Phiếu Cơ quan nghiên cứu có kiểm soát Nếu có, sau khi hoàn thành thí nghiệm Phiếu dự án tiếp tục Nếu có 6 Các phiếu khác theo yêu cầu nếu dự án liên quan đến một số nội dung sau: Con ngư[r]
TỜ KHAI NGƯỜI BẢO TRỢ (1) (Bắt buộc cho tất dự án) Họ tên học sinh:…………………………………………………………………………………………… Tên dự án:……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 1) Tơi tìm hiểu hướng dẫn thể lệ Cuộc thi 2) Tôi xem xét Bảng kiểm học sinh Kế hoạch nghiên cứu 3) Tôi làm việc với học sinh thảo luận rủi ro dự án 4) Dự án có liên quan đến số yêu cầu sau cần phê duyệt Hội đồng thẩm định: Con người Động vật có xương sống Tác nhân sinh học nguy hiểm Vi sinh vật rDNA Mơ 5) Các thủ tục địi hỏi phải hoàn thành cho dự án Bảng kiểm cho người hướng dẫn (1) Kế hoạch nghiên cứu Bảng kiểm dành cho học sinh (1A) Phiếu phê duyệt dự án Phiếu Cơ quan nghiên cứu có kiểm sốt (Nếu có, sau hồn thành thí nghiệm) Phiếu dự án tiếp tục (Nếu có) 6) Các phiếu khác theo yêu cầu dự án liên quan đến số nội dung sau: Con người (Yêu cầu phê duyệt trước Hội đồng thẩm định) Phiếu người tham gia (4) Phiếu cho phép thơng tin người (Nếu có) Phiếu xác nhận nhà khoa học chuyên ngành (2) (Nếu có) Động vật có xương sống (Yêu cầu phê duyệt trước) Phiếu động vật có xương sống (5A) (Thực trường/nhà/cơ sở nghiên cứu thực tế) Phiếu động vật có xương sống (5B) (Thực quan nghiên cứu có kiểm sốt) Phiếu xác nhận nhà khoa học chuyên ngành (2) (Nếu có) Tác nhân sinh học nguy hiểm (Yêu cầu phê duyệt trước Hội đồng thẩm định) Phiếu đánh giá rủi ro tác nhân sinh học nguy hiểm (6A) Phiếu sử dụng mô người động vật có xương sống (6B) (Cùng phiếu 6A dự án có sử dụng mơ tươi hay đơng lạnh, tế bào gốc, máu, sản phẩm từ máu dịch thể) Phiếu xác nhận nhà khoa học chuyên ngành (2) (Nếu có) Phiếu đánh giá rủi ro (3) (Yêu cầu cho tất dự án sử dụng sinh vật đơn bào; vi sinh vật; phân bón; nhiên liệu; phân hủy cấu trúc thực vật…) Hóa chất, hoạt động thiết bị nguy hiểm (Không yêu cầu phê duyệt trước) Phiếu đánh giá rủi ro (3) Phiếu xác nhà khoa học chuyên ngành (2) (Yêu cầu dự án sử dụng chất bị kiểm sốt theo luật ma túy, có) …, Ngày… tháng… năm… Người bảo trợ Điện thoại/Email ………………………………………………………………………………………………………………… ĐỀ CƯƠNG NGHIÊN CỨU (Kèm theo Tờ khai dành cho học sinh (1A)) -A Lí chọn đề tài Mơ tả ngắn gọn tóm tắt sở khoa học vấn đề nghiên cứu giải thích vấn đề quan trọng khoa học Nếu có thể, giải thích tác động xã hội vấn đề nghiên cứu B Câu hỏi nghiên cứu; Vấn đề nghiên cứu; Giả thuyết khoa học C Thiết kế phương pháp nghiên cứu - Mơ tả chi tiết tiến trình thiết kế thí nghiệm (thực nghiệm), bao gồm phương pháp thu thập số liệu, xác định giải pháp thiết kế mơ hình… Chỉ mơ tả cho dự án nghiên cứu, không bao gồm công việc thực người hướng dẫn hay người khác - Xác định rủi ro tiềm cảnh báo an tồn cần thiết D Tiến hành nghiên cứu - Trình bày tiến trình nghiên cứu, bao gồm việc thu thập, phân tích giải thích liệu; xây dựng kiểm tra mơ hình thiết kế - Kết luận khoa học câu hỏi nghiên cứu, vấn đề nghiên cứu, giả thuyết khoa học E Tài liệu tham khảo - Liệt kê tối thiểu tài liệu tham khảo (Ví dụ báo khoa học, sách, trang web) mà bạn nghiên cứu Nếu Đề cương nghiên cứu bạn có sử dụng động