Đánh giá tình trạng sử dụng kháng sinh tại việt nam trong điều trị ngoại trú

BÀI THUYẾT TRÌNH ChủC đề: Đánh giá tình trạng sử dụng kháng sinh Việt Nam điều trị ngoại trú Nhóm thực hiện: Nhóm – Lớp D116A - K9 CÁC THÀNH VIÊN NHÓM 2 10 11 12 13 1700878 1700931 1700905 1700864 1700974 1700925 1700966 1700904 1700910 1700940 1700977 1700963 1700923 Nguyễn Thị Đoàn Thạch Hoàng Thu Nguyễn Thi Thu Phạm Trung Nguyễn Thị Phạm Bùi Lan Phạm Văn Vũ Ngọc Trần Thị Thu Vũ Thị Ngọc Nguyễn Đức Phạm Minh Hậu Hiền Hiền Hiền Hiếu Huế Hương Huy Huy Huyền Huyền Khiêm Khôi ĐẶT VẤN ĐỀ Trong năm gần tình hình vi khuẩn kháng kháng sinh kháng sinh có ngày gia tăng trở thành mối quan ngại toàn cầu Việc kê đơn điều trị cho bệnh nhân quan tâm nhiều sở khám chữa bệnh, sử dụng kháng sinh không hợp lý dẫn đến hiệu điều trị, khơng ảnh hưởng đến sức khỏe người bệnh, làm tăng đáng kể chi phí cho người bệnh, mà cịn ngun nhân làm gia tăng kháng kháng sinh vi khuẩn kháng sinh có MỤC TIÊU Khảo sát tình hình kê đơn kháng sinh điều trị ngoại trú, phân tích tình hình phù hợp kháng sinh định đơn điều trị ngoại trú, đánh giá số kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú bệnh viện nước đại diện cho miền Bắc, Trung, Nam từ đánh giá tổng qt tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú Việt Nam Đại diện miền Bắc bệnh viện Bạch Mai (Hà Nội), đại diện miền Trung bệnh viện Đa khoa huyện Hương Sơn (Hà Tĩnh), đại diện miền Nam bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) Từ đánh giá khái qt chung tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú Việt Nam Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh kê đơn điều trị ngoại trú vấn nạn không riêng nước ta mà phổ biến nhiều nước giới Một số nghiên cứu cho thấy lượng kháng sinh sử dụng nước ta chiếm tới 40% giá trị thuốc tiêu thụ, số giới theo thống kê mức 10% Việc lạm dụng thuốc vấn đề đáng lo ngại lẽ khơng ảnh hưởng đến sức khỏe, tiền người bệnh mà gây nhiều hậu đáng tiếc sau Chỉ tiêu khảo sát Theo Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật STT     Bệnh Viện Chợ Rẫy năm 2017, Tổng 01 Chỉ định kháng sinh khơng có chứng cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng   Sai loại kháng sinh số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo 02 03 Sai liều kháng sinh sát, thể việc kê đơn kháng sinh 04 Sai khoảng thời gian sử dụng chưa hợp lý Các thông số chi tiết   kháng sinh điểm chưa hợp lý kê đơn 05 Phối hợp kháng sinh   không hợp lý kháng sinh ngoại trú thể 06 Đơn thuốc kế kháng sinh có bảng   tương tác Số trường Tần hợp (lần) suất (%) 09 2,3     44 11,5 71 18,5 125 32,6     04 1,0     83 21,6     Bảng 1: Phân bố tần suất điểm chưa hợp lý kê đơn kháng sinh ngoại trú Biểu đồ cho thấy vị trí nhiễm khuẩn vùng hàm, mặt, tai mũi họng có số trường hợp kê đơn kháng sinh ngoại trú không hợp lý cao (62 trường hợp), vị trí nhiễm khuẩn