1 Sản khoa CHAPTER 12 POSPARTUM HEMORRHAGE GIỚI THIỆU Có 140,000 sản phụ chế vì xuất huyết hậu sản vòng một năm Xuất huyết hậu sản (PPH – postpartum hemorrhage) sẽ gây suy hô hấp ở lớn, bệnh đông máu, sốc, vô sinh, và hoại tử tuyến yên (Hội chứng Sheehan) Định nghĩa: PPH là lược máu mất sinh > 500mL với đẻ, và > 1000mL với mổ lấy thai Tuy nhiên định nghĩa này sẽ có nhiều hạn chế, sản phụ 50kg sẽ khác với sản phụ 75kg, đẻ ba sẽ khác với đẻ đơn → tiêu chuẩn là giảm 10% hematocrit cần truyền máu, và theo ACOG thì tổng lượng máu mất tích lũy vòng 24h ≥ 1000 mL kèm với các triệu chứng giảm thể tích tuần hoàn → PPH NHẬN BIẾT VÀ XÁC ĐỊNH SỚM PPH không phải là một chẩn đoán mà là một dấu hiệu quan trọng để cảnh báo, không có các yếu tố nguy khác Các yếu tố nguy của PPH là YẾU TỐ NGUY CƠ XUẤT HUYẾT SAU SINH Chuyển dạ kéo dài Chuyển dạ tăng dần Chuyển dạ nhanh Tiền sử xuất huyết sau sinh Cắt tầng sinh môn, đặc biệt cắt ngang tiền sản giật Tử cung gIÃN nhiều (thai to, đa thai, đa ối) Tiền sử phẫu thuật tử cung và các yếu tố nguy khác cho chuyển dạ bất thường Mổ lấy thai Người châu há Viêm màng ối? (Chorioamionitis Nguyên nhân thường là: còn thai, chấn thương đường sinh dục, rách, rối loạn đông máu Máu tụ có thể xuất hiện bất cứ đâu ở đường sinh dục GENERAL MANAGEMENT OF PATIENTS PPH tương đương một cấp cứu → huy động toàn bộ nguồn lực biết Lý thường gặp nhất là vỡ tử cung (uterine atony) Khám bụng nếu thấy khối mềm, “boggy” consistency với tử cung giãn → cần tiêm oxytocin Rồi đặt các câu hỏi khác - Rau thai sổ tự nhiên hay hoàn toàn chưa? - Dụng cụ forceps có được sử dụng chuyển dạ - Đẻ trẻ có lớn hay rặn khó? → nghĩ tới vỡ tử cung - Đã khám cổ tử cung và âm đạo xem có rách không? - Giá trị hematocrit nền là bao nhiêu? - Có máu cục không? Xử trí bằng truyền máu có thể có các kết quả sau Aureus Sản khoa VỠ TỬ CUNG Thân tử cung co lại sau chuyển dạ để ép các động mạch xoắn lại và ngăn chặn xuất huyết quá nhiều Nếu không có sự co tử cung này sẽ dẫn tới vỡ tử cung → PPH Chẩn đoán lâm sàng của vỡ tử cung chủ yếu dựa vào trương lực tử cung lúc sờ vào, thay vì có dạng cứng thông thường, của tử cung co; nếu sờ thấy mềm → vỡ tử cung Điều tri - Kiểm soát tích cực pha của chuyển dạ có thể giảm tỉ suất PPH 70% o Tiêm oxytocin 20U 1L nước muối sin lý; tiêm 200-500mL/h lập tức sau sổ thai o Cho bú lập tức → giúp tử cung co tốt và giảm mất máu o Massage tử cung bằng tay Các thuốc co tử cung - Các thuốc gây co tử cung bao gồm: oxytocin, methylergonovine maleate, misoprostol, dinoprostone, 15-methyl prostaglandin - Methylergonovine maleat o Co tử cung vài phút, o Thường dược tiêm vì tiêm tĩnh mạch nhanh sẽ gây tăng huyết áp - 15-methyl PGF2α o IM hoặc trực tiếp vào tử cung - Dinoprostone o Đặt trực tràng - Thuốc co tử cung chỉ có tác dụng với vỡ tử cung, nếu tử cung đã cứng, việc tiêm các chất này là không cần thiết, và phải tìm các nguyên nhân khác Aureus Sản khoa Phẫu thuật - Phẫu thuật vỡ tử cung có thể là khâu ép cầm máu, hoặc thắt động mạch (nhánh của động mạch tử cung, động mạch tử cung – buồng chứng, rồi động mạch chậu trong) - Huyết khối động mạch chọn lọc - Cắt tử cung RÁCH ĐƯỜNG SINH DỤC DƯỚI Yếu tố nguy tiên lượng: đẻ dụng cụ, các thế số: mông, thể số khác chẩm trước, thai to Rách âm đạo được chia thành mức độ, Rách ngoài niệu đạo thường kèm phù → tắc niệu đạo → ứ tướng tiểu → sử dụng sonde tiểu để giảm bớt điều này Aureus Sản khoa CÒN NHAU THAI Thông thường, thai phân biệt với tử cung bởi vùng nền và vùng xốp, có sổ rau, → tách biệt vugnf này Còn rau thai là rối loạn quá trình sổ Ngay sau sổ rau, phải kiểm tra xem còn mảnh rau nào sót không Hội chứng Asherman: gây dính tử cung, kinh nguyệt bất thường, vô sinh và sảy thai những lần sau Sổ thai bất thường - Rau thai cài lược placenta accreta: chỉ vùng mỏng - Placenta increta: đến vùng tử cung - Placenta percreta: toàn bộ chiều dày tử cung LÝ DO KHÁC Tụ máu Tụ máu có thể ở bất cứ đâu Tụ máu âm đạo, âm hộ có đặc điểm đau không có triệu chứng sốc, Khối máu tụ ≤ cm ở đường kính có thể kiểm soát bằng cách theo dõi thường xuyên dấu hiệu sinh tồn và lượng nước tiểu Chờm lạnh có thể giảm đau Rối loạn đông máu Do các bệnh rối loạn đông máu tiền sử hoặc mắc phải → khai thác tiền sử tránh sự mất máu nghiêm trọng Huyết khối dich ối (Amniotic fluid embolism) Huyết khối dịch ối hiếm, xảy đột ngột và có thể gây chết thai phụ Yếu tố có thể tìm thấy Suy hô hấp Xanh Suy mạch (cardiovascular collapse) Xuất huyết Hôn mê Lộn tử cung Uterine inversion Tử cung bị chui ngoài → đẩy lại bằng tay Rách tử cung Đây là tình trạng thông thương tử cung với ổ bụng có thể xảy tại vị trí mổ lấy thai lần trước, hoặc chấn thương hoặc dị tật bẩm sinh PHÒNG BỆNH - Kiểm soát chủ động giai đoạn của chuyển dạ Aureus