vật có xương sống, số tham khảo phải tài liệu bảo vệ động vật -Trình bày tài liệu tham khảo theo dạng: Tên tác giả Tên tài liệu Nơi xuất bản, năm xuất Ghi chú: Hướng dẫn cụ thể cho nội dung có liên quan dự án nghiên cứu Nghiên cứu người - Đối tượng: Mô tả đối tượng nghiên cứu bạn (độ tuổi, giới tính, thành phần dân tộc/chủng tộc) Xác định rõ thành phần dân cư bị tổn thương (dân tộc thiểu số, phụ nữ mang thai, tù nhân, người tâm thần, người có hồn cảnh đói nghèo) - Lựa chọn: Bạn tìm đối tượng nghiên cứu đâu? Họ mời tham gia nào? - Phương pháp: Những người tham gia u cầu làm gì? Có sử dụng việc điều tra, bảng hỏi hay kiểm tra khơng? Tần suất thời gian dành cho cho chủ đề nào? - Đánh giá rủi ro: + Rủi ro: Những rủi ro hay bất tiện có (về thể chất, tâm lý, thời gian, xã hội, pháp luật) người tham gia gì? Có thể làm giảm thiểu rủi ro nào? + Lợi ích: Liệt kê lợi ích có xã hội hay người tham gia - Bảo vệ riêng tư: Sẽ có thơng tin cá nhân (ví dụ tên, số điện thoại, ngày sinh, địa email) thu thập? Các liệu giữ bí mật hay nặc danh? Nếu nặc danh, mô tả thông tin nặc danh thu thập nào? Nếu không nặc danh, thủ tục để bảo đảm an tồn, bí mật nào? Các liệu lưu trữ đâu? Ai truy cập liệu đó? Bạn làm với liệu sau kết thúc nghiên cứu? - Thủ tục cho phép thông tin: Hãy mô tả cách bạn thông báo cho người tham dự mục đích nghiên cứu, họ yêu cầu làm gì, tham gia họ tình nguyện họ có quyền dừng lại lúc nào? Nghiên cứu động vật có xương sống - Trình bày phân tích ngắn gọn khả việc sử dụng động vật có xương sống trình bày chi tiết lập luận cho việc sử dụng động vật có xương sống - Giải thích tác động đóng góp có nghiên cứu - Trình bày chi tiết toàn thủ tục sử dụng: + Bao gồm phương pháp sử dụng để giảm thiểu bất tiện, buồn bực, đau đớn hay bị thương gây cho động vật thời gian thí nghiệm + Mơ tả chi tiết lượng hóa chất hay đơn thuốc sử dụng - Mô tả chi tiết số lượng động vật, lồi, giống, giới tính, tuổi, nguồn gốc…, bao gồm lập luận số lượng động vật dùng cho nghiên cứu - Mô tả chi tiết chuồng trại giám sát chăm sóc hàng ngày - Mơ tả chi tiết cách xử lý số động vật sau nghiên cứu Tác nhân sinh học nguy hiểm - Hãy mô tả trình đánh giá xác định mức độ an tồn sinh học - Nêu nguồn gốc chất, nguồn gốc giống tế bào đặc trưng - Mô tả chi tiết cảnh báo an tồn - Trình bày phân tích cách tiêu hủy sau nghiên cứu Hóa chất, hoạt động thiết bị nguy hiểm: - Mơ tả tiến trình đánh giá rủi ro kết - Mơ tả chi tiết lượng hóa chất đơn thuốc sử dụng - Mô tả cảnh báo an tồn tiến trình giảm thiểu rủi ro - Trình bày phân tích phương pháp tiêu hủy TỜ KHAI DÀNH CHO HỌC SINH (1A) (Bắt buộc dự án) 1) a Họ tên học sinh/nhóm trưởng:………………………………………………… Lớp:……………… Email:…………………………………………………… Điện thoại: ……………………………… b Thành viên nhóm: …………………………………………………………… Lớp: ……………… 2) Tên dự án: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… 3) Trường: ………………………………………………………………… Điện thoại: …………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………………… Huyện: ………………………………………………………………….Tỉnh/Thành phố:………………… 4) Người bảo trợ: ……………………………………………………………………………………………… Điện thoại/email………………………………………./…………………………………………………… 5) Dự án có tiếp tục từ năm trước khơng? Có Khơng Nếu có: a) Đính kèm Tóm tắt Kế hoạch nghiên cứu năm trước b) Giải thích khác dự án so với năm trước Phiếu dự án tiếp tục (7) 6) Năm nay, thí nghiệm/thu thập số liệu khoảng thời gian: (Phải nêu rõ ngày/tháng/năm) Ngày bắt đầu:………………………………………… Ngày kết thúc: …………………………………… 7) Bạn tiến hành thí nghiệm đâu? (Đánh dấu tất nơi thích hợp) Cơ quan nghiên cứu Trường học Thực địa Ở nhà Nơi khác……… 8) Liêt kê tên địa tất nơi làm việc nhà trường: a) Tên đơn vị: ……………………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………… Điện thoại: …………………………………………………………………………………………… b) Tên đơn vị: …………………………………………………………………………………………… Địa chỉ: ………………………………………………………………………………………………… Điện thoại: …………………………………………………………………………………………… 9) Kế hoạch nghiên cứu kèm theo 10) Bản tóm tắt dự án sau thí nghiệm kèm theo ……, Ngày ……tháng …… năm …… Nhóm trưởng Họ tên: …………………………………… PHIẾU PHÊ DUYỆT DỰ ÁN (1B) (Yêu cầu học sinh, kể thành viên nhóm) 1) Học sinh cha mẹ học sinh a) Sự thừa nhận học sinh: - Tơi hiểu rủi ro nguy hiểm xảy Kế hoạch nghiên cứu đề xuất - Tôi đọc Quy chế Cuộc thi tuân theo quy định trình nghiên cứu - Tôi đọc tuân thủ tuyên ngôn đạo đức sau đây: Gian lận khoa học hành vi sai trái không cho phép nghiên cứu hay thi Những hành vi bao gồm đạo văn, giả mạo, sử dụng trình bày cơng trình người khác mình, bịa đặt số liệu Những dự án gian lận không tham dự tất thi Tên học sinh:………………………… Chữ kí: ……………….Ngày: …………………………… b) Sự cho phép bố mẹ/người bảo trợ: Tôi đọc hiểu rõ rủi ro nguy hiểm xảy Kế hoạch nghiên cứu Tôi cho phép tham gia vào nghiên cứu Tên bố mẹ/người bảo trợ:…………………… Chữ kí:………………Ngày:……………………… 2) Hội đồng khoa học địa phương thi (Ký vào 2a 2b cho phù hợp) Đốithuận với cứukhoa khơng cótrước chấp trước Hội đồng khoa học: a) Đối với dự án đòi hỏi sựb) chấp bởinghiên Hội đồng học khithuận thực nghiệm: (Con người, động vật có xương sống, tác nhânDự sinh học nguy hiểm) án thực quan nghiên cứu (không phải nhà trườn Hội đồng khoa học nghiên cứu kỹ Kế hoạch nghiên cứu dự án tất phiếu theo yêu cầu Chữ kí Ngày: ………………… Ngày: ………………… Chủ tịch Chủ tịch Họ tên:………………………… Họ tên:………………………… 3) Hội đồng thẩm định Cuộc thi (Yêu cầu dự án) Hội đồng thẩm định phê duyệt sau thí nghiệm trước thi quốc gia Tôi xác nhận dự án tuân thủ Kế hoạch nghiên cứu phê duyệt tuân thủ quy định thi Ngày: …………………………… Chủ tịch Hội đồng sở Ngày: ………………………… Chủ tịch Hội đồng quốc gia ……………………………………………………………………………………………………… PHIẾU XÁC NHẬN CƠ QUAN NGHIÊN CỨU (Phiếu bắt buộc phải trưng bày với dự án) Họ tên học sinh: …………………………………………………………………………………… Tên dự án: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Kê khai người hướng dẫn (không phải học sinh) sau thực nghiệm: Học sinh thực nghiên cứu địa điểm làm việc tôi: a) Sử dụng thiết bị b) Thực thí nghiệm/tiến hành nghiên cứu 1) Nghiên cứu có phải phần cơng việc ơng/bà khơng? Có Khơng 2) Bạn xem xét quy chế thi liên quan đến dự án này? Có Khơng 3) Học sinh có ý tưởng cho dự án nào? (Được phân cơng, lựa chọn từ bảng có sẵn, ý tưởng học sinh) ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… 4) Học sinh làm việc với dự án phần công việc nhóm nghiên cứu? Có Khơng Nếu có, nhóm nghiên cứu lớn thuộc loại nào? (nhóm học sinh, nhóm nhà nghiên cứu) ……………………………………………………………………………………………… 5) Thực tế học sinh sử dụng thủ tục thiết bị cụ thể cho dự án? Hãy liệt kê mô tả (Không liệt kê thủ tục mà học sinh quan sát) ……………………………………………………………………………………………… 6) Học sinh/công việc học sinh sáng tạo hay độc lập nào? ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Các dự án nghiên cứu học sinh đề cập tới chủ đề người, động vật có xương sống hay tác nhân sinh học nguy hiểm địi hỏi kiểm sốt phê duyệt Hội đồng thẩm định Kèm theo phê duyệt, có Họ tên người hướng dẫn:………………………………………………………………………… Chức danh: ………………………………………………………………………………………… Cơ quan: …………………………………………………………………………………………… Địa chỉ: …………………………………………………………………………………………… Email/điện thoại: …………………………………………………………………………………… ……, Ngày…… tháng…… năm……… Kí tên PHIẾU XÁC NHẬN CỦA NHÀ KHOA HỌC (Yêu cầu nghiên cứu người, động vật có xương sống, tác nhân sinh học nguy hiểm chất bị kiểm soát theo luật ma túy Phải hồn thành kí trước học sinh bắt đầu thí nghiệm) Họ tên học sinh:……………………………………………………………………………………… Tên dự án:……………………………………………………………………………… ……………… ……………………………………………………………………………… ……………… Kê khai nhà khoa học chuyên ngành: Họ tên nhà khoa học:………………………………………………………………………………… Chuyên ngành:………………………………………… Bằng cấp:…………………………………… Kinh nghiệm/sự đào tạo liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu học sinh:………………………… … ……………………………………………………………………………… ……………… Chức vụ: ……………………………………… Cơ quan công tác: ………………………………… Địa chỉ………………………………………… Email/điện thoại …………………………………… 1) Ông/bà tìm hiểu quy chế thi liên quan đến dự án chưa? Có Khơng Có Khơng 3) Nghiên cứu có phải phần nghiên cứu lớn hơn? Có Khơng 4) Ơng/bà có phải người hướng dẫn trực tiếp học sinh khơng? Có Khơng 2) Những sau sử dụng? a) Các chủ đề người Có Khơng b) Động vật có xương sống Có Khơng c) Tác nhân sinh học nguy hiểm (Vi sinh vật, rDNA, mô, máu…)? d) Các chất bị kiểm sốt theo luật ma túy? Có Khơng a) Nếu không, người bổ nhiệm hướng dẫn trực tiếp? b) Kinh nghiệm/sự đào tạo người hướng dẫn bổ nhiệm:……………………………………… …………………………………………………………………………………………………… Xác nhận nhà khoa học chuyên ngành: Tôi xác nhận xem xét chấp thuận Kế hoạch nghiên cứu trước bắt đầu thí nghiệm Nếu học sinh người hướng dẫn bổ nhiệm không đào tạo thủ tục cần thiết, đảm bảo việc đào tạo họ Tôi đưa lời khuyên hướng dẫn q trình nghiên cứu Tơi có kiến thức làm việc kĩ thuật sử dụng học sinh Kế hoạch nghiên cứu Tôi hiểu cần phải có người hướng dẫn bổ nhiệm học sinh khơng tiến hành thí nghiệm hướng dẫn trực tiếp Xác nhận người hướng dẫn nhà khoa học hướng dẫn trực tiếp Tôi xác nhận xem xét Kế hoạch nghiên cứu huấn luyện kĩ thuật sử dụng học sinh, hướng dẫn trực tiếp học sinh Ngày: …………………………… Người hướng dẫn Ngày: …………………… Nhà khoa học Họ tên:……………………………… Điện thoại:……………………………… Email: ………………………………… Họ tên: ……………………………………… PHIẾU ĐÁNH GIÁ RỦI RO (3) (Yêu cầu dự án sử dụng hóa chất, hoạt động thiết bị nguy hiểm, vi sinh vật miễn phê duyệt trước Phiếu phải hồn thành trước thí nghiệm) Họ tên học sinh: ……………………………………………………………………………………… Tên dự án: ……………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………… Kê khai học sinh với hợp tác người hướng dẫn/nhà khoa học: Liệt