Họ và tên: NGUYỄN NGỌC TÀI Tuổi: 21 tháng Giới tính: nam Dân tộc: kinh Địa chỉ : P.Tân Thành Tp.BMT ĐăkLăk Họ và tên mẹ: Nguyễn T Việt Hà, tuổi 30, nghề: kinh doanh, TĐVH:1212 Họ và tên cha: Nguyễn Quang Kiệt, tuổi 35, nghề: kinh doanh, TĐVH:1212 Địa chỉ báo tin mẹ Nguyễn T Việt Hà, cùng địa chỉ, SĐT: 0913428522 Ngày, giờ nhập viện: 11h44, ngày 18122020 Ngày, giờ làm bệnh án: 19h00 ngày 19122020
BỆNH ÁN NHI KHOA I PHẦN HÀNH CHÍNH: Họ tên: NGUYỄN NGỌC TÀI Tuổi: 21 tháng Giới tính: nam Dân tộc: kinh Địa : P.Tân Thành- Tp.BMT- ĐăkLăk Họ tên mẹ: Nguyễn T Việt Hà, tuổi 30, nghề: kinh doanh, TĐVH:12/12 Họ tên cha: Nguyễn Quang Kiệt, tuổi 35, nghề: kinh doanh, TĐVH:12/12 Địa báo tin mẹ Nguyễn T Việt Hà, địa chỉ, SĐT: 0913428522 Ngày, nhập viện: 11h44, ngày 18/12/2020 Ngày, làm bệnh án: 19h00 ngày 19/12/2020 II PHẦN CHUYÊN MÔN: Lí vào viện: sốt, co giật Bệnh sử: Theo lời khai mẹ bệnh nhi, bệnh khởi phát cách ngày nhập viện khoảng bé học nhà giữ trẻ bé sốt cao gần 400C (theo lời cô giáo), kèm xuất co giật toàn thân kéo dài khoảng 2-3 phút ngưng Được mẹ giáo xử trí cách nhét hậu môn paracetamol 125mg nhét hậu + lau mát…sau phút bé hạ sốt mẹ đưa đến BVĐK vùng Tây Nguyên khám điều trị - Bệnh vào khoa: Bé tỉnh, quấy khóc nhiều Mơi hồng/khí trời Chi ấm Mạch rõ Da niêm mạc hồng Khơng phù, khơng xuất huyết da, có vài mụn nước má bên gây ngứa, không mụn nước lòng bàn tay, bàn chân DHST: Mạch: 142 l/ph Nhiệt: 38,80 C Nhịp thở: 38 l/ph Cân nặng: 12kg Khám thấy: Phổi khơng rales, thơng khí phế trường, bệnh nhân khơng có dấu hiệu khó thở Tim nhịp nhanh, T1, T2 rõ Ăn uống Bụng mềm Gan lách khơng sờ chạm Cổ cứng âm tính Họng đỏ Khơng co giật lúc khám Được khoa phịng chẩn đoán: TD co giật sốt/viêm họng/dị ứng chưa rõ loại/co giật chưa rõ nguyên nhân/td u não Được xử trí: Nằm phịng thống, lau mát - L/R 500ml Truyền TM - xv giọt/phút - Augbidil 500mg/62,5mg x 2/3 gói x lần Uống 13h40 - 20h - Clopheniramin 4mg x ½ viên x lần Uống 13h40 - 20h - ORS x 1gói hịa 1000ml nước Uống theo nhu cầu Hiện ngày thứ 02 bệnh ngày thứ 02 điều trị, bé sốt nhẹ, không co giật Tiền sử: a Bản thân: - Tiền sử sản khoa: +Trước sanh: bé thứ 4, trình thai kì mẹ khám thai đầy đủ, thai khỏe mạnh, mẹ tiêm phòng đầy đủ +Trong sanh: bé sanh trường thai 39 tuần, cân nặng 3,2kg, nước ối vàng trong, khơng ngạt +Sau sanh: bé khóc to, da niêm hồng, bú sau 30 phút, rốn rụng vào ngày thứ sau sinh, rốn khô, không tấy đỏ -Tiền sử bệnh lý: + Cách khoảng tháng bé bị sốt siêu vi có bị co giật + Khoảng tháng trước bé mắc bệnh tay chân miệng