Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD) thực hành trong lâm sàng

Bài viết trình bày cơ chế bệnh sinh; Triệu chứng lâm sàng bệnh trào ngược dạ dày thực quản; Chẩn đoán bệnh trào ngược dạ dày thực quản; Điều trị bệnh trào ngược dạ dày thực quản (GERD); Phòng ngừa bệnh trào ngược dạ dày thực quản.

NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Bệnh trào ngược dày thực quản (GERD) thực hành lâm sàng Nguyễn Duy Thắng Viện nghiên cứu Đào tạo Tiêu hóa, gan mật ĐỊNH NGHĨA Thực quản có vai trị quan trọng hệ tiêu hóa Thực quản có hai chức chính: Vận chuyển thức ăn từ miệng đến dày ngăn chặn dòng chảy ngược thắt thực quản, góc Hiss Định nghĩa bệnh trào ngược dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease- GERD) Cần phân biệt: Trào ngược dày thực quản (GER): Là tình trạng sinh lý bình thường dịch dày trào lên thực quản Bệnh trào ngược dày thực quản (GERD): Là tình trạng dịch dày trào lên thực quản có gây triệu chứng tổn thương thực quản, họng, quản đường hô hấp Đồng thuận Montreal bệnh trào ngược dày thực quản (GERD) Theo định nghĩa Montreal Trào ngược dày thực quản (Gastroesophageal Reflux Disease – GERD) tình trạng bệnh lý chất dày trào ngược gây triệu chứng khó chịu có / gây biến chứng Các chất dịch dày HCl, pepsin, dịch mật v.v trào ngược lúc hay thường xuyên lên thực quản Các chất dịch kích thích niêm mạc thực quản, gây triệu chứng biến chứng bệnh Những bệnh nhân khơng có triệu chứng lâm sàng có biến chứng thực quản Barrett coi GERD Cho phép chẩn đoán GERD dựa vào triệu chứng lâm sàng đơn thuần, không cần qua phương pháp nội soi, xét nghiệm Những bệnh nhân có triệu chứng ợ hay ợ chua xem GERD DỊCH TỄ Tỷ lệ người mắc bệnh châu Âu khác nhau, từ 10 đến 30% dân số Ở châu Á tỷ lệ mắc bệnh thấp hơn, từ đến 18% có xu hướng tăng nhanh năm gần Nếu tính theo kết nội soi Mỹ 15-20%, Trung quốc 5% Nhật 15% Ở Việt Nam chưa có nhiều nghiên cứu GERD, ước tính tỷ lệ mắc bệnh khoảng 10 -15 % bệnh nhân nội soi dày thực quản Ngày nhận bài: 15/10/2020 Ngày phản biện: 05/11/2020 Ngày chấp nhận đăng: 11/11/2020 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 69 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG CƠ CHẾ BỆNH SINH Các yếu tố bảo vệ Các thắt thực quản Bình thường dịch vị chất dày không trào ngược lên thực quản bị ngăn lại hai thắt thực quản a Cơ thắt thực quản (UES): bó đầu thực quản Các UES nằm kiểm sốt có ý thức thở, ăn, nôn mửa Khi người ta nuốt thức ăn hay uống nước vào, thắt thực quản giãn khoảng 0,2 giây sau co lại lúc nghỉ để chống trào ngược dịch chất dày lên thực quản b Cơ thắt thực quản (lower esophageal sphincter -LES): bó đầu thấp thực quản, nơi gặp dày Các LES khơng nằm kiểm sốt tự nguyện Trong q trình tiêu hóa bình thường, vòng thực quản mở cho thức ăn xuống dày đóng lại để ngăn khơng cho thức ăn dịch dày có tính axit trào ngược trở lại thực quản Cơ thắt thực quản trì vùng áp lực cao áp lực dày tăng lên sau ăn để chống trào ngược Khi nuốt thức ăn thắt thực quản giãn khoảng giây thức ăn qua khoảng 3-5 giây Mức độ nặng trào ngược dày lên thực quản