Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dạ dày điều trị bệnh béo phì TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BÙI THANH PHÚC NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT VÒNG THẮT DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ BỆNH BÉO PHÌ Chuyên ngành: Ngoại tiêu hóa Mã số: 62720125 TĨM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 Cơng trình hồn thành tại: TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS Trần Bình Giang Phản biện 1: Phản biện 2: Phản biện 3: Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp Trường Họp Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi: phút, ngày tháng năm 2021 Có thể tìm hiểu luận án thư viện: - Thư viện Quốc gia - Thư viện Trường Đại học Y Hà Nội DANH MỤC CÁC CƠNG TRÌNH NGHIÊN CỨU LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN ĐÃ CÔNG BỐ Bùi Thanh Phúc, Trần Bình Giang, 2019, “Kết phẫu thuật nội soi đặt vịng thắt dày điều trị bệnh béo phì”, Tạp chí Y học thực hành, số 10, 4648 Bùi Thanh Phúc, Trần Bình Giang, 2019, “Đánh giá kỹ thuật nội soi đặt vòng thắt dày điều trị bệnh béo phì bệnh viện Hữu nghị Việt Đức”, Tạp chí phẫu thuật nội soi nội soi Việt Nam, số 3(9), 5-10 ĐẶT VẤN ĐỀ Trên giới có 2,1 tỷ người bị thừa cân béo phì chiếm 30% dân số; 5% nguyên nhân tử vong tồn cầu có liên quan tới thừa cân béo phì Tại Việt Nam, tình trạng thừa cân bệnh béo phì ngày gia tăng, theo số liệu viện dinh dưỡng tỷ lệ thừa cân béo phì người trưởng thành 6,6% Các phương pháp điều trị nội khoa béo phì cho hiệu thấp thời gian ngắn Phẫu thuật điều trị giảm béo có nhiều phương pháp Phẫu thuật đặt vòng thắt dày phương pháp phẫu thuật can thiệp vào hệ tiêu hóa đồng thời phẫu thuật trả lại nguyên vẹn giải phẫu sinh lý bình thường hệ tiêu hóa cách nới tháo vịng thắt dày Do từ tháng năm 2007 chúng tơi định chọn phẫu thuật đặt vòng thắt dày để thực bệnh nhân béo phì bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chúng tiến hành đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vịng thắt dày điều trị bệnh béo phì” với mục tiêu: Mô tả định ứng dụng kỹ thuật đặt vòng thắt dày điều trị bệnh béo phì phẫu thuật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dày điều trị bệnh béo phì Tính cấp thiết đề tài Béo phì trở thành vấn nạn vấn đề cấp thiết cần giải thời đại Các biện pháp điều trị nội khoa có hiệu thấp khơng bền vững Các biện pháp phẫu thuật giúp giảm cân an toàn hiệu Phẫu thuật đặt vòng thắt dày có ưu điểm can thiệp xâm lấn dễ phục hồi giải phẫu ban đầu hệ tiêu hóa Ý nghĩa thực tiễn đóng góp Đây đề tài nghiên cứu phẫu thuật đặt vịng thắt dày điều trị béo phì Việt Nam Nghiên cứu đưa định mổ bước kỹ thuật phẫu thuật béo phì, đồng thời đánh giá kết phẫu thuật sau mổ năm Bố cục luận án Luận án có 130 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề (2 trang), tổng quan (38 trang), đối tượng phương pháp nghiên cứu (18 trang), kết (21 trang), bàn luận (48 trang), kết luận (2 trang) kiến nghị (1 trang) Luận án có 26 bảng, 30 hình, 14 biểu đồ, 175 tài liệu tham khảo Chương 1: TỔNG QUAN 1.1 ĐỊNH NGHĨA BÉO PHÌ Tổ chức Y tế giới dùng số khối thể (BMI) để nhận định tình trạng gầy béo BMI = W: Cân nặng (kg) H: Chiều cao (m) Bảng 