Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp toàn phần ứng dụng các góc của lồi cầu xương đùi TT

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI BỘ Y TẾ NGUYỄN HUY PHƢƠNG NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT BỆNH LÝ THOÁI HOÁ KHỚP GỐI VỚI KỸ THUẬT THAY KHỚP TOÀN PHẦN ỨNG DỤNG CÁC GÓC CỦA LỒI CẦU XƢƠNG ĐÙI Chuyên ngành : Chấn thƣơng chỉnh hình tạo hình Mã số : 62720129 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2021 Cơng trình đƣợc hồn thành tại: TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI Người hướng dẫn khoa học: GS.TS TRẦN TRUNG DŨNG Phản biện 1: PGS.TS PHẠM ĐĂNG NINH Phản biện 2: PGS.TS NGUYỄN QUỐC DŨNG Phản biện 3: PGS.TS NGUYỄN LÊ BẢO TIẾN Luận án bảo vệ Hội đồng đánh giá luận án cấp trường Trường Đại học Y Hà Nội Vào hồi , ngày tháng Có thể tìm hiểu luận án: Thư viện quốc gia Thư viện Đại học Y Hà Nội năm ĐẶT VẤN ĐỀ Thay khớp gối toàn phần (TKGTP) điều trị thối hóa khớp phẫu thuật ngày phổ biến, nhiên có tỷ lệ cao (khoảng 20%) người bệnh khơng hài lịng cịn đau khó khăn vận động sau phẫu thuật nhiều nguyên nhân khác Một ngun nhân khơng đạt độ xác lát cắt xương cân phần mềm Trong độ nghiêng độ xoay ngồi phần đùi hai yếu tố quan trọng cắt xương, ảnh hưởng trực tiếp đến kết thay khớp gối Nhiều nghiên cứu độ xoay phần đùi khơng dẫn đến biến chứng đau khớp chè đùi, hạn chế chức gối tăng độ mòn vật liệu khớp nhân tạo Độ nghiêng phần đùi ảnh hưởng trực tiếp đến việc khôi phục trục học chi sau mổ Lát cắt xương đầu xương đùi để thiết lập độ xoay phần đùi vào trục giải phẫu Trục xuyên mỏm lồi cầu đùi phẫu thuật (sTEA), trục nối bờ sau hai lồi cầu đùi (PCA) trục nối bờ trước - sau lồi cầu đùi (APA) Trục sTEA đánh giá phản ánh xác trục ngang khớp gối, tức lát cắt xương bờ trước-sau lồi cầu đùi song song với trục sTEA động học KGNT sau mổ tốt nhất, nhiên lại khó xác định đánh dấu trục trình phẫu thuật, trục PCA thường sử dụng Các trợ cụ cắt xương chủ yếu dựa vào trục PCA Góc (sTEA,PCA) góc xoay lồi cầu xương đùi Nhiều nghiên cứu đánh giá góc (sTEA,PCA) trung bình 3º Tuy nhiên số nghiên cứu gần lại nhận thấy góc thay đổi khoảng rộng phụ thuộc vào chủng tộc người, mức độ thoái hoá biến dạng khớp gối Bên cạnh đó, góc nghiêng lồi cầu xương đùi góc tạo trục học trục giải phẫu xương đùi quan trọng, góc định đến lát cắt đầu xa xương đùi ảnh hưởng trực tiếp đến việc khôi phục trục học chi Nhiều nghiên cứu góc nghiêng có khác BN khôi phục tốt trục học chi sử dụng góc nghiêng định để cắt xương đầu xa xương đùi Vì việc điều chỉnh cá thể hố góc nghiêng góc xoay ngồi bệnh nhân khác kỳ vọng cải thiện tính xác phẫu thuật thay khớp gối tồn phần, từ giúp khôi phục trục học chi dưới, giảm đau tăng độ bền khớp nhân tạo sau mổ tốt Xuất phát từ thực tế trên, tiến hành nghiên cứu đề tài "Nghiên cứu điều trị phẫu thuật bệnh lý thoái hoá khớp gối với kỹ thuật thay khớp tồn phần ứng dụng góc lồi cầu xƣơng