tồn rõ ràng dự đốn sau thực tế hồn tồn khơng thể đốn trước trước Fischhoff giới người có số tình u cầu họ dự đốn xảy ra: họ cấp hội Khi kết thực tế đến người nghiên cứu, vài dự đoán kết thực tế Sau ơng trình bày tình tương tự với kết thực tế để nhóm người, yêu cầu họ nêu rõ cách có kết là: kết thực tế biết đến, dường hợp lý có khả kết xuất khơng Hindsight làm cho kiện rõ ràng dự đoán Foresight kho Trong cố, khơng có đầu mối rõ ràng nhiều điều xảy lúc: khối lượng công việc cao, cảm xúc mức độ căng thẳng cao Nhiều điều xảy biến khơng thích hợp Những điều xuất không liên quan quan trọng Các nhà điều tra vụ tai nạn, làm việc với nhận thức, biết thực xảy ra, tập trung vào thơng tin có liên quan bỏ qua không liên quan Nhưng thời điểm kiện xảy ra, nhà khai thác thơng tin cho phép họ phân biệt từ khác Đây lý phân tích tai nạn tốt thời gian dài để làm Các điều tra viên phải tưởng tượng vào vị trí người tham gia xem xét tất thông tin, tất đào tạo, lịch sử kiện khứ tương tự dạy cho nhà khai thác Vì vậy, thời gian tới tai nạn nghiêm trọng xảy ra, bỏ qua báo cáo ban đầu nhà báo, trị gia, giám đốc điều hành người khơng có thơng tin có thật cảm thấy bắt buộc phải cung cấp báo cáo Chờ thức báo cáo đến từ nguồn đáng tin cậy Thật khơng may, điều tháng nhiều năm sau vụ tai nạn, công chúng thường muốn câu trả lời lập tức, câu trả lời sai Hơn nữa, toàn câu chuyện cuối xuất hiện, báo chí khơng cịn xem xét tin tức, họ khơng báo cáo Bạn phải tìm kiếm báo cáo thức Tại Hoa Kỳ, Giao thơng Quốc gia Ban An tồn (NTSB) tin cậy NTSB tiến hành điều tra cẩn thận tất hàng không lớn, ô tô xe tải, xe lửa, tàu, cố đường ống (Chắc chắn Đường ống: than đường ống vận chuyển, khí đốt dầu.) Thiết kế cho Lỗi Nó tương đối dễ dàng để thiết kế cho tình mà tất thứ tốtmọi thứ đi, nơi mà người sử dụng thiết bị dự liệu từ trướcbị cách dự định, khơng có kiện bất khả khángthường xảy Phần khó để thiết kế thứ sai Hãy xem xét trị chuyện hai người Có sai sót? Có, chúnghọ không luận giải vậyđối xử Nếu người nói mà nóđó khơng phải điều dễ hiểuq khó hiểu , chúng tơi u cầu làm rõ nóđể làm rõ Nếu người nói mà chúng tơi tin sai lầm, chúng tơi đặt câu hỏi tranh luận Chúng tơi khơng phát hànhđưa tín hiệu cảnh báo Chúng tơi khơng tiếng bíp Chúng tơi không cho lỗi tin nhắn lỗi Chúng yêu cầu để biết thêm thông tin tham gia vào đối thoại lẫn để đạt đạt thấu hiểuhiểu biết Trong trị chuyện bình thường hai người bạn, sai sót trọng yếu thực nhưxảy chuyện bình thường, xấp xỉlại gần với thực có ý nghĩa lỗi ngữ pháp, tự điều chỉnh, cụm từ: Khởi động lạivà ngữ pháp bỏ qua bắt đầu lại Trong thực tế, Ngay họ thường thường khơng phát chí phát chúng tơi tập trung vào ý chínhnghĩa đích, khơng khơng tính bề mặttập trung tới vấn đề bên ngồi Máy móc khơng đủ thơng minh để xác định ý nghĩa hành động chúng tôi, vậy, chúnghọ không tcó thơng minh họ Với sản phẩm chúng tôi, làm khơng phù hợp, hành động phù hợp với định dạng thích hợp cho lệnh, sản phẩm nó, kỳ quặc nguy hiểm Điều dẫn đến bi kịch tai nạn, đặc biệt việc chăm sóc sức khỏe, thiết kế, nơi khơng phù hợp thiết kế máy truyền mtruyền nước áy bơm máy X-ray đưa cho phép liều cực thuốc liều xạ dùng cho bệnh nhân, dẫn đến chết họ Trong tổ chức tài chính, lỗi bàn phím đơn giản dẫn đến giao dịch tài lớn, vượt xa giới hạn bình thường Thậm chí đơn giản kiểm tra cho hợp lý dừng lại tất lỗi (Điều thảo luận phần cuối chương tiêu đề "Kiểm tra Sensibility") Nhiều hệ thống hợp chất vấn đề cách làm cho dễ dàng để err khó khơng thể phát lỗi để phục hồi từ Nó khơng phải cho lỗi đơn giản để gây diện rộng hư hại Dưới nên thực hiện: • Hiểu nguyên nhân lỗi thiết kế để giảm thiểu nguyên nhân • Bạn kiểm tra nhạy cảm Có hành động vượt qua "thơng thường" thử nghiệm? • Làm cho đảo ngược hành động để "undo" chúng-hoặc làm cho khó khăn để làm khơng thể đảo ngược • Làm cho dễ dàng cho người khám phá lỗi xảy ra, làm cho họ dễ dàng để sửa chữa • Đừng đối xử với hành động lỗi; hơn, cố gắng giúp đỡ người hoàn chỉnh hành động Hãy nghĩ hành động xấp xỉ mong muốn Như chương cho thấy, biết nhiều