1.1: Phân loại béo phì dựa vào BMI BMI Phân loại BMI < 18,5 Thể trọng mức trung bình 18,5 ≤ BMI < 25 Thể trọng bình thường 25 ≤ BMI < 30 Thừa cân - Tiền béo phì 30 ≤ BMI < 35 Béo phì độ 35 ≤ BMI < 40 Béo phì độ BMI ≥ 40 Béo phì độ 1.2 DỊCH TỄ Theo số liệu viện dinh dưỡng, tỷ lệ béo phì người trưởng thành Việt Nam 6,6% Tại khu vực Đơng nam tỷ lệ người béo phì cao 16%, khu vực Đông bắc tỷ lệ thấp 6,4% Tỷ lệ béo phì cao lứa tuổi 45 đến 54 chiếm tỷ lệ 8,95% Tỷ lệ béo phì trung bình nữ 8% cao nam 5,28% 1.3 CƠ CHẾ BỆNH SINH BÉO PHÌ 1.3.1 Cân lượng thể Năng lượng thể nhận từ loại thức ăn đồ uống nhiều so với lượng tiêu thụ thông qua hoạt động thể chất trao đổi chất lượng thừa dự trữ dạng chất béo thể 1.3.2 Vai trò hệ thần kinh trung ương Hệ thần kinh trung ương điều chỉnh cân lượng cách cảm nhận q trình trao đổi chất-chuyển hóa thơng qua hormone 1.3.3 Lượng thức ăn đưa vào thể Lượng thức ăn đưa vào thể phụ thuộc vào cảm giác đói no Việc chi phối các cảm giác phụ thuộc vào chất dinh dưỡng hormone máu 1.3.4 Quy luật trao đổi chất Năng lượng mà thể tiêu thụ bao gồm phần: lượng dành cho trao đổi chất (BMR), lượng dành cho hoạt động thể chất (PA) lượng cho tiêu hóa bữa ăn (DIT) 1.4 Hậu béo phì Béo phì gây nhiều hậu đái tháo đường, cao huyết áp, mỡ máu, vô sinh… 1.5 Điều trị béo phì khơng phẫu thuật Có nhiều phương pháp điều trị béo phì khơng phẫu thuật như: Chế độ ăn: Chế độ ăn giảm lượng hay giảm béo, chế độ ăn giảm nhiều lượng, chế độ ăn giảm lượng nhiều protein, chế độ ăn thấp calo Nghiên cứu cho thấy có khoảng 15% bệnh nhân sau can thiệp khơng phẫu thuật trì hiệu giảm cân thời gian dài Điều trị thuốc: Cục quản lý dược Mỹ cấp phép cho loại thuốc lưu hành thị trường: phentermine, orlistat, phentermine/topiramate, lorcaserin, naltrexone liraglutide Cơ chế thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương làm giảm cảm giác đói thèm ăn, riêng orlistat làm giảm hấp thu chất béo thức ăn Vận động thể lực: Hiệu giảm cân việc hoạt động thể lực hay tập thể dục thay đổi tùy mức độ thời gian tập luyện, mức độ giảm cân thay đổi tùy thuộc nghiên cứu Kerksick cộng kết luận dù tập luyện theo phương pháp sau tháng đến năm 80% bệnh nhân BMI không giảm sau năm dừng vận động cân nặng lại tăng trở lại 1.6 CÁC PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ BÉO PHÌ Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị béo phì như: phẫu thuật tạo hình dày ống đứng, phẫu thuật nối tắt dày, phẫu thuật phân lưu mật tụy, phẫu thuật đảo dòng tá tràng, phẫu thuật nối tắt dày với miệng nối…Mỗi phương pháp có ưu nhược điểm riêng 1.7 KỸ THUẬT MỔ NỘI SOI ĐẶT VÒNG THẮT DẠ DÀY 1.7.1 Tư bệnh nhân vị trí kíp mổ BN nằm ngửa, dạng chân, phẫu thuật viên đứng phía chân BN, hai người phụ đứng hai bên BN 1.7.2 Kỹ thuật Sau bơm ổ bụng đặt trocart bệnh nhân đăt tư đầu cao nghiêng phải, vén gan trái bộc lộ vùng tâm vị Đầu tiên phẫu tích vào vùng cột trụ trái hoành bờ cong lớn dày Tiếp theo mạc nối nhỏ bên phải dày mở phần mỏng, pince nội soi đưa vào từ trocart hạ sườn phải để tạo đường hầm mặt sau tâm vị Đai đưa quanh tâm vị dày từ bên trái qua đường hầm phía sau khớp đai bên phải dày Đai cố định mũi khâu thành phình vị lớn với thành dày phía đai 1.7.3 Chỉnh