Khám tim mạch hướng dẫn học tập SV

Module: Thực hành y khoa Bài KHÁM TIM MẠCH I MỤC TIÊU Mục tiêu tổng thể: Thực kỹ thuật khám tim mạch máu Mục tiêu chi tiết: - Thực quan sát tim đầy đủ kỹ thuật - Thực kỹ thuật sờ tim đầy đủ kỹ thuật - Thực kỹ thuật nghe tim đầy đủ, kỹ thuật - Thực quan sát động mạch đầy đủ, kỹ thuật - Thực kỹ thuật bắt động mạch đầy đủ, kỹ thuật - Thực kỹ thuật nghe động mạch đầy đủ, kỹ thuật II SINH VIÊN CẦN CHUẨN BỊ Sinh viên đọc trước tài liệu: - Giải phẫu tim mạch máu - Tài liệu học tập: + Video khám tim mạch + Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), “Khám lâm sàng hệ thống tim mạch, Bài giảng triệu chứng học nội khoa”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 73 – 85 III PHÂN BỐ THỜI GIAN - Xem băng mẫu: 15 phút - Giảng viên hướng dẫn kỹ thuật: 20 phút - Sinh viên thực hành: 40 phút - Lượng giá cuối bài: 15 phút IV NỘI DUNG Khám thực thể tim 1.1 Chuẩn bị bệnh nhân Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài - Bệnh nhân tư nằm ngửa, cho bệnh nhân nằm nghiêng trái ngồi cúi số động tác khám (trình bày dưới) - Bộc lộ toàn vùng lồng ngực cách cởi áo cuộn gọn áo bệnh nhân lên Bệnh nhân nữ giới bộc lộ phần khám mà không thiết phải bộc lộ đồng thời tồn vùng ngực - Phịng khám có đầy đủ ánh sáng (tốt có ánh sáng mặt trời), kín đáo (đặc biệt bệnh nhân nữ), đảm bảo thoáng đãng, mát mẻ mùa hè, ấm cúng mùa đông 1.2 Tư thầy thuốc - Thầy thuốc khám đứng bên phải bệnh nhân, khoảng cách hợp lý với bệnh nhân để tạo thân thiện với người bệnh không sát bệnh nhân Tránh tư không phù hợp: hay tay để túi áo (túi quần), chắp tay sau lưng, chống hai tay lên hông - Trường hợp thầy thuốc nam giới khám cho bệnh nhân nữ cần có thêm người thứ (người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế nữ ) - Giải thích cho bệnh nhân rõ quy trình khám bệnh để bệnh nhân phối hợp thăm khám 1.3 Thực kỹ thuật khám tim 1.3.1 Nhìn (quan sát) - Kỹ thuật quan sát: Quan sát toàn lồng ngực bệnh nhân, so sánh đối chiếu bên (dựa vào mốc giải phẫu (núm vú, xương đòn, xương ức), đối chiếu với đặc điểm giải phẫu người bình thường) - Mục tiêu: quan sát để đánh giá: + Lồng ngực có cân đối hay bị biến dạng? Ở bệnh nhân tim mạch thường quan tâm đến lồng ngực biến dạng hình hình ức gà (phần xương ức nhô cao so với bên lồng ngực, nhọn, gặp bệnh tim bẩm sinh bệnh van tim trước tuổi dậy thì) biến dạng lõm (kèm theo chân tay dài, gặp hội chứng Marfan, thường có tổn thương van động mạch chủ) + Sẹo mổ cũ (do thay van tim, bắc cầu chủ - vành), cấy máy tạo nhịp tim + Vị trí đập mỏm tim, diện đập mỏm tim (ước lượng đường kính diện đập) Vị trí bình thường mỏm tim khoang liên sườn IV-V đường địn trái, vị trí lệch vào (người trẻ tuổi, gày, tim tư đứng ) lệch ngoài, xuống (trường hợp thất trái to ) Khi quan sát khơng thấy tư bệnh nhân nằm ngửa cho bệnh nhân nằm nghiêng trái Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài + Các ổ đập bất thường mỏm tim? Trường hợp tim to gây nhiều ổ đập khác khơng phải vị trí mỏm tim - Ví dụ mơ tả phần quan sát: Nhìn thấy lồng ngực cân đối, khơng biến dạng hình ức gà hay biến dạng lõm, khơng có sẹo mổ cũ, khơng quan sát thấy vị trí mỏm tim đập thành ngực dầy 1.3.2 Sờ - Kỹ thuật sờ khám tim: Dùng bàn tay áp sát lên lồng ngực bệnh nhân, sờ tồn vị trí nghe tim đối chiếu lên thành ngực, thường mỏm tim đến đáy tim số vị trí khác (vùng đòn bên trái, hõm ức) Khi sờ hõm ức, cho bệnh nhân ngửa cổ dùng đầu ngón tay đặt lên hõm ức Lưu ý thời tiết lạnh phải làm ấm tay trước sờ - Mục tiêu: sờ để đánh giá: + Vị trí mỏm tim diện đập mỏm tim (nếu nhìn khơng thấy), ổ đập bất thường Trường hợp khơng nhìn sờ thấy tư nằm ngửa sờ bệnh nhân tư nằm nghiêng trái Ở tư này, mỏm tim áp sát thành ngực thường lệch trái xuống 1-2 cm so với tư nằm ngửa Khi nhìn khơng thấy sờ không thấy hai tư bệnh nhân nằm ngửa nghiêng kết luận không xác định vị trí mỏm tim đập, thường gặp trường hợp lồng ngực dầy, tràn dịch màng tim + Rung miu Cảm giác sờ thấy rung miu giống đặt tay lên lưng mèo, xuất tiếng tim bất thường có cường độ ≥ 4/6, cộng hưởng với thành ngực gây lên Khi sờ rung miu, tay lại bắt mạch quay để xác định rung miu tâm thu (xuất trùng với mạch nẩy) hay rung miu tâm trương (xuất trùng với mạch chìm), rung miu liên tục (xuất mạch nảy mạch chìm) + Dấu hiệu Harzer: đặt tay mũi ức, cho ngón tay hướng phía tim, ép nhẹ để cảm nhận Nếu thấy tim đập mũi ức, dội vào lịng bàn tay thầy thuốc kết luận có dấu hiệu Harzer, thường gặp trường hợp thất phải to - Ví dụ mơ tả phần sờ tim: Sờ thấy mỏm tim đập khoang liên sườn VI, lệch ngồi cm so với đường địn trái, đường kính diện đập mỏm tim khoảng 3cm, có rung miu tâm thu ổ van động mạch chủ 1.3.3 Nghe tim - Kỹ thuật nghe tim: + Dùng ống nghe đặt áp sát lên thành ngực ổ nghe van tim (ổ van hai tương ứng với mỏm tim, ổ van ba khoang liên sườn V cạnh ức trái, ổ Erb-Bottkin khoang liên III cạnh ức trái, ổ van động mạch chủ khoang liên sườn II cạnh ức phải, ổ van động mạch phổi khoang liên sườn II cạnh ức trái, vùng đòn trái hõm ức) Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài + Thường di chuyển vị trí nghe tim theo hình zic-zac, mỏm tim lên để tránh bỏ sót + Nghe tim đồng thời với bắt mạch quay để xác định số tính chất tiếng tim bệnh lý (trình bày dưới) + Lưu ý thời tiết lạnh, nên làm ấm mặt loa ống nghe trước nghe tim + Trường hợp nghe mỏm tim khơng rõ cho nằm nghiêng trái, nghe ổ van động mạch chủ động mạch phổi khơng rõ cho bệnh nhân ngồi, cúi - Mục đích nghe tim để đánh giá: + Tiếng T1, T2 có đều, rõ khơng, đếm tần số tim (tiếng T1 thường nghe rõ mỏm tim, âm sắc trầm dài tiếng “pùm”; tiếng T2 thường nghe rõ đáy tim (ổ van động mạch chủ, động mạch phổi), âm sắc cao, gọn tiếng “tặc”) + Có tiếng tim bất thường khơng? + Nếu có cần xác định tính chất tiếng tim bất thường: tiếng (tiếng thổi, tiếng rung, tiếng cọ ), (thì tâm thu trùng với mạch nảy, tâm trương trùng với mạch chìm), cường độ (từ 1-6/6), vị trí (là nơi tiếng tim bất thường với cường độ lớn nhất), hướng lan (xác định hướng lan