phụ thuộc vào rối loạn chức thắt thực quản loại lượng chất lỏng lên từ dày tác động trung hòa nước bọt Khi trào ngược dày thực quản ? Khi hai thắt thực quản yếu xảy tình trạng chất dày trào ngược lên thực quản Cơ chế tự bảo vệ Nhu động thực quản có tác động làm acid Khi nhu động yếu trình làm acid kéo dài Acid không làm gây nên viêm thực quản Cơ thể người có cách để bảo vệ thân khỏi tác động có hại hồi lưu acid Đa số trào ngược không xẩy ngày 70 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 người ta hoạt động tư thẳng đứng Khi ngủ với tư nằm nên lực hấp dẫn không cịn có tác dụng Nuốt bị ngừng lại Việc tiết nước bọt giảm xuống nhiều Do trào ngược xuất vào ban đêm tư nằm nhiều hơn, nằm đầu thấp Sức đề kháng niêm mạc thực quản Người ta thấy có cân acid base lớp niêm mạc thực quản Khi lịng thực quản có acid dịng máu đến thực quản tăng lên, mang đến nhiều oxy, chất dinh dưỡng HCO3đến mang H+ carbon dioxit giúp trì, yếu tố bảo vệ công niêm mạc thực quản Các yếu tố cơng Chất lỏng làm nóng làm hỏng lớp lót gây viêm thực quản Chất lỏng trào lên thực quản thường chứa axit pepsin sản xuất dày Chất lỏng trào ngược chứa dịch mật có sẵn dày Dịch mật trước trào lên dày từ tá tràng Axit cho thành phần nguy hại chất lỏng trào ngược lên thực quản Pepsin mật gây tổn thương thực quản, vai trị viêm thực quản hậu khơng rõ ràng vai trị axit Nguyên nhân trào ngược dày thực quản Cho đến nguyên nhân gây nên bệnh trào ngược dày thực quản (GERD) chưa biết đến cách cụ thể rõ ràng Người ta thường nói đến số yếu tố nguyên nhân thường gặp sau đây: Do giãn tạm thời, giảm áp lực thắt thực quản Đây chế quan trọng gây nên tượng trào ngược dày thực quản Áp lực thắt thực quản (LES) chủ yếu hồnh trì Áp lực lúc nghỉ khoảng 10 - 45 mmHg, cuối thở - mmHg, cuối hít vào 10 - 20 mmHg, NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG hít gắng sức 50 -150 mmHg Khi thắt thực quản bị suy yếu dẫn đến có trào ngược dịch dày lên thực quản Nhu động thực quản yếu Không đủ sức để đẩy trở lại dày chất trào ngược lên thực quản Trào ngược tự trào ngược bị stress Cơ chế trào ngược tự chưa rõ Trào ngược tự làm giảm pH thực quản không làm thay đổi áp lực dày Chỉ xẩy bệnh nhân bị viêm thực quản nặng.Trào ngược stress xảy có giảm áp lực thắt thực quản mở nhanh tăng đột ngột áp lực ổ bụng ví dụ người bệnh cúi người, tập thể dục gập người nhanh, nín thở, ho, mặc quần thắt chặt Giải phẫu thực quản Thực quản ngắn bình thường, có khối u thực quản, di chuyển thắt thực quản từ hoành vào lồng ngực làm ngắn phần thắt bên ổ bụng gây tượng giảm áp lực Một số yếu tố khác hay nói đến như: yếu tố gene gia đình; tăng áp lực dày ứ đọng thức ăn; tăng áp lực ổ bụng; ăn uống có nhiều rượu bia, nước có gas, thuốc lá; dùng thuốc NSAID, steroid; chậm làm rỗng dày; vị hồnh; tình trạng tiết acid dày; H.Pylori GERD; Túi Acid TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Triệu chứng thực quản Hội chứng trào ngược điển hình: Ợ nóng (Heart-burn) Ợ nóng cảm gíác nóng rát vùng ngực Ợ nóng xuất phát từ sau xương ức lan lên cổ họng Đây triệu chứng điển hình GERD