CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NHÂN TUYẾN GIÁP

1 CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BƢỚU NHÂN TUYẾN GIÁP Về lâm sàng: Bướu nhân tuyến giáp bệnh lý thường gặp, khám lâm sàng phát bướu nhân tuyến giáp khoảng 4-7% dân số (phụ nữ nhiều gấp lần nam giới), lứa tuổi phát nhiều 3655 Tỷ lệ phát siêu âm lớn nhiều, dao động từ 19 đến 67% tùy nhóm nghiên cứu, tăng lên người già, ước tính xấp xỉ 50% số người 60 tuổi có bướu nhân tuyến giáp nhiên có khoảng 1/20 số ác tính Tại Mỹ, ung thư tuyến giáp chiếm 1% loại ung thư 0,5% tổng số tử vong ung thư Vấn đề chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp nhiều tranh cãi, chủ yếu làm cách phát ung thư tuyến giáp Năm 1996, Hội thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) trường môn nội tiết Mỹ (ACE) xây dựng hướng dẫn xử trí bướu nhân tuyến giáp, đến năm 2006 hướng dẫn cập nhật thêm, trở thành sở cho thực hành lâm sàng Ở Việt Nam có tình trạng lạm dụng điều trị ức chế thyroxine theo thói quen, lạm dụng phẫu thuật sợ ung thư tuyến giáp Hỏi bệnh khám lâm sàng Hỏi bệnh khám lâm sàng tảng đánh giá bướu nhân tuyến giáp, phát dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp Tuy nhiên đa số bướu nhân tuyến giáp khơng có triệu chứng, nhiều trường hợp phát tình cờ người thân gia đình thầy thuốc khám bệnh khác hay khám kiểm tra sức khỏe Nhiều bệnh nhân (BN) ung thư tuyến giáp có đặc điểm giống bướu lành tính, nhân nhỏ Hỏi tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ, tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp, bị bệnh Cowden, hội chứng Gardner Tuy nhiên Việt Nam, không gặp BN ung thư tuyến giáp có tiền sử chiếu tia xạ vùng đầu cổ trẻ em Các triệu chứng cần hỏi khác u tuyến giáp to nhanh, nói khàn, nuốt khó, đau bị chèn ép vùng cổ; triệu chứng cường giáp suy giáp Dấu hiệu chèn ép thường xuất BN lứa tuổi trung niên người già có bướu đa nhân thời gian dài, ung thư tuyến giáp thể biệt hóa (nhú, nang) lại gây triệu chứng chèn ép Khám thấy nhân tuyến giáp mềm cứng, nhỏ (khư trú) to (lan tỏa), di động cố định, đau không đau Nếu sờ thấy nhân cứng, xuất nang tuyến giáp chảy máu viêm tuyến giáp bán cấp Kết khám lâm sàng khơng xác phụ thuộc kỹ người khám vị trí nhân giáp Các nhân có đường kính < 1cm khó sờ thấy trừ nằm phía trước, nhân lớn dễ sờ thấy trừ nằm sâu tuyến Tính chung 50% nhân không sờ thấy lâm sàng [6] Khám lâm sàng cần lưu ý dấu hiệu gợi ý ung thư có hạch cổ, nhân cứng, di động, nhân to > 4cm nhân to nhanh, dấu hiệu xâm lấn chỗ (nuốt khó, khàn tiếng, đau vùng cổ) Hội tuyến giáp Mỹ (ATA) nhận định nguy bị ung thư tuyến giáp nhân < 1cm cao nhân lớn bướu đa nhân có nguy bị ung thư ngang với bướu đơn nhân Bảng liệt kê dấu hiệu gợi ý ung thư tuyến giáp Bảng 1: Các dấu hiệu gợi ý chẩn đốn ung thư tuyến giáp BN có bướu nhân Nghi ngờ cao Nghi ngờ trung bình Tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy MEN Tuổi < 20 > 70 Nhân rắn cứng Nam giới Nhân dính vào tổ chức xung quanh, di động Tiền sử bị tia xạ vùng đầu, cổ Liệt dây Nhân có đường kính > 4cm phần nang Có hạch cổ Có triệu chứng chèn ép, gây khó nuốt, nói khàn, khó thở ho Có dấu hiệu di xa Thăm dị: Vì khám lâm sàng khó xác định xác đặc tính nhân tuyến giáp, đồng thời có khác biệt thầy thuốc kỹ thăm khám chẩn đoán lâm sàng nên ngày nhiều người định thăm dò, chẩn đốn hình ảnh xét nghiệm thường quy 3.1 Xét nghiệm sinh hóa Đầu tiên phải đo nồng độ TSH vàT3, FT4, tính chung có 1% BN có TSH bất thường Nếu TSH tăng làm thêm xét nghiệm kháng thể antithyroperoxidase (Anti-TPO) để xác định viêm tuyến giáp Hashimoto Trong trường hợp cần chọc hút tế bào kim nhỏ để loại trừ BN có ung thư tuyến giáp, bao gồm u lympho (chiếm 5% ung thư tuyến giáp hay kèm viêm tuyến giáp Hashimoto) Tuy nhiên cần nhớ đa số BN ung thư tuyến giáp bình giáp Nếu BN có tiền sử gia đình bị ung thư tuyến giáp thể tủy, đa u tuyến nội tiết týp (MEN 2) cần đo thêm nồng độ calcitonin, tăng > 100 pg/ml gợi ý ung thư thể tủy [6] Ngoài trước phẫu thuật cần thăm dò bệnh lý cường cận giáp tiên phát và/hoặc pheochromocytoma Không nên đo calcitonin thường quy tỷ lệ ung thư tuyến giáp thể tủy 1/250 trường hợp bướu nhân tuyến giáp 3.2 Siêu âm tuyến giáp vùng cổ Siêu âm độ phân giải cao có giá trị phát xác nhân khơng sờ lâm sàng, xác định bướu đơn nhân (đa số) hay đa nhân, đo kích thước nhân thể tích bướu giáp, phân biệt nang đơn có nguy bị ung thư thấp với nhân đặc nhân hỗn hợp có nguy bị ung thư tuyến giáp cao Siêu âm cịn có tác dụng hỗ trợ chẩn đoán (hướng dẫn chọc hút tế bào) điều trị (hút dịch, tiêm cồn điều trị laser), theo dõi hiệu điều trị Sử dụng siêu âm làm giảm tỷ lệ kết chọc hút tế bào không xác định từ 15% xuống 4% Siêu âm có giá trị lớn phát đặc điểm ung thư giáp nhân giảm âm, calci hóa nhỏ (microcalcification), bờ khơng đều, nhân hình tròn cao, tăng sinh mạch máu nhân, đặc biệt chứng xâm lấn cuả khối u hạch lympho vùng cổ Tuy nhiên siêu âm khơng thực tin cậy chẩn đốn phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Vì siêu âm định cho tất BN có bướu nhân tuyến giáp khơng nên sử dụng xét nghiệm sàng lọc cho cộng đồng 3.3 Xạ hình tuyến giáp Thường định BN có TSH thấp Xạ hình I-123, I-131 Tc-99m, Iode phóng xạ bắt hữu hóa nên ưa dùng có khoảng 3-8% nhân giáp bắt Tc-99m lại không bắt Iode số nhân ác tính Lưu ý xạ hình khơng cho phép đánh giá xác kích thước nhân Kết xạ hình dạng: nhân nóng (tăng bắt chất phóng xạ, gặp 10% bướu nhân đặc), hầu hết lành tính; nhân lạnh (giảm bắt chất phóng xạ) có nguy ác tính cao (5-15%) tế bào ung thư bắt Iode tế bào bình thường, nhân ấm (bắt tương đương mơ xung quanh) Do với BN có TSH thấp, xạ hình nhân nóng khơng cần chọc hút tế bào Xạ hình định để xác định liệu bướu đơn nhân lâm sàng có thực bướu đơn nhân đa nhân, chẩn đoán trường hợp bướu sau xương ức Ở vùng bị thiếu Iode, thăm dị xạ hình tuyến giáp định cho trường hợp TSH bình thường có nhân tự chủ tốc độ tổng hợp hormone giáp bị giảm thiếu Iode Không nên làm xạ hình sau chụp CT có tiêm thuốc cản quang có chứa Iode tuyến giáp thường giảm bắt Iode phóng xạ 3.4 Các thăm dị khác Chụp CT scanner cộng hưởng từ (MRI) định thăm khám bướu nhân không đủ độ tin cậy để phân biệt tổn thương lành tính với tổn thương ác tính Một ngoại lệ BN có bướu sau xương ức, chụp để đánh giá xác mức độ lan tỏa mức độ chèn ép khí quản Tuy nhiên ngày có nhiều trường hợp bướu nhân tuyến giáp phát tình cờ chụp CT MRI vùng cổ chẩn đốn bệnh khơng liên quan đến tuyến giáp Kỹ thuật PET đánh giá chuyển hóa glucose sử dụng fludeoxyglucose (Fluorodeoxyglucose) F18 phân biệt nhân lành với nhân ác tính bị hạn chế kỹ thuật giá thành, khơng thể thay chọc hút tế bào Chọc hút tế bào kim nhỏ Đây kỹ thuật đơn giản, giá trị cung cấp thông tin trực tiếp đặc hiệu nhân tuyến giáp Theo hướng dẫn Hội thầy thuốc nội tiết lâm sàng Mỹ (AACE) phương pháp "được tin tưởng hiệu phân biệt nhân giáp lành tính ác tính" với độ xác lên tới 95%, người chọc có kinh nghiệm người đọc có trình độ Tuy nhiên Việt Nam, xét nghiệm không làm thường quy nên dẫn tới tình trạng bỏ sót ung thư lạm dụng điều trị phẫu thuật người bệnh lo sợ Theo nghiên cứu, kỹ thuật có tỷ lệ âm tính giả 1-11%, tỷ lệ dương tính giả 1-8%, độ nhạy 6898%, độ đặc hiệu 72-100% Rất xảy biến chứng có cảm giác khó chịu chỗ chọc Chọc hút kim nhỏ, sử dụng kim cỡ 25 27 gắn với bơm tiêm 10 20ml, thông thường chọc hút 2-4 lần, hút đầu kim nằm nhân Tỷ lệ thành công cao trợ giúp siêu âm, đặc biệt với nhân to > 4cm , nhỏ < 1cm, nhân nằm phía sau, nhân hỗn hợp (nang chiếm 50%) cần lấy tổn thương phần đặc nguy ác tính nhân tương đương với nhân đặc Nếu BN có hạch cổ cần phải chọc hút tế bào hạch ln Mức độ xác phụ thuộc vào việc có chọc vào vùng nghi ngờ hay khơng Kết quả: có dạng + Ác tính (dương tính): Chiếm khoảng 4-5% Có thể ung thư thể nhú, ung thư thể nang, ung thư thể tủy ung thư thể khơng biệt hóa + Lành tính (âm tính): Chiếm khoảng 69-74% với dạng bướu keo, viêm tuyến giáp Hashimoto, viêm