đùi” với mục tiêu: Khảo sát góc nghiêng góc xoay lồi cầu xương đùi dựa hình ảnh X.quang tồn trục cộng hưởng từ, ứng dụng thay khớp gối toàn phần Đánh giá kết phẫu thuật thay khớp gối toàn phần ứng dụng góc nghiêng góc xoay lồi cầu xương đùi NHỮNG ĐÓNG GÓP MỚI CỦA LUẬN ÁN - Là cơng trình nghiên cứu góc nghiêng góc xoay LCĐ dựa hình ảnh Xquang tồn trục chi cộng hưởng từ khớp gối, cung cấp cho bác sĩ chấn thương chỉnh hình hiểu biết sâu sắc trục động học khớp gối lát cắt xương, ứng dụng phẫu thuật thay KGTP - Giới thiệu quy trình kỹ thuật TKGTP ứng dụng góc nghiêng góc xoay LCĐ - Từ thành công ban đầu phẫu thuật thay KGTP ứng dụng góc nghiêng góc xoay LCĐ, cơng trình cung cấp hướng phẫu thuật thay KGTP, nguồn tài liệu tham khảo để so sánh đối chiếu với phương pháp mổ khác BỐ CỤC LUẬN ÁN Luận án gồm 124 trang, bao gồm phần: đặt vấn đề: trang, tổng quan: 39 trang, đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang, kết nghiên cứu: 21 trang, bàn luận: 37 trang, kết luận: trang, kiến nghị: trang Luận án có 42 bảng, biểu đồ, 50 hình Luận án có 210 tài liệu tham khảo, gồm 16 tài liệu tham khảo tiếng Việt 194 tài liệu tiếng Anh CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN 1.1 Giải phẫu sinh học khớp gối Khớp gối khớp phức hợp bao gồm khớp: xương đùi xương chày (thuộc loại khớp lồi cầu), xương đùi xương bánh chè (thuộc loại khớp phẳng) Có hệ thống dây chằng giữ khớp: dây chằng bên, dây chằng phía trước, dây chằng phía sau, dây chằng chéo, dây chằng sụn chêm Các mốc xương đầu xương đùi tạo nên trục giải phẫu LCĐ là: trục trước - sau lồi cầu đùi (APA), trục liên mỏm lồi cầu đùi (TEA) trục nối bờ sau lồi cầu đùi (PCA) Trục giải phẫu xương đùi: mơ tả trục ống tuỷ toàn chiều dài xương đùi trục ống tuỷ 1/2 thân xương đùi Trục học xương đùi: đường thẳng nối tâm chỏm xương đùi đến điểm khe gian LCĐ Trục học chi dưới: đường thẳng nối từ tâm chỏm xương đùi đến điểm khớp cổ chân Ở bệnh nhân bình thường, trục học chi qua tâm khớp gối 1.2 Góc xoay lồi cầu xƣơng đùi Góc xoay LCĐ góc trục xuyên mỏm LCĐ phẫu thuật (sTEA) trục nối bờ sau LCĐ (PCA) Phần lớn nay, sử dụng trợ cụ với góc xoay ngồi 3° so với trục PCA để cắt xương bờ trước bờ sau LCĐ Nhiều nghiên cứu cho thấy góc xoay (sTEA,PCA) có thay đổi BN, khơng định 3° mà thay đổi phụ thuộc vào chủng tộc người, mức độ thoái hoá biến dạng khớp gối Các nghiên cứu Mark C Miller, Anouchi, Figgie, độ xoay LCĐ yếu tố quan trọng, ảnh hưởng đến động học khớp đùi - chè khớp đùi chảy Việc tối ưu hóa góc xoay LCĐ giúp cải thiện động học chức KGNT sau phẫu thuật Vì việc xác định góc xoay LCĐ trước mổ cá thể hóa góc cắt xoay theo BN giúp cải thiện tính xác phẫu thuật thay KGTP 1.3 Góc nghiêng lồi cầu xƣơng đùi Góc nghiêng LCĐ tính góc trục giải phẫu trục học xương đùi Góc nghiêng ảnh hưởng trực tiếp đến lát cắt xương đầu xa xương đùi khôi phục trục học chi Các nghiên cứu Kharwadkar, Deakin AH, Mahmoud