Đề tài : ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA DOBUTAMIN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN GIẢM LƯU LƯỢNG TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VỚI TUẦN HOÀN NGOÀI CƠ THỂ

Së y tÕ hµ néi BƯnh viƯn tim hµ néi Báo cáo kết Đề tài nghiên cứu khoa học cấp sở Năm 2011 Tên đề tài : ĐNH GIÁ HIỆU QUẢ HUYẾT ĐỘNG CỦA DOBUTAMIN TRÊN CÁC BỆNH NHÂN GIẢM LƯU LƯỢNG TIM SAU PHẪU THUẬT VAN TIM VI TUN HON NGOI C TH Chủ nhiệm đề tài: Ths Trn Mai Hựng Hà Nội, tháng 12/năm 2011 I ĐẶT VẤN ĐỀ Phẫu thuật can thiệp van tim phẫu thuật chiếm tỷ lệ lớn phẫu thuật tim với tuần hoàn thể Đặc biệt Việt nam, tỷ lệ bệnh nhân tim mạch có bệnh lý van tim cao Theo thống kê bệnh viện, Viện Tim Mạch- Bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân nằm viện bệnh van tim chiếm 2/3 [12] Đây hậu tổn thương van tim hậu thấp [4], bệnh lý gặp nhiều nước phát triển Phẫu thuật tim với trợ giúp hệ thống tuần hoàn thể (THNCT) phẫu thuật chuyên khoa, toàn chức tim phổi thay hệ thống gọi tim phổi nhân tạo (Cardiopulmonary bypass: CPB) Mặc dù có nhiều tiến kỹ thuật mổ bảo vệ tim, sử dụng thuốc gây mê ảnh hưởng đến chức tim sau mổ, với phương tiện hồi sức đại, giảm lưu lượng tim sau mổ vấn đề thường gặp [14],[32] Nguyên nhân nhiều yếu tố phối hợp bao gồm: thân tim bị suy trước mổ, bệnh lý đa van, thiếu máu tim kéo dài thời gian cặp động mạch chủ, chấn thương trực tiếp lên tim can thiệp phẫu thuật, tổn thương tái tưới máu, chức tim gây dung dịch làm liệt tim (cardioplegie), hoạt hoá hệ thống viêm…giảm lưu lượng tim gây giảm cung cấp oxy cho quan [29],[32] Tổn thương cấp tính chức tâm thất tiếp diễn giai đoạn hồi sức [14].Việc sử dụng thuốc trợ tim có vai trị cải thiện lưu lượng tim, quan trọng việc giúp hồi phục hoạt động tim sau phẫu thuật, rút ngắn thời gian thở máy, giảm bớt thời gian nằm viện, giảm tỷ lệ tử vong, đồng thời giúp cho bệnh nhân nhanh chóng trở lại sống thường nhật tiết kiệm nhiều chi phí [32],[35] Các yếu tố nguy phối hợp với việc phải sử dụng thuốc trợ tim sau mổ nghiên cứu nhiều [16],[47],[52] Có nhiều loại thuốc trợ tim sử dụng để giải vấn đề (Dopamine, Dobutamine, Dopexamine, Epinephrine, Milrinone, Enoximone, Norepinephrine, Levosimendan,…) [29],[30] Hiện nay, Dobutamine thuốc trợ tim dùng phổ biến trung tâm phẫu thuật tim mạch [30],[39],[40],[45],[48] Tuy nhiên Việt Nam chưa có nghiên cứu cơng bố hiệu Dobutamine điều trị giảm lưu lựơng tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn thể Việc dùng thuốc trợ tim phụ thuộc nhiều vào kinh nghiệm riêng bác sỹ gây mê hồi sức, chưa có thống chứng nghiên cứu Xuất phát từ thực tế đó, tiến hành nghiên cứu: “Đánh giá hiệu huyết động Dobutamine bệnh nhân giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật van tim với tuần hoàn ngồi thể” Với mục đích: Đánh giá hiệu cải thiện huyết động Dobutamine bệnh nhân giảm lưu lượng tim sau phẫu thuật van tim có sử dụng tuần hoàn thể Đánh giá tác dụng bất lợi Dobutamine số số huyết động bệnh nhân Chương I TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử gây mê - hồi sức phẫu thuật tim với THNCT 1.1.1 Lịch sử gây mê- hồi sức Phẫu thuật tim đời vào năm cuối kỷ 19.Nửa kỷ giai đoạn phát triển phẫu thuật tim kín (tạo shunt động