lỗi Do đó, người có nhiều khả mắc sai lầm phiếu, chuyên gia có nhiều khả để làm giấy Sai lầm thường phát sinh từ mơ hồ thông tin không rõ ràng tình trạng hệ thống, thiếu mơ hình khái niệm tốt, thủ tục không phù hợp Hồi tưởng mà hầu hết sai lầm kết lựa chọn sai lầm mục tiêu hay kế hoạch đánh giá sai giải thích Tất trở qua nghèo thông tin cung cấp hệ thống lựa chọn mục tiêu phương tiện để thực chúng (kế hoạch), chất lượng phản hồi thực xảy Một nguồn tin lỗi, đặc biệt lỗi nhớ trôi đi, bị gián đoạn Khi hoạt động bị gián đoạn số kiện khác, chi phí gián đoạn lớn nhiều so với mát thời gian cần thiết để đối phó với gián đoạn: chi phí việc nối lại hoạt động bị gián đoạn Để tiếp tục, cần thiết để nhớ xác trạng thái trước hoạt động này: mục đích là, nơi chu kỳ hành động, nhà nước có liên quan hệ thống.Hầu hết hệ thống làm cho khó khăn để tiếp tục sau bị gián đoạn Hầu hết loại bỏ thông tin quan trọng cần thiết người sử dụng phải nhớ nhiều định nhỏ thực hiện,,điều nhớ ngắn hạn người đó, đừng nói nhà nước hành hệ thống Điều cần phải thực hiện? Có lẽ tơi hồn thành? Đó khơng có ngạc nhiên nhiều phiếu sai lầm kết gián đoạn Đa nhiệm, nhờ cố tình làm số nhiệm vụ lúc, sai lầm dường cách hiệu việc nhiều thực Nó nhiều yêu quý thiếu niên công nhân bận rộn, Trên thực tế, tất chứng suy thoái nghiêm trọng hiệu suất, tăng lỗi, thiếu chất lượng hiệu Làm hai nhiệm vụ lúc nhiều thời gian so với tổng lần có để làm Thậm chí đơn giản phổ biến nhiệm vụ nói chuyện điện thoại di động rảnh tay lái xe dẫn đến nghiêm trọng suy thoái kỹ lái xe Một nghiên cứu cho thấy tế bào sử dụng điện thoại thời gian dẫn đến thiếu hụt nghiêm trọng: "Điện thoại di động người chậm hơn, thay đổi hướng thường xun hơn, có khả thừa nhận người khác cá nhân điều kiện khác Trong nghiên cứu thứ hai, thấy tế bào người sử dụng điện thoại có khả nhận thấy hoạt động bất thường tuyến đường họ (một xe đạp bánh) "(Hyman, Boss, Wise, McKenzie, & Caggiano, 2010) Một tỷ lệ lớn sai sót y khoa gián đoạn Trong ngành hàng không, nơi bị gián đoạn xác định vấn đề lớn giai đoạn quan trọng máy bay hạ cánh cất cánh-Cơ quan Mỹ Hàng không Liên bang (FAA) địi hỏi gọi "vơ trùng Cockpit Configuration," theo phi cơng khơng cho phép để thảo luận chủ đề không liên quan trực tiếp đến kiểm soát máy bay giai đoạn quan trọng Ngoài ra, tiếp viên chuyến bay khơng phép nói chuyện với phi cơng giai đoạn (Mà có lúc dẫn đến đối diện lỗi thất bại để thơng báo phi cơng tình khẩn cấp) Thiết lập thời gian vô trùng tương tự lợi ích lớn cho nhiều ngành nghề, bao gồm y an toàn quan trọng khác hoạt động Vợ tuân theo quy ước lái xe: người lái xe vào rời khỏi xa lộ cao tốc, conversa- chấm dứt trình chuyển đổi hoàn thành Gián đoạn phiền nhiễu dẫn đến sai sót, lỗi lầm phiếu tín hiệu cảnh báo thường câu trả lời Hãy xem xét việc kiểm sốt phịng nhà máy điện hạt nhân, buồng lái máy bay thương mại, phòng mổ bệnh viện Mỗi người có số lượng lớn nhạc cụ khác nhau, đồng hồ đo điều khiển, tất với tín hiệu có xu hướng âm tương tất họ sử dụng máy phát điện giai điệu đơn giản bíp cảnh báo họ Khơng có phối hợp nhạc cụ, có nghĩa trường hợp khẩn cấp lớn, họ tất âm Một lần Hầu hết bỏ qua mà thơi họ nói với nhà điều hành biết đến Mỗi cạnh tranh với người khác để nghe, can thiệp với nỗ lực để giải vấn đề Không cần thiết, báo động gây phiền nhiễu xảy nhiều tình Làm để người đối phó? Bằng cách ngắt kết nối tín hiệu cảnh báo, ghi hình qua cảnh báo đèn (hoặc loại bỏ bóng đèn), bịt miệng chng, loại bỏ tất cảnh báo an toàn Vấn đề kèm sau báo động người khuyết tật, người ta quên để khôi phục lại hệ thống cảnh báo (có nhớ trơi tuột lại), cố khác xảy báo động ngắt kết nối Tại thời điểm đó, khơng để ý Cảnh báo phương pháp an toàn phải sử dụng cẩn thận thơng minh, có tính đến cân cho người bị ảnh hưởng Các thiết kế tín hiệu cảnh báo đáng ngạc nhiên phức tạp họ phải lớn hay đủ sáng để ý, không ồn sáng mà họ trở nên phiền nhiễu gây phiền nhiễu Các tín hiệu vừa thu hút ý (hành động signifier thông tin quan trọng) cung cấp thông tin chất kiện biểu Các cơng cụ khác cần phải