đai sau mổ Một ưu điểm vượt trội kỹ thuật đặt vịng thắt dày đai tùy chỉnh sau mổ Đai chỉnh cách tiêm nước cất vào buồng chỉnh da bụng bệnh nhân 1.7.4 Các tai biến biến chứng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dày Kỹ thuật mổ đặt vòng thắt dày kỹ thuật mổ giảm béo an tồn, có tỷ lệ biến chứng Các biến chứng thường gặp có khơng nghiêm trọng: nhiễm trùng, chảy máu, rị tiêu hóa, lt dày, giãn dày phía đai, trượt đai, rị dẫy dẫn rị đai, xoay buồng chỉnh 1.8 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT ĐẶT VÒNG THẮT DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ BỆNH BÉO PHÌ 1.8.1 Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mổ đặt vòng thắt dày Về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ nghiên cứu thống việc cần thiết phải sử dụng kháng sinh trước phẫu thuật với kháng sinh cephalosporin hệ 2, liều dùng thông thường từ 1,5 đến g Tư bệnh nhân phẫu thuật tư ngược với tư Trendelenburg ̣(bệnh nhân nằm thẳng, dạng chân cố định vào bàn mổ, phẫu thuật bệnh nhân chỉnh cho đầu cao chân thấp) Việc tạo đường hầm mặt sau dày quan trọng phẫu thuật đặt vịng thắt dày Thời kì đầu nghiên cứu Belachew việc tạo đường hầm sát dày phía bờ cong nhỏ (perigastric: PC) sau việc tạo đường hầm thực từ phần mỏng mạc nối nhỏ (pars flaccida: PF) vào năm 2003 Mỹ Ren cộng 1.8.2 Các nghiên cứu kết điều trị phẫu thuật đặt vòng thắt dày Hiệu giảm cân phẫu thuật giảm béo thường đánh giá dựa trọng lượng thể thừa sau phẫu thuật (chỉ số EWL), thơng thường phẫu thuật coi có hiệu giảm cân tốt phần trăm trọng lượng thể thừa đạt 50% Việc cải thiện bệnh phối hợp tiêu quan trọng để đánh giá hiệu phẫu thuật béo phì béo phì thường với bệnh lý phối hợp khác đái tháo đường, cao huyết áp, mỡ máu cao, vô sinh Về tỷ lệ tử vong phẫu thuật đặt vịng thắt dày có tỷ lệ tử vong sau mổ thấp so với phương pháp phẫu thuật giảm béo khác Chang công tiến hành nghiên cứu tổng hợp 164 nghiên cứu bao gồm 161576 bệnh nhân tiến hành phẫu thuật giảm béo cho thấy tỷ lệ tử vong phẫu thuật đặt vòng thắt dày thấp so với phương pháp khác, tỷ lệ 0,11% Các biến chứng xa thường gặp phẫu thuật đặt vòng thắt dày trượt đai, loét dày đai chui vào dày, giãn dày phía đai Tỷ lệ thay đổi tăng lên theo thời gian Mỗi năm tỷ lệ tăng lên khoảng đến 3% tùy nghiên cứu Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 10 3.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN Tuổi trung bình 29,5±9,39 tuổi Tỷ lệ nữ giới chiếm đa số 80,3% Tỷ lệ cao huyết áp, đái tháo đường, rối loạn mỡ máu vô sinh 11,3%, 23,9%, 52,1%, 5,6% Cân nặng trung bình 103,5 ± 20,8 kg BMI trung bình nhóm nghiên cứu 39,5 ±6,13 kg/m2 3.2 CHỈ ĐỊNH VÀ QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT VỊNG THẮT DẠ DÀY 3.2.1 Chỉ định: BN có BMI ≥ 35 kg/m2 kèm bệnh phối hợp chiếm tỷ lệ 49,3% 3.2.2 Kháng sinh dự phòng 71 bệnh nhân dùng kháng sinh dự phịng Nhóm bệnh nhân dùng cefazolin chiếm 87,3%, nhóm bệnh nhân dùng cefuroxime chiếm tỷ lệ 12,7%, với liều 2g/ngày 3.2.3 Tư mổ đặt thông dày mổ Trong nghiên cứu tất bệnh nhân đặt tư ngược so với tư Trendelenburg, bệnh nhân đặt thông dày 3.2.4 Áp lực ổ bụng Tất bệnh nhân bơm ổ bụng với áp lực 14 mmHg 3.2.5 Vị trí số lượng trocar Số lượng trocar: 