Chứng ợ nóng thường miêu tả đau rát ngực Ợ nóng mơ tả cảm giác không thoải mái đằng sau xương ức, cảm giác nóng bỏng Triệu chứng xuất ban đêm nhiều ban ngày, tăng lên bệnh nhân ăn cúi gập người, ép bụng, nằm ngửa giảm uống nước ấm sữa Nó bắt đầu thượng vị kéo dài cổ lưng Đơi đau rát đau tức, bị đốt Đau nhức giống với đau tim (đau thắt ngực) Triệu chứng xuất lần tuần Triệu chứng tăng lên bệnh nhân nằm sau ăn, lúc nằm khơng có ảnh hưởng trọng lực nên trào ngược dễ dàng xảy hơn, axit đưa trở lại dày chậm Nhiều bệnh nhân bị GERD bị đánh thức ban đêm ợ nóng trào ngược Các đợt ợ nóng có xu hướng xảy theo định kỳ luôn trở lại Nguy ung thư biểu mô thực quản tăng lên với tần suất thời gian ợ nóng ngày gia tăng Ợ trớ Ợ trớ cảm giác có dịng chảy chất (thức ăn, dịch, acid ) bị trào ngược vào thực quản, miệng, hạ hầu Ở hầu hết bệnh nhân GERD, thường có lượng nhỏ chất lỏng tiếp cận thực quản, chất lỏng đoạn thực quản Khoảng 90% chẩn đoán GERD lâm sàng dựa vào triệu chứng Hội chứng trào ngược điển hình chẩn đốn dựa triệu chứng đặc trưng, khơng cần xét nghiệm chẩn đoán Đây hai triệu chứng lâm sàng đặc trưng bệnh trào ngược dày thực quản Các triệu chứng sau gặp GERD: Ợ chua ợ thức ăn Thường xuất sau ăn đặc biệt nằm sau ăn Đây triệu chứng có giá trị chẩn đốn GERD Nuốt đau khó nuốt Thơng thường triệu chứng gặp, gặp TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 71 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG trường hợp niêm mạc thực quản bị tổn thương nặng Đau tức ngực Đau ngực không bệnh lý tim mạch triệu chứng phổ biến coi dấu đặc trưng, quan trọng bệnh nhân GERD người châu Á Người bệnh có cảm giác đau, co thắt vùng ngực Lồng ngực bị đè ép xuống, bó chặt lại, khó thở Đơi có cảm giác đâm xun phía sau lưng, lên cánh tay nên dễ nhầm với triệu chứng bệnh tim mạch Nguyên nhân biểu axid trào ngược từ dày lên thực quản kích thích vào đầu mút sợi dây thần kinh niêm mạc thực quản gây nên cảm giác đau vùng ngực người bệnh nhầm bị đau tim Đau ngực phân biệt đau tim thiếu máu cục bộ, GERD Khó nuốt Khó nuốt suy giảm việc chuyển thức ăn từ miệng vào dày Triệu chứng khó nuốt khơng phổ biến GERD Rối loạn giấc ngủ Bệnh trào ngược dày thực quản thường kết hợp với rối loạn giấc ngủ Nhiều người mắc bệnh GERD có triệu chứng vào ban đêm đánh thức họ khỏi giấc ngủ Bệnh nhân bị chứng trào ngược acid uric thời gian ban đêm có nhiều khả chịu chứng bệnh liên quan đến giấc ngủ ngủ, ngưng thở ngủ, mệt mỏi ban ngày hội chứng bồn chồn Khoảng 10% người bị bệnh trào ngược dày thực quản (GERD) có triệu chứng ban đêm Những người có triệu chứng ban đêm thường có chất lượng sống tồi tệ người có triệu chứng xảy vào ban ngày Triệu chứng thực quản Cơ chế gây tổn thương ngồi thực quản: • Trực tiếp: - Lượng dịch trào lên “ nhiều ” 72 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 - Do dịch mật kích thích / hút vào vùng hầu họng • Gián tiếp: - Yếu tố thần kinh, kích thích (hầu, họng - TQ) gây ho - Tăng áp lực ổ bụng: gây GERD vịng xốy A Biểu xác định có liên quan đến GERD Ho mạn tính, hen phế quản, viêm quản, triệu chứng