42 Quá trình đào tạo chỉ ghi những khoá đào tạo đã được cấp bằng tốt nghiệp Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo trường, Hình học tốt cấp tạo nước thức nghiệp bằng ĐT.. 43 [r]
(1)CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Mẫu 1: Bìa) Họ và tên khai sinh: BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO Họ và tên thường gọi: BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO Đơn vị công tác: TRƯỜNG TIỂU HỌC ĐỨC YÊN Chức vụ/chức danh: GIÁO VIÊN …………………… Mã số hồ sơ : Số hiệu công chức: Bộ Giáo dục & Đào tạo ấn hành, áp dụng các Sở Giáo dục & Đào tạo (Mẫu 01/2012) (2) Mẫu 2: Nội dung phiếu kê khai BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO _ CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU KÊ KHAI THÔNG TIN NHÂN SỰ ( Dùng các sở Giáo dục & Đào tạo) 1) Họ và tên: BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO 2) Bí danh: 3) Giới tính: Nam Nữ X 4a) Ngày sinh: 16 / 10 / 1968 4b) Nơi sinh: Thị trấn Đức Thọ - Hà Tĩnh 5) Tình trạng hôn nhân: Đã kết hôn 6a) Số CMND: 183869440 6b) Nơi cấp: Công an Hà Tĩnh 6c) Ngày cấp: 04 / 07 / 2008 7) Dân tộc: Kinh 8) Tôn giáo: Không 9) Quốc tịch: Việt Nam 10) TP xuất thân: nông dân 11) Diện ưu tiên gia đình: 12) Diện ưu tiên thân : 13) Năng khiếu, sở trường: 14) Sức khỏe: 14a) Nhóm máu ( có phiếu xét nghiệm nhất): A 14b) Khuyết tật: Không 14c) Bệnh mãn tính: Không 14d) Chiều cao: 1,6m 15) Quê quán: Thị trấn Đức Thọ - Hà Tĩnh 16) Hộ thường trú: Tùng Ảnh - Đức Thọ - Hà Tĩnh 17a) Nơi nay: Thôn Đông Thái - Tùng Ảnh - Đức Thọ - Hà Tĩnh 17b) Điện thoại nhà riêng: 17c) Điện thoại Cơ quan: 831 757 17d) Điện thoại di động: 0975743378 17e) Email: 18a) Ngày hợp đồng: 05 / 09 / 1993 18b) Ngày tuyển dụng: 05 / 09 / 1993 18c) Cơ quan tiếp nhận làm việc: Phòng giáo dục đào tạo Đức Thọ 18d) Công việc giao: Giáo viên 19) Ngày bổ nhiệm vào ngạch (hết tập sự)05/ 09 /1994 20a) Ngày quan nay:05/10 / 1995 20b) Thuộc loại cán bộ: Biên chế 20c) Công việc nay: Giáo viên 20d) Đang nghỉ BHXH: 21) Ngày vào ngành GD: 05 / 09 / 1993 22a) Chức vụ chính quyền tại: Giáo viên 22b) HS phụ cấp chức vụ : 22c) Ngày bổ nhiệm chức vụ tại: / / 22d) Lần bổ nhiệm CVCQ tại: 22e) Chức vụ chính quyền kiêm nhiệm: 22f) Chức vụ chính quyền cao đã qua: 23a) Ngày vào Đảng CSVN: 21 / 06 / 1998 23b) Ngày chính thức: 21 / 06 / 1999 23c) Chức vụ Đảng tại: Đảng viên 24) Là đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 25) Chức vụ Đoàn thể nay: 26) Đang theo học khóa đào tạo/bồi dưỡng: Có ; Không ; 27) Học vấn phổ thông: a) Tốt nghiệp: THPT x THCS ; b) Học hết lớp: Hệ: năm; 28a) Trình độ chuyên môn cao nhất: Đại học Tiểu học 28b) Chuyên ngành đào tạo: Giáo viên Tiểu học 28c) Nơi đào tạo: Trường Đại học Sư phạm Vinh 28d) Hình thức ĐT: Tại chức 28e) Năm tốt nghiệp: 2002 29a) Đã qua khóa bồi dưỡng nghiệp vụ SP: Có ; 29b) Tên khóa 30) Các Môn dạy: 31) Các lớp dạy: Lớp 32a) Trình độ LLCT: 32b) Trình độ QLNN: 32c) Trình độ QLGD: 33) TĐ Tin học: 34a) Ngoại ngữ thành thạo nhất: 34b) Ngoại ngữ khác: 35a) Chức danh: GS PGS ; 35b) Năm công nhận: (3) 36) Danh hiệu phong/tặng cao nhất: 37a) Ngạch công chức: Giáo viên Tiểu học cao cấp 37b) Loại công chức: 15a - 203 37c) Bậc lương: 37d) Hệ số lương: 3,33 37e) Hưởng 85%: Có ; 37g) Chênh lệch bảo lưu HSL: 37h) Hưởng từ ngày: 01 / 03 / 2010 37i) Mốc tính nâng lương lần sau: 01 / 03 / 2010 38a) % Phụ cấp thâm niên vượt khung: 38b) %PC Kiêm nhiệm: 38c) HSPC trách nhiệm: 38d) HSPC Khu vực: 38e) %PC thu hút: 38g) %PC ưu đãi: 35% 38h) %PC đặc thù: 38i) %PC đặc.biệt: 38k) HSPC lưu động: 38l) HSPC độc hại: 38m) %PC khác thâm niên nghề … 38n) HSPC khác 39a) Số sổ BHXH: 3096029544 39b) Ngày bắt đầu đóng BHXH: 05 / 09 / 1993 39c) Số tháng đã đóng: 224 40) Ghi chú: 41) Diễn biến lương và phụ cấp Từ tháng/ năm đến tháng / năm Mã ngạch công chức Bậc Lương xếp 85% Hệ số Chênh lệch bảo lưu HSL 9/1993-> 9/1995 10/1995 >2/2000 3/2000 ->3/2002 3/2002 ->2/2004 3/2004 ->3/2007 4/2007 ->3/2009 3/2010 ->nay 15.114 1,56 15.114 1,74 15.114 1,91 15.114 2,08 15a.203 2,67 15a.203 3,00 15a.203 3,33 Vượt Kiêm khung nhiệm Khu vực Đặc biệt Hệ số phụ cấp Thu Lưu Độc hút động hại Lý Đặc thù Ưu đãi Tr¸ch nhiÖm Khác 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập học Năm nghiệp tốt Số văn bằng, chứng Ngày cấp Chuyên ngành đào tạo Nơi đào tạo (trường, nước) Trường Hệ chính THSP Miền quy xuôi Nghệ An Đại học chức Vinh 1990 1992 52812 01/08/1992 Giáo viên Tiểu học 1998 2002 B 197784 20/02/2003 Giáo viên Tiểu học Hình thức ĐT Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian từ đên… 1993 -> 1996 1997 -> 2002 Nơi bồi dưỡng (trường, nước) Trung tâm giáo dục thường xuyên Đức Thọ - Hà Tĩnh Trung tâm giáo dục thường xuyên Đức Thọ - Hà Tĩnh Nội dung bồi Loại hình bồi dưỡng dưỡng Chu kì bồi dưỡng thường xuyên Chu kì bồi dưỡng thường xuyên 44) Đặc điểm lịch sử thân trước tuyển dụng Chứng nhận, chứng cấp Chứng Chứng (4) Từ tháng, năm đến Đã học và tốt nghiệp trường nào, đâu làm công việc gì (kể hợp động lao tháng, năm động) quan, đơn vị, tổ chức nào, đâu (kê khai thành tích bật học tập, lao động) ? Trường hợp bị bắt, bị tù (thời gian nào, đâu, biết) ? 1990 -> 1992 1992 -> 1993 Giáo sinh Trường THSP Miền xuôi Nghệ An Dạy hợp đồng trường Tiểu học Hưng Dũng – Vinh - Nghệ An 45) Quá trình công tác Từ đến… 1993 -> 1995 1995 -> Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? Giáo viên trường Tiểu học Trường Sơn II - Đức Thọ - Hà Tĩnh Giáo viên trường Tiểu học Đức Yên - Đức Thọ - Hà Tĩnh 46) Quá trình tham gia tổ chức chính trị - xã hội- hội nghề nghiệp Từ đến Chức vụ/ chức danh; Tên tổ chức, tên hội; Nơi đặt trụ sở 47) Khen thưởng Năm khen 1996 1997 1998 1999 2001 2002 2003 Hình thức khen thưởng Giáo viên giỏi Huyện Giáo viên giỏi Huyện Giáo viên giỏi Huyện Giáo viên giỏi Huyện Giáo viên giỏi Huyện Giáo viên giỏi Huyện Giáo viên giỏi Huyện Số QĐ Cơ quan khen thưởng Phòng GD ĐT Đức Thọ Phòng GD ĐT Đức Thọ Phòng GD ĐT Đức Thọ Phòng GD ĐT Đức Thọ Phòng GD ĐT Đức Thọ Phòng GD ĐT Đức Thọ Phòng GD ĐT Đức Thọ 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức Cơ quan định kỷ Nguyên nhân bị kỷ luật kỷ luật luật Ngày xóa kỷ luật 49) Tham gia lực lượng vũ trang TT Ngày nhập ngũ Ngày xuất ngũ Cấp bậc Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 50) Nước ngoài đã đến Từ đến Tên nước đến Mục đích nước ngoài 51a) Quan hệ gia đình( Chỉ khai thân vợ chồng và các con) (5) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Chồng Phan Tự Cường 1966 Công nhân Quảng Trạch - Quảng Bình Con Phan Bùi Nhật Hiền 1994 Học sinh trường THPT Minh Khai Con Phan Bùi Phúc Thịnh 2000 Học sinh trường THCS Hoàng Xuân Hãn 51b) Quan hệ gia đình thân tộc thân (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Bố đẻ Bùi Bá Đệ 1937 Nghỉ hưu - Thị trấn Đúc Thọ - Hà Tĩnh Mẹ đẻ Đặng Thị Bé 1947 Mất sức - Thị trấn Đúc Thọ - Hà Tĩnh Em ruột Bùi Xuân Yêm 1970 Tàn tật - - Thị trấn Đúc Thọ - Hà Tĩnh Em ruột Bùi Thức Khiêm 1969 Công nhân Ninh Thuận Em ruột Bùi Thị Hiên 1974 Giáo viên Đồng Tháp 51c) Quan hệ gia đình thân tộc vợ/chồng (ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng) Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) Bố chồng Phan Thức 1930 Đã Mẹ chồng Trần Thị Bé 1926 Mất sức – Tùng Ảnh - Đức Thọ - Hà Tĩnh Anh Phan Tự Trí 1952 Nghỉ hưu – Biên Hoà - Đồng Nai Chị Phan Thị Tuệ 1951 Nghỉ hưu - Cẩm Xuyên – Hà Tĩnh 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư 53) Quá trình nghiên cứu khoa học Tõ đến Cấp quản lý Cơ quan chủ trì Chức danh tham gia Tên đề án,SKKN tài, dự Ngày nghiệ m thu 2003 -> 2005 Sở GD ĐT Sở GD ĐT Hà Chủ Các hình thức dạy 2005 Tĩnh nhiệm đề học LTVC cho HS tài lớp Xếp loại Nơi quản lý kết Khá Sở GD ĐT 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ giao Nhận xét quan quản lý cán (6) 2007 - 2008 2008 - 2009 2009 - 2010 2010 - 2011 2011 - 2012 ĐĐ CM SK T T T T T T T T T T T T Chung T T T T Giảng dạy lớp 2B Giảng dạy lớp 3B Giảng dạy lớp 4B Giảng dạy lớp 5B Giảng dạy lớp 5A 55) Các khóa đào tạo/bồi dưỡng theo học ( chưa cấp tốt nghiệp chứng chỉ) Từ đến Trình độ Hình thức Ngành đào tạo/Nội dung bồi Nơi đào tạo/bồi dưỡng (trường, đào tạo/Bồi ĐT/BD dưỡng nước) dưỡng 56) Quá trình giảng dạy giáo viên ( khai năm gần đây nhất) Năm học 2007 - 2008 2008 - 2009 2009 - 2010 2010 - 2011 2011 - 2012 Lớp dạy 2B 3B 4B 5B 5A Kết giảng dạy Hoàn thành tốt nhiệm vụ Hoàn thành tốt nhiệm vụ Hoàn thành tốt nhiệm vụ Hoàn thành tốt nhiệm vụ 57) Quá trình kiểm tra, tra hoạt động sư phạm giáo viên Năm học Nội dung kiểm Kết kiểm tra, Xếp loại sau Kiến nghị, đề nghị tra, tra tra kiểm tra, tra 58) Lời cam đoan: Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật Hà Tĩnh, ngày 20 tháng năm 2012 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) Bùi Thị Phương Thảo (7) XÁC NHẬN CỦA TỔ TRƯỞNG CHUYÊN MÔN XÁC NHẬN CỦA HIỆU TRƯỞNG Lưu ý: Phiếu kê khai gốc lập 01 lần, sau trình Lãnh đạo