Tài liệu Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 2) pptx

Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 2) 3. U BÀNG QUANG 1. thường gặp ở: nam > 40 tuổi. 2. tác nhân gây K: thuốc lá, nhân thơm (aniline), bệnh sán máng niệu (Bilharziose), bị phóng xạ mạn, virus gây K 3. Phân loại theo GPB có 2 cách: Jewett Broder & UICC. JB chia làm grade I (tb biệt hóa tốt), grade II (vừa), grade III (kém). 4. Phân loại theo UICC: dựa theo T, N, M ( Tumen, Adenopathie, Metastase) -> Tis, Ta, T1, T2, T3 (a,b), T4. + Tis: u còn tại chỗ của niêm mạc -> phát hiện qua sinh thiết or nước rửa BQ. + Ta: nhú lộ, chưa hủy màng đáy. + T1: u sùi, hủy màng đáy, còn trong tb dưới niêm. + T2: u lan đến cơ, khu trú lớp nông. + T3: u lan đến cơ, lớp sâu T3a: chưa thủng cơ T3b: xuyên cơ đến mô quanh BQ. + T4: u xâm lấn cơ quan xung quanh: TLT, phúc mạc. 5. 85% BN đến khám bệnh vì đái máu. Xuất hiện đột ngột, tự nhiên hết, tái đi tái lại. Nếu có bội nhiễm sẽ kèm đái buốt, đái gắt. Khác: đái khó (do tắc nghẽn cổ BQ), đái ít (u xâm lấn cổ BQ & 2 lỗ niệu quản), đau lưng, viêm BQ. 6. Nếu u ăn sâu vào lỗ niệu quản sẽ gây ứ nước bể thận. 7. CLS giúp cd(+): Soi BQ, UIV, Echo, tìm tb K qua nước rửa BQ. Ý nghĩa từng xét nghiệm: + Soi bàng quang: giá trị nhất. Giúp chẩn đoán chắc chắn đồng thời hỗ trợ sinh thiết u. Hình ảnh: u nhú, u sùi, 1 or nhiều u; riêng K dạng tại chỗ (In situ) không nhìn thấy u, chỉ thấy vùng đỏ viêm. + UIV: thận chướng nước, niệu quản dãn, BQ bị khuyết hoặc cắt cụt 1 bờ. + Echo: thấy rõ với u lớn, kt >= 2cm. + Tìm tế bào K qua nước rửa BQ: dành cho các K dạng tại chỗ. 8. Xét nghiệm bổ sung: X quang phổi, Siêu âm gan, chụp hệ xương -> xem mức độ di căn của K. 9. Điều trị tùy K còn ở lớp nông hay sâu. Với K nông, theo thứ tự: phẫu thuật -> hóa trị trong BQ. Với K sâu, theo thứ tự: phẫu thuật -> xạ trị -> hóa trị toàn thân. 4. VỠ NIỆU ĐẠO 1. Niệu đạo trước: từ lỗ sáo -> niệu đạo hành. Có 2 phần: nd tầng sinh môn (dễ bị chấn thương) & nd dương vật. Có vật xốp bao bọc -> khi tổn thương chảy nhiều máu. 2. Niệu đạo sau: từ cổ BQ -> hành niệu đạo. Có 2 phần: nd tiền liệt tuyến (bao bọc bởi TLT & 2 cơ thắt: trên & dưới ụ núi, trên kiểm tinh dịch dưới kiểm nước tiểu) & nd nd màng (bao bọc bởi cơ thắt vân, rất mỏng dễ rách khi gãy khung chậu). Không có vật xốp bao bọc. VỠ NIỆU ĐẠO TRƯỚC 3. nguyên nhân: a) do chấn thương bên trong: đặt sonde tiểu lạc đường, máy nội soi b) do chấn thương bên ngoài: té xoạc chân. 4. yếu tố nguy cơ: + nam giới uống rượu say, trời mưa trơn trợt đi dễ té + dùng sonde tiểu lớn, cứng; đặt sonde không đúng kỹ thuật. 