đau ngực khơng tim, bào mịn B Biểu nghi ngờ có liên quan đến GERD Viêm xoang, viêm họng, viêm tai hay tái phát, xơ hóa phổi vơ C Các triệu chứng khác Khàn tiếng, buồn nôn, bệnh trào ngược dày thực quản cảm giác vướng cổ CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Chẩn đoán bệnh trào ngược dày - thực quản chủ yếu dựa vào triệu chứng chức kết hợp triệu chứng, xét nghiệm khách quan với nội soi, giám sát trào ngược Chẩn đoán lâm sàng Sử dụng câu hỏi GerdQ Đây câu hỏi đơn giản, thuận tiện để bệnh nhân tự trả lời triệu chứng vịng ngày qua Tổng số điểm dùng để cung cấp thông tin cho bác sĩ chẩn đoán khuyến cáo phương pháp điều trị bệnh nhân GerdQ giúp chẩn đốn xác, đánh giá tác động triệu chứng theo dõi đáp ứng điều trị Điều trị thử thuốc ức chế bơm Proton (PPI) vòng đến 14 ngày (PPI test) Nếu với liều tiêu chuẩn liều gấp đôi tiêu chuẩn mà hết triệu chứng xác định bệnh trào ngược dày thực quản Người ta nhận thấy độ nhạy PPI test bệnh nhân đau ngực không tim 80% Tuy nhiên NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG triệu chứng không khơng loại trừ GERD Vì GERD không liên quan đến tiết acid dày khơng nên coi thuốc PPI nhóm thuốc sử dụng điều trị Khoảng 1/3 bệnh nhân nghi ngờ bệnh trào ngược dày-thực quản người đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) Khoảng 10% đến 40% bệnh nhân trào ngược dày thực quản (GERD) không đáp ứng với thuốc ức chế bơm proton (PPIs) phần toàn Thất bại với PPI lần ngày thường gặp bệnh nhân bị ợ nóng khơng đáp ứng với PPI lần ngày, GERD kháng trị thật sự, rối loạn thực quản chức Chẩn đoán cận lâm sàng Do chưa có tiêu chuẩn chẩn đoán vàng áp dụng người ta dựa vào phương pháp sau đây: Chụp thực quản - dày có cản quang Trước có nội soi, chụp X quang thực quản phương tiện để chẩn đoán GERD Nội soi thực quản - dày tá tràng Nội soi test nhạy để chẩn đoán viêm thực quản trào ngược Nội soi chẩn đốn xác sang thương niêm mạc thực quản viêm thực quản, loét thực quản, barrett thực quản, phát điều trị hẹp thực quản loét, bệnh lý ác tính khác Nội soi cách hữu hiệu để phân độ viêm thực quản, điều quan trọng việc chọn lựa cách điều trị cho GERD Nội soi định ưu tiên cho người có triệu chứng nuốt nghẹn, nuốt đau, sút cân nhanh, xuất huyết tiêu hóa, gia đình có người bị ung thư, có bệnh lý dày thực quản Nhược điểm: thủ thuật xâm lấn nên gây khó chịu cho người bệnh khơng gây mê, tốn tài Tỷ lệ khơng có tổn thương viêm thực quản cao (>50%) Viêm thực quản trào ngược Có nhiều phân loại bệnh trào ngược dày thực quản qua nội soi: - Hệ thống phân loại kết hợp bệnh trào ngược dày thực quản (GERD, Combined Staging System) - Phân loại bệnh trào ngược dày thực quản Savary-Miller (GERD, Savary-Miller Classification) dùng để xác định mức độ nặng viêm thực quản trào ngược - Phân loại MUSE viêm thực quản (MUSE Classification of Esophagitis) - Phân loại Hetzel - Phân loại Tytgat - Phân loại nếp van dày thực quản theo Hill - Phân loại Los Angeles: Đây cách phân loại đơn giản áp dụng nhiều nước thực hành lâm sàng Ở Việt Nam phân loại Los Angeles áp dụng rộng rãi + Độ A: Một