ký, tiến hành phô ( lưu TCCB, lưu trường, cá nhân lưu) (8) Mẫu 3: Phiếu kê khai bổ sung 31/12 hàng năm BỘ GIÁO DỤC & ĐÀO TẠO CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM _ Độc lập - Tự - Hạnh phúc PHIẾU BỔ SUNG THÔNG TIN NHÂN SỰ Ngành Giáo dục & Đào tạo ( Chỉ kê khai mục cần bổ sung thông tin đã thay đổi còn thiếu Cơ sở liệu năm lần vào thời điểm 1/6 và 31/12 hàng năm ) Họ và tên : BÙI THỊ PHƯƠNG THẢO Đơn vị công tác: Trường Tiểu học Đức Yên Các mục phiếu điều tra thông tin cần bổ sung thêm : 10) Địa thường trú: 14) GĐ thuộc diện ưu tiên: 15a) Ngày HĐ, tuyển dụng: 16a) Ngày quan nay: 16b) Thuộc loại cán bộ: 16c) Công việc nay: 16d) Đang nghỉ BHXH: 17) Ngày vào ngành GD: 18a) Chức vụ tại: 18b) HS phụ cấp chức vụ: 18c) Ngày bổ nhiệm: 19) CVCQ cao đã qua: 20a) Ngày vào Đảng CSVN: 20b) Ngày chính thức: 20c) Chức vụ Đảng tại: 21) Đoàn viên TNCS HCM: Có ; Không ; 22) Chức vụ Đoàn thể tại: 23) Đang theo học: 24) Bản thân thuộc diện UT: 26a) TĐ chuyên môn cao nhất: 26b) Ngành ĐT: Sư phạm ; KHKT 26c) Chuyên ngành (môn): 26d) Nơi đào tạo: 26e) Hình thức ĐT: 26g) Năm tốt nghiệp: 27) TĐ lý luận chính trị: 28) TĐ quản lý NN: 29) TĐ quản lý GD: 30) TĐ Tin học: 31) NN thành thạo nhất: 32)TĐ ngoại ngữ khác: 33a) Học hàm cao nhất: 33b)Năm phong học hàm: 34) Danh Hiệu phong CN: 35a) Ngạch công chức: 35b) Bậc lương: 35c) Hệ số lương: 35d) Hưởng từ ngày: 35e) Mốc tính nâng lương lần sau: Các thay đổi khác lương và phụ cấp: 42) Quá trình đào tạo (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp tốt nghiệp) Nhập Năm Số hiệu Ngày Chuyên ngành đào Nơi đào tạo (trường, Hình học tốt cấp tạo nước) thức nghiệp ĐT Nhập học 43) Quá trình bồi dưỡng (chỉ ghi khoá đào tạo đã cấp chứng hay chứng nhận) Thời gian Nơi bồi dưỡng Nội dung bồi dưỡng Loại hình bồi Chứng nhận, chứng từ đên… (trường, nước) dưỡng cấp 45) Quá trình công tác (9) Từ Làm gì? đâu? Chức danh, chức vụ cao (Đảng, chính quyền, đoàn thể) đã qua? đến… 47) Khen thưởng Năm khen Hình thức khen thưởng quan khen thưởng 48) Kỷ luật Năm bị KL Hình thức kỷ luật Cơ quan định kỷ luật Nguyên nhân bị kỷ luật Ngày xóa kỷ luật 51a) Quan hệ gia đình: Khai theo thay đổi + Bản thân vợ chồng và các + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuôi, anh chị em ruột + Ông bà nội ngoại, bố mẹ, bố mẹ nuô , anh chị em ruột vợ/chồng Quan hệ Họ và tên Năm sinh Hiện làm gì, đâu (ghi địa nơi thường trú) 52) Thân nhân nước ngoài (chỉ khai bố mẹ, vợ, cô, dì, chú, bác, chồng, con, anh chị em ruột) Họ và tên Quan hệ Năm sinh Nghề nghiệp 49) Tham gia lực lượng vũ trang T Ngày nhập Ngày xuất ngũ Cấp bậc T ngũ Nước định cư Quốc tịch Năm Đ cư Nghề nghiệp và chức vụ cao LLVT 54) Đánh giá cán bộ, công chức (trong năm gần nhất) Năm Xếp loại Các nhiệm vụ Nhận xét quan quản lý cán ĐĐ CM SK Chung giao Tôi cam đoan thông tin kê khai phiếu này là đúng thật, sai trái tôi xin chịu trách nhiệm trước pháp luật , ngày tháng năm 200 NGƯỜI KHAI (ký và ghi rõ họ tên) (10)