có sốt co giật + Chưa phát dị ứng với thuốc dùng -Dịch tể: + Bé học nhà giữ trẻ, chơi tiếp xúc với nhiều trẻ em khác + Khu vực xung quanh nơi bé không mắc bệnh SXH,SR hay tay chân miệng… -Dinh dưỡng: +Bé ni hồn toàn sữa mẹ tháng đầu +Tháng thứ bắt đầu ăn dặm uống sữa công thức +Cai sữa hoàn toàn tháng thứ 20 -Tiền sử mọc răng: bé bắt đầu mọc lúc tháng, 16 -Tiêm chủng: bé tiêm chủng đầy đủ theo chương trình tiêm chủng mở rộng -Tâm thần – vận động: bé biết lúc 12 tháng tuổi b.Tiền sử gia đình: - Mẹ Para: 4014 - Gia đình khơng mắc bệnh liên quan IV Thăm khám tại: 19h 19/12/2020 Toàn thân: Bé tỉnh, li bì dể đánh thức Da niêm hồng nhạt/khí trời, có vài nốt sẩn ngứa bên má xuất trước vài ngày Khơng phù Chi ấm, mạch rõ Hạch ngoại vi không sưng Nếp véo da âm tính, mắt khơng trũng DHST: M: 120 lần/ phút, HA:90/60 mmHg, Nhiệt độ: 37,80C; Nhịp thở: 34 lần/phút; Cân nặng: 12kg, SpO2:97% Các quan: a Hô hấp: - Bé khơng ho - Thở khị khè ngủ - Thở tần số: 34 lần/phút - Không thở gắng sức, khơng rút lõm lồng ngực - Phổi thơng khí phế trường - Không nghe tiếng rales bệnh lý - Vòm họng đỏ b.Thần kinh: - Dấu cứng gáy âm - Thóp khơng phồng - Khơng co giật ngủ c Tiêu hố: - Ăn được, khơng nơn - Tiêu phân đặc, màu vàng lần/ngày - Bụng mềm, gan lách không lớn - Ngày thứ điều trị bé xuất cầu phân lỏng, màu vàng, nhầy, khơng có máu,3 lần/ngày (nghĩ TDP kháng sinh) d Tim mạch: - Khơng tím tái - Nhịp tim - Mạch rõ e Tiết niệu: - Tiểu vàng f Các quan khác chưa phát bênh lý V Cận lâm sàng: 1.Cận lâm sàng đề nghị: - Công thức máu, CRP, KST sốt rét - Ion đồ (Na+,K+, Cl-,Ca2+,Mg2+) - Đường huyết - Điện não đồ - Echo não xuyên thóp - CT- Scaner não có cản quang 2.Cận lâm sàng có: a Cơng thức máu: WBC: 12.06 x 103/µL ↑ NEU: 9.33 x 103/µL↑ LYM: 1.76 x 103/µL MONO: 0.89 x 103/µL ↑ NEU%: 77.32%↑ LYM%: 14.60% MONO%: 7.35% RBC: 5.16 x 106/µL HGB: 11.13 g/dL ↓ HCT: 37.53 % MCV: 72.69 fL↓ MCH: 21.56 pg ↓ MCHC 29.65 g/dL ↓ PLT: 289.30 x 103/µL PDW: 18.79% ↑ b CT-Scaner: - Khơng thấy hình ảnh bất thường nhu mơ não + xương sọ - Dày niêm mạc đa xoang VI Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 21 tháng tuổi, vào viện sốt + co giật, co giật xảy lần bệnh nhi sốt cao (≥390C) tính chất co giật ngắn, 10-15 phút, kiểu co giật lan tỏa Hiện ngày thứ bệnh thứ điều trị Qua hỏi bệnh, thăm khám tra cứu hồ sơ ghi nhận hội chứng, triệu chứng sau: -Hội chứng nhiễm trùng: +Sốt +WBC: 12.06 x 103/µL ↑ +NEU: 9.33 x 103/µL↑ +NEU%: 77.32%↑ -Hội chứng kích thích thần kinh mức: co giật, rối loạn tạm thời: ý thức, vận động, cảm giác