kê/xác định vi sinh vật miễn phê duyệt trước (Xem quy định tác nhân sinh học nguy hiểm), tất hóa chất, hoạt động hay thiết bị nguy hiểm sử dụng ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Xác định đánh giá rủi ro dự án ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Mơ tả cảnh báo an tồn thủ tục sử dụng để giảm thiểu rủi ro ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Mô tả thủ tục tiêu hủy sử dụng (nếu có) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Liệt kê nguồn thơng tin an tồn ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Xác nhận người hướng dẫn (hoặc nhà khoa học chuyên ngành) Tôi đồng ý với đánh giá rủi ro cảnh báo an tồn thủ tục mơ tả Tôi xác nhận xem xét Kế hoạch nghiên cứu hướng dẫn trực tiếp học sinh Tên người hướng dẫn: ………………………………………………………………………………… Chức vụ:…………………………… Cơ quan công tác:……………………………………………… Điện thoại/Email:………………………………………… /………………………………………… Kinh nghiệm/sự đào tạo liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu học sinh: …………………………… ………………………………………………………………………………………………………… … , Ngày…… tháng………năm…… Người hướng dẫn/nhà khoa học Họ tên: ……………………………………… PHIẾU CHO PHÉP THÔNG TIN CÁ NHÂN Hướng dẫn dành cho học sinh: Phiếu cho phép thơng tin cần trình bày tư vấn người bảo trợ, người hướng dẫn nhà khoa học chuyên ngành (Phiếu sử dụng để cung cấp thông tin cho thành viên nghiên cứu/bố mẹ/người bảo trợ) Họ tên học sinh……………………………………………………………………………………… Tên dự án………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Tôi/chúng đề nghị tình nguyện tham gia ơng/bà vào dự án nghiên cứu Xin ông/bà đọc thông tin dự án Nếu ơng/bà sẵn lịng tham gia, kí tên vào thích hợp phía Mục đích dự án:…………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Nếu ơng/bà tham gia, ơng/bà yêu cầu: ………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Thời gian đòi hỏi cho tham gia:……………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Những rủi ro nghiên cứu: …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Lợi ích:………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………… Chế độ bảo mật:………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Nếu ơng/bà có câu hỏi nghiên cứu này, xin liên hệ: Người bảo trợ:…………………………………… Điện thoại/Email:………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Tình nguyện viên tham gia: Sự tham gia vào nghiên cứu hoàn toàn tự nguyện Nếu ông/bà định tham gia hậu tiêu cực nào; ơng/bà dừng lại thời điểm khơng trả lời câu hỏi riêng tư Tôi đọc/hiểu thông tin tự nguyện tham gia/cho phép tham gia Cho phép thông tin cho phép vị thành niên tham gia nghiên cứu: Tên người tham gia nghiên cứu Ngày Kí tên ………………………………………………………………………………………………………… Bố mẹ/người bảo trợ cho phép (nếu có): Tên bố mẹ/người bảo trợ Ngày Kí tên ………………………………………………………………………………………………………… PHIẾU NGHIÊN CỨU ĐỘNG VẬT CÓ XƯƠNG SỐNG (5A) (Bắt buộc tất nghiên cứu động vật có xương sống thực trường/nhà/địa điểm nghiên cứu thực tế yêu cầu chấp thuận Hội đồng khoa học trước tiến hành) Họ tên học sinh:………………………………………………………………………………………… Tên dự án:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Kê khai học sinh: Tên thông thường (hoặc giống, loài) số lượng động vật sử