De tai chuan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư đại tràng bệnh hay gặp giới.Theo thống kê Tổ chức Y tế Thế giới WHO, tính chung cho nam nữ ung th đại tràng đứng hàng thứ sau ung thư phổi, ung th dày ung th vú Đặc biệt nước công nghiệp phát triển Tây Âu, Bắc Mỹ, t ỷ lệ ung thư đại tràng cao, đứng hàng thứ sau ung th ph ổi.T ỷ lệ chết bệnh chiếm khoảng 12% t vong ung th nói chung [Sơn, 2006 #25][Anh, 2012 #6] Bệnh có xu hướng ngày tăng Theo số liệu tổ ch ức phòng chống ung thư Thế giới IARC, ước tính năm 2013 có khoảng 1.917.000 trường hợp ung thư đại tràng mắc toàn cầu, tăng 5,8% so v ới năm 2012 tăng 10,3% so với năm 2011.Trong có kho ảng 556.500 trường hợp tử vong Tại Mỹ hàng năm có khoảng 150.000 ca m ắc m ới gần 50.000 trường hợp tử vong ung thư đại tràng [State, 2014 #73] [Phạm Thái Anh, 2013 #30].Ở Pháp hàng năm có trung bình 33.500 ca ung thư đại tràng chẩn đốn có khoảng 16.000 người t vong ung thư đại tràng [Lê Mạnh Hà, 2013 #34] Ở Việt Nam, ung thư đại tràng bệnh đứng hàng th ứ hai (sau ung thư dày) bệnh ung thư đường tiêu hóa, đứng hàng th ứ năm bệnh ung thư nói chung (sau ung th phổi, dày, gan, vú) có xu hướng ngày gia tăng [Nguy ễn Thị Hải Anh, 2010 #11] Ước tính năm 2010, nước có khoảng 5434 người mắc, t ỉ lệ mắc nam nữ tương ứng 19,0 14,7 100.000 dân Theo nghiên cứu tác giả nước, ung th đ ại tràng thường gặp lứa tuổi 60 châu Âu từ 40- 60 tuổi Việt Nam, bệnh gặp nhiều nam giới [Anh, 2012 #6][Tâm, 2009 #5] So v ới ung thư khác đường tiêu hóa, ung thư đại tràng th ường ti ến tri ển chậm, di muộn có tiên lượng tốt h ơn.Việc ch ẩn đốn sớm cần thiết, góp phần cho điều trị đạt kết tốt h ơn th ời gian sống sau mổ dài [Xuyên, 2011 #15].Vị trí ung th đ ại tràng gặp vùng đại tràng, từ manh tràng đến đại tràng sigma Trong ung thư đại tràng trái th ường chiếm tỷ lệ cao h ơn ung thư đại tràng phải[Minh, 2012 #38] [Lu C-Y, 2014 #57] Ung th đ ại tràng trái chủ yếu ung thư biểu mô ến, chẩn đoán s ớm điều trị triệt để tiên lượng tốt Cũng ung thư đại tràng nói chung, ung thư đại tràng trái điều trị chủ yếu phẫu thuật Vi ệc l ựa chọn phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào vị trí, kích th ước, giai đoạn mức độ tiến triển khối u.[Hiếu, 2011 #78] Từ ca phẫu thuật nội soi đại tràng Jacobs th ực vào năm 1991 tới năm gần đây, nhờ phương tiện chẩn đoán hi ện đại tiến kỹ thuật mổ, phẫu thuật nội soi điều trị ung th đ ại tràng trái có bước phát triển ngày tỏ rõ nh ững ưu việt so với phương pháp mổ mở Đó là: trung tiện sớm, đau sau m ổ h ơn, tính thẩm mỹ cao, tỷ lệ nhiễm khuẩn thấp, thời gian hậu ph ẫu ngắn tạo điều kiện cho người bệnh mau chóng trở lại sống lao động bình thường [Biondi, 2013 #43] [Bai, 2010 #50] Do đó, ch ỉ đ ịnh ph ẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái ngày đ ược m r ộng Ở Việt Nam, phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng đ ược áp dụng vào năm 2002 [Nguyễn Hoàng Bắc, 2007 #13].