mạch địn - động mạch phổi điều trị tim bẩm sinh có tím Blalock, khâu cắt ống động mạch Gross,…) hay tim đập (tách van hai lá, điều trị viêm màng tim co thắt,…) Thời gian phẫu thuật giai đoạn bị hạn chế vấn đề hơ hấp hỗ trợ để chống lại tràn khí màng phổi mở màng phổi sau phẫu thuật chưa giải Lịch sử phát triển ngành gây mê hồi sức lĩnh vực gắn liền với phát triển ngành ngoại khoa Vấn đề quan trọng gây mê phẫu thuật tim với THNCT phải loại bỏ kích thích hệ thần kinh giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim, co mạch ngoại vi, giữ lại catecholamine nội sinh cho giai đoạn sau mổ Phẫu thuật tim mở bắt đầu thực thành công người vào năm 1953 Năm 1955 Gorden Murray thực thay van động mạch chủ đồng loại người Năm 1960, lần Starr Edward ghép thành công van học vào vị trí van hai Van lồng Starr-Edward Từ đến nay, kỹ thuật sửa chữa van tim không ngừng cải tiến số lượng bệnh nhân phẫu thuật van tim ngày nhiều lên Hàng năm, Pháp có 10.000 bệnh nhân [39] Mỹ có 60.000 bệnh nhân [33], thay van tim nhân tạo Tại Bệnh viện Tim Hà nội năm hoạt động phẫu thuật 6000 ca với tim phổi nhân tạo, 50% trường hợp bệnh nhân phẫu thuật van tim Tính tới tháng năm 2011 phẫu thuật 1000 ca với 400 ca phẫu thuật van tim Dựa nghiên cứu dược động học ảnh hưởng lên hệ tim mạch thuốc gây mê mà khuynh hướng giảm liều thuốc giảm đau dòng họ morphin đời, việc phối hợp với nhóm benzodiazepin thuốc mê đường hơ hấp họ halogen 2],[3],[7 1.1.2 Máy tuần hồn thể 1.1.2.1 Lịch sử Phẫu thuật tim mở với THNCT lần áp dụng người vào tháng năm 1951 Clarence Dennis cộng Minnesota thất bại, bệnh nhân tử vong Ca mổ thành công người với THNCT vào tháng năm 1953 John Gibbon thực Philadelphia, Sơ đồ máy THNCT Máy THNCT Sau loạt nghiên cứu vịng tuần hồn, bơm, màng trao đổi oxy, chống đông máu heparin (do Mac Lean tìm năm 1916), trung hồ heparin protamine sulphat (do Chargaff Olson tìm năm 1937) Và Việt Nam, cố GS Tôn Thât Tùng bắt đầu phẫu thuật tim với máy tuần hoàn thể năm 1965, ca mổ đầu vá thông liên nhĩ tiến hành thành công Bệnh viện hữu nghị Việt nam- Cộng hòa dân chủ Đức Đặt móng cho phát triển gây mê hồi sức tim mạch nói riêng ngành phẫu thuật tim mạch nói chung 1.1.2.2 Nguyên lý máy THNCT Máy tuần hồn ngồi thể (THNCT) - Nó đảm bảo trì tuần hồn máu trao đổi ơxy tồn thể tim phổi tạm thời ngừng hoạt động [2],[19] Nhằm bảo vệ tim việc sử dụng dung dịch gây liệt tim (cardioplegie) có nồng độ kali cao làm tim ngừng đập, tạo phẫu trường không chứa máu cho sửa chữa tim Những kỹ thuật nayvẫn áp dụng, nhiên có nhiều cải tiến để giảm bớt tai biến THNCT 19],[23 THNCT gây thay đổi lớn sinh lý: Thay đổi tính mạch đập kiểu dịng chảy máu; máu tiếp xúc với bề mặt không sinh lý lực ma sát gây giằng xé (shear stress); đáp ứng mạnh thể với stress 1.2 Lưu lượng tim phương pháp thăm dị huyết động 1.2.1 Lưu lượng tim[8],[13] 1.2.1.1 Khái niệm Hoạt động tim thể lưu lượng tim (Cardiac Output : CO) số lượng máu mà tim tống trung bình phút, kết tác động phối hợp yếu tố: tiền gánh, sức co bóp tim, hậu gánh tần số tim đập phút Lưu lượng tim khác người, lưu lượng tim người 80 kg người 40 kg khác Do lâm sàng ta thường sử dụng số tim Chỉ số tim (CI = CO/BSA): lưu lượng máu tống phút đơn vị diện tích da, cách biểu thị khác lưu lượng tim [10] Chỉ số không phụ thuộc vóc dáng to, nhỏ, nặng nhẹ bệnh nhân nên dễ so sánh lâm sàng 1.2.1.2 Các yếu tố định LLT Bốn yếu tố định lưu lượng tim : * Tiền tải (preload) Tiền tải thể tình trạng làm đầy thất, lâm sàng người ta thường dùng từ tiền tải để thể tích tâm thất cuối tâm trương Theo luật Frank – Starling chiều dài tăng sức co bóp tim tăng, đến giới hạn đó, qua giới hạn lực co giảm Ta lượng giá tiền tải qua Catherte Swan-Ganz hoăc siêu âm tim * Hậu tải Hậu tải định nghĩa gánh nặng chống lại co tâm thất Như để tống máu vào động mạch, sức cản thất phải vượt sức cản Hậu tải lớn tim co bóp khó khăn nên dễ dẫn tới suy tâm thất Hậu tải phụ thuộc vào sức đàn hồi động mạch, sức cản mạch hệ thống Sức cản mạch hệ thống hay gọi sức cản ngoại biên, khơng đủ đại diện cho hậu tải khơng tính tới yếu tố nội tim, nhiên thường dùng lâm sàng Sức cản ngoại biên phụ thuộc vào bố trí cấu trúc hệ mạch máu, trương lực tiểu động mạch độ qnh máu Cơng thức tính : SVR  ( MAP  MRA ) ×80 CO * Sức co tim Sức co tim đặc điểm nội tim, sức co thay đổi hiệu suất làm việc, thể tích tống máu tim giảm dù tiền gánh hậu gánh không thay đổi Trên người súc vật thực nghiệm việc đánh giá khó khăn + Đo phân xuất tống máu Bằng kỹ thuật siêu âm hay hạt nhân ngày người ta đo thể tích tâm trương (EDV) thể tích cuối tâm thu (ESV) từ tính phân xuất tống máu (EF) EF= (EDV- ESV)/ EDV = SV / EDV +Các yếu tố ảnh hưởng tới sức co tim Yếu tố kích thích -Hoạt động hệ thần kinh giao cảm, bị kích thích hệ giao cảm tiết Noradrenalin làm tăng sức co bóp tim - Catecholamine tăng : Khi bị giảm thể tích tuần hồn hay thiếu máu, tuyến thượng thận tiết catecholamine làm tăng co bóp tim - Các thuốc trợ tim Yếu tố ức chế - Thiếu oxy, toan hóa -Thuốc ức chế Ca+2, Quinidin - Thuốc mê họ Halogen, bacbituric * Tần sồ tim Khi tần số tim thay đổi làm thay đổi lưu lượng tim (LLT = thể tích tống máu × tần số tim) Đây cách đáp ứng thể với nhu cầu tăng chuyển hóa thể Tần số tim phụ thuộc tình trạng khử cực tế bào tạo nhịp (nút xoang, nút nhĩ thất…) tác động thần kinh tự động Tuy nhiên tần số tim nhanh 150 – 200 lần/phút lưu lượng tim lại giảm, tim đập nhanh làm thời gian đổ đầy thất thời kỳ tâm trương ngắn lại Do làm thể tích đổ đầy tâm thất giảm nên lưu lượng tim giảm Mặt khác thời gian tâm trương ngắn lại lưu lượng vành giảm nên cung cấp oxy cho tim giảm làm sức co tim giảm từ làm giảm lưu lượng tim Định luật Frank- Starling Định luật Frank- Starling định luật mối quan hệ bên tiền tải với bên thể tích nhát bóp lực tống máu tâm thất tạo (thể qua áp lực tâm thất thời gian co đồng thể tích) Khi tiền tải tăng lực tống máu tâm thất tạo thể tích nhát bóp tăng Mối liên hệ biểu diễn qua đường cong gọi đường cong FrankStaling Ứng với khả co bóp tim khác ta có đường cong khác 1.2.2 Catheter Swan-Ganz[50] Catheter Swan-Ganz loại catheter có cản quang, nhiều đường, trang bị bóng bơm đầu xa Catheter đặt vào động mạch phổi bệnh nhân, đầu nối với hệ thống đo chuyên biệt Việc đặt catheter vào động mạch phổi kỹ thuật hay sử dụng gây mê hồi sức tim mạch Năm 1953, Lategola Rahn đưa kinh nghiệm đặt catheter có bóng vào động mạch phổi chó, cho phép đo áp lực động mạch phổi, qua xác định áp lực mao mạch phổi Tuy nhiên phải