100% bệnh nhân đặt trocar 3.2.6 Dụng cụ vén gan 11 100% bệnh nhân vén gan quạt xòe 3.2.7 Kỹ thuật tạo đường hầm 100% bệnh nhân tạo đường hầm theo kỹ thuật Pars Flaccida 3.2.8 Cố định đai 100% bệnh nhân khâu cố định đai hay mũi khâu mặt trước dày 3.2.9 Vị trí buồng chỉnh cố định buồng chỉnh: 100% bệnh nhân đặt buồng chỉnh hạ sườn phải cố định vào cân thành bụng mũi vicryl số 3.2.10 Loại đai 100% bệnh nhân đặt vòng thắt dày Lapband 3.3 KẾT QUẢ VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT 3.3.1 Kết mổ Thời gian mổ trung bình nghiên cứu 61,8 ±17,5 phút Thời gian mổ ngắn 30 phút dài 120 phút Khơng có biến chứng mổ 3.3.2 Kết sớm Thời gian nằm viện trung bình 71 bệnh nhân 3,6 ngày Người nằm viện ngày nhiều 13 ngày Tỷ lệ suy hô hấp sau mổ nhiễm khuẩn vết mổ 1,4% 11,3% 3.3.3 Tử vong Khơng có BN tử vong sau mổ 12 3.3.4 Kết giải phẫu bệnh Tất bệnh nhân sinh thiết gan mổ, có kết giải phẫu bệnh gan nhiễm mỡ 3.3.5 Hiệu giảm cân Thay đổi cân nặng Biểu đồ 3.1: Thay đổi cân nặng (kg) theo thời gian Nhận xét: Cân nặng trung bình bệnh nhân sau mổ giảm theo thời gian từ 103,4 kg trước mổ giảm thấp năm sau mổ đạt 68,8 kg, sau cân nặng tăng lên đến thời điểm năm sau mổ 73,2 kg Chỉ số khối thể sau mổ Biểu đồ 3.2: Thay đổi BMI (kg/m2) theo thời gian 13 Nhận xét: Tương tự thay đổi cân nặng BMI trung bình bệnh nhân giảm dần từ mức 39,5 kg/m2 trước mổ xuống thấp 26 kg/m2 thời điểm năm sau mổ sau tăng dần lên đạt 28 kg/m2 tương đương béo phì độ sau mổ năm Phần trăm trọng lượng thể thừa Biểu đồ 3.3: Thay đổi EWL (%) theo thời gian Nhận xét: Phần trăm trọng lượng thể thừa (EWL) trung bình bệnh nhân tăng dần từ 16,7% sau mổ tháng lên 70,9% sau năm , sau giảm dần đạt mức 61,2% sau năm Mối liên quan phần trăm trọng lượng thể thừa số đặc điểm bệnh nhân Tuổi: EWL trung bình nhóm bệnh nhân 40 tuổi cao so với nhóm bệnh nhân từ 40 tuổi trở lên, Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm năm, năm, năm năm với p < 0,05 Giới: EWL trung bình nam cao nữ, nhiên khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm năm sau mổ với p = 0,048 14 BMI: EWL trung bình nhóm BMI ≥ 40 kg/m2 cao nhóm có BMI < 40 kg/m2 Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê thời điểm năm, năm năm với p < 0,05 3.3.6 Hiệu cải thiện bệnh lý phối hợp sau mổ Sau năm tất bệnh nhân vô sinh khỏi bệnh Tỷ lệ khỏi bệnh sau năm bệnh tăng huyết áp, rối loạn mỡ máu, đái tháo đường 42,9%, 60,7% 88,9% 3.3.7 Biến chứng xa tỷ lệ mổ lại Các biến chứng xa xảy năm đầu sau mổ, nhiều vào năm thứ hai với bệnh nhân chiếm 5,8% Sau năm thứ ba, khơng có bệnh nhân có biến chứng xa Trong khoảng thời gian năm theo dõi 71 bệnh nhân nghiên cứu, biến chứng trượt đai có tỷ lệ cao với bệnh nhân tương đương 4,2%; Biến chứng giãn dày có tỷ lệ thấp với bệnh nhân chiếm 1,4% Tỷ lệ mổ lại 11,3% với tỷ lệ chuyển đổi phương pháp mổ 50% bệnh nhân mổ lại 3.3.8 Chất lượng sống Điểm Moorehead Ardelt trung bình Trong tất lĩnh vực chất lượng sống, bệnh nhân đạt điểm trung bình cao sau mổ năm, sau giảm dần Điểm Moorehead Ardelt trung bình cao sau mổ năm đạt 2,28; sau giảm dần cịn 0,84 thời điểm sau mổ năm 3.3.9 Hiệu phẫu thuật - Điểm Baros Điểm Baros trung bình sau năm đạt cao 5,63 sau giảm dần cịn 