tuyến giáp bán cấp, nang tuyến giáp + Nghi ngờ (không xác định): Quá sản nang, sản tế bào Hurthle, kết khác nghi ngờ (nhưng không khẳng định) ung thư + Không xác định: Hoặc thấy tế bào bọt (Foam cell), thấy dịch nang, có q tế bào, nhiều hồng cầu làm khô mạnh Những trường hợp nên chọc hút tế bào lại hướng dẫn siêu âm Trường hợp bướu đa nhân, siêu âm giúp xác định nhân cần chọc hút, ví dụ nhân đặc giảm âm, có calci hóa nhỏ tăng sinh mạch máu nhân Nếu khơng nên chọc hút nhân to Các trường hợp bướu hỗn hợp thường lành tính cần xét nghiệm tế bào số trường hợp ung thư thể nhú dạng nang Ngoại trừ nhuộm miễn dịch (huỳnh quang) calcitonin ung thư tuyến giáp thể tủy khơng có xét nghiệm hóa mơ miễn dịch phân tử phân biệt nhân lành tính với nhân ác tính Điều trị bƣớu nhân tuyến giáp Hiện có tranh cãi nhân tuyến giáp cần điều trị điều trị nào, nhiên sở định phương pháp điều trị kết chọc hút tế bào Bảng có so sánh ưu nhược điểm phương pháp 5.1 Điều trị nội Thyroxine Chỉ định điều trị ức chế Thyroxine nhiều tranh cãi khơng phải điều trị thường quy tỷ lệ có đáp ứng thấp Có lẽ nhóm BN đạt nhiều lợi ích áp dụng liệu pháp BN sau mổ nhân giáp có tiền sử bị chiếu xạ điều trị trứng cá tuyến ức to lúc cịn nhỏ Trong nhóm này, tỷ lệ tái phát nhân giáp thấp lần điều trị thyroxin sau mổ Nhiều tác giả gợi ý nên điều trị thyroxine với liều đủ để đưa TSH xuống thấp < 0,3 mU/l thời gian từ 6-12 tháng nhằm ngăn ngừa phát triển nhân lành tính,và sau 12 tháng có giảm kích thước nhân siêu âm kéo dài thời gian dùng thuốc Khả nhân nhỏ cao TSH bị ức chế xuống mức < 0,1 so với mức < 0,3 mU/l Trong thử nghiệm ngẫu nhiên kéo dài năm, điều trị ức chế TSH < 0,1 làm giảm tần xuất xuất nhân (8% so với 29%) Tuy nhiên phân tích tổng hợp cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa kích thước nhân giáp sau 6-12 tháng điều trị ức chế thyroxine so với không điều trị Điều trị ức chế Thyroxine có nguy gây rung nhĩ, giảm mật độ xương Một nguy khác nhân phát triển trở lại sau ngừng điều trị Thyroxine khơng có tác dụng lên tái phát nang tuyến giáp sau chọc hút Chống định điều trị thyroxine cho BN bướu nhân 60 tuổi, có bệnh mạch vành, rối loạn nhịp tim, TSH thấp, BN có bướu nhân to bướu nhân chẩn đốn từ lâu 5.2 Phẫu thuật Hình ảnh cắt ung thư tuyến giáp Chỉ định ung thư nghi ngờ ung thư tuyến giáp lâm sàng kết tế bào học Chỉ định khác bướu nhân gây triệu chứng chèn ép ảnh hưởng đến thẩm mỹ; bướu nhân nóng kèm theo triệu chứng cường giáp cần phẫu thuật Nếu có chẩn đốn ung thư tuyến giáp từ trước mổ nhiều chuyên gia lựa chọn cắt toàn gần toàn tuyến giáp nạo vét hạch cổ có Nếu kết tế bào học lành tính phương pháp phẫu thuật tốt cắt bán phần tuyến giáp Nếu kết tế bào học 02 lần không điển hình khuyến cáo nên phẫu thuật, đặc biệt xạ hình cho kết nhân lạnh Phẫu thuật nên chuyên gia có kinh nghiệm thực để giảm thiểu nguy bị biến chứng (1% bị suy cận giáp, 1% bị tổn thương thần kinh quặt ngược) Chỉ điều trị thyroxine sau mổ BN có suy giáp 5.3 Điều trị Iode phóng xạ Điều trị Iode phóng xạ lựa chọn cho BN có bướu nhân hoạt động, kèm khơng kèm theo cường giáp Chống định BN phụ nữ có thai cho bú Kết quả: Với liều I-131 100Gy, tỷ lệ khỏi bệnh (xạ hình tuyến giáp TSH bình thường) 75% trường hợp, cịn thể tích tuyến giáp giảm trung bình 40%, kết khơng phụ thuộc chức tuyến giáp trước điều trị Các trường hợp bướu nhân tự chủ có tính đề kháng nên liều xạ thường cao so với bướu lan toả Tác dụng phụ chủ yếu suy giáp, gặp khoảng 10% BN vòng năm sau điều trị, tỷ lệ tăng lên theo thời gian Nguy bị suy giáp không liên quan đến liều điều trị cao BN có kháng thể peroxidase Đa phần nhân khơng biến sau điều trị Iode phóng xạ trở nên rắn cho kết tế bào học bất thường chịu ảnh hưởng Iode phóng xạ Cần kiểm tra chức tuyến giáp thường xuyên năm sau điều trị để phát sớm suy giáp Nếu thấy nhân phát triển to lên sau điều trị Iode phóng xạ phải chọc hút tế bào 5.4 Tiêm cồn qua da Một số nghiên cứu nêu tác dụng tiêm cồn qua da