MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ BN COVID 19 NẶNG. Bs Nguyễn Gia Bình

MỘT SỐ VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ BN COVID 19 NẶNG Bs Nguyễn Gia Bình Tình hình nhiễm tử vong 21 10.4.2020 địa điểm Số mắc Số tử vong Tỉ lệ tử vong % Toàn giới 1.610.119 96.373 5,9 Trung quốc 82.000 3.337 4,0 Mỹ 468.895 16.697 3,5 Italia 143.626 18.279 12 Đức 118.235 2607 2,2 Hội HSCC&CĐ Việt Nam Tình hình nhiễm tử vong 18 2.5.2020 địa điểm Số mắc Số tử vong Tỉ lệ tử vong % Toàn giới 3.413.113 239.777 7,0 Mỹ 1.131.492 65.776 5,8 Tây ban nha 242.988 24.824 10,2 Italia 207.428 28.236 13,6 Pháp 167.346 24.594 14,6 Hội HSCC&CĐ Việt Nam Tại tử vong • • • • • • • • Tỉ lệ tử vong tăng theo tuổi : ( 72.000 Bn TQ) > 70 tử vong : 8% > 80 tử vong : 14.9 % Italia : 90 % tử vong > 60 tuổi Suy hơ hấp ngun nhân Suy tuần hồn Suy đa tạng Khác ? Hội HSCC&CĐ Việt Nam Nguyên nhân thiếu oxy • • • • • • Do thiếu Hb : Do hô hấp : chủ yếu Do rối lọan phân bố : ? Do tuần hồn : có Hay Phối hợp hai ? Nguyên nhân khác ? Hội HSCC&CĐ Việt Nam Giải phẫu bệnh SARS 2003 • Đại thể : tổn thương đồng bên , phổi , • Vi thể : hôi chứng tổn thương phế nang lan tỏa ( DAD ); màng hyaline, hoại tử TB BM phế nang, Xuất tiết lòng phế nang , xâm nhập TB viêm , phù khoảng kẽ , tổn thương TB nội mạc có tắc vi mạch ( DIC) • Các tạng khác : tổn thương • Suy đa tạng hậu thiếu oxy SAR CoV -2 2020 • Sơm: khơng đồng đều,tổn thương PN ít,chảy máu , • Tắc mạch phổi : tổn thương TB nội mạch, cục máu đơng lịng mạch phổi, giãn thất phải • Vi thể : không rõ DAD • Muộn : DAD , Tắc mạch xâm nhiễm BC • Lách teo nhỏ, hoai tử hạch lympho , chảy máu thận , phù não , thối hóa Tb não • Suy đa tạng virut công trực tiếp quan Hội HSCC&CĐ Việt Nam Giải phẫu bệnh 10 Bn Brazin A: tổn thương PN lan tỏa ( DAD) B,D:Huyết Khối Tắc mạch (8/10 BN) Hội HSCC&CĐ Việt Nam Bn New orleans Mỹ Hội HSCC&CĐ Việt Nam Sinh lý bệnh Hội HSCC&CĐ Việt Nam Giải phẫu bệnh • Tổn thương Hơ hấp Tuần hồn • Hơ hấp : DAD, + tắc PQ nhỏ cục máu đông ( Acute Fibrinous and Organizing Pneumonia - AFOP) • Tuần hồn : Tổn thương TB nội mạch → Huyết khối, tắc mạch → ( DIC hay Sepsis induced coagulopathy -SIC ) → Shunt mạnh , suy tim phải ( tâm phế cấp ) • Đơng máu : Tăng đông tắc mạch nhiều nơi Hội HSCC&CĐ Việt Nam 10 Chống rối loạn đơng máu • Kinh điển : dự phịng huyết khối tắc mạch • Covid 19 : tăng đông : D-dmer tăng cao , gấp > lần , có the giảm tiểu cầu • Nguyên nhân : phản