4,28 sau mổ năm 15 Chương 4: BÀN LUẬN 4.1 ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 4.1.1 Tuổi Tại Việt Nam béo phì ngày có xu hướng trẻ hóa Nghiên cứu lứa tuổi thường gặp 30 tuổi chiếm 59,2% tuổi trung bình 29,5 ± 9,39 tuổi Điều phản ánh dịch tễ tỷ lệ béo phì dân số 4.1.2 Giới Đa số nghiên cứu điều trị béo phì phẫu thuật có tỷ lệ nữ giới cao nam giới Tỷ lệ bệnh nhân béo phì nữ nghiên cứu (80,3%) nhiều nam giới (9,7%) giống với nghiên cứu tác giả nước khác châu Âu châu Á Tỷ lệ phù hợp với dịch tễ thừa cân béo phì tồn giới 4.1.3 Bệnh phối hợp Tỷ lệ cao huyết áp nghiên cứu 11%, tỷ lệ thấp so với tỷ lệ cao huyết áp chung quần thể 25%, thấp so với nghiên cứu của Martha R Trujillo châu Âu 29 % 23% Tỷ lệ đái tháo đường nghiên cứu 23%, tỷ lệ tương ứng so với nghiên cứu Lee Châu Á tỷ lệ đái tháo đường nghiên cứu 20% Nghiên cứu Patkar Mỹ cho thấy tỷ lệ mỡ máu cao nghiên cứu 52% tỷ lệ mỡ máu cao nghiên cứu 52 % tương ứng với nghiên cứu 16 4.1.4 Cân nặng số khối thể Cân nặng trung bình nghiên cứu chúng tơi 103,5 ± 20,82 kg tương ứng so với tác giả châu Á thấp so với tác giả châu Âu châu Mỹ, điều phù hợp với đặc điểm người châu Á có cân nặng thấp người châu Âu châu Mỹ Theo nghiên cứu tổ chức y tế giới cân nặng trung bình người châu Á 57kg cịn cân nặng trung bình người châu Âu 70,8 kg, người châu Mỹ 80,7 kg Do cân nặng trung bình nghiên cứu tương ứng với nghiên cứu châu Á thấp so với châu Âu châu Mỹ nên BMI trung bình nghiên cứu 39,5 ± 6,13 kg/m2 thấp so với tác giả châu Âu: nghiên cứu Kowalewski cộng 107 bệnh nhân Ba Lan BMI trung bình bệnh nhân 42,3 ± 4,3 kg/m2 4.2 QUY TRÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐẶT VÒNG THẮT DẠ DÀY 4.2.1 Chỉ định phẫu thuật Chỉ định phẫu thuật béo phì thay đổi tùy trung tâm thay đổi theo thời gian với phát triển phẫu thuật béo phì Cùng với phát triển phẫu thuật giảm béo tỷ lệ gia tăng bệnh chuyển hóa đái tháo đường, tăng mỡ máu … định mổ béo phì có thay đổi Năm 2011 Hội nghị Phẫu thuật Chuyển hóa Nhật Bản đề nghị tiêu chuẩn người châu Á BMI (>) 23 kg/m2 xếp thừa cân 27,5 kg/m2 xếp béo phì Chỉ định phẫu thuật giảm béo theo hội nghị đưa sau: - Bệnh nhân có BMI ≥ 35 kg/m2 có hay khơng có bệnh phối hợp - Bệnh nhân có BMI ≥ 30 kg/m2 có bệnh phối hợp 17 Phẫu thuật chuyển hóa áp dụng cho bệnh nhân có BMI ≥ 27,5 kg/m2 kèm theo có rối loạn chuyển hóa khơng kiểm sốt thuốc chế độ dinh dưỡng Trong nghiên cứu bệnh nhân định mổ BMI 35 kg/m2 BMI 30 kg/m2 có kèm theo bệnh phối hợp 4.2.2 Kháng sinh dự phòng Đối với phẫu thuật giảm béo loại phẫu thuật can thiệp vào đường tiêu hóa trên, phẫu thuật có chuẩn bị trước khơng phải phẫu thuật cấp cứu, đa phần tác giả lựa chọn kháng sinh cephalosporin hệ Việc dùng kháng sinh hệ sau không làm tăng hiệu kháng sinh dự phòng mặt khác lại gây tăng chi phí điều trị bệnh nhân Với liều kháng sinh dự phịng nhiều nghiên cứu cho thấy việc tăng liều sử dụng kháng sinh dự phịng khơng cần thiết làm tăng chi phí bệnh nhân 4.2.3 Đặt thông dày Nghiên cứu tất bệnh nhân đặt thông dày phẫu thuật nhằm làm xẹp dày tạo trường mổ thuận lợi cho trình đặt đai dày Điều giải thích nghiên cứu nghiên cứu áp dụng kỹ thuật không gặp trường hợp rò dày thực quản 4.2.3 Tư bệnh nhân Tư