da mơ mềm (56 trường hợp) niệu sinh dục 53 trường hợp Biểu đồ Phân bố bệnh án kê đơn KS ngoại trú hợp lý không hợp lý theo vị trí nhiễm khuẩn Theo nghiên cứu, 248 trường hợp (64,6%) định sử dụng kháng sinh ngoại trú chưa hợp lý Trong số trường hợp kê đơn chưa hợp lý, có 09 trường hợp (2,3%) khơng có chứng lâm sàng cận lâm sàng để làm định kháng sinh Dạng định kháng sinh chưa hợp lý chiếm tỷ lệ cao sai thời gian sử dụng kháng sinh (32,6%), sai liều (18,5%), sai loại kháng sinh (11,4%) Tại bệnh viện Bạch Mai, kết STT nghiên cứu tỷ lệ kê đơn kháng sinh sử dụng cho điều trị ngoại trú số khoa lâm sàng thuộc   Bệnh viện Bạch Mai thông qua nghiên cứu 80.175 đơn thuốc ngoại trú trình bày bảng Tỷ lệ đơn thuốc kê kháng sinh cho điều trị ngoại trú Bệnh viện Bạch Mai 29% Trong đó, số khoa có tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú cao 10 11 12 13 14 15 Khoa  Toàn bệnh viện Khám bệnh theo yêu cầu Khám bệnh Mắt Ngoại Da liễu Răng-Hàm-Mặt Tai-Mũi-Họng Tiêu hóa Dị ứng Hô hấp Sản Thận tiết niệu Chống độc Các khoa khác Số đơn sử Số đơn Tỷ lệ dụng kháng nghiên (%)  sinh cứu   23,249 80,175 29.00 5,439   7,415 482 629 648 334 3,149 332 399 528 665 594 47 2588 20,144   28,521 720 969 1,248 360 4,632 3,024 2,352 1,320 864 1,850 144 14027 Bảng 2: Tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho điều trị ngoại trú số khoa lâm sàng (năm 2013) 27.00   26.00 66.94 64.91 51.92 92.78 67.98 10.98 16.96 40.00 76.97 32.11 32.64 18,45 Về sử dụng kháng sinh: Kết nghiên cứu bảng cho thấy: Tỷ lệ đơn thuốc kê sử dụng kháng sinh cho điều trị ngoại trú toàn bệnh viện 29%, Tỷ lệ có thấp so với kết nghiên cứu kê đơn điều trị nội trú (43%) thấp kết nghiên cứu năm 2011 (32,3%) số tương đối cao so với giới hạn báo động WHO Đặc biệt, số khoa có tỷ lệ kê đơn kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú cao: Răng-Hàm-Mặt (92,78%), Khoa Sản (76,97%), Khoa Tai-Mũi-Họng (67,98%), Khoa mắt (66,94%) Khoa Da liễu (51,92%), Khoa Hô hấp (40%) Thực tế có lẽ chưa hợp lý lẽ năm 2008, WHO khuyến cáo thực trạng kê đơn kháng sinh đáng lo ngại tồn cầu: Hiện có khoảng 30-60% bệnh nhân sở y tế kê đơn kháng sinh WHO nhận định tỷ lệ cao gấp đôi so với nhu cầu lâm sàng; Khoảng 6090% bệnh nhân sử dụng kháng sinh không phù hợp WHO cho Canada Australia tới 50-90% bệnh nhân kê đơn kháng sinh không phù hợp b Tại bệnh viện Bạch Mai Kết nghiên cứu tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh đơn thuốc trình bày bảng sau đây: Bảng Tỷ lệ sử dụng kết hợp kháng sinh đơn thuốc STT Chỉ số kê đơn Số đơn Tỷ lệ (%) Tính theo Sử dụng kháng sinh (KS) 23,249 29.00 Tổng số đơn nghiên cứu Sử dụng kết hợp KS 8,615 36.90 Tổng số đơn sử dụng KS 33 Sử Sử dụng dụng kết kết hợp hợp 2 KS KS 8,115 8,115 94,20 94,20 Tổng Tổng số số đơn đơn kết kết hợp hợp KS KS 44 Sử Sử dụng dụng kết kết hợp hợp 3 KS KS 500 500 5.80 5.80 Tổng Tổng số số đơn