thần kinh tự động - Hội chứng thiếu máu nhẹ: + Da niêm hồng nhạt + HGB: 11.13 g/dL ↓ +MCV: 72.69 fL↓ +MCH: 21.56 pg ↓ VII Chẩn đoán: sốt cao co giật đơn nhiễm khuẩn đường hô hấp (họng, xoang)- TD thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắt Đề nghị: cần làm thêm xét nghiệm sắt huyết thanh,ferritin VIII Chẩn đoán phân biệt: - Sốt cao co giật phức tạp - Động kinh, viêm màng não, u não - Hạ đường huyết, hạ Ca+… - Bệnh tay chân miệng IX Biện luận: -Em chẩn đoán sốt cao co giật đơn co giật xảy sốt ≥ 390C, tính chất co giật ngắn, 10-15 phút, kiểu co giật lan tỏa, , số (< cơn), bệnh nhân có tiền sử sốt co giật, khơng có yếu tố di truyền - Em nghĩ nhiễm vi khuẩn đường hơ hấp lâm sàng bệnh nhân có đỏ vịm họng, cận lâm sàng có bạch cầu đa nhân trung tính tăng cao, kết CT có dày niêm mạc xoang IX Điều trị: a Hướng điều trị: -Đảm bảo thơng thống đường thở -Đề phịng sốt cao xảy ra: nằm thơng thoáng, lau mát, thuốc hạ sốt -Điều trị nguyên nhân -Cắt co giật kịp thời có co giật xảy (diazepam 0,2-0,3mg/kg pha loãng tiêm tĩnh mạch chậm, tiêm lập lại khơng q 10mg) b Điều trị cụ thể: - Paracetamol 250 mg x gói x lần Uống - 12 - 16 -Augmentin 500mg x 2/3 gói x lần Uống - 16 -ORS gói hịa lít nước Uống theo nhu cầu bé -Cắt co giật có X Tiên lượng: a Gần: Tốt, đáp ứng điều trị b Xa: bé xảy tình trạng co giật tương tự có sốt cao XI Phịng bệnh: - Theo dõi kiểm sốt tốt bé có sốt - Tránh nhiễm vi khuẩn, vi rút…bằng cách giữ ấm, nâng cao sức đề kháng… - Tiêm ngừa vaccin đầy đủ theo nhu cầu Câu hỏi đặt ra: Với kiến thức hạn hẹp bệnh lý nhi nên em làm BA ổn chưa, cách khai thác lâm sàng điều trị ổn chưa mong dạy thêm từ quý thầy/cô đóng góp ý kiến từ bạn đồng sv để học tập Khi bn sử dụng kháng sinh bệnh nhân bị tiêu chảy nên đổi thuốc k/s khác hay dùng bổ sung thêm thuốc chống tiêu chảy men vi sinh? Tại bệnh nhân sốt co giật lại thường xuyên bị tái phát? …………………………………………………………… Chúng em xin chân thành cảm ơn! ... Tóm tắt bệnh án: Bệnh nhân nam, 21 tháng tuổi, vào viện sốt + co giật, co giật xảy lần bệnh nhi sốt cao (≥390C) tính chất co giật ngắn, 10-15 phút, kiểu co giật lan tỏa Hiện ngày thứ bệnh thứ... - Bệnh tay chân miệng IX Biện luận: -Em chẩn đoán sốt cao co giật đơn co giật xảy sốt ≥ 390C, tính chất co giật ngắn, 10-15 phút, kiểu co giật lan tỏa, , số (< cơn), bệnh nhân có tiền sử sốt co. .. sinh, rốn khô, không tấy đỏ -Tiền sử bệnh lý: + Cách khoảng tháng bé bị sốt siêu vi có bị co giật + Khoảng tháng trước bé mắc bệnh tay chân miệng có sốt co giật + Chưa phát dị ứng với thuốc dùng