có phản ứng phối hợp, điều có nghĩa phải có tiêu chuẩn quốc tế hợp tác nhiều nhóm thiết kế từ khác nhau, thường cạnh tranh, công ty Mặc dù nghiên cứu đáng kể có hướng vấn đề này, bao gồm phát triển tiêu chuẩn quốc gia cho hệ thống quản lý cảnh báo, vấn đề nhiều tình Ngày có nhiều máy chúng tơi trình bày thơng tin qua phát biểu Nhưng giống tất phương pháp tiếp cận, điều có điểm mạnh điểm yếu Nó cho phép thơng tin xác truyền đạt, đặc biệt ý thị giác người đạo diễn nơi khác Nhưng vài cảnh báo nói hoạt động lúc, mơi trường ồn ào, cảnh báo nói khơng hiểu Hoặc hội thoại người sử dụng vận hành cần thiết, lời nói cảnh báo can thiệp tín hiệu cảnh báo phát âm có hiệu quả, BÀI HỌC THIẾT KẾ TỪ NGHIÊN CỨU LỖI Một số học kinh nghiệm thiết kế rút từ nghiên cứu lỗi, để ngăn ngừa lỗi trước chúng xảy cho việc phát sửa chúng chúng xảy Nói chung, giải pháp theo trực tiếp từ phân tích THÊM KHĂN ĐỂ BLOCK LỖI Phòng ngừa thường bao gồm việc thêm hạn chế cụ thể để hành động Trong giới vật chất, điều thực thơng qua sử dụng thơng minh hình kích thước Ví dụ, xe tơ, loạt chất lỏng yêu cầu cho hoạt động an toàn bảo dưỡng: dầu động cơ, truyền dầu, dầu phanh, giải pháp máy giặt kính chắn gió, tản nhiệt làm mát nước pin, xăng Đưa dịch sai thành hồ chứa dẫn đến thiệt hại nghiêm trọng chí tai nạn xe nhà sản xuất cố gắng giảm thiểu lỗi cách cách ly điền điểm, làm giảm lỗi mơ tả-tương tự Khi điểm rót cho chất lỏng nên thêm vào theo học đủ tiêu chuẩn đặt tách biệt với người cho chất lỏng sử dụng thường xuyên hơn, người lái xe trung bình khó sử dụng điểm điền khơng Lỗi việc thêm chất lỏng vào sai container giảm thiểu cách làm cho lỗ có kích thước khác hình dạng, cung cấp hạn chế vật lý chống lại điền không phù hợp chất lỏng khác thường có màu sắc khác để họ phân biệt Tất cách tuyệt vời để giảm thiểu lỗi kỹ thuật tương tự sử dụng rộng rãi bệnh viện công nghiệp Tất ứng dụng thông minh hạn chế, buộc chức năng, Poka-Yoke hệ thống điện tử có loạt phương pháp sử dụng để giảm lỗi Một để phân biệt điều khiển, dễ dàng điều khiển lẫn lộn nằm xa sử dụng module riêng biệt, kiểm sốt khơng trực tiếp liên quan đến hoạt động không hiển thị hình, địi hỏi thêm nỗ lực để có HỦY BỎ Có lẽ cơng cụ mạnh mẽ để giảm thiểu tác động lỗi lệnh Undo hệ thống điện tử đại, đảo chiều hoạt động thực lệnh trước đó, nơi Các hệ thống tốt có nhiều cấp độ suy vi, phục hồi lại toàn chuỗi hành động Rõ ràng, hoàn tác khơng phải ln ln Đơi khi, hiệu thực sau hành động Tuy nhiên, mạnh mẽ công cụ để giảm thiểu tác động lỗi Nó cịn tuyệt vời với tơi nhiều hệ thống điện tử máy tính dựa khơng cung cấp phương tiện để hồn tác rõ ràng mong muốn THÔNG ĐIỆP XÁC NHẬN VÀ LỖI Nhiều hệ thống cố gắng để ngăn chặn lỗi cách yêu cầu xác nhận trước lệnh thực thi, đặc biệt hành động phá hủy quan trọng Nhưng u cầu thường khơng lúc sau u cầu hoạt động, người dân thường định họ muốn làm Do câu chuyện đùa tiêu chuẩn cảnh báo: Person: Xóa tập tin "quan trọng tơi." Hệ thống: Bạn có muốn xóa "tập tin quan trọng tơi"? Person: Có Hệ thống: Bạn có chắn? Person: Có! Hệ thống "file u thích tơi" bị xóa Person: Oh Chỉ trích u cầu xác nhận chất kích thích kiểm tra an tồn cần thiết người có xu hướng tập trung vào hành động đối tượng thực thi Một tốt kiểm tra hình hiển thị bật hai hành động thực đối tượng, có lẽ với lựa chọn "hủy bỏ" "làm "Điều quan trọng làm bật ý nghĩa hành động Tất nhiên, lỗi loại mà Hồn tác lệnh quan trọng Với đồ họa người dùng truyền thống giao diện máy tính, khơng Undo lệnh tiêu chuẩn, tập tin "xóa", họ thực đơn giản chuyển từ cảnh lưu trữ thư mục tập tin có tên "Thùng rác", mà ví dụ trên, người mở Thùng rác lấy sai lầm xóa tập tin Xác nhận có tác động khác phiếu sai lầm Khi viết, sử dụng hai hình lớn mạnh mẽ máy vi tính Tơi có từ bảy đến mười ứng dụng chạy đồng thời Tơi đơi có đến bốn mươi cửa sổ mở Giả sử tơi kích hoạt lệnh đóng cửa cửa sổ, mà gây nên thông điệp khẳng định: Tôi không muốn đóng cửa sổ? Làm tơi đối phó với điều phụ thuộc vào lý tơi u cầu cửa sổ đóng lại Nếu phiếu, yêu cầu xác nhận có ích Nếu nhầm lẫn, tơi