hướng dẫn siêu âm để điều trị bướu nhân đặc u hỗn hợp u nang (hiệu hơn) Cơ chế tác dụng gây hoại tử coagulative gây tắc mạch máu nhỏ Nhìn chung hiệu phương pháp tốt so với điều trị ức chế Thyroxine Điều kiện kết tế bào lành tính, khơng phải nhân tự chủ, thầy thuốc có kinh nghiệm kỹ tốt Tác dụng phụ đau, gây dính viêm tuyến giáp với tổ chức xung quanh Chỉ định: Các nang tuyến giáp đơn thuần, thành mỏng cho hiệu điều trị cao Kích thước nang điều trị >1cm Đối với nang thành dày hỗn hợp âm cho hiệu điều trị thấp Và nhân đặc cần nghiên cứu thêm để đánh giá kết Ưu điểm: Giá thành rẻ, dễ thực nhiều sở y tế Với u nang, tỷ lệ tái phát sau chọc hút cao Tiêm cồn sau chọc hút dịch ngăn ngừa tái phát dịch làm giảm 50% thể tích nang khoảng 90% số BN, hiệu thường lớn với mũi tiêm Kết với trường hợp bướu đa nhân Một thử nghiệm ngẫu nhiên, mù đôi tháng cho thấy 21/33 BN (64%) đạt khỏi bệnh sau lần tiêm cồn so với 6/ 33 BN (18%) BN tiêm nước muối 5.5 Điều trị sóng cao tần Chỉ định: Với tất nhân, nang lành tính có kích thước lớn 1cm Hiệu điều trị chứng minh với nang tuyến giáp nhân tuyến giáp Ưu điểm: Thực nhanh chóng, khơng cần gây mê, khơng để lại sẹo, hiệu cao Nhược điểm: Đòi hỏi máy móc đại, bác sỹ chun sâu, kinh phí cịn đắt Hiệu nhân có vơi hóa nên thường khơng áp dụng với nhân vơi hóa Hiện phương pháp điều trị đại tối ưu cho bệnh nhân có bướu nhân tuyến giáp, nhiên khơng áp dụng cho nhân có vơi hóa lớn, nhân nghi ngờ ung thư Hiệu làm giảm kích thước nhân thường giảm 30% tháng đầu, 50% tháng đầu sau 12 tháng thường giảm xuống 75% cịn lại mơ sẹo sau Một số trường hợp nhân to phải can thiệp RFA nhiều 01 lần Chẩn đoán điều trị bƣớu nhân tuyến giáp phụ nữ trẻ em Nhìn chung tỷ lệ bướu nhân giáp trẻ em thấp người lớn nguy bị ung thư lại cao gấp lần Một số nghiên cứu gần cho chọc hút tế bào có vai trị quan trọng chẩn đốn bướu nhân giáp trẻ em Điều trị nên phẫu thuật thyroxine theo dõi tùy kết tế bào học Chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp phụ nữ có thai giống người khơng có thai, trừ xạ hình tuyến giáp bị chống định Đa phần nhân có từ trước có thai, kích thước nhân to lên trình mang thai Về điều trị, phải phẫu thuật an tồn tháng thai kỳ, trường hợp chẩn đoán muộn nửa sau thai kỳ nên trì hỗn tới sau đẻ Khơng có chứng tác dụng thyroxine cho BN Theo dõi Cho đến người ta chưa rõ tiến triển tự nhiên bướu nhân đặc thường nhân nghi ngờ ung thư, nhân to gây chèn ép hay ảnh hưởng đến thẩm mỹ điều trị phẫu thuật Nhìn chung nhân tuyến giáp lành tính có phát triển, nhân đặc Trong nghiên cứu, 89% nhân theo dõi năm có tăng thể tích 15% Tỷ lệ tiến triển hàng năm nhân đặc có hoạt động cao, tới 6% Các yếu tố nguy 10 có liên quan thuận với kích thước nhân liên quan nghịch với nồng độ TSH Nếu nhân giáp lành tính, khơng chèn ép nên theo dõi định kỳ 3-6 tháng (gồm khám lâm sàng vùng cổ tuyến giáp, xét nghiệm TSH, T3, FT4 chọc hút tế bào kim nhỏ thấy nhân to lên có dấu hiệu nghi ngờ khác) Sơ đồ chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp 52 C : diện cắt âm tính +1 diện cắt dương tính I : xâm lấn khối u +1 u phá vỡ vỏ S : kích thước u ( cm ) Tổng điểm MACIS + 0.3 x kích thước u Tổng điểm yếu tố 53 CÁC TỔN THƢƠNG TUYẾN VÚ KHÁI NIỆM Vú tổ chức mà thành phần tổ chức tuyến mơ đệm, tổ chức tuyến gồm tuyến tiết sữa ồng tuyến dẫn sữa, phát triển mạnh thời gian mang thai nuôi Bất kỳ thay đổi tổ chức vú gây khối u vú, tuổi sinh đẻ, ni khối u thường gặp ápxe tuyến ống dẫn sữa, đến tuổi quanh mãn kinh mãn kinh thiếu hụt hormone buồng trứng dẫn đến số triệu chứng bất thường đau tức vùng vú, mật độ tuyến vú không đồng tượng loạn dưỡng tổ chức vú đặc biệt người phụ nữ cảm nhận thấy rõ ràng teo giảm kích thước mật độ, tính chun giãn vú Các bệnh vú phát sớm điều trị sớm tiên lượng thường tốt CHẨN ĐỐN VÀ XỬ TRÍ KHỐI U VÚ LÀNH TÍNH 2.1 Bệnh xơ nang tuyến vú Là khối u khu trú xơ hoá tuyến sản biểu mơ tuyến vú hình thành nang xảy cân nội tiết estrogen, progesterone, prolactin Sờ thấy khối mềm, ranh giới không rõ xuất nửa sau chu kì kinh, gặp nửa ngồi vú bên vú Gây đau cảm giác cương, nhiều trường hợp cảm giác xuất rõ đến ngày hành kinh, thời điểm sờ thấy khối u to khiến cho vú cân xứng Tuy nhiên có số phụ nữ có cảm giác cương, đau khơng liên quan với chu kỳ kinh Triệu chứng đau vú, tăng kích thước vú có nhiều khối xơ nang cần phải phân biệt với khối nhân xơ lành tính tổn thương ung thư vú Chẩn đốn xác dựa vào sinh thiết làm giải phẫu bệnh Điều trị thuốc mà chủ yếu progesterone dạng bôi, uống hay dán da nhằm cân lại nội tiết Đôi dùng thêm kháng sinh thuốc giảm đau 54 2.2 Nhân xơ vú: bệnh lý lành tính thường gặp phụ nữ trẻ, khoảng 20 năm đầu sau dậy thì, nhiều nhân gặp bên hay bên vú (chiếm 10– 15%) Trên lâm sàng nhân xơ vú điển hình thường khối trịn đều, cứng chắc, ranh giới rõ, di động, nắn khơng đau, kích thước thay đổi từ 1–5 cm Phát nhân xơ vú dễ dàng thường tự phát thấy cách ngẫu nhiên, nhiên phụ nữ 30 tuổi cần phân biệt với nang vú (siêu âm hay chọc hút) với ung thư vú Nhân xơ vú thường không xuất sau mãn kinh, nhiên phụ nữ mãn kinh có sử dụng thuốc nội tiết bổ sung thấy xuất nhân xơ Bóc nhân xơ rạch da theo hình nan hoa theo vịng quầng vú vị trí che vết sẹo, ý khơng cắt vào tuyến vú nhân xơ thường có ranh giới rõ, dễ bóc 2.3 Cystosarcoma phyllodes: loại nhân xơ vú với tế bào mô đệm phát triển nhanh, tạo thành khối u to, cứng chắc, chí chiếm tồn vú Bệnh thường lành tính có tỷ lệ nhỏ ác tính Phẫu thuật lấy bỏ tồn khối u vùng tổ chức lành xung quanh khối u để phòng ngừa tái phát 2.4 Bệnh nang vú: Thường liên quan đến nội tiết Nang khối riêng rẽ, ranh giới rõ, di động, mật độ căng Kích thước nang to nhỏ khác nhau, thường có nhiều nang hay hai vú, siêu âm thấy vùng giảm âm đồng nhất, ranh giới rõ, vỏ mỏng Chọc hút dịch nang có màu vàng xanh nâu Nếu nhiều nang nhỏ khơng cần can thiệp 2.5 Hoại tử tổ chức mỡ: Là bệnh lý lành tính gặp, thường gặp sau chấn thương sau sinh thiết Khám có khối cứng, thường kèm với co kéo da hay núm vú (phải sinh thiết để loại trừ ung thư vú) Cảm giác căng đau xuất khơng Khối u tự mà không cần điều trị 2.6 Áp-xe vú: 55 Trong giai đoạn mang thai hay cho bú xuất vùng tấy đỏ, cương đau, khơng cứng Đó tượng áp-xe nhiễm khuẩn ngược vào ống, tuyến vú lan toả xung quanh Giai đoạn đầu viêm cho bú đồng thời điều trị kháng sinh Giai đoạn muộn, khối viêm hố mủ khu trú chỗ thành khối, đau ấn lõm, tự vỡ khối mủ Trong trường hợp cần mở thông khối mủ dẫn lưu (thường gạc chèn vào ổ để vừa cầm máu vừa dẫn lưu) Ít gặp khối áp-xe vùng quầng vú thường gặp phụ nữ trẻ hay trung niên không cho bú Các trường hợp ngồi việc chích dẫn lưu cịn phải làm giải phẫu bệnh tổ chức cứng 2.7 Tiết dịch núm vú: phần lớn trường hợp tiết dịch vú bất thường thường liên quan với u nhú (papilloma) ống tuyến vú, xơ nang gây giãn ống tuyến, ung thư vú Để chẩn đoán nguyên nhân cần phải hỏi bệnh thăm khám theo bước sau: - Tính chất dịch tiết: dịch trong, hay máu hay khác - Đi kèm theo khối u hay không - Một hay hai bên - Tiết dịch hay nhiều ống - Tiết dịch tự nhiên, liên tục hay đứt quãng, hay phải bóp chảy - Dịch chảy ấn vào vị trí hay phải ép tồn vú - Liên quan với kinh hay không - Tiền mãn kinh hay mãn kinh - Tiền sử có dùng thuốc tránh thai uống hay sử dụng estrogen thay phụ nữ mãn kinh Tiết dịch hay có lẫn máu thường gặp trường hợp u nhú ống tuyến, gặp ung thư ống tuyến vú 56 Tiết dịch máu phải nghĩ tới ung thư tuyến vú, thường u nhú ống tuyến vú Xét nghiệm tế bào dịch tuyến vú cho phép xác định có phải ác tính hay khơng, nhiên dù có âm tính khơng loại trừ ác tính phụ nữ 50 tuổi Trong trường hợp này, nếuđi kèm với khối u nên cắt bỏ dạng hình chóp cách tiêm chất thị màu xanh methylen để xác định vùng định cắt bỏ Ở tuổi chưa mãn kinh tiết dịch vú nhiều đầu ống tuyến vú hay hai bên, tăng lên rõ hành kinh, thường xơ nang tuyến vú Sinh thiết để loại trừ ung thư dịch màu xanh hay nâu Nếu có khối u cần phải lấy bỏ Tiết dịch sữa không liên quan với