đơn kết kết hợp hợp KS KS 55 Sử dụng kết hợp 0 0.00 0.00 Tổng Tổng số số đơn đơn kết kết hợp hợp KS KS c Tại bệnh viện Hương Sơn: Bảng Số kháng sinh đơn thuốc Nhóm bệnh Hơ hấp Tiêu hóa Mắt Tiết niệu Sản phụ khoa, sinh dục Cơ – xương – khớp Da, mô mềm, chấn thương Bệnh khác Tổng cộng Số kháng sinh trung bình đơn kháng sinh kháng sinh kháng sinh Tỷ lệ Tỷ lệ Tỷ lệ Số đơn Số đơn Số đơn (%) (%) (%) 170 42,50 21 5,25 0,00 81 20,25 32 8,00 0,00 0,00 19 4,75 0,00 24 6,00 1,25 0,75 1,25 0,00 0,00 16 4,00 0,00 0,00 11 2,75 0,00 0,00 13 3,25 0,00 0,00 320 80,00 77 19,25 0,75 1,21 - Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh chiếm phần lớn 80,00% Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kháng sinh 19,25% Tỷ lệ đơn thuốc sử dụng kết hợp kháng sinh thấp 0,75% Khơng có đơn thuốc sử dụng nhiều kháng sinh - Kết nghiên cứu cho thấy việc kết hợp sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú tương đối phổ biến (20,00%) Đây điểm không hợp lý bệnh nhân khám chữa bệnh ngoại trú thường tình trạng bệnh nhẹ, việc sử dụng kết hợp kháng sinh trường hợp không cần thiết - Một số kết hợp kháng sinh phổ biến nghiên cứu: • Amoxicilin + Metronidazol: 35/80 đơn • Amoxicilin + Cefixim: 26/80 đơn • Cefixim + Tobramycin: 13/80 đơn • Ciprofloxacin + Metronidazol + Tobramycin: 6/80 đơn Tương tác thuốc-thuốc đơn thuốc kê kháng sinh điều trị ngoại trú Tại bệnh viện Chợ Rẫy: Tra cứu tương tác kháng sinh kê đơn đơn thuốc khảo sát với thuốc khác có đơn, ứng dụng phần mềm tra cứu tương tác thuốc Medscape, phát 83 đơn thuốc có tương tác (bằng 21,6% tổng số đơn thuốc khảo sát), với 96 cặp tương tác Trong 53,1% cặp tương tác (51 cặp) tương tác dược động học 45 cặp tương tác (46,9%) tương tác dược lực học Bốn đơn thuốc có tương tác kháng sinh với kháng sinh khác 79 đơn thuốc lại có tương tác thuốc kháng sinh kê thuốc dùng kèm Theo mức độ tương tác thuốc: 77 cặp tương tác (chiếm 80,2% tổng số cặp tương tác phát hiện) tương tác mức cần giám sát (monitor); 18 trường hợp (18,7%) tương tác nghiêm trọng (serious) Đặc biệt có 01 trường hợp tương tác clarithromycin + simvastalin thuộc phạm vi chống định người kê toa người cấp phát thuốc không phát Tương tác dược động học chủ yếu ghi nhận giai đoạn hấp thu với 47,2% tổng số trường hợp, thường tương tác quinolone/tetracyclin với ion kim loại có thuốc dùng kèm Các tương tác dược động học thuộc giai đoạn hấp thu (Bảng 9) đa phần điều chỉnh cách thay đổi thời điểm dùng thuốc thuốc có tương tác với kháng sinh, tránh dùng đồng thời thời điểm Ngược lại, tương tác thuộc chất dược lực dược động học giai đoạn thải trừ khó để điều chỉnh, biện pháp hữu hiệu tránh kê toa đồng thời thuốc có tương tác với kháng sinh Bảng Phân loại tương tác khả can thiệp Tại bệnh viện Hương Sơn: Số lượng đơn thuốc có xuất tương tác kháng sinh với thuốc khác biểu bảng sau: Bảng 10 Số lượng tỷ lệ đơn