apt để bỏ qua Hãy xem xét hai ví dụ: Phiếu dẫn tơi để đóng cửa sổ sai Giả sử tơi có ý định gõ từ chúng tơi, thay gõ Shift + W cho ký tự đầu tiên, gõ Command + W (hoặc Control + W), lệnh bàn phím để đóng cửa sổ Bởi Tơi mong hình để hiển thị W chữ hoa, hộp thoại hộp xuất hiện, hỏi liệu tơi có thực muốn xóa tập tin, ngạc nhiên, mà cảnh báo cho để trượt Tôi hủy bỏ hành động (một thay chu đáo cung cấp hộp thoại) gõ lại Shift + W, cẩn thận thời gian Một sai lầm dẫn để đóng cửa sổ sai Bây giả sử tơi thực có ý định đóng cửa sổ Tơi thường sử dụng tập tin tạm thời cửa sổ để ghi chép chương làm việc Khi tơi kết thúc với nó, tơi đóng mà khơng lưu nội dung của , sau tất cả, tơi hồn thành Nhưng tơi thường có nhiều cửa sổ mở, dễ dàng để đóng cửa sổ sai lầm Máy tính giả định tất lệnh áp dụng cho hoạt động cửa sổ nơi mà hành động cuối thực (và chứa trỏ văn bản) Nhưng xem xét lại cửa sổ tạm thời trước đóng nó, ý thị giác của tập trung vào cửa sổ đó, tơi định đóng nó, tơi qn khơng phải cửa sổ hoạt động từ quan điểm máy tính Vì vậy, tơi lệnh đóng cửa cửa sổ, máy tính giới thiệu với hộp thoại, hỏi xác nhận, tơi chấp nhận nó, tùy chọn chọn khơng lưu cơng việc của tơi Bởi hộp thoại mong đợi, tơi khơng buồn đọc Kết là, tơi đóng cửa sổ sai tệ hơn, khơng lưu đánh máy, cơng việc đáng kể Cảnh báo thơng điệp đáng ngạc nhiên khơng có hiệu chống lại sai lầm (mặc yêu cầu tốt , thể Chương 4, Hình 4.6, trang 143) Đây sai lầm lỡ lầm ? Cả hai Về việc ban hành "close " lệnh cửa sổ sai lầm hoạt động trí nhớ nhỏ trơi Nhưng định không đọc hộp thoại chấp nhận mà khơng lưu nội dung sai lầm (hai sai lầm, thực sự) nhà thiết kế làm gì? Một vài điều: • Đặt mục hành động theo bật Đó là, thay đổi xuất của đối tượng thực tế thực thi để thể nhìn rõ hơn: phóng to, thay đổi màu sắc của • Thực hoạt động ngược chiều Nếu người lưu nội dung, không làm hại thực ngoại trừ phiền toái của việc phải mở lại tập tin Nếu người chọn Không Lưu, hệ thống bí mật lưu nội dung, lần sau người mở tập tin, hỏi xem nên khơi phục lại với điều kiện SENSIBILITY CHECKS hệ thống điện tử có lợi người khí: họ kiểm tra để đảm bảo hoạt động yêu cầu hợp lý Thật đáng ngạc nhiên giới ngày nay, nhân viên y tế vơ tình yêu cầu xạ liều ngàn lần lớn bình thường có thiết bị sẳn sàng tuân theo Trong số trường hợp, chí khơng thể cho nhà quản lý để thơng báo lỗi Tương tự vậy, lỗi ghi số tiền tệ dẫn đến thảm họa kết quả, thời lượng lướt qua tệ Ví dụ, có khoảng 1.000 Hàn Quốc ăn với đồng đô la Mỹ Giả sử muốn chuyển 1.000 $ vào tài khoản ngân hàng của Hàn Quốc won ($ 1000 khoảng 1.000.000 ₩) Nhưng giả sử nhập số Hàn Quốc vào trường đô la Rất tiếc, Tôi cố gắng để chuyển triệu USD hệ thống thông minh để ý đến kích thước bình thường của giao dịch của mình, truy vấn số tiền lớn đáng kể so với bình thường Đối với tơi, truy vấn u cầu triệu la hệ thống thông minh cách mù quáng làm theo hướng dẫn, tơi khơng có triệu USD tài khoản của (trong thực tế, có lẽ tơi tính phí khoản phí cho “rút qua số tiền gửi ” tài khoản của tơi) kiểm tra tính nhạy cảm, tất nhiên, câu trả lời cho nghiêm túc lỗi gây giá trị khôngphù hợp đưa vào bệnh viện thuốc X-quang hệ thống giao dịch tài chính, thảo luận trước chương MINIMIZING SLIPS Lỡ lầm thường xuyên xảy ý thức bị phân tâm, số kiện khác đơn giản hành động thực vậy, biết thực tự động, mà khơng ý có ý thức Kết là, người nhận đủ ý đến hành động hậu của Do đó, cách để giảm thiểu phiếu để đảm bảorằng người ln ln gần gũi, quan tâm có ý thức để hành vi thực ý tưởng tệ hành vi lành nghề , có nghĩa nhanh chóng, dễ dàng, thường xác Bởi tự động vậy, chúng tơi đánh tốc độ cao ý thức soạn thành lời Đây lý nói chuyện điều hướng giao thông trở ngại Nếu phải ý có ý thức để tất thứ làm, thực sống của Các cấu trúc xử lý thông tin của não tự động điều chỉnh ý ý thức trả cho nhiệm vụ: hội thoại tự động tạm dừng băng qua đường bối cảnh giao thông bận rộn Khơng tính vào nó, mặc dù: q nhiều ý tập trung vào khác, thực tế giao thơng việc nguy hiểm khơng ghi nhận Nhiều lỡ lầm giảm thiểu cách đảm bảo hành động kiểm soát của họ giống có thể, nhất, tự nhiên thành phần xa tốt lỗi Chế độ loại bỏ cách đơn giản mưu loại bỏ hầu hết chế độ, điều không thể, cách làm cho phương thức rõ ràng khác biệt với Cách tốt để giảm thiểu lỡ lầm cung cấp thông tin phản hồi cảm nhận chất của hành động thực hiện, sau nhiều phản hồi cảm nhận mơ tả tình trạng kết mới, với chế cho phép lỗi để hồn tác Ví dụ, việc sử dụng mã máy đọc dẫn đến giảm đáng kể việc cung cấp thuốc sai cho bệnh nhân Đơn thuốc gửi đến nhà thuốc cho mã số điện tử, dược sĩ quét toa thuốc thuốc dẫn để đảm bảo họ giống Sau đó, nhân viên điều dưỡng bệnh viện quét nhãn của thuốc thẻ đeo quanh bệnh nhân cổ tay để đảm bảo loại thuốc trao cho riêng biệt, cá nhân, cá thể Chuyên biệt Hơn nữa, hệ thống máy tính lặp lặp lại đánh đấu của thuốc tương tự Những lần quét làm tăng khối lượng công việc, chút Các loại lỗi cịn xay , bước đơn giản chứng minh xứng đáng kỹ thuật thơng thường thực hành thiết kế thể chúng cố tình nhằm gây lỡ lầm Hàng loạt điều khiển giống hệt meter công thức chắn cho lỗi mô tả-tương tự.bên chế độ mà dễ thấy đánh dấu trình điều khiển lỗi mode rõ ràng Tìnhhuống với nhiều gián đoạn, nơi thiết kế giả định quan tâm trọn vẹn, tạo khả rõ ràng của nhớ sai sót, khơng có trang thiết bị thiết kế để hỗ trợ nhiều có nhiều gián đoạn mà nhiều tình địi hỏi Và không cung cấp hỗ trợ nhắc nhở rõ ràng cho thực thủ tục không thường xuyên tương tự với người thường xuyên dẫn đến đểnắm bắt lỗi, nơi mà hành động thường xuyên thực ngườicho tình hình Thủ tục cần phải thiết kế cho bước ban đầu giống tốt Thông điệp quan trọng thiết kế tốt ngăn ngừa lỡ lầm sai lầm Thiết kế cứusống.THE SWISS CHEESE MODEL OF HOW ERRORS LEAD TO ACCIDENTSMay mắn thay, hầu hết lỗi khơng dẫn đến tai nạn tai nạn thường có nhiều ngun nhân góp phần,khơng có số nguyên nhân gốc rễ của vụ việc James Reason thích để giải thích điều cách gọi ẩn dụ của nhiều miếng mát Thụy Sĩ, cácpho mát tiếng thủng với lỗ (Hình 5.3) Nếu lát phô mai đại diện cho điều kiện trongnhiệm vụ thực hiện, tai nạn xảy lỗ tất bốn lát mát lót lênvừa phải Trong thiết kế tốt hệ thống, có nhiều thiết bị thất bại, nhiều lỗi, họ không dẫnđến tai nạn, trừ họ tất hàng xác Bất kỳ rị rỉ-nhỏ thơng qua lỗ bị chặn cấp độ hệ thống thiết kế tốt nổ lực chống lại thất bại Đây lý nhữngnỗ lực tìm kiếm "" Nguyên nhân của tai nạn thường chấp nhận thất bại điều tra tai nạn, cácquan chức báo chí, phủ, cơng dân hàng ngày muốn tìm giải thích đơn giản cho nguyên nhân củamột tai nạn "Thấy chưa, lỗ miếng A cao chút, khơng có tai nạn Vì vứt bỏ miếng A thay "Tất nhiên, nói cho miếng B, C D (và tainạn thực tế, số lượng mát lát đo hàng chục hàng trăm) Nó tương đối dễdàng để tìm thấy số hành động định đó, có khác, ngăn cản vụ tai nạn Nhưng điều khơng có nghĩa nguyên nhân của vụ tai nạn Đó nhiềulỗi gây ra: tất mặt hàng phải xếp Hình 5.3 Lý của Cheese mẫu Thụy Sĩ của lỗi Tai nạn thường có nhiều nguyên nhân, cóđược nguyên nhân không xảy ra, tai nạn không xảy Các nhà nghiên cứu tai nạnngười Anh James cho mô tả thông qua ẩn dụ của lát mát Thụy Sĩ: trừ lỗ tất xếp hàng hồn hảo, khơng có tai nạn ẩn dụ cung cấp hai học: Thứ nhất, không nên cố để tìm "" nguyên nhân của vụ tai nạn; Thứ hai, làm giảm tai nạn làm cho hệ thống ứng phó tốt cách thiết kế chúng để có biện pháp phịng ngừa chống lại lỗi (hơn lát mát), hội lỡ lầm sai lầm, thiết bị thất bại (lỗ hơn), chế khác subparts khác của hệ thống (cố gắng để đảm bảo lỗ không xếp hàng) (Vẽ dựa lý do, 1990.) Bạn thấy điều hầu hết tai nạn "nếu chỉ" phát biểu "Nếu có tơi khơng định để có phím tắt, tơi khơng có tai nạn "" Nếu có khơng trời mưa, hệ thống phanh của làm việc "" Nếu có tơi nhìn sang bên trái, tơi thấy xe sớm "Có, tất báo cáo thật, không số họ "những" nguyên nhân của vụ tai nạn Thơng thường, khơng có ngun nhân nhất Vâng, nhà báo, luật sư, cơng chúng, muốn biết ngun nhân để đổ lỗi trừng phạt uy tín Cơ quan điều tra biết khơng phải ngun nhân nhất, mà lý điều tra của họ lâu trách nhiệm của họ hiểu hệ thống thực thay đổi làm giảm hội của chuỗi kiện dẫn đến tai nạn tương lai Các mát