nuôi thường gặp số hội chứng (Chiari-Frommel, Argonz-Del Castillo) có liên quan với tăng tiết prolactin tuyến yên Một số thuốc, họ chlorpromazine viên thuốc tránh thai kết hợp gây tiết sữa Dịch mủ thường viêm nhiễm gây ra, trường hợp cần loại bỏ khối viêm 2.8 Dị dạng vú Phì đại vú hay hai bên thường cần phải phẫu thuật tạo hình để thu nhỏ lại KHỐI U VÚ ÁC TÍNH Ung thư vú có hai loại ung thư thể ống (ductal carcinoma) ung thư thể thuỳ (lobular carcinoma) 3.1 Chẩn đoán khối u ung thƣ vú dựa vào: - 70% trường hợp ung thư vú khám phát thấy: khối u đơn, không căng, cứng chắc, với bờ khó xác định Tuy nhiên tới 90% khối u phát người bệnh, khối u nhỏ < cm Chụp vú thường tiến hành trường hợp nghi ngờ Các triệu chứng gặp đau vú, tiết dịch Phát muộn hơn, khối u lớn > cm thấy khối u co kéo da núm vú, vú to lên, da giống cam sành, đau, khối u dính vào da hay 57 thành ngực, khám hố nách thấy có hạch Thậm chí có lt, hạch đòn, phù tay, di xương, phổi, gan, não… Tỷ lệ ung thư vú thường gặp vị trí: + 45% phần tư ngồi + 10% phần tư + 15% phần tư + 5% phần + 25% vùng quầng vú - Chụp vú (mammographie): phát sớm từ năm trước sờ thấy Khoảng 35% trường hợp phát nhờ chụp vú sàng lọc - MRI vú giúp xác định tính chất khối u ranh giới không rõ ràng với tổ chức xung quanh, có tượng tăng sinh mạchvà mức độ thâm nhiễm khối u xung quanh so với ngực - Sinh thiết: tiêu chuẩn vàng để xác định phân loại ung thư có 30% nghĩ tới ung thư lâm sàng sinh thiết lành tính 15% nghĩ lành tính sinh thiết ác tính - Chụp xạ hình xương technetium 99m- labeled phosphonates, phương tiện quan trọng để đánh giá di vú Tỷ lệ di xương tăng lên giai đoạn bệnh, Stages I II khoảng 7% 8% có (+), giai đoạn III 25% (+) - Positron emission tomography (PET) hứa hẹn công cụ tốt để đánh giá giai đoạn tiến triển bệnh Thường định có tái phát, hay di theo dõi định kỳ đáp ứng điều trị 3.2 Một số dạng đặc biệt ung thƣ vú: - Bệnh Paget: có thay đổi màu sắc da vùng núm vú dạng chàm 99% ác tính 60% sờ thấy có khối u nằm dưới, khối u 95% phát ung thư di căn, mà phần lớn ung thư ống tuyến thâm nhiễm Bệnh Paget gặp (chỉ chiếm khoảng 1% trường hợp ung thư vú) lại thường phát muộn triệu chứng khơng rõ ràng nên thường chẩn 58 đoán điều trị viêm da hay nhiễm khuẩn Nếu phát sớm, bệnh Paget di vào hạch nách Điều trị phẫu thuật cắt bỏ vú rộng, bao gồm tia xạ sau mổ với > 90% sống không bệnh tới > năm - Ung thư vú dạng viêm: phát dạng tổn thương ecdema lan rộng da vùng vú, tấy đỏ vùng bờ xung quanh, thường không sờ thấy khối u Đây bệnh có tính chất ác tính phát có tới > 35% trường hợp có di căn, may mắn bệnh chiếm < 5% trường hợp ung thư vú Trong trường hợp nghi ngờ bệnh viêm da sau – tuần mà không đáp ứng nhanh với đợt điều trị kháng sinh cần tiến hành sinh thiết để chẩn đoán - Ung thư vú thời gian mang thai cho bú: gặp với tỷ lệ 1: 3000 tới 1: 10.000 Tiên lượng bệnh khơng có nhiều khác biệt so với khơng có thai Đình thai nghén định tháng đầu thai nghén không cho thấy cải thiện tiên lượng bệnh, thêm vào chống định tia xạ hố chất Trong phần lớn trường hợp cắt bỏ vú rộng phương thức điều trị tối thiểu lựa chọn Nếu thai muộn tháng cuối thai nghén cắt bỏ khối u tia xạ sau đẻ - Ung thư vú hai bên: tỷ lệ không nhiều lúc, khoảng < 1%, có tỷ lệ cao từ – 8% với trường hợp ung thư muộn vú thứ Ung thư vú hai bên thường gặp phụ nữ < 50 tuổi thường ung thư tiểu thuỳ Những người bệnh ung thư vú nên chụp mammographie bên trước điều trị sau phải theo dõi định kỳ để phát tổn thương bất thường vú đối diện 3.3 Giai đoạn: Được xếp giai đoạn theo hệ thống TMN (tumor, node, metastasis) Hội phòng chống ung thư quốc tế: Tis : ung thư chỗ N1: hạch nách, di động T1: N2: hạch nách dính T1 mic: Tổn thương vi thể < 0,1 cm N3: Hạch vùng xương đòn 59 T1a >0,1 cm ≤ 0,5cm M1: di xa T1b >0,5 cm ≤ 1,0 cm T1c > 1,0 cm ≤ 2,0cm T2: > 2cm ≤ 5cm T3: > 5cm T4: T4a: lan tới thành ngực T4b: phù, loét da T4c: Gồm 4a 4b T4d: Khối ung thư viêm 3.4 Các biện pháp nhằm phát sớm ung