ứng viêm gây bão cytokin → tắc vi mạch ; phổi, tim , thận bệnh lý tắc vi mạch hệ thống ? • Giải thích đươc thiếu oxy liên quan : shunt phổi, viêm tim , thận • Dùng liều chống đông ? Một số NC trung quốc dùng heparin liều điều trị bn thở máy có giảm tử vong Hội HSCC&CĐ Việt Nam 30 Chống rối loạn đơng máu • 60-70% bn nặng có Tăng D-dimer > lần, • PT kéo dài , TC có giảm • DIC ( hay SIC) gặp 71% Bn tử vong 0,9% Bn sống • Nếu có giảm đông : HTTĐL giữ INR < 1,2 , Truyền cryo giữ Fibrinogenr > 1,5 g Truyền khối TC giữ > 50.000 • khơng DIC axit Tranexamic (TA) 1g, sau 10 phút 1g , sau 24 dùng laị cần Hội HSCC&CĐ Việt Nam 31 Chống rối loạn đơng máu • Tăng đơng : D-dmer ≥ lần Heparin TLPT thấp fondaparinux liều điều trị , < lần bình thương : liều dự phịng • Nếu múc lọc cầu thận < 30 : heparin tiêu chuẩn 5000 đơn vị • Nếu có DIC : điều trị theo phác đồ • NC dung rTPA Bn suy hơ hấp phải thở máy • Truyền máu : máu Hb ≥ g% người lớn tuổi , bệnh lý mạch vành ≥10g% Hội HSCC&CĐ Việt Nam 32 Suy tuần hồn • Một số suy tim cấp ( tâm phế cấp suy tim Bn có suy tim từ trước ) • vi tuần hồn : ? • Shi NC 82/416 Bn ( JAMA cardiol March 25,2020) có tổn thương tim ( TnI) , tử vong 42/82 TnI cao → tử vong nhiều • Guo 52/187 ( 27,8%) ( JAMA cardiol March 25,2020) tử vong 31/52 ( 59.6%), 8,9% nhóm khơng tăng • TĂNG TnT + CRP + NT- proBNP : tổn thương tim viêm nặng • Điều trị suy tim theo chế : tổn thương tim ? hay tăng áp lực ĐMP cấp ? Hội HSCC&CĐ Việt Nam 33 suy tuần hồn • Nếu covid 19 nặng có triệu chứng : Sepsis sheptic shock ( sepsis 2016) • Virut : PAM • Các TB hoại tử : DAM • SLB ≈ septic shock vi khuẩn • Hồi sức theo SSC : Bù dịch đủ , vận mạch , hô hấp, lọc máu • Nếu có NMCT cấp : ưu tiên dùng thuốc tiêu sợi huyết can thiệp mạch Hội HSCC&CĐ Việt Nam 34 Tiêu hóa Có thể có triệu chứng tiêu hóa đơn kết hợp quan khác • Mất khứu giác • Chán ăn • Buồn nơn , đầy bụng, • Ỉa chảy • Viêm gan Hay gặp biến chứng nặng Hội HSCC&CĐ Việt Nam 35 Thần kinh • 5% Biểu đa dang; • tổn thương não : đau đầu, buồn nơn, lẫn lộn ↓ ý thức hôn mê , co giật, tăng PXGX • Tổn thương ( Rhabdomyolysis ) ? • Đọt quỵ • Viêm não • HC Guillain –Barre Hội HSCC&CĐ Việt Nam 36 Thận • • • • • Protein niệu : + → +++ Đái máu : vi thể , đại thể Giảm Natri máu qua thận,đái nhiều Tăng creatinin : AKI 1-2 Chú ý Covid -19 Bn suy thận mãn Hội HSCC&CĐ Việt Nam 37 Thận - lọc máu Claudio Ronco and Thiago Reis Nature review/nephrology Hội HSCC&CĐ Việt Nam 38 