Thụy Sĩ ẩn dụ cho thấy số cách để giảm bớt tai nạn: • Thêm nhiều lát mát • Giảm số lượng lỗ (hoặc làm cho lỗ nhỏ hơn) • Thơng báo nhà sản xuất của người số lỗ xếp hàng Mỗi có ý nghĩa hoạt động Nhiều lát mát có nghĩa liên tục dòng che đậy, chẳng hạn yêu cầu ngành hàng không ngành công nghiệp khác cho danh sách, nơi mà người đọc bài, khác không hoạt động, người kiểm tra hoạt động để xác nhận thực cách thích hợp Giảm số lượng điểm an tồn quan trọng mà lỗi xảy giảm số lượng kích thước của lỗ Thụy Sĩ phô mai Đúng thiết bị thiết kế làm giảm hội trượt chân sai lầm, mà giống làm giảm số lượng lỗ làm cho người nhỏ Đây xác mức độ an tồn của hàng khơng thương mại cải thiện đáng kể Deborah Hersman, chủ tịch của An tồn Giao thơng Quốc gia Ban, mơ tả triết lý thiết kế như: hãng hàng không Hoa Kỳ thực khoảng hai triệu người thông qua bầu trời cách an toàn ngày, mà đạt phần lớn thơng qua dự phịng thiết kế lớp quốc phòng Thiết kế dư thừa lớp bảo vệ: mát Thụy Sĩ Ẩn dụ minh họa vơ ích của cố gắng để tìm nguyên nhân của vụ tai nạn (thường số người) trừng phạt thủ phạm Thay vào đó, cần phải suy nghĩ hệ thống, tất tương tác yếu tố dẫn đến lỗi của người sau đến tai nạn, nghĩ cách để làm cho hệ thống, toàn thể, đáng tin cậy Khi thiết kế chưa đủ tốt KHI NGƯỜI THỰC SỰ LÀ LỠI đơi tơi hỏi liệu có thực nói người khơng có lỗi, mà ln ln thiết kế xấu Đó câu hỏi hợp lí Và vâng, tất nhiên, đơi người có lỗi Ngay người có thẩm quyền bị lực thiếu ngủ, mệt mỏi, ảnh hưởng của thuốc Đây lý có luật cấm phi cơng máy bay họ uống vòng thời gian quy định lý giới hạn số họ bay mà khơng cần nghỉ ngơi Hầu hết ngành nghề có liên quan đến nguy tử vong chấn thương có quy định tương tự thức uống, ngủ, ma túy Nhưng công việc hàng ngày khơng có hạn chế Các bệnh viện thường đòi hỏi nhân viên của họ mà khơng có giấc ngủ cho thời lượng vượt xa u cầu an tồn của hãng hàng khơng Tại sao? bạn hạnh phúc có ngủ bác sĩ hoạt động bạn? Tại thiếu ngủ xem nguy hiểm tình bỏ qua tình khác ? Một số hoạt động có yêu cầu chiều cao, tuổi tác, sức mạnh Người khác đòi hỏi nhiều kỹ kiến thức kỹ thuật: người không đào tạo thâm niên khơng nên làm với chúng Đó lý nhiều hoạt động cần đào tạo cấp giấy phép phủ phê duyệt Một số ví dụ lái xe tơ, máy bay thí điểm, hành nghề y Tất yêu cầu khóa học giảng dạy kiểm tra Trong ngành hàng khơng, khơng thể đủ để đào tạo: phi công phải giữ thực tế cách bay số lượng tối thiểu của tháng say rượu lái xe ngun nhân của vụ tai nạn tơ: rõ ràng lỗi của người uống Thiếu ngủ Thủ phạm vụ tai nạn xe Nhưng người đơi lỗi khơng biện minh cho thái độ, cho họ luôn có lỗi Tỷ lệ lớn nhiều vụ tai nạn kết của người thiếu thiết kế, hai thiết bị hoặc, trường hợp công nghiệp tai nạn, thủ tục để theo sau Như nêu thảo luận hành vi vi phạm cố ý trước chương (trang 169),mọi người đơi cố tình vi phạm thủ tục quy tắc, có lẽ họ khơng nhận cơng việc của họ làm khác , có lẽ họ tin có tình tiết giảm nhẹ hồn cảnh, đơi họ dùng đánh bạc xác suất tương đối thấp của thất bại không họ Thật khơng may, làm hoạt động nguy hiểm kết chấn thương tử vong lần triệu, mà dẫn đến hàng trăm người chết năm tồn giới, với tỷ của người Một ví dụ u thích của tơi ngành hàng không của phi công, sau trải qua đọc dầu áp suất thấp tất ba động của mình, nói phải thất bại cũ -Một triệu hội mà đọc Anh đánh giá của ông, không may, ông trường hợp Ở Hoa kì Nói riêng có khoảng triệu chuyến bay vào năm 2012 Vì vậy, onein-một-triệu hội chuyển thành chín cố Đơi khi, người thực có lỗi Kỹ phục hồi Trong ứng dụng công nghiệp, tai nạn hệ thống lớn, phức tạp chẳng hạn giếng dầu, nhà máy lọc dầu, nhà máy chế biến hóa chất, điện hệ thống điện, đường giao thông dịch vụ y tế có tác động lớn đến cơng ty cộng đồng xung quanh Đôi vấn đề không phát sinh tổ chức bên ngồi nó, chẳng hạn bão dội, động đất sóng thần phá hủy phần lớn sở hạ tầng có Trong hai trường hợp, câu hỏi làm để thiết kế quản lý hệ thống để họ khơi phục dịch vụ với tối thiểu gián đoạn thiệt hại Một cách tiếp cận quan trọng khả phục hồi kỹ thuật, với mục tiêu thiết kế hệ thống, thủ tục, quản