dụng: ……………………………………………………………………………………………………………… Mô tả đầy đủ chuồng trại/lồng quản lý động vật (kích thước chuồng/lồng, bãi thả, số lượng động vật chuồng/lồng, môi trường, chỗ ngủ, kiểu thức ăn, tần suất cho ăn/uống; cách quan sát): ……………………………………………………………………………………………………………… Điều xảy động vật sau thí nghiệm? ……………………………………………………………………………………………………………… Kèm giấy phép sử dụng động vật hoang giã phiếu phê chuẩn (nếu có): ……………………………………………………………………………………………………………… Quy chế thi nghiên cứu động vật có xương sống địi hỏi chết, ốm, giảm cân không mong muốn động vật phải điều tra có thư xác nhận nhà khoa học chuyên ngành, người hướng dẫn bác sĩ thú y Nếu có, đính kèm thư phiếu đề trình hồ sư dự thi cho Hội đồng khoa học trước Cuộc thi ……………………………………………………………………………………………………………… Xác nhận Hội đồng khoa học trước thí nghiệm: Mức độ hướng dẫn cần đòi hỏi cho nghiên cứu thuộc nông nghiệp, hành vi dinh dưỡng: Yêu cầu người hướng dẫn (Hãy nhờ người tương ứng kí xác nhận phía dưới) Bác sĩ thú y người hướng dẫn (Hãy nhờ người tương ứng kí xác nhận phía dưới) Bác sĩ thú ý, người hướng dẫn nhà khoa học chuyên ngành (Hãy nhờ người tương ứng kí phía nhờ nhà khoa học chuyên ngành hoàn thành mẫu (2)) Hội đồng khoa học xem xét kĩ nghiên cứu xác định nghiên cứu thích hợp thực địa điểm nghiên cứu khơng có kiểm sốt Hội đồng khoa học Tên chủ tịch Chữ kí Ngày phê duyệt ………………………… …………… ….…………… Xác nhận bác sĩ thú y: Tôi xem xét nghiên cứu chăm sóc động vật học sinh trước bắt đầu thí nghiệm Tơi kê đơn cho sử dụng toa thuốc và/hoặc cung cấp dinh dưỡng cho động vật Tơi chăm sóc động vật trường hợp ốm khẩn cấp Tên bác sĩ Email/điện thoại Xác nhận người hướng dẫn/nhà khoa học: Tôi xem xét nghiên cứu chăm sóc động vật học sinh trước bắt đầu thí nghiệm nhận trách nhiệm chăm sóc quản lý động vật dự án Tôi hướng dẫn trực tiếp thí nghiệm …………………………………………………………… …………………………………………………………… Chữ kí Ngày …………………………………………………………… Tên người HD/nhà KH Chữ kí Email/điện thoại Ngày …………………………………………………………… PHIẾU NGHIÊN CỨU ĐỘNG VẬT CÓ XƯƠNG SỐNG (5B) (Đòi hỏi tất nghiên cứu động vật có xương sống thực quan nghiên cứu có kiểm sốt) Họ tên học sinh:………………………………………………………………………………………… Tên dự án: ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Kê khai nhà khoa học chuyên ngành nghiên cứu viên chính: Loài động vật sử dụng:…………………………… Số lượng động vật sử dụng:…………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Mơ tả chi tiết vai trị học sinh dự án này: Thủ tục nghiên cứu động vật thiết bị liên quan, giám sát cảnh báo an toàn áp dụng ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Động vật có bị giảm trọng lượng chết khơng? Nếu có, phải kèm theo thư xác nhận nhà khoa học chuyên ngành, người hướng dẫn bác sĩ thú y tình kết việc điều tra ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Dự án học sinh có sử dụng mơ hay khơng? Khơng Có (hồn thành phiếu 6A 6B) Học sinh tập huấn phòng thí nghiệm? (Bao gồm số ngày tập huấn) ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………… Kèm theo phê chuẩn quan nghiên cứu có kiểm sốt:………………………………… ………., ngày…… tháng …… năm………… Nhà khoa học chuyên ngành/Nghiên cứu viên Chữ kí Họ tên:……………………………………… PHIẾU DỰ ÁN TIẾP TỤC (7) (Yêu cầu dự án tiếp tục với lĩnh vực nghiên cứu dự án trước Phiếu phải kèm theo tóm tắt dự án Kế hoạch nghiên cứu năm trước) Họ tên học sinh: ……………………………………………………………………………………… Phiếu hoàn thành học sinh: Liệt kê tất thành phần khác dự án thời so với nghiên cứu trước: Các thành phần Dự án Dự án trước Tên dự án 2016-2017 2015-2016 Thay đổi mục tiêu/mục đích 2016-2017 Thay đổi phương pháp 2016-2017 2015-2016 2015-2016 Các nghiên cứu biến 2016-2017 2015-2016 Những thay đổi khác 2016-2017 2015-2016 Kèm theo: Tóm tắt Kế hoạch nghiên cứu 2016-2017 Tóm tắt 2015-2016 Tơi xác nhận thơng tin hồn tồn xác … , Ngày…… tháng…… năm………… Học sinh Họ tên:……………………………………… PHIẾU ĐÁNH GIÁ RỦI RO CHẤT SINH HỌC NGUY HIỂM (6A) (Đòi hỏi nghiên cứu sử dụng vi sinh vật, rDNA, mô tươi/đông lạnh (bao gồm tế bào gốc, tế bào người, động vật có vú cấu trúc mơ), máu, sản phẩnm từ máu dịch thể Yêu cầu Hội đồng khoa học phê duyệt trước thí nghiệm) Họ tên học sinh:………………………………………………………………………………………… Tên dự án:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Kê khai học sinh với hợp tác nhà khoa học/người hướng dẫn: Nhận dạng tác nhân sinh học nguy hiểm sử dụng thí nghiệm này, bao gồm nguồn gốc, chất lượng nhóm rủi ro mức an toàn sinh học vi sinh vật: ……………………………………………………………………………………………………………… Mơ tả địa điểm thí nghiệm, bao gồm mức độ kiềm chế sinh học: ……………………………………………………………………………………………………………… Mô tả tiến trình sử dụng để giảm thiểu rủi ro (thiết bị bảo vệ cá nhân, loại áo choàng…): ……………………………………………………………………………………………………………… Mức độ an toàn sinh học cuối đề nghị cho dự án này: ……………………………………………………………………………………………………………… Mô tả phương pháp tiêu hủy tất vật liệu nuôi cấy tác nhân sinh học nguy hiểm khác: ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Xác nhận nhà khoa học chuyên ngành người hướng dẫn: Học sinh tập huấn cho dự án này? ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Ơng/bà có đồng tình với thơng tin an toàn sinh học đề xuất học sinh hay khơng? Có Khơng (giải thích) ………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………………………………………… Kinh nghiệm/chuyên môn đào tạo người hướng dẫn có liên quan đến lĩnh vực nghiên cứu học sinh (nếu có): ……………………………………………………………………………………………………… Họ tên …………………………… Chữ ký Ngày ………………………… ………………………… PHIẾU SỬ DỤNG MÔ NGƯỜI VÀ ĐỘNG VẬT CÓ XƯƠNG SỐNG (6B) (Yêu cầu nghiên cứu sử dụng mô tươi/đông lạnh (bao gồm tế bào gốc, tế bào người động vật có vú cấu trúc mô), máu, sản phẩnm từ máu dịch thể) Họ tên học sinh:………………………………………………………………………………………… Tên dự án:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Kê khai học sinh: Mô động vật có xương sống sử dụng nghiên cứu này? (Đánh dấu tất thích hợp) Mẫu mơ tươi/đông lạnh Bộ phận phần thể Máu Dịch thể Tế bào gốc/vi khuẩn nuôi cấy Tế bào người động vật có vú Các mơ nói lấy từ đâu? ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Xác nhận nhà khoa học chuyên ngành người hướng dẫn: - Tôi xác nhận học sinh làm việc với phận, mơ, vi khuẩn nuôi cấy tế bào người có trình độ phịng thí nghiệm cung cấp; động vật có xương sống bị cho chết mục đích khác với mục đích nghiên cứu học sinh Và/hoặc - Tôi xác nhận máu, sản phẩm từ máu, mô hay dịch thể dự án đối xử phù hợp với tiêu chuẩn hướng dẫn hợp pháp Họ tên:…………………………………………………………………………………………………… Chức danh:………………………………………………………………………………………………… Điện thoại/email:…………………………………………………………………………………………… Cơ quan cơng tác: ………………………………………………………………………………………… Chữ kí Ngày ………………………………… ………………………………… PHIẾU THAM GIA CỦA CON NGƯỜI (Đòi hỏi tất nghiên cứu có tham dự người quan nghiên cứu cho phép Hội đồng thẩm định quan trước tiến hành) Họ tên học sinh:………………………………………………………………………………………… Tên dự án:…………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………………… Người bảo trợ:…………………………………… Điện thoại/Email: …………………………………… Kê khai học sinh với hợp tác người bảo trợ/người hướng dẫn/nhà khoa học: Tôi nộp Kế hoạch nghiên cứu rõ tất lĩnh vực yếu tố người theo Hướng dẫn Kế hoạch nghiên cứu Tơi đính kèm tất kết điều tra/bảng hỏi mà sử dụng dự án Tất thiết bị cơng cộng sử dụng hợp pháp Tôi nộp kèm theo Phiếu phép thông tin theo yêu cầu Hội đồng thẩm định Bạn có làm việc với nhà khoa học chuyên ngành khơng? Yes No Nếu có, nộp kèm Phiếu nhà khoa học chuyên ngành (2) Xác nhận Hội đồng thẩm định quan sau xem xét Kế hoạch nghiên cứu: Đánh dấu vào nội dung sau: Dự án nghiên cứu cần xét lại không chấp thuận thời điểm Hội đồng thẩm định gửi kèm hồ sơ thể điều quan tâm đòi hỏi phải xét lại Dự án nghiên cứu đươc chấp thuận với điều kiện sau (Tất điều kiện phải trả lời) Mức độ rủi ro: Rủi ro tối thiểu Yêu cầu có nhà khoa học chuyên ngành: Trên mức tối thiểu Có Khơng u cầu văn cho phép vị thành niên tham gia (đối với thành viên vị thành niên) Có Khơng (Khơng có vị thành niên nghiên cứu này) Yêu cầu văn bảo cho phép bố mẹ thành viên vị thành niên Có Khơng (Khơng có vị thành niên nghiên cứu này) Yêu cầu văn cho phép thông tin thành viên từ 18 tuổi trở lên Có Khơng (Khơng có thành viên từ 18 tuổi trở lên nghiên cứu này) Các chữ kí Hội đồng thẩm định quan (Yêu cầu chữ kí) (Khơng phải người bảo trợ, người hướng dẫn, nhà khoa học chuyên ngành hay có quan hệ (mẹ, bố) với học sinh) Tôi xem xét dự án học sinh đồng ý với xác định Chuyên gia Y học hay Tâm thần (nhà tâm lý học, bác sĩ, nhà công tác xã hội, chuyên gia tư điều dưỡng, chuyên gia hỗ trợ chất, y tá) Họ tên:…………………………………… Bằng cấp/Giấy phép hành nghề:……………………………………… Chữ ký :……………………………………… Ngày:…………………………………………………………………… Nhà giáo dục Họ tên:…………………………………… Bằng cấp/Giấy phép hành nghề:……………………………………… Chữ ký :……………………………………… Ngày:…………………………………………………………………… Quản lý nhà trường Họ tên:…………………………………… Bằng cấp/Giấy phép hành nghề:……………………………………… Chữ ký :……………………………………… Ngày:…………………………………………………………………… ... đồng thẩm định Cuộc thi (Yêu cầu dự án) Hội đồng thẩm định phê duyệt sau thí nghiệm trước thi quốc gia Tôi xác nhận dự án tuân thủ Kế hoạch nghiên cứu phê duyệt tuân thủ quy định thi Ngày: ……………………………... Giả thuyết khoa học C Thi? ??t kế phương pháp nghiên cứu - Mơ tả chi tiết tiến trình thi? ??t kế thí nghiệm (thực nghiệm), bao gồm phương pháp thu thập số liệu, xác định giải pháp thi? ??t kế mô hình… Chỉ... cứu Hóa chất, hoạt động thi? ??t bị nguy hiểm: - Mơ tả tiến trình đánh giá rủi ro kết - Mô tả chi tiết lượng hóa chất đơn thuốc sử dụng - Mơ tả cảnh báo an tồn tiến trình giảm thi? ??u rủi ro - Trình