VIÊM PHỔI I/ ĐẠI CƯƠNG Viêm phổi nhiễm trùng cấp tính gây tổn thương nhu mô phổi Là bệnh lý phổ biến, có tỷ lệ mắc bịnh tử vong cao, đặc biệt trẻ < tuổi Có nhiều tác nhân gây VP, thay đổi tùy theo lứa tuổi 1/ Vi khuẩn Nguyên nhân thường gặp gây VP trẻ em, đặc biệt nước phát triển VK thường gặp Streptococcus pneumonia ( 30 – 35% ) Hemophilus influenzae ( 10 – 30 % ) Sau loại VK khác: Branhamella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Streptococcuc pyogenes, … Trẻ nhỏ < tháng tuổi: VK gr (-) đường ruột: E.coli, Klebsiella pneumonia, Proteus Trẻ lớn – 15 tuoåi: Mycoplasma pneumonia, Chlamydia pneumonia, Legionella pneumophila 2/ Virus Virus hợp bào hô hấp( Respiratory Syncitial Virus) : thường gặp Virus khác: virus cúm A hay B, Adenovirus, Metapneumovirus Nhiễm virus đường hô hấp làm tăng nguy VP VK, kết hợp VP virus VK ( chiếm khoảng 20 – 30 % ) 3/ Ký sinh trùng nấm VP TE Pneumocystis carinii, Toxoplasma, Histoplasma, Candida sp, … Trong thực tế thường không xác định tác nhân gây VP, việc điều trị dựa vào kinh nghiệm tuổi II/ CHẨN ĐOÁN A) Lâm sàng 1/ Thở nhanh: dấu hiệu chính, phải đếm phút đánh giá theo tuổi Trẻ < tháng tuổi phải đếm lần > 60 l/ph có giá trị Định nghóa thở nhanh theo tuổi ( theo OMS ) sau: Trẻ < tháng tuổi : ≥ 60 nhịp/ phút Trẻ tháng – 12 tháng : ≥ 50 nhịp/ phút Trẻ – tuổi : ≥ 40 nhịp/ phút Trẻ ≥ tuổi : ≥30 nhịp/ phút 2/ Sốt > 3805 3/ Rút lõm lồng ngực 4/ Dấu hiệu bất thường nghe phổi: giảm phế âm, ran ẩm, nổ, âm thổi ống, rung 5/ Ho B) Cận lâm sàng 1/ Xquang ngực thẳng: tiêu chuẩn vàng chẩn đoán VP, nhiên xquang phổi bình thường 72 đầu 2/ Siêu âm phổi: để chẩn đoán VP, biến chứng 3/ Scanner phổi – vùng ngực: có biến chứng tràn mủ màng phổi, áp xe phổi 4/ Công thức máu 5/ CRP, VS, Procalcitonin 6/ Khí máu: có SHH 7/ XN sinh hóa, Chức thận, Ion đồ bn vp nhập viện 8/ Định lượng IgA,M,G trẻ suy giảm miễn dịch, VP tái phát 9/ XN vi sinh Cấy máu Cấy dịch mũi họng, đàm, dịch màng phổi, dịch khí phế quản qua ống NKQ tìm VK gây bệnh làm KS đồ PCR tìm nguyên nhân virus, nguyên nhân gây VP không điển hình Huyết chẩn đoán M pneumonia, C Pneumonia C) Biến chứng Tràn dịch màng phổi Tràn mủ màng phổi Tràn khí màng phổi Áp xe phổi Nhiễm trùng huyết III/ PHÂN LOẠI THEO MỨC ĐỘ NẶNG NHẸ (WHO) 1) Viêm phổi nhẹ; Trẻ có triệu chứng Ho khó thở nhẹ Sốt Thở nhanh theo tuổi Ran ẩm, nổ (±) Không có triệu chứng VP nặng 2) Viêm phổi nặng: Trẻ có ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau: Rút lõm lồng ngực Phập phồng cánh mũi Thở rên ( Trẻ < tháng tuổi ) Có thể có tím tái nhẹ VP trẻ < tháng tuổi đánh giá nặng Không có dấu hiệu nguy hiểm 3) Viêm phổi nặng: ho khó thở kèm theo dấu hiệu sau: Tím tái nặng SpO2 < 90 % Bỏ bú, không uống - RL tri giác: li bì, khó đánh thức ,lơ mơ hôn mê Co giật SHH nặng Dấu hiệu SHH trẻ VP ( WHO) Thở nhanh theo tuổi Khó thở Thở co kéo Thở rên Phập phồng cánh mũi Ngưng thở Thay đổi tri giác SpO2 < 90% với khí trời IV/ TIÊU CHUẨN NHẬP VIỆN Triệu chứng hô hấp Thở nhanh; Trẻ > tuổi RR > 60 l/ph Trẻ < tuổi RR > 70 l/ph Dấu hiệu SHH Di động ngực bụng bất thường PCO2 Triệu chứng tiêu hóa Nôn ói Bú Mất nước Sốt không dung nạp được, mệt mỏi, kiệt sức Cơ địa: Suy giảm miễn dịch Tim bẩm sinh Mucoviscidose Bịnh phổi mãn : loạn sản phế quản phổi HPQ nặng Bịnh hồng cầu hình liềm Tiểu đường Trẻ < tháng tuổi VP có biến chứng: TDMP, tràn mủ màng phổi ĐT ngoại trú thất bại ( không đáp ứng diễn tiến xấu sau 48 – 72 điều trị KS ) Gia đình lo lắng, không tuân thủ ĐT, chăm sóc theo dõi nhà Triệu chứng Xquang phổi TDMP VP lan tỏa ≥ thùy phổi Áp xe phổi V/ ĐIỀU TRỊ Kháng sinh : Sử dụng cho tất trường hợp VP TE Lựa chọn KS dựa vào: - Lứa tuổi - - Tình trạng miễn dịch - Độ nặng bệnh - Đề kháng KS VT a) Theo tuổi nguyên nhân : + Trẻ sơ sinh - < tháng tuổi : Liên cầu B, tụ cầu, VT gr (-), phế cầu, Hemophilus influenzae + tháng – tuổi : nhiều phế cầu He Influenzae + > tuổi : có thêm M.pneumoniae, Chlamydia pneumoniae b) Theo tình trạng MD : trẻ bị suy giảm MD bẩm sinh hay mắc phải thường bị nhiễm : + KST : pneumocistis cari nii, Toxoplasma + Naám : Candida, cryptococcus + Virus : Cytomegalovirus, Herpes simplex + VK : tụ cầu, VT gr (-), legionella pneumophila c) Theo mức độ nặng nhẹ bịnh : VP nặng nặng thường VT gr (-), tụ cầu nhiều phế cầu H.influenzae Dùng kháng sinh đường uống an tòan hiệu Dùng kháng sinh đường chích bịnh nặng, trẻ uống hấp thu KS ( nôn ói), có triệu chứng NTH, VP có biến chứng, trẻ không cải thiện sau 48 giờ, trẻ có dấu hiệu xấu KS điều trị xuống thang : KS chích chuyển qua đường uống có chứng cải thiện LS rõ ràng Corticoids : * Trường hợp VP điều trị ngoại trú có sử dụng thuốc dãn phế quản * Trường hợp VP nặng ĐT VP trẻ < tháng tuổi * Nhập viện * ĐT Vp trẻ sơ sinh tương tự ĐT nhiễm khuẩn nặng khác trẻ sơ sinh * KS ban đầu chống lại VT gr ( +) VK gr (+) - Kháng sinh : * AMPICILLINE ( 200 mg/kg/ngày TMC ) + AMIKACINE ( 15 mg/kg/ngày IV lần ) * CEPHALOSPORIN hệ thứ : CEFOTAXIM ( 200 mg/kg/ngày IV ) + AMIKACINE * CEFOTAXIM + AMPICILLINE + AMIKACINE * Nếu nghi S,aureus : thêm VANCOMYCIN 15 mg/kg PIV / 60 phút - Thời gian điều trị tùy thuộc VK gây bệnh mức độ nặng bệnh + Streptococcus group B, trực khuẩn gr (-) đường ruột : – 10 ngày * Nếu không đáp ứng với KS ban đầu : đổi KS : Carbapenem/Quinolones + S.aureus : – tuần * Hỗ trợ hô hấp : có SHH, SpO2 ≤ 92 % ĐT VP trẻ từ tháng - < tuổi a) Viêm phổi ĐT ngoại trú Kháng sinh uống : + Amoxicillin : 50 mg/kg/ngày chia lần Nếu nghi ngờ VK kháng thuốc : 80 – 90 mg/kg/ngày chia lần + Amoxicillin – clavulanate : 50 mg/kg/ngày chia – lần + Cephalosporins hệ thứ : cefaclor, cefuroxim + Trường hợp dị ứng với β lactam, nghi VK không điển hình: MACROLID ( Erythromycin, Azithromycin, Clarithromycin) + Nếu trẻ không cải thiện sau 48 – 72 ( thở nhanh, sốt, ăn uống kém) → nhập viện + Nếu đáp ứng : tiếp tục uống KS ngày ( TB – 10 ngày ) Theo dõi : tái khám sau ngày trẻ có dấu hiệu nặng b) Viêm phổi nặng nặng Nhập viện Hỗ trợ hô hấp có SHH : Cung cấp Oxy + Chỉ định : * Tím tái và/ SpO2 < 90% và/hoặc PaO2 < 60 mmHg * Thở co lõm