5. LS có tam chứng: ra máu miệng sáo, bí tiểu, cầu BQ (+). TSM có mảng máu bầm tím hình cánh bướm là dấu hiệu chắc chắn cd(+) vỡ niệu đạo trước. 6. UCR (chụp niệu đạo - BQ ngược chiều)cấp cứu nên làm trước khi quyết định đặt thông tiểu. Thăm trực tràng đơn thuần không đánh giá hết. 7. Đối với chấn thương còn tiểu được (niệu đạo vỡ không hoàn toàn) cho tự tiểu, chụp UCR & đặt thông niệu đạo lưu nếu không có tổn thương niệu đạo. 8. BN bí tiểu (niệu đạo vỡ hoàn toàn): + mở BQ ra da + trong lúc mổ đặt thử thông niệu đạo, nếu không được 3 ngày sau chụp UCR & soi bằng máy soi mềm, đặt thông qua nội soi (nên dùng Foley 16F) + Lưu Foley 3 tuần. 9. Trường hợp nhiễm trùng ở TSM: rất nặng + kháng sinh liều cao, phổ rộng; hồi sức tích cực + mở BQ ra da, đặt Pezzer dẫn lưu khoang Retzius + xẻ rộng TSM để dẫn lưu, vào tới niệu đạo & lấy đi máu cục, dịch hoại tử; dẫn lưu tốt. 10. Biến chứng: hẹp niệu đạo, nhiễm trùng, thiểu năng tình dục VỠ NIỆU ĐẠO SAU 11. nguyên nhân: vỡ khung chậu ở gần khớp mu (gãy cung trước của khung chậu) do TNGT, tai nạn lao động 12. LS: sốc (mạch nhanh, HA hạ) + d/h gãy xg chậu (đau chói ổ gãy khi ấn vào khớp mu, khi dạng khép), + cầu BQ (+). Khác: máu đọng lỗ sáo, máu tụ bẹn - bìu. 13. Thăm trực tràng: ấn đau nhói mỏm TLT, không sờ được rõ. Trường hợp vỡ niệu đạo kèm rách trực tràng -> có máu theo gant, cơ vòng hậu môn nhão. 14. 4 trường hợp có thể xảy ra trong gãy cung chậu trước: + BN không có tổn thương ở niệu đạo mà chỉ có bí tiểu do phản xạ + Vỡ nd không hoàn toàn, di lệch ít + Vỡ nd hoàn toàn, di lệch nhiều + Vỡ nd kèm vỡ trực tràng. 15. CLS: X quang xg chậu, Echo, UCR. Ý nghĩa xét nghiệm: + X quang xg chậu: xác định mức độ - di lệch - vị trí của xg gãy. + Echo: phát hiện khối máu tụ quanh TLT hoặc BQ. Phát hiện cầu BQ (dựa vào lượng nước tiểu tồn lưu). + UCR: giúp phân độ & điều trị. 16. Phân độ với UCR: 5 độ 1: đụng dập niệu đạo -> chảy máu miệng niệu đạo, hình chụp niệu đạo bình thường. 2: tổn thương làm căng niệu đạo -> nd bị căng dãn, hình chụp nd không thấy cản quang ra ngoài. 3: vỡ nd không hoàn toàn -> thoát thuốc cản quang ra ngoài nd tại vị trí tổn thương, thuốc cản quang vẫn vào được BQ. 4: vỡ nd hoàn toàn -> 2 đầu niệu đạo xa nhau < 2cm, thoát thuốc cản quang ra ngoài nd tại vị trí tổn thương, thuốc cản quang không vào được BQ. 5: vỡ nd hoàn toàn -> 2 đầu nd đứt rời xa nhau > 2cm. 17. UCR bình thường, đặt thông niệu đạo. 18. UCR có tổn thương -> mở BQ ra da -> đặt thông niệu đạo để cầu niêm mạc nd mọc qua chỗ tổn thương. Thực hiện dưới máy nội soi mềm có guidewire, catheter & kỹ thuật huỳnh quang. Nếu không đặt được thông thì nội soi or mổ hở: mục tiêu làm thẳng hàng niệu đạo. Thông mở bàng quang ra da vẫn được giữ, còn thông niệu đạo rút sau 6 tuần. 5. CHẨN ĐOÁN & ĐIỀU TRỊ U PHÌ ĐẠI LÀNH TÍNH TUYẾN TIỀN LIỆT (thanks to BS. Lê Quang Dũng) 1. DTH: U phì đại lành tính TTL gặp ở nam > 40 tuổi. 60% ở người 50 - 60t 70% - 70t 80% - 80t 90% - 90t. 2. Dựa vào ụ núi xem xét u. Trên ụ thường u lành, dưới ụ thường u ác; u lành không phát triển thành u ác. 3. Trong u có 3 tổ chức: mô tuyến (20%), mô cơ (20%), mô sợi (60%). 4. U phát triển 3 giai đoạn: còn bù, mất bù, có biến chứng (suy thận + BQ có túi ngách). 5. Vùng ngoại vi chứa gần như toàn bộ (75%) các mô tuyến, nơi xuất hiện phần lớn K tuyến tiền liệt. 6. 5 yếu tố nguy cơ: + Tuổi: càng cao càng hay gặp UPDTTL + Tiền sử: gia đình có người bị UPDTTL + Tộc chủng: da đen > da trắng > da vàng + Tinh hoàn: chức năng liên quan Testosterol + Hoạt động tình dục. 7. 2 cơ chế sinh lý bệnh: + h/c tắc nghẽn: chèn ép vào niệu đạo -> tắc nghẽn cơ học + h/c kích thích: kích thích cảm thụ quan anpha -> phản xạ co thắt cơ trơn của TLT, cổ BQ. 8. 7 tr/c do tắc nghẽn: 1) khó khi bắt đầu tiểu 2) phải rặn trong khi tiểu 3) dòng tiểu yếu 4) tiểu ngắt quãng 5) thời gian tiểu kéo dài 6) nước tiểu nhỏ giọt sau khi đái 7) cảm giác tiểu không hết. 9. 3 tr/c do kích thích: 1) tiểu nhiều lần 2) tiểu đêm 3) tiểu gấp (không nhịn được). 10. 5 dấu hiệu của bế tắc dòng tiểu: a - Tiểu khó: 3 dấu hiệu 1) phải rặn khi bắt đầu tiểu 2) dòng tiểu yếu 3) tiểu ngắt quãng, thời gian tiểu kéo dài. b - Có nước tiểu tồn lưu: 2 dấu hiệu 4) tiểu xong có cảm giác tiểu chưa hết 5) phải đi tiểu trong vòng chưa đến 2 giờ. 11. Mức độ gây bế tắc của bướu TTL không phụ thuộc vào độ to của bướu mà phụ thuộc vào: - độ cứng của bướu, mô sợi chiếm tỉ lệ nhiều hay ít trong thành phần của bướu - mức độ cổ BQ bị đẩy lên cao nhiều hay ít. 12. Bướu thùy giữa gây bế tắc nhiều nhất. 13. Bảng điểm triệu chứng IPSS (International Prostate Symptoms Index): áp dụng cho trường hợp không bí đái, các triệu chứng khai thác trong tháng vừa qua. - Dựa vào 7 đặc điểm: 1) tiểu không hết 2) tiểu sớm < 2 giờ 3) tiểu ngắt quãng 4) không nhịn tiểu được 5) dòng tiểu yếu 6) phải rặn khi bắt đầu 7) số lần tiểu trong đêm. - Đánh giá điểm từ 0 -> 5: 0: không bao giờ 1: < 1/5 lần 2: < 1/2 lần 3: 1/2 số lần 4: > 1/2 lần 5: hầu như luôn luôn. - Kết quả: nhẹ (0 - 7d), trung bình (8 - 19d), nặng (20 - 35). 14. Bảng điểm chất lượng cuộc sống (Quality of Life = Qol): - Tính điểm: 0 -> 6 0: hoan nghênh 1: tốt 2: được 3: tạm được 4: khó khăn 5: khổ sở 6: không chịu được. - Kết quả: nhẹ (1-2), trung bình (3-4), nặng (5-6). 