Jabalameli, Lee CY, Drexler M, cho thấy góc nghiêng LCĐ có khác biệt dựa BN khôi phục tốt trục học chi cắt góc nghiêng định cho BN khác 1.4 Bệnh lý thoái hoá khớp gối 1.4.1 Định nghĩa Thối hóa khớp gối (THKG) tổn thương thối hóa sụn khớp gối, q trình sinh tổng hợp chất tế bào sụn có bất thường, đặc trưng trình tổn thương sụn khớp lớp xương sụn Khoảng 80% số người độ tuổi 55 có triệu chứng THKG 1.4.2 Chẩn đoán xác định THKG Theo tiêu chuẩn hội khớp học Hoa Kỳ (ACR) 1991, gồm: 1.Đau khớp gối 2.Gai xương rìa khớp (XQ) 3.Dịch khớp dịch thối hóa (dịch vàng nhạt, tế bào ≤ 2000/mm3, BC đa nhân trung tính < 25%) 4.Tuổi từ 40 trở lên 5.Cứng khớp 30 phút buổi sáng 6.Lục cục cử động khớp Chẩn đốn xác định có yếu tố 1,2 1,3,5,6 1,4,5,6 1.4.3 Các phương pháp điều trị thối hố khớp gối 1.4.3.1 Các biện pháp khơng dùng thuốc - Giảm cân BN thừa cân béo phì - Vật lý trị liệu - Dùng nẹp gối giúp gối vững 1.4.3.2 Các biện pháp dùng thuốc - Thuốc kháng viêm Non-steroid (NSAIDs) - Thuốc ức chế Interleukin-1 - Thuốc dinh dưỡng sụn khớp: glucosamine, chondroitin - Tiêm thuốc corticoid - Tiêm thuốc acid hyaluronic - Tiêm huyết tương giàu tiểu cầu 1.4.3.3 Các biện pháp phẫu thuật - Nội soi khớp gối: làm sạch, ghép sụn, tạo vi tổn thương xương sụn, - Cắt xương sửa trục xương chày - Thay khớp gối nhân tạo (KGNT) bán phần toàn phần 1.5 Phẫu thuật thay khớp gối toàn phần 1.5.1 Chỉ định phẫu thuật TKGTP Phẫu thuật thay khớp định thối hóa khớp gối giai đoạn 4, khơng cịn đáp ứng với phương pháp điều trị khác, từ nội khoa, vật lý trị liệu, can thiệp ngoại khoa nội soi làm sạch, ghép xương sụn, đục xương sửa trục… Trên lâm sàng bệnh nhân đau nhiều, ảnh hưởng nhiều đến chức gối chất lượng sống 1.5.2 Chống định phẫu thuật TKGTP - Chống định tuyệt đối: + Nhiễm trùng tiềm ẩn nhiễm trùng gối + Có nguồn nhiễm trùng quan khác + Bệnh nhân già yếu, có nhiều bệnh mạn tính kèm theo khơng chịu đựng phẫu thuật + Bệnh nhân khơng có khả lại bị tai biến mạch máu não liệt nửa người,… + Hệ xương khớp phát triển chưa hoàn thiện - Chống định tương đối: + Vảy nến + Tiền sử bị viêm xương tủy xương quanh gối 1.5.3 Các kỹ thuật thay khớp gối toàn phần Yêu cầu mặt kỹ thuật phẫu thuật TKGTP là: - Khôi phục lại trục học chi - Cắt xương tạo khoảng gấp khoảng duỗi đối xứng nhau, tối ưu hố độ xoay ngồi phần đùi nhân tạo - Bảo tồn chiều cao khe khớp (Joint line level) - Cân phần mềm phải đảm bảo, không bên chùng bên căng 1.5.3.1 Kỹ thuật cắt xương độc lập Quy trình bao gồm cắt xương đầu xương đùi đầu xương chày độc lập nhau, theo dụng cụ định vị dựa mốc xương sẵn có Sau cắt xương phần đùi phần chày, tiến hành giải phóng phần mềm cho khoảng gấp/duỗi (Flexion - Extension gap) tạo thành hình chữ nhật * Ưu điểm: - Bảo tồn vị trí khe khớp gối so với trước mổ đa số trường hợp - Hạn chế tối thiểu vững khoảng nửa gấp - Trực quan dễ thực so với kỹ thuật cân khoảng * Nhược điểm - Khó xác định xác mốc xương phẫu