lý đào tạo của người dân để họ đáp ứng với vấn đề nảy sinh Nó phấn đấu để đảm bảo thiết kế của tất điều này, thiết bị, thủ tục, truyền thông cơng nhân từ bên ngồi để quản lý công tiếp tục đánh giá, thử nghiệm cải thiện Do đó, nhà cung cấp máy tính lớn cố tình gây lỗi hệ thống của họ để kiểm tra xem liệu cơng ty đáp ứng Xong cách cố ý đóng cửa sở quan trọng để đảm bảo hệ thống lưu dư thừa thực làm việc Mặc dù nguy hiểm để làm điều hệ thống trực tuyến, phục vụ khách hàng online , cách để thử nghiệm hệ thống phức tạp lớn cách làm kiểm tra nhỏ mơ khơng mang tính phức tạp, căng thẳng , kiện bất ngờ đặc trưng cho hệ thống thất bại thực Như Erik Hollnagel, David Woods, Nancy Leveson, tác giả của loạt ảnh hưởng ban đầu của sách chủ đề này, có khéo léo tóm tắt: Khả phục hồi kỹ thuật mơ hình quản lý an toàn tập trung làm để giúp người dân đối phó với phức tạp áp lực hồn thành thành cơng Nó mạnh mẽ trái ngược với phơ biến ngày nay-một mơ hình lập bảng báo lỗi thể điều, sau can thiệp để giảm số lượng Một tô chức kiên cường đối xử an toàn lõi giá trị, khơng phải thứ hàng hóa khơng thể đếm Thật vậy, an toàn cho thân kiện không xảy ra! Thay nhìn qua thành cơng lý để đoạn đường nối giảm đầu tư, tơ chức tiếp tục đầu tư vào phỏng đoán tiềm thay đơi cho thất bại họ đánh giá cao kiến thức họ khoảng trống khơng hồn hảo họ mơi trường liên tục thay đơi thước đo khả phục hồi khả tạo tầm nhìn xa để dự đốn hình dạng thay đơi rủi ro, trước thất bại thiệt hại xảy (In lại với cho phép nhà xuất Hollnagel, Woods, & Leveson, 2006, p 6.) Nghịch lý Tự động hóa Máy tỏ thơng minh Ngày có nhiều nhiệm vụ trở nên hồn tồn tự động Khi điều xảy ra, có xu hướng tin người khó khăn giải người xa Trên khắp giới, tai nạn ô tô giết làm bị thương hàng chục của hàng triệu người năm Khi cuối có phổ biến việc áp dụng xe ô tô tự lái xe, tai nạn thương vong tỷ lệ giảm đáng kể, tự động hóa nhà máy hàng khơng tăng hiệu giảm lỗi tỷ lệ chấn thương Khi cơng trình tự động hóa, thật tuyệt vời, khơng thành công, kết tác động thường bất ngờ, kết cục , nguy hiểm Hôm nay, tự động hóa hệ thống phát điện nối mạng làm giảm đáng kể số lượng thời gian mà điện khơng có sẵn cho gia đình doanh nghiệp Nhưng điện lưới điện xuống, ảnh hưởng đến phần lớn của quốc gia nhiều ngày để hồi phục Với xe tự lái, tơi dự đốn có tai nạn thương tích, mà có tai nạn, lớn Tự động hóa tiếp tục nhận nhiều có khả hệ thống Tự động qua nhiệm vụ sử dụng để thực người , cho dù việc trì nhiệt độ thích hợp, tự động giữ tơ giao của khoảng cách từ xe phía trước, cho phép máy bay bay lấy từ cất cánh hạ cánh, cho phép tàu để điều hướng Khi làm việc tự động hóa nhiệm vụ thường thực tốt của người Hơn nữa, giúp tiết kiệm người khỏi buồn tẻ , công việc thường ngày ảm đạm buồn tẻ, cho phép hữu ích hơn, sử dụng hiệu thời gian, giảm mệt mỏi không bị lỗi Nhưng nhiệm vụ phức tạp, tự động hóa có xu hướng bỏ Điều này, Tất nhiên, xác thật cần thiết Nghịch lý tự động hóa mà vượt qua buồn , nhiệm vụ ảm đạm buồn tẻ, thất bại với phức tạp Khi tự động thất bại, thường làm mà khơng có cảnh báo Đây tình tơi ghi nhận kỹ lưỡng sách khác của nhiều giấy tờ của tơi, có nhiều người khác lĩnh vực an tồn tự động hóa Khi thất bại xảy ra, người "thốt vịng lặp "Điều có nghĩa người khơng trả nhiều tiền từ hoạt động, phải thời gian cho thất bại bị ý đánh giá, sau định làm để trả lời Trong máy bay, tự động hóa thất bại, thường có đáng kể thời gian cho phi cơng để hiểu tình hình đáp ứng Máy bay bay cao: 10 km (6 dặm) phía trái đất, máy bay bắt đầu rơi xuống, phi công bắt bc có vài phút để phản hồi i Hơn nữa, phi công đào tạo tốt Khi tự động hóa khơng xe, người có phần nhỏ của giây để tránh tai nạn Điều vô khó khăn người lái xe chuyên nhất, hầu hết tay lái điều khiển không đào tạo tốt Trong trường hợp khác, chẳng hạn tàu, có nhiều thời gian phản ứng, thất bại của việc tự động nhận thấy Trong trường hợp gay cấn, tảng của tàu du lịch Royal Majesty 1997, thất bại kéo dài nhiều ngày phát tra vấn postaccident, sau tàu bị mắc cạn, gây vài triệu la thiệt hại Chuyện xảy