nhiều vết loét niêm mạc không dài mm, vết loét lan rộng đỉnh nếp xếp niêm mạc + Độ B: Một nhiều vết lt niêm mạc dài mm, khơng có vết loét lan rộng đỉnh nếp xếp niêm mạc + Độ C: Vết loét niêm mạc lan rộng đỉnh nhiều nếp xếp niêm mạc, khu trú 75 % chu vi niêm mạc thực quản TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 73 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG + Độ D: Vết loét niêm mạc lan rộng 75% chu vi niêm mạc thực quản Tổn thương niêm mạc mô tả vết trợt biểu mơ vẩy thực quản, có kèm theo hay khơng kèm theo xuất tiết Đo áp lực nhu động thực quản độ phân giải cao (HRM) Là kỹ thuật cho phép đánh giá áp lực lòng thực quản áp lực thắt thực quản dưới, từ cho phép đánh giá chức năng, hình thái vùng nối dày- thực quản nhu động thực quản Chỉ định phương pháp để đánh giá bệnh nhân nghi ngờ có hội chứng trào ngược thực quản không đáp ứng với điều trị thử PPI liều lần/ngày nội soi có hình ảnh bình thường a Chỉ định - Bệnh nhân có rối loạn nuốt nghi ngờ rối loạn nhu động thực quản (ví dụ, co thắt tâm vị, thực quản Jackhammer, co thắt toàn thực quản, v.v.); bệnh 74 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 nhân có triệu chứng gợi ý GERD ngồi thực quản; trước sau phẫu thuật thắt thực quản dưới; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI; bệnh nhân bệnh hệ thống (ví dụ, xơ cứng bì) có triệu chứng thực quản; xác định vị trí thắt thực quản để phục vụ đo pH-trở kháng 24 b Chống định - Phụ nữ có thai; bệnh nhân có bệnh lý tâm thần thần kinh không hợp tác theo hướng dẫn; bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hơ hấp nặng; bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản; nghi ngờ chẩn đoán ung thư thực quản; hẹp thực quản bệnh lí mũi họng khơng đưa catheter vào được; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản) Đo pH-trở kháng thực quản 24 Kỹ thuật đo pH-trở kháng thực quản 24 sử dụng để ghi nhận chứng trực tiếp trào ngược đánh giá tính chất trào ngược, phục vụ chẩn đoán bệnh trào ngược dày-thực quản (GERD) a Chỉ định - Bệnh nhân GERD có triệu chứng khơng điển hình; bệnh nhân GERD không đáp ứng với điều trị PPI; bệnh nhân có triệu chứng ho kéo dài, đau ngực không rõ nguyên nhân triệu chứng GERD thực quản khác kéo dài loại trừ nguyên nhân tim mạch, hô hấp - Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 ngừng sử dụng thuốc ức chế bơm proton (off PPI) ngày cho bệnh nhân có triệu chứng trào ngược điển hình chưa có chẩn đốn xác định GERD, bệnh nhân có triệu chứng nghi ngờ trào ngược ngồi thực quản, bệnh nhân nghi ngờ rối loạn “ợ dày” (supragastric belching) - Chỉ định đo pH-trở kháng thực quản 24 sử dụng thuốc ức chế bơm proton (on PPI) cho bệnh nhân có GERD dai dẳng với triệu NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG chứng GERD điển hình có chẩn đốn xác định GERD trước b Chống định - Phụ nữ có thai - Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch hơ hấp nặng - Bệnh nhân có bệnh lý tâm thần thần kinh không hợp tác - Bệnh nhân có tiền sử mổ cắt đoạn thực quản; nghi ngờ chẩn đoán ung thư thực quản; có hẹp thực quản bệnh lí mũi họng khơng đưa catheter vào được; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa (giãn tĩnh mạch thực quản) Đo điện niêm mạc đường tiêu hóa Kỹ thuật đo điện niêm mạc đường tiêu hóa để đánh giá thay đổi khả dẫn điện niêm mạc thực quản trường hợp bệnh nhân mắc bệnh lý trào ngược dày thực quản a Chỉ định - Bệnh nhân có triệu chứng điển hình nghĩ đến bệnh lý trào ngược dày thực quản như: trào ngược, Nóng rát sau xương ức - Triệu chứng nghi ngờ trào ngược thực quản như: ho kéo dài loại trừ bệnh lý hô hấp; đau ngực không tim (đã làm thăm dò tim mạch); tổn thương nghi ngờ trào ngược nội soi tai mũi họng; bệnh nhân tiến hành nội soi dày thực quản c Chống định - Bệnh nhân có chống định với nội soi đường tiêu hóa trên, bệnh nhân đặt máy tạo nhịp có rối loạn nhịp tim PepTest Test nhanh phát pepsin nước bọt (PepTest) sử dụng để phát có mặt pepsin mẫu nước bọt, qua hỗ trợ cho việc chẩn đốn trào ngược dày-thực quản thể thực quản Pepsin enzym sinh pepsinogen hoạt hóa tác động axit clohydric (HCl) dày Pepsin xuất nước bọt có trào ngược dày-thực quản Định lượng pepsin nước bọt thông qua xét nghiệm Nếu pepsin Dương tính (+) tức dịch dày xuất miệng, chứng tỏ người bệnh bị trào ngược dày thực quản Đo pepsin nước bọt để chẩn đoán trào ngược bệnh nhân không đủ điều kiện nội soi làm phương pháp khác Tại quốc gia sử dụng PEPTEST tỷ lệ người bệnh dương tính với pepsin cao, từ 70-90% a Chỉ định Bệnh nhân có triệu chứng gợi ý GERD thực quản từ 18 tuổi trở lên như: ho, rát họng kéo dài loại trừ bệnh lý hô hấp; đau ngực không tim; nội soi tai mũi họng có kết nghi ngờ GERD; bệnh nhân nghi ngờ GERD thực kĩ thuật xâm lấn khác để chấn đoán nội soi đo pH trở kháng 24 giờ; mổ cắt đoạn thực quản; nghi ngờ chẩn đoán ung thư thực quản; hẹp thực quản; xuất huyết tiêu hóa trên; xơ gan có tăng áp lực tĩnh mạch cửa; phụ nữ có thai; có bệnh lý tim mạch, hơ hấp nặng; có bệnh lý tâm thần thần kinh không hiểu không làm theo hướng dẫn nhân viên y tế; bệnh nhân lơ mơ, suy giảm ý thức phối hợp để thực kĩ thuật b Chống định Khơng có chống định cho bệnh nhân thực kỹ thuật TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 75 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG Mô bệnh học Qua nội soi thực quản người ta bấm sinh thiết vùng điểm tổn thương thực quản để làm xét nghiệm mô bệnh học Nội soi sinh thiết định bệnh nhân có hội chứng GERD thực quản gây khó nuốt khó chịu kéo dài CHẨN ĐỐN PHÂN BIỆT Chẩn đốn phân biệt tổn thương thực quản khơng GERD: Chít hẹp thực quản Bệnh túi thừa Zenkel Loét dày, hành tá tràng Viêm thực quản nấm Viêm thực quản hóa chất Viêm thực quản thuốc Viêm thực quản tia xạ Chứng khó tiêu chức Ung thư dày Bán tắc nghẽn đường tiêu hóa Achalasia (co thắt tâm vị) ĐIỀU TRỊ BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN (GERD) Mục đích điều trị làm giảm triệu chứng lâm sàng, làm lành tổn thương thực quản, chống tái phát viêm thực quản biến chứng bệnh A Điều trị nội khoa Điều trị không dùng thuốc Chế độ ăn uống, lối sống: - Tránh dùng đồ ăn gây triệu chứng ợ nóng (các gia vị