thuốc có tương tác thuốc STT Loại tương tác Số lượng đơn Tỷ lệ (%) Tương tác phối hợp nguy hiểm – nghiêm trọng 0,00 Tương tác phối hợp mức độ trung bình – cần theo dõi sử dụng 55 13,75 Tương tác phối hợp mức độ nhẹ, chưa có ý nghĩa thống kê 1,50 Khơng có tương tác hiệp đồng tác dụng 339 84,75 400 100,00 Tổng số Bảng 11 Một số tương tác gặp phải mẫu nghiên cứu STT Cặp tương tác Tần suất Tobramycin – Thyamin Tobramycin – Fluconazole Chi tiết Tobramycin làm giảm tác dụng Thyamin cách thay đổi hệ vi khuẩn chí đường ruột Tương tác nhỏ khơng đáng kể Fluconazole làm giảm nồng độ Tobramycin chế không rõ Tương tác nhỏ không đáng kể Amoxicilin – Allopurinol Nguy quan trọng phát ban da Lưu ý người bị thống phong Tuy nhiên, không xác định Allopurinol hay tăng acid uric nguyên nhân tác dụng Ciprofloxacin – Glibenclamid Tác dụng Glibenclamid tăng Cimetidin - Diazepam Cimetidin – Metronidazol Chuyển hóa Diazepam bị ức chế (nồng độ diazepam huyết tương tăng) 10 Chuyển hóa Metronidazol bị ức chế nồng độ ( nồng độ metronidazole huyết tương tăng) Aspirin – Dexamethason Tăng nguy chảy máu loét dày – ruột; Dexamethason làm giảm nồng độ salicylat huyết tương Atenolol - Furosemid Tăng tác dụng giảm huyết áp Captopril – Digoxin Nồng độ Digoxin huyết tương tăng 10 Clorpheniramin – Diazepam Tăng tác dụng an thần gây ngủ Chuyển hóa Codein bị ức chế (nồng độ codein huyết tương tăng) 11 Codein – Cimetidin 12 Doxycyclin – Magnesi hydroxyd 13 Ibuprofen - Nifedipin Tổng số Giảm hấp thu Doxycyclin Đối kháng với tác dụng giảm huyết áp 61 Nhận xét: Kết tra cứu tương tác thuốc mẫu nghiên cứu 15,35% Tỷ lệ mức trung bình, nhiên phía bệnh viện cần có biện pháp cần thiết để làm giảm tối thiểu tình trạng tương tác Giải pháp - Xây dựng hướng dẫn quốc gia kháng sinh dựa chứng khoa học phần nội dung hướng dẫn điều trị chuẩn (STGs) thường xuyên cập nhật điều chỉnh theo tình hình thực tế sở dịch tễ học thực trạng kháng kháng sinh - Thực cơng tác kiểm tra bác sĩ/khoa phịng để đánh giá việc tuân thủ hướng dẫn thực hành sử dụng kháng sinh Để sử dụng kháng sinh hợp lý, kháng sinh sử dụng cần loại, liều, thời gian tránh tương tác ảnh hưởng đến tác dụng thuốc - Xây dựng thông tin quy định sử dụng số nhóm kháng sinh bệnh viện - Xây dựng tiêu chí sử dụng kháng sinh - Xây dựng danh mục kháng sinh cần hội chẩn kê đơn - Xây dựng danh mục kháng sinh cần phê duyệt trước sử dụng; phiếu yêu cầu kê đơn quy trình phê duyệt kháng sinh - Xây dựng phòng vi sinh có đủ chức làm kháng sinh đồ để kiểm soát chặt chẽ việc sử dụng kháng sinh hạn chế tình trạng kháng kháng sinh - Giám sát sử dụng kháng sinh: Giám sát sử dụng kháng sinh cần thực định kỳ, liên tục • Trước triển khai chương trình QLSDKS: giúp cung cấp thơng tin quan trọng mơ hình kê đơn sử dụng kháng sinh bệnh viện nhóm bệnh nhân/nhóm khoa phịng đặc thù khác Kết giám sát giúp nhận diện nguy tiềm tàng