thƣ vú - Mammographie lựa chọn hàng đầu tốt cho việc sàng lọc nhằm phát sớm ung thư vú Khám lâm sàng chụp vú chụp vú giúp phát tới 40% trường hợp ung thư giai đoạn sớm 40% khác phát qua sờ nắn Nhìn chung, tuỳ thuộc vào tuổi phụ nữ mật độ vú độ nhậy chụp vú 70 – 90% độ đặc hiệu > 90% Chụp vú 2-3 năm lần lần phụ nữ từ 40 – 49 tuổi hàng năm tuổi lớn - Siêu âm vú thường giúp chẩn đoán phân biệt u nang nhân xơ Siêu âm nên coi biện pháp bổ sung cho khám lâm sàng chụp vú sàng lọc ung thư vú - Tự khám vú tiến hành thời gian sau kinh 5- ngày - Xét nghiệm gen: bệnh nhân có tiền sử gia đình ung thư vú, với việc phát dương tính với gen BRCA1 BRCA 2, đồng nghĩa với tăng nguy ung thư vú ung thư buồng trứng, đại tràng, tiền liệt tuyến ung thư tuỵ - Receptor nội tiết với progesterone (RP) estrogen (RE) khối u ung thư vú cho biết khả đáp ứng điều trị với thuốc nội tiết Tuy nhiên có 60 khoảng 10% trường hợp ung thư vú di có RE âm tính điều trị thành công liệu pháp hormone 3.5 Điều trị ung thƣ vú Cắt bỏ vú rộng Halsted thực lần đầu Mỹ vào năm 1882 Cho tới năm 1950 người ta bắt đầu tiến hành thêm việc nạo hạch nách Sau năm 1980 người ta bắt đầu cắt bỏ khối u vú phần vú hay phần tư vú để bảo tồn, thường định giai đoạn sớm bệnh (I II) Điều trị bảo tồn có ổ tổn thương có đường kính < 2cm Tuy nhiên, điều trị bảo tồn phải kèm với kiểm tra mô học tức vùng rìa xung quanh để bảo đảm cắt hết tổ chức ung thư, tốt tiến hành xạ vùng vết mổ người bệnh bàn mổ sau lấy hết tổ chức u Vét hạch vùng hố nách kèm Điều trị cắt bỏ vú theo phương pháp Patey thường định Việt nam, giai đoạn bệnh, kèm theo vét hạch nách Tia xạ, hoá chất nội tiết liệu pháp điều trị bổ xung ung thư vú Điều trị nội tiết thường kéo dài năm Cần ý, người bệnh kinh nguyệt cảm thụ RE (+) RP (+) nên loại bỏ buồng trứng trước điều trị tia xạ nội soi cắt bỏ (thường lựa chọn) tháng phải kiểm tra độ dày niêm mạc tử cung qua siêu âm để phát tình trạng sản có 61 BỆNH TĂNG TIẾT MỒ HƠI TAY Mồ hôi thể chảy mức cần thiết sinh lý gọi bệnh tăng tiết mồ hôi (Hyperhydrosis), chảy nhiều mồ hôi Bệnh tăng tiết mồ xuất tồn thể, khu trú chủ yếu hai bàn tay, hai chân, hai nách kết hợp vị trí khác nhau, bệnh nặng nhẹ I - Dịch tễ học Bệnh tăng tiết mồ hôi Việt Nam hay gặp Thực chất, chưa có số liệu thơng kê xác tỷ lệ bệnh nhân dân Theo tác giả Israel Raphael Adar (nghiên cứu dịch tễ học niên Israel) có khoảng 0.6 -1% người bệnh tăng tiết mồ hôi mức độ nặng hay nhẹ, vị trí hay vị trí khác Có thể xứ nóng hay khí hậu ấm áp có nhiều người bị bệnh tăng tiết mồ hôi đến chưa hẳn có báo cáo từ Bắc Âu cho rằng: khí hậu ấm áp khơng phải yếu tố Có tác giả cịn cho yếu tố chủng tộc II - Bệnh lý học Có hai loại nhiều mồ hơi:  Ra nhiều mồ hôi thứ phát thường nguyên nhân hay gặp sau - Rối loạn nội tiết bệnh cường giáp trạng hay bệnh phéochromocytoma - Sau điều trị nội tiết bệnh ác tính ung thư buồng trứng, tuyến - Tiền mãn kinh - Béo phì - Rối loạn tâm thần - Bệnh ác tính hệ thống - Bệnh nhiễm khuẩn cấp hay mãn tính (đặc biệt lao) Đặc điểm vú loại bệnh mồ tồn thân 62  Ra nhiều mồ hôi không rõ nguyên nhân hay nguyên phát Với đặc điểm không rõ nguyên nhân, thường gặp nhiều so với loại nhiều mồ thứ phát có ngun nhân Vị trí nhiều mồ thường là: lòng bàn tay, nách, mặt hay gan bàn chân Bệnh xuất trẻ em (7- tuổi) hay vị thành niên; lứa tuổi bệnh nặng lên hoạt động thái Những sang chấn tâm lý, nhiệt độ mơi trường cao hay kích thích ăn uống điều kiện làm tăng mức độ nặng bệnh Ra mồ hôi nhiều thuyên giảm mùa lạnh môi trường mát, tăng lên mùa nóng, ngừng mồ ngủ Người ta coi bệnh trạng thái cường giao cảm, tăng hoạt động trung tâm tiết mồ hôi Những xét nghiệm giải phẫu chức hạch mồ hôi nghiên cứu mô học hạch giao cảm không cho thấy có tổn thương đặc biệt Sự phân bố hoạt động hạch giao cảm da gần tương tự phân bố vùng cảm giác rễ thần kinh Các hạch giao cảm ngực thứ đến thứ bên chi phối tiết mồ nửa mặt, nửa cổ, chi nửa ngực Phẫu thuật cắt bỏ hạch giao cảm ngực thứ thứ làm