cay, chua, nóng hạt tiêu, ớt, nước cà chua, nước cam, đồ chiên, xào, rán, đồ nướng, hành, nhiều chất béo, kẹo sôcôla) Tránh đồ uống dễ gây trào ngược rượu, bia, cà phê, nước có gas, bạc hà Khơng ăn q no buổi tối Tránh ăn trước ngủ đến Tránh nằm sau ăn, tối thiểu từ 30 phút đến 76 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 60 phút trở lên, không nằm nghiêng bên phải - Không nằm đầu thấp Kê chân phía đầu giường cao từ 20-30 cm Điều tốt cho bệnh nhân có triệu chứng xảy đêm hay triệu chứng quản - Tránh uống nước lạnh, nước đá, ăn kem - Uống nước ấm: Khi có cảm giác nghẹn họng, rát họng, buồn nơn, trào ngược uống nước ấm Phải uống từ từ hết cảm giác khó chịu - Giảm cân bị béo phì, khơng hút thuốc lá, thuốc lào - Hạn chế tránh dùng thuốc làm giảm áp lực thắt thực quản như: thuốc giảm đau không steroid (NSAID), cortisol, thuốc chẹn canxi, thuốc ngủ, Theophylin, Anticholinergics, Progesterone - Không nên mặc đồ chật, ép bụng sau bữa ăn - Đối với phụ nữ có thai bị bệnh trào ngược dày thực quản khuyến cáo bệnh nhân nên thay đổi lối sống, chế độ ăn uống trước tiên để tránh phải dùng thuốc Điều trị thuốc Mục đích điều trị GERD chưa có biến chứng sử dụng thuốc an tồn với liều thấp mà cải thiện triệu chứng lâm sàng Thuốc để giảm sản xuất axit Các thuốc gọi thuốc kháng thụ thể H2 bao gồm cimetidine, famotidine, nizatidine ranitidine Các thuốc ức chế bơm proton (PPI) Đây loại thuốc ngăn chặn sản xuất axit chữa lành thực quản, thuốc chẹn acid mạnh thuốc kháng thụ thể H2 cho phép thời gian để mô thực quản bị tổn thương lành lại PPI lựa chọn hiệu điều trị bệnh nhân bị viêm thực quản trào ngược (GERD) trào ngược dày thực quản không viêm (NERD) Các thuốc ức chế bơm proton định dùng NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG trước bữa ăn sáng từ 30 phút đến Đây thời điểm thuốc có khả bất hoạt bơm acid với tỷ lệ cao mà bơm trạng thái hoạt động Có loại thuốc ức chế bơm proton sử dụng Đó omeprazole, lansoprazole, dexlansoprazole, pantoprazole, rabeprazole, esomeprazole Các thuốc PPI khuyến cáo dùng tối thiểu tuần đến tuần Trong PPI Omeprazole Rabeprazole thuốc lựa chọn hàng đầu tính hiệu quả, an tồn, đặc biệt Rabeprazole phụ thuộc vào CYP2C19 Nếu triệu chứng thực kháng lại liệu pháp điều trị tăng liều thay PPI Cả hai phương pháp dẫn đến cải thiện triệu chứng hai có hiệu tương đương Thuốc kháng acid Alginate Thuốc kháng acid Alginate (Gaviscon) giúp làm giảm triệu chứng GERD đợt thời gian ngắn Có thể sử dụng Alginate thuốc kháng acid bệnh nhân GERD có triệu chứng xẩy đợt sau bữa ăn, lúc ngủ Túi acid: hình thành khoảng 70 ml vòng 15 phút kéo dài đến 90 phút sau ăn Có thể nằm hồnh hoành, tồn người bị TN DDTQ lâu người bình thường Thành phần Alginate: Bicarbonate (sodium calcium) có vai trị trung hịa acid Alginate tạo hàng rào bảo vệ niêm mạc cạnh tranh choán chỗ với túi acid dày hình thành sau ăn, tạo lớp màng nhày ngăn không cho thức ăn dịch trào ngược lên thực quản, ngăn cản trào ngược axit làm giảm triệu chứng ợ nóng, ợ trớ khó tiêu Túi acid Thuốc hỗ trợ kích thích nhu động (Prokinetics) Một