bệnh nhân mổ quan trọng phẫu thuật nội soi, đặc biệt phẫu thuật bệnh nhân béo phì Một tư phẫu thuật tốt phải đảm bảo bộc lộ trường mổ gây ảnh hưởng đến huyết động trình gây mê mổ Trong nghiên cứu tất bệnh nhân đặt tư ngược so với tư Trendelenburg Kết quả: thời gian mổ trung bình 61,8 ± 17,5 phút, khơng có bệnh nhân phải chuyển mổ mở 18 4.2.4 Áp lực ổ bụng Trong nghiên cứu bệnh nhân phẫu thuật với áp lực ổ bụng đặt 14 mmHg, trình phẫu thuật nhận thấy áp lực ổ bụng 14 mmHg đủ để thực thao tác trình đặt đai, việc tăng áp lực 14 mmHg không cần thiết 4.2.5 Số lượng vị trí trocar Trong nghiên cứu chúng tơi sử dụng trocar: trocar 10 mm mũi ức, trocar 10 mm rốn, trocar mm mạng sườn phải trocar mm mạng sườn trái Kết quả: Thời gian mổ trung bình nghiên cứu 61,8 ± 17,5 phút Như nhận thấy việc sử dụng trocar so với nghiên cứu khác trocar không ảnh hưởng đến việc thực thao tác phẫu thuật đặt đai, không làm cho mổ kéo dài 4.2.6 Dụng cụ vén gan Trong nghiên cứu chúng tơi dùng quạt xịe đưa vào ổ bụng qua trocar 10 mm mũi ức để vén gan,1 gạc nội soi đưa vào ổ bụng để đệm vào gan quạt xòe nhằm giảm nguy gây chảy máu gan Trong tất trường hợp không cần dùng thêm dụng cụ khác để vén gan, khơng có bệnh nhân bị chấn thương gan sử dụng quạt xòe tất bệnh nhân có kết giải phẫu bệnh sau mổ gan nhiễm mỡ Mặt khác sử dụng quạt xòe việc thay đổi trocar để đưa optic vào ổ bụng qua trocar mũi ức thuận lợi so với nghiên cứu tác giả khác Thời gian mổ trung bình nghiên cứu 61 phút thấp so với Huang, theo chúng tơi việc sử dụng quạt xịe để vén gan phẫu thuật an toàn hiệu 4.2.7 Kỹ thuật tạo đường hầm Trong nghiên cứu chúng tôi, tất 71 bệnh nhân thực theo kỹ thuật pars flaccida, tỷ lệ trượt đai sau năm 4,2 %, tỷ lệ loét dày đai chui vào dày 2,8% Tỷ lệ trượt đai 19 tỷ lệ loét dày nghiên cứu tương đương thấp so với nghiên cứu khác Theo việc thực tạo đường hầm theo kỹ thuật pars flacida quan trọng giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng trượt đai loét dày sau mổ 4.2.8 Cố định đai Nghiên cứu tiến hành cố định đai tất bệnh nhân ethibond 3.0 khâu dày với dày mặt trước Kỹ thuật phù hợp với nhiều nghiên cứu để làm giảm tỷ lệ trượt đai sau mổ năm nghiên cứu xuống cịn 4,2 % 4.2.9 Vị trí buồng chỉnh Trong nghiên cứu bệnh nhân đặt buồng chỉnh vị trí hạ sườn trái, sau mổ theo dõi lâu dài khơng có bệnh nhân than phiền đai vị trí đặt buồng chỉnh Việc chỉnh đai sau mổ không bị khó khăn đặt buồng chỉnh hạ sườn trái 4.2.10 Cố định buồng chỉnh Chúng thực hiên cố định buồng chỉnh vào cân thành bụng mũi vicryl số tất bệnh nhân Kết quả: khơng có trường hợp bi xoay buồng chỉnh sau mổ 4.3 KẾT QUẢ VÀ HIỆU QUẢ PHẪU THUẬT 4.3.1 Kết mổ Thời gian mổ Thời gian mổ trung bình nghiên cứu 61,8 ±17,5 phút tương ứng so với nghiên cứu đặt vòng thắt dày tác giả khác Dù kỹ thuật toàn ca mổ thực phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm đào tạo chuyên sâu phẫu thuật béo phì nên thời gian mổ không kéo dài so với tác giả nước 20 Thủng dày thực quản Trong nghiên cứu chúng tơi BMI trung bình 39 thấp so với BMI trung bình nhóm tai biến Kirshtein 42, nên lớp mỡ nội tạng quanh dày thực quản nghiên cứu chúng tơi so với nhóm tai biến Mặt khác tất 71 bệnh nhân nhóm nghiên cứu