thuật - Giải phóng mơ mềm thường có khuynh hướng làm tăng khoảng gấp so với khoảng duỗi 1.5.3.2 Kỹ thuật cân khoảng Kỹ thuật cân khoảng (gap balancing technique) dựa việc giải phóng dây chằng cân phần mềm sau cắt MC trước cắt LCĐ Có 02 kỹ thuật cân khoảng Một cân khoảng gấp trước Hai cân khoảng duỗi trước sau cân khoảng gấp cho với khoảng duỗi Cả kỹ thuật có thuận lợi khó khăn riêng * Ưu điểm - Dễ đạt CB khoảng gấp/duỗi so với kỹ thuật cắt xương độc lập - Ít bị chênh lệch chiều cao bên lồi cầu * Nhược điểm - Khó thực so với kỹ thuật cắt xương độc lập, cần trợ cụ riêng - Các lát cắt xương LCĐ phụ thuộc hoàn toàn lát cắt MC cân phần mềm 1.5.3.3 Thay khớp gối tồn phần có thiết bị định vị Navigation hỗ trợ * Ưu điểm - Đường mổ nhỏ hơn, xâm lấn phần mềm tối thiểu - Các lắt cắt xương thực xác so với kỹ thuật mổ truyền thống, trục học chi gần khôi phục cách tuyệt đối - Không cần phải đặt nòng nội tủy xương đùi nên giảm biến chứng tắc mạch mỡ máu sau mổ - Đặc biệt giá trị trường hợp biến dạng khớp gối nặng, có bất thường xương đùi xương chày mà khó khơng thể xác định trục xương dụng cụ mổ truyền thống * Nhược điểm - Kéo dài thời gian phẫu thuật - Có thể gặp biến chứng gãy xương vị trí khoan đặt Pin xương đùi xương chày - Nếu việc xác định nhập liệu mốc xương khơng xác dẫn đến việc cắt xương bị sai - Làm tăng chi phí phẫu thuật 1.5.3.4 Thay khớp gối toàn phần Robot * Ưu điểm: - Tối ưu hoá trục học động học - Sự sai lệch trục học 0,05 (Wilcoxon-test) Nữ(n=60) 7,5º±1,4º Gối vẹo (n=71) 7,6º ± 1,5º p>0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo ngồi(n=3) 5,9º ± 1,1º Nhận xét: góc nghiêng LCĐ trung bình 7,3º± 1,4º (2,1º - 9,0º), có khác bệnh nhân, khơng có khác biệt thống kê nam nữ, nhóm khớp gối vẹo nhóm khớp gối vẹo ngồi 12 Bảng 3.2 Sự phân bố góc nghiêng LCĐ (n=74) Góc nghiêng LCĐ Số khớp Tỷ lệ % 2º - 2,4º 1,4 2,5º - 3,4º 2,7 3,5º - 4,4º 8,1 4,5º - 5,4 º 10 13,5 5,5º - 6,4º 11 14,9 6,5º - 7,4º 28 37,8 7,5º - 8,4º 13 17,6 8,5º - 9,0º 4,0 Tổng số 74 100 Nhận xét: góc nghiêng LCĐ từ 4,5º -7,4º chiếm 66,2%, có 09 khớp gối (chiếm 12,2%) có góc nghiêng LCĐ 7,4º 3.3 Góc xoay lồi cầu đùi Bảng 3.3 Góc xoay LCĐ đo phim chụp CHT khớp gối (n=74) Góc xoay Trung bình 4,0º ± 1,8º (0,1º - 5,9º) Nam (n=8) 4,1º± 1,7º p>0,05 (Wilcoxon-test) Nữ (n=60) 3,9º±1,3º Gối vẹo (n=71) 3,3º ± 1,5º p>0,05 (Wilcoxon-test) Gối vẹo (n=3) 4,8º ± 1,1º Nhận xét: Góc xoay trung bình 4,0º ± 1,8º (0,1º - 5,9º), có khác biệt bệnh nhân, khơng có khác biệt thống kê nam nữ, nhóm khớp gối vẹo nhóm khớp gối vẹo ngồi Bảng 3.4 Sự phân bố góc xoay LCĐ (n=74) Góc xoay LCĐ Số khớp Tỷ lệ % 0º - 0,4º 2,7 0,5º - 1,4º 9,4 1,5º - 2,4º 11 14,9 2,5º - 3,4º 21 28,4 3,5º - 4,4º 23 31,1 4,5º - 5,4º 8,1 5,5º - 6,0º 5,4 Tổng số 74 100 13 Nhận xét: góc xoay LCĐ có giá trị từ 2,5º - 3,4º chiếm 28,4% Có 20 khớp gối (chiếm 27,0%) có góc xoay LCĐ từ 0º - 2,4º 33 khớp gối (chiếm 44,6%) có góc xoay LCĐ từ 3,5º - 6,0º 3.4 Kết nghiên cứu sau mổ 3.4.1 Trục học chi sau mổ Bảng 3.5 Góc vẹo trục học chi sau mổ đo phim XQ toàn trục (n=74) Trục học Trung bình ± Độ lệch chuẩn Biên độ Chi 1,9º ± 0,8º 0,0°- 4,1° Phần đùi 90,3 ± 0,3° 89,0° - 91,2° Phần chày 89,4 ± 1,2° 88,1° - 92,2° Nhận xét: - Trục học chi trung bình sau mổ 1,9º ± 0,8º (0,0°- 4,1°) Có 68/74 khớp gối có trục học nằm khoảng 3º; 6/74 KGNT sau mổ nằm ngồi khoảng 3º - Góc trục học xương đùi phần đùi sau mổ là: 90,3 ± 0,3° (89,0°-91,2°), góc trục học xương chày phần chày sau mổ là: 89,4 ± 1,2° (88,1°-92,2°) 3.4.2 Góc nghiêng XBC (góc chè - đùi) Bảng 3.6 Góc chè - đùi sau mổ đo phim XQ tiếp tuyến XBC (n=74) Góc chè - đùi sau mổ Số khớp Tỷ lệ % < 5° 68 91,9 > 5° 8,1 Tổng số 74 100 Nhận xét: - Góc chè - đùi trung bình sau mổ 3,6°± 2,1° Cải thiện có ý nghĩa thống kê so với góc chè - đùi trước mổ 6,7°± 2,8° - Có 68/74 khớp gối (chiếm 91,9%) có góc nghiêng XBC sau mổ từ 5° 3.4.3 Biên độ vận động khớp Bảng 3.7 Biên độ gấp gối sau mổ(n=74) Biên độ gấp Số khớp Tỷ lệ % 110º 52 70,3 Tổng số 74 100 14 Nhận xét: biên độ vận động gối trung bình 115º ± 8,2º, số khớp có biên độ gấp gối ≥ 90º 71 khớp (chiếm 96,0%); biên độ gấp thấp 80º, nhiều 125º Có 02 trường hợp bị hạn chế duỗi khớp gối 0,05 Sau mổ tháng 84,8 ± 7,4 65 - 98 Nhận xét: - Điểm KS trung bình sau mổ tháng 74,3 ± 8,3 điểm, cao điểm KS trước mổ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p 0,05 Sau mổ tháng 84,6 ± 11,3 65 - 98 Nhận xét: - Điểm KFS trung bình sau mổ tháng 74,1 ± 7,5 điểm, cao điểm KFS trước mổ Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê(p5°, 46/74 khớp (chiếm 62,2%) có góc chè - đùi trước mổ 5° Chúng tơi nhận thấy 28 khớp gối có góc Chè- đùi trước mổ >5° khớp gối có thối hố biến dạng nặng khớp chè đùi có chồi xương lớn mặt trước LCĐ xương bánh chè Các yếu tố khắc phục phẫu thuật TKGTP cách làm chồi xương XBC, giải phóng hợp lý cánh bánh chè bên, đặt xác độ xoay phần MC cắt xác độ xoay LCĐ quan trọng 22 Theo nghiên cứu tác giả Jegyun Chon cộng (2019), nhóm bệnh nhân có góc nghiêng xương bánh chè ≤ 5° có tầm vận động tốt vấn đề khớp gối sau phẫu thuật hẳn nhóm có góc nghiêng xương bánh chè > 5° Như góc nghiêng xương bánh chè ảnh hưởng đến chức khớp gối kết đạt sau phẫu thuật Theo nghiên cứu chúng tơi, Góc chè - đùi trung bình sau mổ 3,6°± 2,1° Có giảm đáng kể so với góc chè - đùi trước mổ Chúng cho rằng, cải thiện góc chè - đùi số lý sau: - Tối ưu hố độ xoay ngồi phần đùi theo giải phẫu Một số nghiên cứu ảnh hưởng quan trọng độ xoay phần đùi nhân tạo đến góc - chè đùi sau mổ - Giải phóng phần mềm quanh XBC hợp lý 4.2.3 Biên độ vận động khớp gối Biên độ vận động gối trung bình 115º ± 8,2º, số khớp có biên độ gấp gối ≥ 90º 71 khớp (chiếm 96,0%); biên độ gấp thấp 80º, nhiều 125º Mức độ gấp gối làm BN hài lòng Với biên độ gấp gối tạo thuận lợi cho việc lại, sinh hoạt BN Có trường hợp bị hạn chế duỗi gối sau mổ