việc sử dụng kháng sinh không hợp lý, từ định hướng hoạt động, chiến lược chương trình QLSDKS phù hợp • Định kỳ trình triển khai chương trình QLSDKS (thường tháng lần năm lần): giúp theo dõi việc sử dụng kháng sinh bệnh viện hiệu chiến lược hoạt động chương trình QLSDKS - Tổ chức đào tạo, tập huấn liên tục cho bác sỹ, dược sỹ, điều dưỡng chương trình quản lý sử dụng kháng sinh bao gồm việc tuân thủ hướng dẫn, quy định, cách thức làm việc nhằm nâng cao hiệu hoạt động quản lý sử dụng kháng sinh bệnh viện ⁃ Triển khai can thiệp Khoa lâm sàng Đây can thiệp trực tiếp bệnh nhân Khoa lâm sàng, thực nhóm chuyên trách Ban QLSDKS Các can thiệp liên quan đến tất khía cạnh việc sử dụng kháng sinh Một số can thiệp ưu tiên gợi ý phía đây: • Can thiệp 1: Tối ưu chế độ liều Liều dùng kháng sinh cần tối ưu hóa dựa đặc điểm cá thể bệnh nhân, vị trí nhiễm khuẩn, đặc tính PK/PD kháng sinh, vi sinh vật tính nhạy cảm vi sinh vật với kháng sinh; kết giám sát nồng độ thuốc máu (với số thuốc) • Can thiệp 2: Can thiệp xuống thang kháng sinh Liệu pháp xuống thang bao gồm: (1) Xem xét điều chỉnh phác đồ kháng sinh theo kinh nghiệm thành phác đồ điều trị hướng theo đích vi sinh vật gây bệnh xác định thông qua kết phân lập, định danh kháng sinh đồ; (2) Ngưng phác đồ kháng sinh kinh nghiệm khơng có đủ chứng nhiễm khuẩn (3) Ngưng kháng sinh sử dụng đồng thời phác đồ kháng sinh khơng cịn cần thiết • Can thiệp 3: Can thiệp chuyển đổi kháng sinh từ đường tiêm sang đường uống KẾT LUẬN Để đảm bảo kháng sinh cho bệnh nhân điều trị ngoại trú sử dụng hiệu quả, an toàn, kinh tế đặc biệt không “tập dượt” cho vi khuẩn “rèn luyện” khả kháng thuốc cần thiết phải điều chỉnh tồn nêu Do vậy, trình điều trị, cần thường xuyên cập nhật tình hình dịch tễ độ nhạy cảm vi khuẩn địa phương để lựa chọn kháng sinh phù hợp, đảm bảo sức khỏe cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO Phân tích thực trạng kê đơn thuốc kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện đa khoa huyện Hương Sơn tỉnh Hà Tĩnh năm 2015 (Trần Thị Anh) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Bạch Mai năm 2013 (Trần Nhân Thắng) Khảo sát tình hình sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú bệnh viện Chợ Rẫy năm 2017 (Nguyễn Quốc Bình, Châu Thị Ánh Minh) ... miền Nam bệnh viện Chợ Rẫy (TP Hồ Chí Minh) Từ đánh giá khái quát chung tình trạng sử dụng kháng sinh điều trị ngoại trú Việt Nam Sử dụng kháng sinh chưa hợp lý Tình trạng lạm dụng thuốc kháng sinh. .. Chỉ định kháng sinh chứng cộng có 248 bệnh án, chiếm 64,6% tổng   Sai loại kháng sinh số bệnh án kháng sinh ngoại trú khảo 02 03 Sai liều kháng sinh sát, thể việc kê đơn kháng sinh 04 Sai khoảng... kháng với kháng sinh vi sinh vật điều trị Xây dựng chương trình quản lý kháng sinh Hội đồng Thuốc Điều trị điều phối bao gồm: - Xây dựng sở liệu sử dụng kháng sinh kháng kháng sinh bệnh viện.