chúng tơi thực phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm Điều giải thích tồn bệnh nhân thực phẫu thuật đặt vòng thắt dày nghiên cứu khơng có trường hợp bị tai biến thủng thực quản dày 4.3.2 Kết sớm Thời gian nằm viện Nghiên cứu có thời gian nằm viện tương tự tác giả châu Á dài so với tác giả châu Âu châu Mỹ, văn hóa người Việt Nam khác biệt so với người châu Âu châu Mỹ, bệnh nhân thường muốn nằm viện ăn uống lại hồn tồn bình thường viện Mặt khác bệnh nhân nghiên cứu có tới 47% bệnh nhân không Hà Nội nên họ muốn lại bệnh viện ổn định xuất viện Chảy máu sau mổ Chảy máu mổ sau mổ biến chứng gặp phẫu thuật giảm béo Nghiên cứu chúng tơi khơng có bệnh nhân xảy tai biến phải truyền máu sau mổ Nhiễm khuẩn vết mổ Nghiên cứu tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 11,3% Thời điểm thường xảy nhiễm khuẩn tuần thứ tuần thứ sau mổ Ngoài yếu tố quan trọng ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ việc chăm sóc vết mổ cộng nghiên cứu cho 21 thấy việc tuân thủ theo quy trình việc chăm sóc vết mổ có ảnh hưởng đến tỷ lệ nhiễm trùng sau mổ Tử vong sau mổ Nghiên cứu nghiên cứu tiến hành phẫu thuật giảm béo cho bệnh nhân Việt Nam 71 bệnh nhân nghiên cứu khơng có bệnh nhân tử vong sau mổ Tỷ lệ cho thấy phẫu thuật đặt vòng thắt dày qua nội soi phương pháp phẫu thuật giảm béo an toàn cho người Việt Nam 4.3.3 Hiệu giảm cân EWL Phẫu thuật giảm béo có nhiều phương pháp phẫu thuật Có nhiều yếu tố để đánh giá hiệu phương pháp phẫu thuật Tỷ lệ trọng lượng thừa thể sau phẫu thuật yếu tố quan trọng để đánh giá hiệu phẫu thuật Theo nghiên cứu tổng hợp Adegbola so sánh với phương pháp phẫu thuật khác phẫu thuật đặt vòng thắt dày giới nghiên cứu chúng tơi có tỷ lệ trọng lượng thừa thể tối đa sau đến năm lên đến 70% tương đương với hiệu giảm cân phẫu thuật nối tắt dày phẫu thuật tạo hình dày ống đứng Mối liên quan EWL số đặc điểm bệnh nhân Nghiên cứu cho thấy hiệu giảm cân phẫu thuật cao bệnh nhân nam, tuổi 40 có BMI 40 4.3.4 Hiệu cải thiện bệnh lý kèm theo Đái tháo đường: tỷ lệ chữa khỏi bệnh sau mổ năm tương đương với phẫu thuật đặt vòng thắt khác Cao huyết áp: tỷ lệ chữa khỏi bệnh tương đương phẫu thuật đặt vòng nghiên cứu khác thấp nghiên cứu phẫu thuật nơi tắt, phân lưu mật tụy tạo hình dày ốn đứng 22 Rối loạn mỡ máu: hiệu khỏi bệnh tương đương nghiên cứu đặt vòng thắt dày khác thấp phương pháp phẫu thuật giảm béo khác không làm giảm hấp thu mỡ dày ruột 4.3.5 Chất lượng sống - Điểm MooreHead Ardelt Nghiên cứu điểm Moore head – Ardelt trung bình thời điểm năm 2,3 2,1 cao so với tác giả khác, theo chất lượng sống nghiên cứu cải thiện so với tác giả khác thời điểm năm năm sau mổ phần trăm trọng lượng thể thừa nghiên cứu tương đối cao EWL sau năm 70,9% sau năm 70,5% Sau EWL nghiên cứu giảm dần xuống cịn 61,2% điểm chất lượng sống lĩnh vực giảm dần theo hiệu giảm cân Tại thời điểm năm sau mổ điểm chất lượng sống giảm 0,84 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 71 bệnh nhân béo phì, điều trị phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dày, Bệnh viện Hữu Nghị Việt Đức, từ tháng năm 2007 đến tháng năm 2018, rút số kết luận sau đây: Mô tả định ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vịng