ra? Vị trí của tàu thường xác định hệ thống định vị toàn cầu (GPS), dây cáp kết nối ăng-ten vệ tinh để điều hướng hệ thống cách trở nên bị ngắt kết nối (không phát nào) Kết là, hệ thống định vị chuyển từ việc sử dụng tín hiệu GPS để "phán đốn điểm chết," xấp xỉ vị trí tàu tốc độ hướng của du lịch ước tính, Thiết kế của hệ thống định vị không thực điều rõ ràng Kết là, tàu từ Bermuda đến đích của Boston, q xa phía nam bị mắc cạn Cape Cod, bán đảo nhơ phía nam mũi Boston Việc tự động hóa thực hồn hảo theo năm, tăng niềm tin tin cậy của người dân theo nó, việc kiểm tra tay thơng thường vị trí cẩn thận nhìn chăm của hình ( xem chữ nhỏ xíu "dr" " điểm chết phán xét ") không thực Đây thất bại chế độ lỗi lớn nguyên tắc thiết kế đối phó với lỡi Mọi người linh động, linh hoạt, sáng tạo Máy cứng nhắc, xác, tương đối cố định hoạt động của Có không phù hợp hai điều , dẫn đến khả tăng cường sử dụng Hãy suy nghĩ của máy tính điện tử Nó khơng làm tốn người, giải vấn đề người khơng Hơn nữa, máy tính khơng tạo lỗi Vì vậy, máy tính cộng với người phối hợp hoàn hảo: người tìm vấn đề quan trọng làm để nói rõ chúng Sau đó, chúng tơi sử dụng máy tính để tính tốn giải pháp Khó khăn nảy sinh không nghĩ đến người máy hệ thống hợp tác, gán nhiệm vụ tự động hóa cho máy để phần lại cho người Điều kết thúc đòi hỏi người hành xử máy thời trang, theo cách khác với khả của người Chúng mong đợi người để giám sát máy móc, có nghĩa giữ tỉnh táo thời gian dài, thứ xem chưa tốt Chúng yêu cầu người làm hoạt động lặp lặp lại với độ xác cực cao độ xác theo u cầu của máy móc, lần không tốt Khi chia máy người thành phần của nhiệm vụ theo cách này, không tận dụng lợi điểm mạnh của người khả thay dựa vào khu vực nơi di truyền, không phù hợp sinh học Tuy nhiên, người thất bại, họ bị đổ lỗi Những gọi "lỗi của người" thường đơn giản hành động của người không phù hợp cho nhu cầu của công nghệ Kết là, cắm lỗ sâu thâm hụt cơng nghệ của Nó khơng nên coi lỗi Chúng nên loại bỏ khái niệm lỗi: thay vào đó, nên nhận người sử dụng hỗ trợ việc dịch mục tiêu kế hoạch của vào hình thức phù hợp với cơng nghệ Với khơng phù hợp lực người yêu cầu cơng nghệ, lỗi khơng thể tránh khỏi Do đó, thiết kế tốt thực tế đưa tìm cách giảm thiểu hội lỗi giảm nhẹ hậu Giả định rủi ro xảy ra, bảo vệ họ lần Hãy hành động ngược lại ; thực sai sót tốn Dưới thiết kế ngun lý: • Đặt kiến thức cần thiết để vận hành công nghệ giới Đừng yêu cầu tất kiến thứcphải đầu Cho phép hoạt động hiệu người học tất yêu cầu, họ chuyên gia thực mà khơng có kiến thức giới, làm cho dành cho người khơng có chun môn để sử dụng kiến thức giới Điều giúp chuyên gia, người cần để thực hiệu suất , không thường xuyên thực hoạt động trở cơng nghệ sau vắng mặt kéo dài • Sử dụng sức mạnh của ràng buộc tự nhiên nhân tạo: vật lý, logic, ngữ nghĩa, văn hóa Khai thác sức mạnh của chức buộc ánh xạ tự nhiên • kết nối hai điểm , s, the Gulf of Execution and the Gulf of Evaluation Make things visible Làm cho việc nhìn thấy, hai để thực đánh giá Ở bên thực hiện, cung cấp thông tin feedforward(theo dõi ): thực tùy chọn có sẵn Về phía đánh giá, cung cấp thông tin phản hồi: làm cho Kết của hành động rõ ràng Làm cho xác định tình trạng của hệ thống sẵn sàng, dễ dàng, xác, hình thức phù hợp với mục tiêu của người đó, kế hoạch, kỳ vọng Chúng ta nên đối phó với lỗi cách chấp nhận nó, cách tìm hiểu nguyên nhân đảm bảo không xảy lần Chúng ta cần để hỗ trợ trừng phạt hay gắt gỏng ... Các nhà tâm lý học Baruch Fischhoff giải thích nghiên cứu đưa nhận thức, nơi kiện dường hoàn toàn rõ ràng dự đoán sau thực tế hồn tồn khơng thể đốn trước trước Fischhoff giới người có số tình... nối hai điểm , s, the Gulf of Execution and the Gulf of Evaluation Make things visible Làm cho việc nhìn thấy, hai để thực đánh giá Ở bên thực hiện, cung cấp thông tin feedforward(theo dõi ): thực... bạn, bạn "nghe" hồn tồn khác Các nghiên cứu phiếu nghiên cứu tâm lý ngày errors Freud gọi "bệnh tâm thần sống hàng ngày." Freud tin phiếu ẩn, nghĩa đen, hầu hết hạch toán chế tinh thần đơn giản