số thuốc hỗ trợ nhu động chức vận động thực quản kể đến như: Domperidone, Metoclopramide, Itopride, Cisapride, Mosapride, Prucalopride, Acotiamide Lý dùng Prokinetics GERD: tăng thải acid thực quản, chồng lấp GERD khó tiêu chức phổ biến, làm trống dày chậm bệnh nhân GERD, PPI gây làm trống dày chậm đầy Phối hợp thuốc Hiện điều trị GERD chủ yếu khuyến TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/20200 77 NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG cáo sử dụng PPI Tuy nhiên phối hợp thuốc trường hợp bệnh nhân cụ thể Có thể phối hợp PPI kháng thụ thể H2 PPI Alginate (ví dụ: Gaviscon, Gaviscon Dual Action) PPI Prokinetics (ví dụ: Mosapride citrat (Gasmotin) Điều trị triệu chứng GERD thực quản Chủ yếu sử dụng PPI liều cao để điều trị Hội chứng trào ngược thực quản Thời gian kéo dài đến tháng Có thể kết hợp PPI với thuốc ức chế H2 đơn trị liệu PPI không đáp ứng số trường hợp Điều trị nội soi can thiệp Các phương pháp điều trị nội soi can thiệp như: Nội soi ống mềm, qua đường miệng, không coi phương pháp thay điều trị thuốc hay phẫu thuật truyền thống B Điều trị ngoại khoa Phẫu thuật Được định cho bệnh nhân bắt buộc phải điều trị thuốc lâu dài Mục đích phục hồi khiếm khuyết giải phẫu thực quản, làm tăng trương lực thắt Thiết bị thắt thực quản từ tính (Magnetic esophageal sphincter device) Thiết bị hoạt động cách tăng cường LES với nhẫn làm loạt nam 78 TẠP CHÍ NỘI KHOA VIỆT NAM | SỐ 19+20/2020 châm Thiết bị Linx vòng hạt từ nhỏ xíu quấn quanh mối nối dày thực quản Thu hút từ tính hạt đủ mạnh để giữ mối nối đóng lại để acid hồi lưu, đủ yếu phép thức ăn qua Các thiết bị Linx cấy ghép cách sử dụng phẫu thuật xâm lấn tối thiểu CÁC BIẾN CHỨNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Các biến chứng thực quản bệnh trào ngược dày thực quản bao gồm viêm thực quản, loét thực quản, xuất huyết thực quản, dò thực quản, barrett thực quản, chít hẹp thực quản ung thư thực quản PHÒNG NGỪA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Tránh bị tăng cân béo phì Khơng nên mặc quần áo chật Cần có lối sống lành mạnh thói quen ăn uống điều độ Khơng ăn q no, không ăn nhiều vào ban đêm Tránh loại thực phẩm chiên rán, nướng, nhiều chất béo, đồ ăn có nhiều hành tây, tỏi Không ăn thực phẩm gia vị chua, cay, nóng hạt tiêu, ớt; khơng ăn kẹo socola, không hút thuốc lá, không uống rượu bia, cà phê, nước có ga làm bệnh trở nên trầm trọng gây ợ nóng, khó tiêu làm giãn thắt thực quản  ... CHỨNG CỦA BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Các biến chứng thực quản bệnh trào ngược dày thực quản bao gồm viêm thực quản, loét thực quản, xuất huyết thực quản, dò thực quản, barrett thực quản, chít... chứng khác Khàn tiếng, buồn nôn, bệnh trào ngược dày thực quản cảm giác vướng cổ CHẨN ĐOÁN BỆNH TRÀO NGƯỢC DẠ DÀY THỰC QUẢN Chẩn đoán bệnh trào ngược dày - thực quản chủ yếu dựa vào triệu chứng... phân loại bệnh trào ngược dày thực quản qua nội soi: - Hệ thống phân loại kết hợp bệnh trào ngược dày thực quản (GERD, Combined Staging System) - Phân loại bệnh trào ngược dày thực quản Savary-Miller