thắt dày điều trị béo phì  Chỉ định mổ: − BMI 35 BMI 30 có kèm theo bệnh phối hợp − Tuổi 16 đến 60 tuổi − Khơng có chống định phẫu thuật nội soi ổ bụng 23  Ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dày điều trị bệnh béo phì: − Phương pháp vô cảm: 100% bệnh nhân gây mê nội khí quản − Kháng sinh dự phịng: bệnh nhân dùng kháng sinh dự phòng 2g trước mổ (87,3% dùng cefazolin 12,7% dùng cefuroxime): việc tăng liều kháng sinh bệnh nhân béo phì khơng cần thiết − Kỹ thuật mổ gồm bước: Bước 1: sử dụng trocar (100% bệnh nhân dùng trocar, với trocar thao tác thực kỹ thuật an toàn) Bước 2: bộc lộ vùng tâm vị vén gan (dụng cụ vén gan quạt xịe an tồn bộc lộ tốt trường mổ phẫu thuật đặt vòng thắt) Bước 3: tạo đường hầm mặt sau tâm vị đặt đai (việc tạo đường hầm theo kỹ thuật pars flaccida giúp làm giảm tỷ lệ biến chứng trượt đại giãn dày sau mổ) Bước 4: cố định đai (cố định đai vào mặt trước phình vị dày cần thiết để giảm biến chứng trượt đai sau mổ) Bước 5: cố định buồng chỉnh (buồng chỉnh cần cố định vào cân thành bụng) Kết phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dày điều trị béo phì − Phẫu thuật nội soi đặt vịng thắt dày an tồn: khơng có bệnh nhân bị tai biến tử vong − Biến chứng sau mổ năm (trượt đai, giãn dày, rò dây dẫn, đai chui vào dày) 11,3% Tỷ lệ mổ lại 11,3% với 50% bệnh nhân mổ lại chuyển đổi sang phương pháp phẫu thuật tạo hình dày hình ống đứng 24 − Hiệu giảm cân sau năm với phần trăm trọng lượng thể thừa trung bình sau mổ năm 61,2% Cân nặng trung bình năm sau mổ 73,2 ± 9,2 kg (trước mổ cân nặng trung bình 103,5 ± 20,82 kg) Chỉ số khối thể trung bình sau mổ năm 26,0 ± 3,3 kg/m2 tương ứng béo phì độ (trước mổ số khối thể trung bình 39,5 tương ứng béo phì độ 2) − Hiệu cải thiện bệnh phối hợp sau năm với cao huyết áp: tỷ lệ khỏi bệnh 42,9%, tỷ lệ cải thiện 57,1%, với rối loạn mỡ máu: tỷ lệ khỏi bệnh 60,7%, tỷ lệ cải thiện 32,1%, với đái tháo đường: tỷ lệ khỏi bệnh 88,9%, tỷ lệ cải thiện 11,1% − Chất lượng sống sau mổ năm cải thiện so với trước mổ: điểm Moore head – Ardelt trung bình sau mổ năm 0,84 ± 1,03, điểm Baros trung bình sau năm 5,19 ± 1,75 KIẾN NGHỊ Phẫu thuật nội soi đặt vịng thắt dày phẫu thuật an tồn hiệu để điều trị bệnh béo phì Phẫu thuật gây biến đổi giải phẫu, tùy chỉnh đai trở lại trạng thái ban đầu Tỷ lệ phẫu thuật lại sau năm 11,3% biến chứng xa Do cần nghiên cứu khác phương pháp phẫu thuật giảm béo khác để so sánh hiệu giảm cân bệnh phối hợp biến chứng tỷ lệ mổ lại phương pháp để chọn lựa phương pháp phẫu thuật tối ưu cho bệnh nhân béo phì Việt Nam ... tả định ứng dụng kỹ thuật đặt vòng thắt dày điều trị bệnh béo phì phẫu thuật nội soi Đánh giá kết phẫu thuật nội soi đặt vịng thắt dày điều trị bệnh béo phì Tính cấp thiết đề tài Béo phì trở... 1.8 CÁC NGHIÊN CỨU VỀ PHẪU THUẬT ĐẶT VÒNG THẮT DẠ DÀY ĐIỀU TRỊ BỆNH BÉO PHÌ 1.8.1 Các nghiên cứu ứng dụng kỹ thuật mổ đặt vòng thắt dày Về việc sử dụng kháng sinh dự phòng trước mổ nghiên cứu thống... phẫu thuật đặt vịng thắt dày để thực bệnh nhân béo phì bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Chúng tơi tiến hành đề tài: ? ?Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi đặt vòng thắt dày điều trị bệnh béo phì? ??