cách nghe tiếng tim bất thường vị trí rõ sau đặt sang vị trí lân cận để cảm nhận cường độ tiếng tim bất thường giảm dần; hướng lan tiếng tim bệnh lý tương ứng với chiều di chuyển dòng máu), âm sắc (Xem thêm lý thuyết Khám lâm sàng hệ thống tim mạch) - Các tiếng tim bất thường ổ nghe van tim: + Ổ van hai lá: T1 đanh (hẹp hai lá), T1 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng tim, viêm tim ), thổi tâm thu (hở hai lá), rung tâm trương (hẹp hai lá) + Ổ van ba lá: T1 đanh (hẹp ba lá), T1 mờ, thổi tâm thu (hở ba lá), rung tâm trương (hẹp ba lá) + Ổ Erb-Bottkin ổ van động mạch chủ: T2 mạnh, tách đôi (tăng huyết áp), T2 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng tim, viêm tim), thổi tâm thu (hẹp van động mạch chủ), thổi tâm trương (hở van động mạch chủ) + Ổ van động mạch phổi: T2 mạnh, tách đôi (tăng áp lực động mạch phổi, hẹp hai lá), T2 mờ (thành ngực dày, tràn dịch màng tim, viêm tim), thổi tâm thu (hẹp van động mạch phổi, thông liên nhĩ), thổi tâm trương (hở van động mạch phổi) + Ở tim: thổi tâm thu lan xung quanh (thông liên thất), cọ màng tim (viêm tim, tăng ure máu) Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài - Ví dụ mơ tả nghe tim: Tiếng T1, T2 rõ, tần số tim 67ck/ph Có tiếng thổi tâm trương 3/6 nghe rõ ổ Erb-Bottkin, lan dọc xuống theo bờ trái xương ức, âm sắc giống tiếng hà Khám thực thể hệ thống động mạch 2.1 Chuẩn bị bệnh nhân - Bệnh nhân tư nằm ngửa, - Bộc lộ vị trí khám động mạch: thái dương nông, cảnh, cánh tay, quay, chủ bụng, đùi, khoeo chân, chày trước, chày sau - Phòng khám có đầy đủ ánh sáng (tốt có ánh sáng mặt trời), kín đáo (đặc biệt bệnh nhân nữ), đảm bảo thoáng đãng, mát mẻ mùa hè, ấm cúng mùa đông 2.2 Tư thầy thuốc - Thầy thuốc khám đứng bên phải bệnh nhân, khoảng cách hợp lý với bệnh nhân để tạo thân thiện với người bệnh không sát bệnh nhân Tránh tư không phù hợp: hay tay để túi áo (túi quần), chắp tay sau lưng, chống hai tay lên hông - Trường hợp thầy thuốc nam giới khám cho bệnh nhân nữ cần có thêm người thứ (người nhà bệnh nhân, nhân viên y tế nữ ) - Giải thích cho bệnh nhân rõ quy trình khám bệnh để bệnh nhân phối hợp thăm khám 2.3 Thực kỹ thuật khám động mạch 2.3.1 Nhìn (quan sát) - Trình tự: nhìn từ xuống dưới, dọc theo đường động mạch - Độ lớn chi: chi teo nhỏ trường hợp suy tuần hồn ngoại vi mạn tính, teo cẳng chân, đùi, mơ da - Màu sắc da: quan sát so sánh thay đổi màu sắc da vùng động chi phối:da đỏ (giãn động mạch); tím, tái nhợt (U mạch phình mạch) - Mạch đập da: số động mạch nơng (ví dụ: động mạch thái dương nơng, động mạch cánh tay, động mạch quay ) ngoằn ngoèo mặt da, hay gặp bệnh nhân bị xơ vữa động mạch tăng huyết áp - Phát chỗ loét hoại tử thiểu dưỡng (viêm tắc động mạch, hội chứng rối loạn thần kinh vận mạch (bệnh Raynaud)) Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài 2.3.2 Sờ 2.3.2.1 Sờ da - Mục đích: nhận biết nhiệt độ da, so sánh nhiệt độ da hai bên chi - Kỹ thuật: Sờ mu bàn tay lòng bàn tay + Da lạnh bình thường: tắc động mạch, hội