Sản khoa CHAPTER 37 BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI THAI KY GIỚI THIỆU Bệnh nguyên bào nuôi thai kỳ được phân loại theo WHO bao gồm - Chửa trứng o Chửa trứng: toàn phần / bán phần o Chửa trứng xâm nhập - U nguyên bào nuôi o Ung thư nguyên bào nuôi o U nguyên bào nuôi tại vị trí rau bám o U nguyên bào nuôi biểu mô DỊCH TỄ HỌC VÀ YẾU TỐ NGUY CƠ - Ở Mỹ GTD: 1-2/1000 sinh sống Các yếu tố nguy - Tuổi mẹ quá nhỏ hoặc quá lớn: trứng ở mẹ lớn tuổi thì tỉ lệ thụ tinh bất thường sẽ tăng lên o 45 tuổi: 1% o > 50 tuổi: 17% - Tiền sử thai nghén không thành công o Sảy thai RR = - Tiền sử thai trứng (RR = 10) - TS gia đình ít liên quan - Các yếu tố khác o Sử dụng thuốc tránh thai phối hợp: COC (RR =2): là yếu tố phối hợp là nguyên nhân – kết quả o Thiếu vitamin A tăng nguy bị chửa trứng toàn phần o Hút thuốc, kỳ kinh bất thường, tiền sử chỉ đẻ trai các lần mang thai trước đó tăng nguy chửa trứng bán phần THAI TRỨNG Thai trứng là hậu quả của thụ tinh bất thường, có nguồn gốc từ tinh trùng, gây thoái hóa gai rau và quá sản của các nguyên bào nuôi Aureus Sản khoa Figure A là chửa trứng hoàn toàn Với hình ảnh gai rau giãn rộng, ở giữa có tạo hốc với gai rau giãn Thấy điều này lan Chửa trứng tỏa ở thai Đi toàn kèm theophần là sự quá sản nguyên bào nuôi (hoa thị màu vàng) có thể cục bộ hoặc lan tỏa Hình B là rau thai bình thường, nhỏ hơn, gai rau không phù, và không có sự quá sản nguyên bào nuôi Chửa trứng toàn phần khác với chửa trứng bán phần karyotype, khác biệt về mô bệnh học và lâm sàng Chửa trứng toàn phần thường là lưỡng bội, 85-90% mang bộ nhiễm sắc thể 46, XX Nguyên nhân là noãn không nhân được thụ tinh bởi một tinh trùng đơn bội, và tinh trùng đó nhân lên noãn Với karyotype 46, XY là trứng được thụ tinh bởi tinh trùng khác Mô bệnh học - Vi thê o Phù gai rau + quá sản nguyên bào nuôi o Tổn thương lan tỏa - Đại thê o Các gai rau tạo thành búi, theo các Hình ảnh chửa trứng toàn phần Có hình hướng khác giống với hình chùm Figure chùm nho các gai rau thoái hóa nước nho (Hydatidiform mole ~ chùm nho) Lâm sàng - 1960-1970: thiếu máu, tử cung to tuổi thai, nghén nặng tiền sản giản và theca-lutein cysts, LH hoặc β-hCG kéo dài làm nang này có kích thước từ 3-20 cm, tăng nguy ung thư nguyên bào nuôi nếu có nang này - Triệu chứng hiện o Ra máu bất thường (hay gặp nhất) o β-hCG lớn bình thường o Tử cung lớn tuổi thai o Thiếu máu < 10% o Nghén nặng, theca-lutein cyst (hiếm) - Ngoài còn có tăng thyroxine không có cường giáp lâm sàng, nguyên có thể fThyroxine tăng giống với chuỗi α của hCG Aureus Sản khoa Chửa trứng bán phần Chửa trứng bàn phần có các triệu chứng: dọa sảy / sẩy thai máu âm đạo Lượng β-hCG không vượt quá 100, 000 mIU/mL → chửa trứng bán phần phải được chẩn đoán qua giải phẫu bệnh Karyotype: tam bội, 69, XXX; 69, XXY; hoặc 69, XYY Do trứng có nhân từ mẹ kèm với lưỡng bội của bố TOÀN PHẦN BÁN PHẦN Karyotype Bệnh học Thai / phôi Phù gai rau Quá sản nguyên bào nuôi P57Kip2 nhuộm hóa mô miễn dịch Dấu hiệu lâm sàng Chẩn đoán thường gặp Nguy tiến triển ác tính sau thai trứng 46, XX hoặc 46, XY 69, XXX ; 69, XXY; 69, XYY Không Lan tỏa Có thể gặp Âm tính Có Cục bộ Cục bộ và ít Dương tính Thai trứng 15% Sảy thai 4-6% CHẨN ĐOÁN Tiếp cận lâm sàng Phụ nữ độ tuổi sinh đẻ, máu âm đạo nguyên nhân có thể bệnh phụ khoa hoặc biến chứng của tháng đầu → β-hCG và TVS để chẩn đoán Siêu âm - Chửa trứng toàn phần: là khối hồi âm âm hình Figure TVS có multiple theca-lutein cyst ở buồng trứng của phụ nữ chửa trứng tuyết rơi, hay tổ ong buồng tử cung hoàn toàn - Chửa trứng bán phần: thai dày, màng rau thoái hóa nước với các phần của thai nhi Mô bệnh học - Trong giai đoạn sớm: khó phân biệt thai thoái hóa nước và chửa trứng Chủ yếu dựa vào sự phù gai rau và quá sản nguyên bào nuôi ( 40 tuổi, nhiều yếu tố nguy cơ, chửa trứng toàn phần → hóa trị liệu dự phòng Đơn liều dactinomycin làm giảm tỉ suất GTN sau thai trứng THAI TRỨNG NGOÀI TỬ CUNG GTD ngoài tử cung là 1,5 / triệu trẻ sinh → với mọi thai ngoài tử cung, phẫu thuật loại bỏ phần phai và xét nghiệm mô bệnh học Aureus Sản khoa THAI TRỨNG KÈM THAI Sinh đôi gồm thai trứng và thai bình thường tỉ lệ / 20,000 – 100, 000 trẻ sinh sống Cần xét nghiệm karyotype của bé để đảm bảo không có bất thường nhiễm sắc thể Figure Sinh đôi với thai trứng và thai bình thường Thai trứng hình bên trái, thai bên phải trông đại thể có vẻ bình thường UNG THƯ NGUYÊN BÀO NI THAI KY Do sự xâm lấn vào nợi mạc tử cung và tử cung của nguyên bào nuôi Hình thái tế bào có thể là: thai trứng xâm lấn Thường xảy sau chửa trứng, hiếm nào sau trẻ sinh sống, sảy thai hay chấm dứt thai kỳ Phân loại mô bệnh học Thai trứng xâm lấn - Nguyên bào nuôi đâm sâu vào tử cung, có thể tới phúc mạc không có sự di xa ung thư nguyên bào nuôi Ung thư nguyên bào nuôi Gồm khối nguyên bào nuôi bất sản, xuất Figure Các gai rau chỉ xâm lân cục bộ Hình mũi tên cho thấy gai rau xấm lấn vào tử cung huyết, hoại tử và xâm nhập mạch máu Cá cấu trúc gai rau bình thường đã biến mất Ung thưu nguyên bào nuôi, nếu được chẩn đoán thường sau sinh trẻ đủ tháng U nguyên bào nuôi tại vị trí bám của thai (PSTT) Khối u này hiếm, thường sau thai kỳ đủ tháng Với tiền sử máu bất thường hàng tháng hoặc năm sau mang thai → chẩn đoán chỉ lấy mấu ở nội mạc tử cung Cắt tử cung Figure Ung