ngực nặng, thở nhanh > 70 lần/ph + Phương pháp hỗ trợ : * Oxygen qua canula mũi ( FiO2 30 – 40% ) trẻ nhỏ : 0.5 – l/ph, trẻ lớn : – l/ph * Oxygen qua mask có hay túi dự trữ (FiO2 40 – 100% ) – l/ph * Thở NCPAP ( thở áp lực dương liên tục qua mũi ) + Nếu ngừng thở, thở không hiệu * Bóp bóng qua mask với FiO2 100 % * Đặt NKQ giúp thở - Kháng sinh chích + CEFOTAXIM / CEFTRIAXONE/ CO-AMOXICLAV/ CEFUROXIM + Nếu nghi VK không điển hình : Ks nhóm MACROLID + Nếu nghi tụ cầu kháng Methicillin : VANCOMYCIN + AMIKACINE CLINDAMYCIN 10 – 13 mg/kg IV – LINEZOLID TE < 12 tuoåi : 10 mg/kg U/ IV TE ≥ 12 tuổi : 600 mg U / IV lần/ ngày + Tổng số thời gian điều trị : 10 – 14 ngày Đối với tụ cầu : tuần + Khi trẻ có cải thiện rõ → chuyển sang KS uống + Nếu không cải thiện sau 48 – 72 giờ, tình trạng xấu → đánh giá lại toàn diện, tìm biến chứng, thay đổi KS dùng : nhóm Quinolones, Carbapenem Điều trị hỗ trợ + Hạ sốt : paracetamol + Khò khè : thuốc dãn phế quản uống khí dung + Thông thoáng đường thở, nhỏ mũi + Cung cấp đủ nhu cầu nước – điện giải Chú ý hội chứng SIADH + Dinh dưỡng : cho ăn nhiều bữa, thức ăn nhiều lượng, dễ tiêu + Khuyến khích trẻ ăn uống đường miệng + Chỉ đặt sond dày nuôi ăn có định, đặc biệt trẻ nhũ nhi đặt qua đường mũi phải dùng ống nhỏ + Truyền dịch + Không làm VLTL hô hấp Theo dõi : + T0, nhịp thở, mạch, SpO2, công hô hấp ( thở co kéo, cánh mũi phập phồng, rên ) , dấu hiệu nghe phổi – + Na+, K+, Ure, Creatinine trước điều trị ngày có truyền dịch + Nếu biến chứng, trẻ có dấu hiệu cải thiện vòng 48 : thở bớt nhanh, bớt co kéo, co lõm ngực, nhiệt độ giảm, ăn uống + Xquang phổi : cải thiện, nghi ngờ biến chứng, VP kéo dài, hay tái phát ĐT VP trẻ ≥ tuổi Nhập viện có định VK thường gặp : VK không điển hình, phế cầu, H.influenzae Kháng sinh : + AMOXICILLINE, AMOXICILLINE-CLAVULANATE, AMPICILLINESULBACTAM + AZITHROMYCIN :10 mg/kg/ngày(1lần/ngày)x5 ngày.Có thể dùng – 10 ngày + CLARITHROMYCIN : 15 mg/kg/ngày chia lần, – 10 ngày + CEPHALOSPORINS hệ + QUINOLONES : LEVOFLOXACIN Trường hợp VP nặng : CEFOTAXIM, CEFTRIAXON ± AMIKACINE + Nếu nghi VK không điển hình : thêm Macrolid + Nếu nghi tụ cầu : thêm Vancomycin, Linezolid VI/ PHÒNG NGỪA Chủng ngừa : - Phế cầu - Hemophilus influenza type b - Ho gà - Thủy đậu - Sởi - Cúm TÀI LIỆU THAM KHẢO Britis Thorax Society: Guidelines for the Management of CAP in children, update 2011 Clinical Practice Guidelines by the Pediatric infectious diseases Society of America: The Management of CAP in Infants and Children older than months of Age, oct, 2011 Pediatrics: Adjunct Corticoids in Children Hospitalized with CommunityAcquired Pneumonia, 2011 Uptodate: Outpatient treatment of CAP in children, Jan 5, 2012 Bệnh viện NĐ 1: phác đồ điều trị 2013 Bộ Y Tế: Xử trí VPCĐ ôû treû em 9/1/2014 WHO , 2014: Revised Who Classification and Treatment Journal of the Pediatric Infectious Diseases Society: Adjunct Systemic Corticoids Therapy in children with CAP in the Outpatient Setting, 2015 Nelson: Textbook of Pediatrics, Edition 20, 2016