chứng Raynaud + Da nóng bình thường: phình, giãn động mạch 2.3.2.2 Sờ mạch (bắt mạch) - Nguyên tắc khám: từ xuống dưới, đối xứng bên (ngoại trừ động mạch cảnh động mạch chủ bụng), bắt mạch chi chi lúc để so sánh - Kỹ thuật khám: dùng ngón tay (ngón 2,3,4), để dọc đường động mạch Khám động mạch: Thái dương nông - cảnh gốc - cánh tay - quay - chủ bụng - đùi - khoeo - chày sau - mu chân) - Nhận định: + Độ nảy, đập: to hay nhỏ, có phình mạch khơng + Tính chất thành mạch: cứng hay mềm + Biên độ: Mạch nảy mạnh: hở van động mạch chủ thấy mạch nảy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan) Mạch nảy yếu mạch: viêm, tắc động mạch Mạch nhỏ sợi chỉ: trường hợp suy tim nặng sốc Mạch chi nảy mạnh, mạch chi nảy yếu: hẹp eo động mạch chủ Mạch cách: nhịp mạch rõ xen kẽ nhịp mạch yếu nhịp tim Mạch cách gặp viêm tim Mạch nghịch thường: mạch yếu đi, hít vào, rõ thở ra, thường gặp tràn dịch màng ngồi tim nhiều có hội chứng chèn ép tim cấp + Tần số: Bình thường khoảng 60-90 lần/phút, vận động viên thể thao mạch chậm hơn, trẻ em mạch nhanh Mạch nhanh tần số 100 lần/phút, mạch chậm tần số 55 lần/phút + Nhịp: bình thường nhịp tim Bất thường bắt mạch thấy nhịp khơng (ngoại tâm thu, loạn nhịp hồn tồn ) Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài 2.3.3 Nghe - Mục đích: xác định tiếng thổi bất thường (thổi tâm thu, thổi liên tục) nghe động mạch, gặp hẹp, phình, tách thành động mạch - Kỹ thuật: đặt ống nghe vị trí mạch cần nghe (động mạch cảnh, động mạch chủ bụng, động mạch thận, động mạch đùi) Lưu ý đặt nhẹ nhàng, tránh gây áp lực mạch làm hẹp động mạch giả tạo Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài V Bảng kiểm dạy học (file riêng) Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài VI THỰC HÀNH - Xem video Quan sát giảng viên khám mẫu - Thực hành khám theo nhóm nhỏ Thực hành dựa vào bảng kiểm - Thảo luận nhóm VII CÂU HỎI TỰ LƯỢNG GIÁ Mô tả nội dung quan sát khám tim, động mạch? Mô tả nội dung sờ khám tim, động mạch? Mô tả nội dung nghe tim, động mạch? VIII TÀI LIỆU THAM KHẢO - Video khám tim mạch - Nguyễn Thị Dung, Phạm Văn Nhiên (2012), “Khám lâm sàng hệ thống tim mạch, Bài giảng triệu chứng học nội khoa”, Nhà xuất Y học, Hà Nội, tr 73 – 85 - Trang web elearning trường đại học Y Dược Hải Phòng IX VẬT LIỆU DẠY HỌC -Video khám mẫu - Giường bệnh - Ống nghe Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên ... lực mạch làm hẹp động mạch giả tạo Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập cho sinh viên Module: Thực hành y khoa Bài V Bảng kiểm dạy học (file riêng) Đại học Y Dược Hải Phòng Hướng dẫn học tập. .. trường hợp suy tim nặng sốc Mạch chi nảy mạnh, mạch chi nảy yếu: hẹp eo động mạch chủ Mạch cách: nhịp mạch rõ xen kẽ nhịp mạch yếu nhịp tim Mạch cách gặp viêm tim Mạch nghịch thường: mạch yếu đi,... phình mạch khơng + Tính chất thành mạch: cứng hay mềm + Biên độ: Mạch nảy mạnh: hở van động mạch chủ thấy mạch nảy mạnh, chìm sâu (mạch Corrigan) Mạch nảy yếu mạch: viêm, tắc động mạch Mạch nhỏ