[D ương, 2009 #74] Tại Bệnh viện Quân y 103 áp dụng ph ẫu thuật n ội soi cho bệnh lý đại tràng từ năm 2004 thu đ ược nhiều k ết qu ả đáng khích lệ[An, 2011 #29], đặc biệt năm gần có nhi ều trường hợp điều trị ung thư đại tràng trái phẫu thuật nội soi.Tuy chưa có cơng trình nào sâu nghiên c ứu cách h ệ th ống đầy đủ định, đặc điểm kỹ thuật đánh giá kết phẫu thuật Xuất phát từ vấn đề nêu để có luận khoa học phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái tiến hành đề tài: “Nghiên cứu kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái” nhằm hai mục tiêu: Nhận xét định đặc điểm kỹ thuật phẫu thuật n ội soi điều trị ung thư đại tràng trái Đánh giá kết phẫu thuật nội soi điều trị ung thư đại tràng trái Bệnh viện Quân y 103 CHƯƠNG TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIẢI PHẪU VÀ CẤU TẠO MÔ HỌC ĐẠI TRÀNG TRÁI 1.1.1 Hình thể ngồi Đại tràng trái bao gồm đại tràng góc lách, đại tràng xuống đ ại tràng sigma [Hiệp, 2012 #10] Đại tràng trái bao gồm đoạn di động đoạn cố định Đoạn di động đại tràng sigma Đoạn cố định gồm đại tràng góc lách đại tràng xuống, cố định vào khoang sau phúc mạc Đoạn đầu đại tràng sigma đ ược treo vào thành bụng mạc treo Mạc treo dài, ngắn, r ộng, h ẹp tùy theo đại tràng ngắn hay dài Bên bề m ặt đ ại tràng có d ải dọc cơ, bướu bờm mỡ giúp nhận biết đại tràng dễ dàng [H ợp, 1977 #26] Hình 1.1: Hình th ể ngồi đ ại tràng Nguồn: Frank H.N, Atlas giải phẫu người (2009) [H.Netter, 2009 #22] 1.1.2 Cấu tạo mô học Đại tràng trái cấu trúc hình ống, thành đại tràng trái bao gồm lớp từ vào [Xuyên, 2011 #15] [Hợp, 1977 #26]: - Thanh mạc (Tunica serosa): Là tạng phúc m ạc bọc quanh đại tràng - Lớp cơ: Có loại sợi: sợi dọc ngồi, tụ thành d ải dọc Sợi vòng bên trong, bao quanh đại tràng, mỏng - Lớp niêm mạc: Là tổ chức liên kết chứa mạch máu th ần kinh - Lớp niêm mạc: Niêm mạc đại tràng khơng có van mao tràng, có nhiều nang bạch huyết Chức lớp niêm m ạc ti ết chất nhầy.[Hiệp, 2012 #10] Hình 1.2: Cấu tạo lớp đại tràng Nguồn: Gordon (2007) [Gordon, 2007 #47] Mặt đại tràng trái mịn, khơng có nếp gấp nhung mao Các ống tuyến thẳng, dài trải khắp bề dày niêm mạc gọi ến Liberkuhn.Mạch bạch huyết theo niêm, không trải r ộng theo dải trơn biểu mô bề mặt, điều quan trọng việc tiến hành cắt polyp đại tràng trái Người ta nhận thấy ung thư đại tràng trái, hầu hết đ ường kính ngang khối u dài đường kính dọc Điều ch ứng t ỏ s ự lan tràn c ung thư theo chiều vòng thành đại tràng chủ y ếu 1.1.3 Mạch máu nuôi dưỡng Đại tràng trái tưới máu động mạch mạc treo tràng xuất