giảm hoạt động tiết mồ hôi hai bàn tay III - Lâm sàng Bệnh tăng tiết mồ hôi đơn thuần, tiên phát xuất giới nam hay nữ với tỷ lệ không khác Lứa tuổi trung bình đến khám 13 - 40 tuổi Bệnh tăng tiết mồ xuất từ bé (1 vài tháng tuổi), có số bệnh nhân khoảng 50 tuổi mang bệnh từ chục năm, đa số bệnh nhân lứa tuổi 20 - 30 Về nghề nghiệp phần lớn học sinh, sinh viên, số cán bộ, giáo viên công nhân viên 3.1- Vị trí tăng tiết mồ Hầu hết bệnh nhân có tăng tiết mồ hai bàn tay, đồng thời tăng tiết hai bàn chân, kèm theo tăng tiết mồ hôi thân 63 Có số mặt: Mồ chảy thành giọt nói chuyện hay giảng 3.2- Lịch sử gia đình Một số tác giả cho có yếu tố di truyền bệnh chảy mồ Có bệnh xuất bố, mẹ, anh, em, anh chị em sinh đôi; số không nhiều mức độ nặng nhẹ khác 3.3- Bệnh cảnh lâm sàng Nói chung bệnh nhân đến khám trẻ khỏe mạnh, có tiền sử bệnh dài Họ đến bệnh viện lý tâm lý - xã hội nghề nghiệp Bệnh nhân than phiền khó chịu tiếp xúc xã hội Khi bệnh nhân đến khám, thấy hai bàn tay lạnh nhợt, ẩm ướt Có nhiều bệnh nhân có hai bàn tay chảy thành giọt, họ cần tập trung tư tưởng nghĩ đến chảy mồ hôi thấy xuất giọt mồ hôi lớn bàn tay ngón, rơi xuống thành giọt Một số bệnh nhân mắc bệnh da kèm theo hai bàn tay chân, đặc biệt bị viêm nhiễm mãn tính bị nấm da Một số bệnh nhân trạng thái tăng tiết mồ hôi liên tục thời kỳ 3.4- Những yếu tố gây kích thích chảy mồ Những yếu tố kích thích nóng nực xúc động làm tăng tiết mồ tồn thể, nhiều hai bàn tay bàn chân (tuy nhiên có bệnh nhân mùa rét mồ chảy) Ngồi có yếu tố khác làm động tác tinh vi tay, hay nghĩ đến bệnh mồ mồ hôi chảy nhiều Những yếu tố thông thường khác gây tăng tiết mồ hôi là: Tập thể dục, giao hợp, ăn thức ăn nóng có vị cay hay uống rượu Bệnh tăng tiết mồ kéo dài hàng năm, hàng chục năm mà không gây ảnh hưởng nhiều đến sức khỏe Tăng tiết mồ hôi thường đối xứng thường hai bên thể, chủ yếu hai bàn tay bàn chân Thường mồ hôi không chảy bệnh nhân trạng thái hoàn toàn thư giãn 64 ngủ IV - Thăm dò cận lâm sàng - Xét nghiệm máu: Định lượng hormon tuyến giáp để loại trừ chứng mồ hôi tay nhiều cường giáp - Chụp XQ phổi thẳng: Phát bệnh phổi: Viêm phổi, tràn dịch, tràn khí màng phổi, để tiên lượng khó khăn mổ đưa hướng xử lý đắn V - Phân loại mức độ mồ hôi tay theo Krasna Bảng Phân loại mức độ mồ hôi tay theo Krasna Mức độ Độ ẩm ƣớt Khơng có hay có nhẹ Chất lƣợng Bình sống thường Mức độ Mức độ Mức độ Ướt Đẫm nước Nước nhỏ giọt Khó chịu Suy nhược Nỗi sợ hãi (với xã hội) VI - Các phƣơng pháp điều trị 6.1- Điều trị nội khoa - Dùng dung dịch nhôm clorua - kali permanganat bột khô bôi bàn tay tác dụng làm khô da hay hút nước - Có thể dùng thuốc an thần, tâm lý liệu pháp hay châm cứu Điều trị nội khoa đạt kết tạm thời Muốn đạt kết lâu dài phương pháp mổ đốt hạch giao cảm ngực có hiệu 6.2- Điều trị ngoại khoa Hệ thống giao cảm ngực chia làm phần: Phần thấp phần cao Phần giao cảm ngực cao chi phối tiết mồ lịng bàn tay, bệnh Raynaud rối loạn vận mạch khác tay Phần giao cảm ngực thấp có khả làm giảm co cứng, đau phần bụng Do bị tăng tiết mồ hôi tay điều trị ngoại khoa cắt bỏ hạch giao cảm ngực thứ thứ cho kết lâu dài Tuy nhiên có tỷ lệ tái 65 phát định  Chỉ định điều trị ngoại khoa: Những bệnh nhân nhiều mồ hôi tay nguyên phát mức độ ướt, đẫm nước nhỏ giọt có ảnh hưởng đến học tập, sinh hoạt, cơng việc giao tiếp xã hội  Biến chứng Những biến chứng phẫu thuật là: - Tràn khí, tràn máu màng phổi - Tổn thương đám rối thần kinh cánh tay - Tổn thương động mạch liên sườn - Hội chứng Horner 6.3- Những phương pháp điều trị khác - Cắt hạch giao cảm đốt điện hạch qua da - Diệt hạch giao cảm ngực tiêm tiêm huyết nóng qua da vào chuỗi hạch giao cảm Hiện phương pháp không dùng có nhiều tai biến tiêm vào phổi, tràn khí màng phổi, hội chứng Horner 66 MỤC LỤC Chẩn đoán điều trị bướu nhân tuyến giáp Chẩn đoán điều trị bướu giáp đơn 11 Bướu giáp đa nhân độc 17 Chẩn đoán điều trị basedow 23 Ung thư tuyến giáp 35 Các tổn thương tuyến vú 53 Bệnh tăng tiết mồ hôi tay 61