06 dieu chinh giam oxy mau

ĐIỀU CHỈNH TÌNH TRẠNG GIẢM OXY MÁU TRÊN BỆNH NHÂN THỞ MÁY BS ĐẶNG THANH TUẤN KHOA HỒI SỨC NGOẠI “Open up the lung up and keep it open!” Burkhard Lachmann, 1992 Tổn thương phổi kết hợp thở máy (VALI) Barotrauma: – Khí thất ngồi phế nang Volutrauma: – Căng mức phế nang (stretch injury) Atelectrauma: – Đóng/mở phế nang có chu kỳ (shear injury) Biotrauma – Các chất trung gian gây viêm vào tuần hoàn gây suy chức đa quan Thở máy BN ALI/ARDS So sánh thở máy cổ điển thở máy bảo vệ phổi Nguyên tắc thở máy bảo vệ phổi Giảm thiểu atelectrauma (under-recruitment injury) • mở phế nang thủ thuật huy động phế nang • giữ phế nang mở cách sử dụng PEEP tối ưu (ngăn ngừa xẹp phổi) Giảm thiểu volutrauma (over-distension injury) • giữ plateau pressure < 30cm H2O • sử dụng tidal volume thấp 6ml/kg IBW Giảm thiểu ngộ độc O2 • trì FiO2 0.6 Chấp nhận mục tiêu thở máy nằm giới hạn bt • tăng thán khí chấp nhận (permissive hypercapnia) • thiếu oxy máu chấp nhận (permissive hypoxemia) ARDS Network Patients with ALI/ARDS (NAECC definitions) of < 36 hours Ventilator procedures • Volume-assist-control mode • Tidal Volume of ≤ ml/kg of predicted body weight • Plateau pressure ≤ 30 • Ventilator rate setting 6-35 (breaths/min) to achieve a pH goal of 7.3 to 7.45 • I/E ratio:1.1 to 1.3 • Oxygenation goal: PaO2 55 - 80 mmHg/SpO2 88 - 95% • Allowable combination of FiO2 and PEEP: FiO2 0.3 0.4 0.4 0.5 0.5 0.6 0.7 0.7 0.7 0.8 0.9 0.9 0.9 1.0 1.0 PEEP 5 8 10 10 10 12 14 14 14 16 18 18 - 24 Weaning: Attempts to wean by PS required when FiO2.PEEP ≤ 40/8 ARDS Network N Engl J Med 2000 Cài đặt ban đầu • Thơng số • Ghi – PC: A/C SIMV ± PS – Giữ plateau ≤ 30 cm H2O – VT: bắt đầu ml/kg – PEEP >10 ảnh hưởng cung lượng tim mục tiêu ml/kg – Permissive hypercapnia – I:E- 1:2 → 1:1 PaCO2 = 50 – 60 mmHg – RR: 20 - 30 – Cho HCO3 pH < 7.2 – PEEP: > 8-10 cmH2O – FiO2 để SaO2 86-92% • ARDSnetwork: thay với mục tiêu FiO2 < 60% – APRV – An thần – HFOV – NO Mục tiêu điều chỉnh PaO2 • • • • • Tổn thương phổi nhẹ: > 80 mmHg Tổn thương phổi trung bình: > 70 mmHg Tổn thương phổi nặng: > 60 mmHg Sơ sinh non tháng: 60 - 80 mmHg Cao áp phổi: > 100 mmHg → giảm áp lực mao mạch phổi Các phương pháp huy động phế nang BN có tự thở: • Sử dụng CPAP thời gian ngắn BN khơng tự thở: • Tăng PEEP khơng thay đổi IP • Tăng IP ngắn mà khơng đổi PEEP • Sigh breaths Biến chứng • Rối loạn huyết động: – Tăng áp suất khoang màng phổi ⇒ tăng kháng lực mạch máu phổi giảm cung lượng tim – Cung lượng tim giảm nặng BN V.phổi • Rối loạn nhịp tim • Tràn khí màng phổi • Chướng khí phế nang vùng (BN cần an thần và/hoặc giãn Không định BN tỉnh) Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the step-wise incremental PEEP method (Program Anestesiologi & Cawangan Kualiti Penjagaan Kesihatan, BPP, KKM) Algorithm on lung recruitment manoeuvre using the step-wise incremental PEEP method Optimal PEEP • Tìm optimal PEEP sau làm thủ thuật huy động phế nang cách giảm dần PEEP • Đặt PEEP 20 cmH2O giảm dần PEEP cm H2O phút • Có phương pháp xác định collapse pressure Optimal PEEP A PP oxygenation tốt – Thực khí máu mức PEEP – Mức PEEP mà PaO2 giảm 10% so với mức trước cho biết collapse pressure – Mức optimal PEEP cài đặt cmH2O mức collapse pressure Optimal PEEP B PP compliance tốt – Đo compliance mức PEEP – Mức PEEP mà compliance giảm rõ rệt cho biết collapse pressure – Mức optimal PEEP cài đặt cmH2O mức collapse pressure Optimal PEEP • Thực thủ thuật huy động phế nang mức optimal PEEP • Đối với ARDS ngồi phổi (người lớn): – Mức optimal PEEP thường từ 16 - 18 cmH2O giai đoạn đầu, – -12 cmH2O đủ sau – ngày Khi huy động phế nang Huy động phế nang – NĐ1 • Thực khi: – FiO2 = 60%, PEEP = 10, I/E 1/1 • Chuẩn bị BN: – Huyết động học ổn định – Hút đàm – Giãn cơ, an thần • Chế độ thở máy: Huy động phế nang – NĐ1 Huy động phế nang – NĐ1 Huy động phế nang – NĐ1 Huy động phế nang – NĐ1 • Chấm dứt thủ thuật khi: – Tốt: đột ngột tăng VT, cải thiện SpO2 – Xấu: biến chứng tụt HA tụt SpO2 • • • • SpO2 < 85% HA trung bình < 60 mmHg Nhịp tim < 60 > 20% so với ban đầu Loạn nhịp ... lực mao mạch phổi Oxygenation Rise Time FiO2 Inspiratory Pressure Oxygenation Mean Airway Pressure Inspiratory Time PEEP PAO2 PaO2 Frequency Điều chỉnh dựa vào FiO2 • Nguyên tắc: Oxygen khuếch tán... Ventilator rate setting 6-35 (breaths/min) to achieve a pH goal of 7.3 to 7.45 • I/E ratio:1.1 to 1.3 • Oxygenation goal: PaO2 55 - 80 mmHg/SpO2 88 - 95% • Allowable combination of FiO2 and PEEP: FiO2... nhận mục tiêu thở máy nằm giới hạn bt • tăng thán khí chấp nhận (permissive hypercapnia) • thiếu oxy máu chấp nhận (permissive hypoxemia) ARDS Network Patients with ALI/ARDS (NAECC definitions)