15. Thăm trực tràng: thăm dò kích thước - hình dáng - mật độ - bề mặt, rãnh giữa còn hay mất, đau hay không. Lợi ích: + ước lượng thể tích + xác định ung thư TLT kèm theo + lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp. 16. Siêu âm trên xương mu hoặc qua trực tràng. Cho biết: + kích thước TTL + hình dáng TTL + hệ thống thận - tiết niệu. 17. PSA (Prostate Specific Antigen): kháng nguyên kháng K đặc biệt của bướu TTL. Đặc điểm: + chỉ tầm soát khi BN có tr/c LS, xem PSA để chỉ định phẫu thuật + giá trị bình thường: < 4 ng/ml + 4 - 10 ng/ml: 25% K + > 10 ng/ml: > 50% K. 18. 7 yếu tố ảnh hưởng PSA: 1) tuổi 2) chủng tộc 3) thăm trực tràng 4) bí tiểu 5) nhiễm khuẩn tiết niệu 6) sinh thiết TTL 7) sau xuất tinh. 19. Các thăm dò bổ sung: + nước tiểu tồn dư + đo lưu lượng dòng tiểu + đo áp lực - lưu lượng dòng tiểu (đo áp lực trong BQ khi đi tiểu) + soi BQ + thăm dò đường niệu trên. 20. 6 biến chứng của BPH ( = Benign Prostatic Hypertrophy = Phì đại TTL lành tính): 1) bí tiểu hoàn toàn hoặc không hoàn toàn (nước tiểu tồn dư > 100ml) 2) nhiễm khuẩn tiết niệu: viêm BQ, viêm TTL, viêm mào tinh hoàn, viêm thận bể thận, nhiễm trùng huyết 3) sỏi tiết niệu, do ứ đọng nước tiểu 4) túi thừa BQ 5) đái máu 6) suy thận. 21. Đề phòng hội chứng chuyển hóa trong quá trình theo dõi. Link tham khảo: Rung nhĩ + HCCH (Albatros) ĐIỀU TRỊ NỘI 22. Thuốc: + chẹn anpha - adrenergic -> trị tr/c + ức chế 5 anpha - reductase -> trị nguyên nhân + thảo mộc. 23. Chẹn anpha - adernergic: a) nguyên lý: dãn cổ BQ & TTL mà không giảm co bóp của thân BQ. b) nhóm thuốc: - không chọn lọc: Phenoxybenzamine - chọn lọc: + Alfuzosin (XATRAL) + Terazosin (HYTRIN) + Doxazosin (CARDURAN) + Tamsulosin (FLOMAX). c) Lợi ích: + tác dụng nhanh, giảm 4 - 6 điểm IPSS sau 15 ngày + cải thiện lâu dài lưu lượng dòng tiểu & triệu chứng + có thể dùng dài hạn. d) tác dụng không mong muốn: 1) hạ HA tư thế 2) chóng mặt 3) buồn nôn, nôn 4) mệt, ngủ gà 5) xung huyết mũi. 24. Alfuzosin: an toàn trên chức năng tình dục, có chỉ định trong hỗ trợ bí tiểu cấp. 25. Ức chế 5 - anpha reductase: uống liên tục 6 tháng a) thuốc gốc: Finasteride, Dutasteride b) tác dụng: + làm cho testosteron không chuyển thành Dihydrotestosteron (DHT) -> giảm thể tích TTL + có thể phối hợp với các thuốc chẹn anpha + tác dụng cải thiện rõ sau 6 - 12 tháng + ít tác dụng phụ + không ảnh hưởng đến chuyển hóa, lipid máu và mật độ xương + tốt đối với BN đái máu do BPH + giảm PSA 50% sau 1 năm điều trị + giảm khả năng tình dục. 26. MTOPS study: phối hợp chẹn anpha 1 + ức chế men 5 - anpha reductase làm giảm sự tiến triển chỉ số IPSS là 66% (7 điểm) so với nhóm chứng sau 4,5 năm. COMBAT study: dùng phối hợp 2 loại thuốc sau 2 năm giảm IPSS 6,2 điểm; giảm PSA 56%, giảm kích thước TTL 26,9%. [...]