Chống bão cytokine • Thuốc ức chế IL cytokine khác ? • Ức chế TNF α , ức chế IL-1 septic shock : chưa thấy hiệu • Corticoid : Khơng • Lọc máu : ứng dung SNK ,Covid -19: ? • Hướng dẫn chẩn đoán điều trị covid -19 Trung quốc version mục 3.6 • The FDA issued this emergency use authorisation to Terumo BCT Inc and Marker Therapeutics AG for their Spectra Optia Apheresis System and Depuro D2000 Adsorption Cartridge devices Hội HSCC&CĐ Việt Nam 39 Chống bão cytokine • loại bỏ cytokine , làm giảm mức độ nặng : CVVHF, lọc máu hấp phụ ( HP), lọc hấp phụ lien tục plasma ( CPFA), thay huyết tương (PEX ), lọc plasma ( PDF), Lọc hấp phụ phân tử plasma ( DPMAS) • Khi lọc : sơt lien tục , IL tăng cao > lần , tỉ lệ IL6/ Il10 lọc hấp phụ thay 12 giơ, sau 24 giờ, ngừng nhiệt độ↓, IL-6 ↓ Hội HSCC&CĐ Việt Nam 40 Chống bão cytokine • • • • • Hoặc có ARDS ( ↓ 25% tử vong ) Suy gan cấp Bn phải dùng ECMO Sốc , suy đa tạng Tăng Natri máu, thừa nước không đáp ứng lợi tiểu, suy tim phải Hội HSCC&CĐ Việt Nam 41 Các biện pháp hỗ trợ • Siêu âm : phổi ( màng phổi, nhu mô ) tim ( buồng tim, van tim , áp lực ĐMP), TM chủ ( IVC) • Dinh dưỡng : nhiều bữa , dễ tiêu • Kiểm sốt đường máu • Kiểm soat huyết áp • Điều trị bệnh kèm theo : Hội chẩn nhiều chuyên khoa ( team work) Hội HSCC&CĐ Việt Nam 42 Kiểm soát nhiễm khuẩn • Suy giảm MD : nguy nhiễm khuẩn, nấm • Ít gặp tuần đầu • Nếu can thiệp thủ thuât-KT xâm lấn , nguy cao • Cho KS có chứng nghi ngờ nhiễm khuẩn • Thuốc KS phụ thuộc dịch tễ nơi Hội HSCC&CĐ Việt Nam 43 KẾT LUẬN • • • • • TIẾP CẬN chẩn đoán điều trị TỔNG HỢP Thuốc diệt vi rút : cịn khó khăn Hỗ trợ suy hơ hấp : trì SpO2 90-95% Chống rối loạn đông máu : quan tâm Loại bỏ cytokine : giảm bớt mức độ nặng , giảm tổn thương tạng • Điều trị bệnh kèm theo • Hỗ trợ khác ; tuần hoàn , dinh dưỡng, vật lý trị liệu Hội HSCC&CĐ Việt Nam 44 ... Nam 24 ARDS Covid 19 (How to ventilate in COVID 19 ; youtube ) Hội HSCC&CĐ Việt Nam 25 Thở máy covid 19 (gattinoni et al ICM) loại L Loại H Hội HSCC&CĐ Việt Nam 26 Thở máy covid 19 ( gattinoni... • Mục tiêu : SpO2 8 8-9 5 %( PaO2 5 5-7 0) • Kiểm sốt dịch, điện giải ( có bn giảm natri máu ): bilan hàng ngày • ECMO : V- V ECMO Hội HSCC&CĐ Việt Nam 28 Management of COVID- 19 Respiratory Distress... khác ? • Ức chế TNF α , ức chế IL-1 septic shock : chưa thấy hiệu • Corticoid : Khơng • Lọc máu : ứng dung SNK ,Covid -1 9: ? • Hướng dẫn chẩn đoán điều trị covid -1 9 Trung quốc version mục 3.6 •