phát từ động mạch chủ bụng sau khúc III tá tràng, chia thành động mạch: - Động mạch đại tràng trái: Tách bờ khúc III tá tràng, chia nhánh: + Nhánh lên: Đi dọc đại tràng ngang sang phải n ối v ới động m ạch đ ại tràng tạo thành cung mạch Rioland + Nhánh xuống: Đi dọc bờ đại tràng, tiếp nối với động m ạch Sigma - Thân động mạch sigma: Chạy vào mạc treo đại tràng Sigma, chia làm nhánh Sigma trên, [Giáp, 2014 #2] [H ợp, 1977 #26] Các nhánh mạch máu vào đại tràng cách bờ mạc treo khoảng 2,5cm mạch chẻ đơi tạo thành hình vịng cung nối v ới g ọi cung viền Drummond [Đệ, 2008 #27] Khi tiến tới sát b m ạc treo c đại tràng, mạch máu trở thành nhánh thẳng, ngắn đ ổ tr ực tiếp vào thành đại tràng Cung mạch Sudeek cung nối gi ữa nhánh d ưới động mạch đại tràng Sigma với động m ạch tr ực tràng với đoạn cuối động mạch mạc treo tràng dưới[Hợp, 1977 #26] Khi phẫu thuật cần thận trọng, khơng cắt vào cung m ạch gây hoại tử ruột Ngồi động mạch trên, phẫu thuật đại tràng trái, đ ặc biệt cắt toàn đại tràng trái điển hình cắt đại tràng trái cao người ta quan tâm đến nhánh trái động mạch đại tràng Động mạch đại tràng tách từ động mạch mạc treo tràng cổ tụy, vào mạc treo đại tràng ngang chia thành hai nhánh phải trái [Giáp, 2014 #2] Nhánh trái động mạch đại đại tràng gi ữa nuôi dưỡng phần trái đại tràng ngang nối với nhánh lên động mạch đại tràng trái để ni dưỡng đại tràng góc lách [Chanh, 2008 #28] Hình 1.3: Động mạch Hình 1.4: Tĩnh m ạch Hình 1.3 1.4: Phân bố mạch nuôi dưỡng đại tràng trái Nguồn: Mirza (2012)[ADNAN, 2012 #64] Các tĩnh mạch đại tràng trái bắt nguồn từ lưới mao mạch niêm mạc đại tràng, kèm với động mạch tương ứng mang tên giống động mạch Các tĩnh mạch đại tràng trái đổ vào tĩnh m ạch mạc treo tràng dưới, cuối đổ gan qua tĩnh mạch cửa [Chanh, 2008 #28][Hiệp, 2012 #10].[Hợp, 1977 #26] 1.1.4 Bạch huyết đại tràng trái Bạch huyết đại tràng trái gồm hai hệ thống, thành đại tràng, thành đại tràng Các đám rối bạch mạch kết hợp với lớp niêm mạc mạc đại tràng dẫn bạch huyết đổ ống bạch m ạch hạch bạch huyết kèm với mạch máu Các chuỗi h ạch bạch huy ết đại tràng bao gồm bốn chặng: + Chuỗi hạch thành đại tràng: nằm sát thành đại tràng + Chuỗi hạch cạnh đại tràng: nằm dọc theo cung mạch viền + Chuỗi hạch trung gian: nằm theo đường m ạch máu + Chuỗi hạch chính: đổ vào hạch nằm gốc động mạch đại tràng trái gốc động mạch Sigma [Hiệp, 2012 #10].[Hợp, 1977 #26] 10 Hình 1.4: Phân bố hạch bạch huyết đại tràng trái Màu đỏ xanh: Chuỗi hạch thành ĐT chuỗi h ạch cạnh ĐT Màu h ồng: Chu ỗi h ạch trung gian Màu cam : Chuỗi hạch Nguồn: Morron (2007) [E, 2007 #65] * Theo quy ước Hội phòng chống ung th Nhật Bản, nhóm hạch phân chia làm ba nhóm: + Hạch nhóm 1: gồm hạch thành đại tràng, cạnh đại tràng cách u