... prostaglandin + chống viêm ĐIỀU TRỊ NGOẠI 28 Các phương pháp: 1) Xẻ nội soi TTL 2) cắt đốt nội soi TTL 3) mổ hở 29 Xẻ nội soi TTL Chỉ định: - bướu < 30g - không có thùy giữa 30 Cắt đốt nội soi TTL: a) chỉ định: 1) bướu < 60g 2) BN béo phì 3) bệnh lý nội ngoại khoa đã ổn 4) ứ đọng nước tiểu tồn lưu > 100 cc 5) IPSS > 20 điểm & Qol >= 4 điểm b) Chống chỉ định: 1) bướu > 60g 2) viêm tấy niệu đạo hay viêm BQ... tinh ngược dòng) 31 Mổ hở (10%): a) 5 chỉ định: 1) điều trị nội thất bại 2) bí tiểu tái đi tái lại nhiều lần 3) kèm sỏi BQ hay u BQ 4) ứ động nước tiểu tồn lưu > 100cc 5) không có bệnh lý nội khoa b) các phương pháp: + đường ngã BQ (Freyer) + đường sau xg mu (Milin) + đường cạnh xg mu + đường hồi âm c) 6 biến chứng: 1) chảy máu 2) nhiễm trùng 3) dò nước tiểu 4) tiểu không kiểm soát 5) suy thận 6) hẹp... 60g 2) viêm tấy niệu đạo hay viêm BQ 3) hẹp niệu đạo 4) viêm tinh hoàn 5) bệnh lý nội khoa đi kèm chưa ổn định c) ưu điểm: + ngày nằm viện điều tri ngắn + có thể cắt đốt nhiều lần + PT đơn giản, nhẹ nhàng, ít sang chấn + thích hợp cho người lớn tuổi + không để lại vết thương trên bụng d) 8 biến chứng: 1) chảy máu 2) tiểu không kiểm soát 3) hẹp niệu đạo 4) nhiễm trùng 5) thủng trực tràng hay BQ 5) ngộ... (T): cuống nào dài hơn? 2) TM SD (T) đổ về đâu? (P) đổ về đâu? 3) khi nào chụp MSCT thận? 4) MRA có giá trị hơn MSCT khi nào? 5) khi nào chụp UPR? 6)khi nào làm scintigraphy? 7) chia độ CTT theo American? 8) điều trị CTT độ 3 American, làm gì? Trả lời 1) cuống thận (P), (T): cuống nào dài hơn? -> cuống thận (T): dài hơn, dễ đứt cuống do 'cơ chế giật', CT gián tiếp nhiều hơn 2) TM SD (T) đổ về đâu?... trùng, đặc biệt trong những trường hợp tắc nghẽn Do vậy đòi hỏi phải tuyệt đối vô khuẩn Chỉ định trong những trường hợp: 1) Khi chụp UIV thận không ngấm thuốc hoặc hình ảnh bể thận, niệu quản không rõ 2) Cần tìm các lỗ rò lưu thông từ thận sang đường bạch huyết 6)khi nào làm scintigraphy? -> Chụp xạ hình thận (scintigraphierénale): DMSA; DTPA sẽ phát hiện được sẹo thận và đánh giá được độ lọc cầu thận . Kiến thức nền tảng Ngoại khoa (Phần 2) 3. U BÀNG QUANG 1. thường gặp ở: nam > 40 tuổi. 2 30. Cắt đốt nội soi TTL: a) chỉ định: 1) bướu < 60g 2) BN béo phì 3) bệnh lý nội ngoại khoa đã ổn 4) ứ đọng nước tiểu tồn lưu > 100 cc 5) IPSS