thư nguyên bào nuôi với hình ảnh nguyên bào nuôi đánh dấu hoa thị, các hợp bào là phương pháp điều trị đầu tay (syncytiotrophoblast) đa nhân THường kèm chảy máu U nguyên bào nuôi biểu mô Có đại thể giống với PSTT Cắt tử cung dạng này kháng với hóa trị liệu Aureus Sản khoa Chẩn đoán GTN thường là chẩn đoán lâm sàng với bằng trứng về β-hCG Theo tiêu chuẩn của FIGO Với bệnh nhân GTN: cần khám khugn chậu, chụp ngực, siêu âm tiểu khung, CT ổ bụng - MRI não? - PET? - CT? Giai đoạn Giai đoạn dựa theo FIGO, phân loại thành bệnh nhân nguy thấp / cao theo tháng điểm WHO - Các giai đoạn phân loại theo FIGO GĐ 1: chỉ ở buồng tử cung GĐ2: GTN ở ngoài buồng tử cung ở các cấu trúc sinh dục: âm đạo, dây chằng rộng tuyến GĐ 3: GTN di đến phổi, kèm hoặc không kèm có ở bộ phận sinh dục hay không GĐ 4: di ở nơi khác Điều tri - Phẫu thuật + hóa trị liệu - Cắt tử cung hoàn toàn là cần thiết Aureus Sản khoa o Ngăn chặn PSTT, u nguyên bào nuôi biểu mô, và các bệnh kháng hóa trị khác o Kiểm soát được chảy máu âm đạo nguy kịch, hoặc chảy máu ổ bụng o Giảm liều hóa trị liệu cần thiết - Hóa trị liệu ở GTN nguy thấp o Methotrexate: dùng cho các phụ nhữ nguy thấp Liều tối đa tuần 50 mg / m2 đợt ngày: 50 mg IM methotrexate vào ngày 1, 3, 5, và acid folinic uống vào ngày 2, 4, 6, Lặp lại mỗi tuần Acid folinic: bảo vệ các tế bào niêm mạc và serosal o Dactinomycin Hóa trị liệu ở GTN nguy cao - Etoposide, methotrexate, dactinomycin thay thế bằng cyclophosphamide và vincristine (Oncovin (EMA/CO) hoặc EMA/EP (P là cisplastin) ngoài còn có BEP (bleomycin, etoposide, cisplastin) Di não - Gây động kinh, đau đầu, và liệt nửa người, tỉ lệ chữa khỏi cao nếu không có các di chứng thần kinh xảy sớm Sau điều tri Theo dõi: - XN β-hCG hàng tuần cho đến tuần âm tính → xét nghiệm đến âm tính 12 tháng tiếp theo hoặc 24 tháng với các bệnh nhân nguy cao Sau điều trị - Với các bệnh nhân hóa trị liệu có sự tăng sảy thai vòng tháng sau điều trị Bệnh nguyên bào nuôi thầm lặng Là β-hCG ≤ 50 mIU/mL kéo dàicần phải loại bỏ bóng ma β-hCG xét nghiệp β-hCG nồng độ thấp Bóng ma β-hCG Bóng ma β-hCG này là kháng thể dị hợp huyết làm xét nghiệm miễn dịch của β-hCG có kết quả dương tính giả Các bước giải quyết - Xét nghiệm bằng que thử thai các kháng thể này không được lọc qua thận Aureus Sản khoa - Chuẩn độ pha loãng huyết nếu thấy sự giảm tỉ lệ của β-hCG → chứng tỏ β-hCG tồn tại - Một số máy xét nghiệm có thể chặn kháng thể dị hợp này - Đổi kit xét nghiệm Aureus ... phòng Đơn liều dactinomycin làm giảm tỉ suất GTN sau thai trứng THAI TRỨNG NGOÀI TỬ CUNG GTD ngoài tử cung là 1,5 / triệu trẻ sinh → với mọi thai ngoài tử cung, phẫu thuật loại