đợi năm 1970, hai nhà phát minh Jeremy Swan William Ganz (Ở trung tâm y tế Cedars-Sinai) đưa loại catheter mang tên Swan-Ganz sử dụng người 50 Chỉ định đặt catheter Swan-Ganz - Nhồi máu tim cấp có biến chứng sốc tim, suy tâm thất nặng - Tình trạng sốc : Sốc tim, sốc nhiễm trùng, sốc giảm thể tích suy giảm chức thất trái - Thuyên tắc phổi rộng gây rối loạn huyết động - Suy hô hấp cấp kèm suy giảm chức thất trái rối loạn huyết động - Mổ tim, có suy tim tăng áp lực động mạch phổi - Bệnh nhân có theo dõi điều trị bóng bơm nội động mạch chủ - Theo dõi sau mổ (không phải mổ tim) bệnh nhân suy tim nặng, tùy định bác sĩ gây mê Nó cho phép đo áp lực nhĩ phải, áp lực động mạch phổi, áp lực mao mạch phổi bít Ta đo áp lực mao mạch phổi bít cách bơm căng bóng đầu catheter đầu catheter nằm nhánh động mạch phổi Khi bóng bít nhánh động mạch phổi, áp lực đo từ lỗ đầu catheter Swan- Ganz áp lực cột máu nhĩ trái Bình thường áp lực mao mạch phổi bít tương đương áp lực nhĩ trái - Đo xác áp lực động mạch phổi, qua xác định áp lực làm đầy tim trái Việc đo thực theo cách nhắc lại theo dõi liên tục Kỹ thuật không q phức tạp, thực phịng mổ giường bệnh nhân phòng hồi sức 10 TÀI LIỆU THAM KHẢO I Trong nước: Phạm Tử Dương: Thuốc Tim Mạch Nhà xuất y hoc 2000.tr :315-338 Nguyễn Quốc Kính: Gây mê mổ tim Bài giảng gây mê hồi sức Tập II Nhà xuất y hoc 2002.tr:102-120 Hồng Anh Khơi, Nguyễn Văn Chừng, Nguyễn Thị Quý: Rút NKQ sớm phòng mổ sau mổ thông liên nhĩ Báo cáo khoa học - Hội nghị khoa học Gây mê hồi sức toàn quốc - 8/2000 Vũ Quỳnh Nga Nguyễn Lân Việt (2011) “Những biến đổi sớm huyết động chức thất trái bệnh nhân phẫu thuật thay van học loại Sorin Bicarbon”, Tạp chí y học số 57 tr 22-29 Đào Văn Phan: Thuốc trợ tim Dược lý hoc(2001) Nhà xuất y học.tr :352-362 Nguyễn Thị Qúy 2006.Thuốc tăng co bóp tim Đào tạo liên tục sau đại học 2,tr : 73-82 Nguyễn Thị Quý, Võ Văn Phan: Sử dụng phối hợp sufentanyl propofol gây mê cho bệnh nhân van tim Báo cáo khoa học Hội nghị khoa học Gây mê hồi sức toàn quốc - 8/2000 Nguyễn Thụ: Lưu lượng tim Bài giảng gây mê hồi -tập 1-Nhà xuất y hoc- 2002.tr:52-63 Nguyễn Thụ: Gây mê mổ người mang bệnh tim Bài giảng gây mê hồi sức-tập II-Nhà xuất y học 2002.tr:262-273 10 Nguyễn Văn Tuấn, Phương pháp ước tính cỡ mẫu cho nghiên cứu y học Ykhoa.net 48 11 Phạm Nguyễn Vinh (2001), “ Nhồi máu tim cấp Quan điểm nhồi máu tim cấp, “ Siêu âm tim bệnh lý tim mạch, Nhà xuất y học, tr 231 - 252 12 Nguyễn Lân Việt, Nguyễn Việt Tuân, Phạm Mạnh Hùng, et al : (2010) Tình hình bệnh Tim mạch Viện Tim Mạch năm Tạp chí Tim Mạch Học Việt Nam: trang 55 13 Pham Nguyễn Vinh, Hồ Huỳnh Quang Trí “Siêu âm tim bệnh lý tim mạch-Theo dõi huyết động hồi sức tim mạch” Nhà xuất y học 2001.tr:355-377 II Nước ngoài: 14 André St, Arthur C, DelRossi A: Hemodynamic management of patients in the first 24 hours after cardiac surgery Crit Care Med 2005; 33:2082–93 15 Almassi G.H., Schowaller et al (1997), “ Atrial fibrillation after cardiac surgery: a major morbid event? “, Ann Thorac Surg, 226, pp 501 – 511 16 Butterwoth J.F., Legault C., Royster R.L., Hammon J.W.: Factors that predict the use of positive inotropic drug support after cardiac valve surgery Anesth Analg 1998; 86: 461-7 17 Butterwoth J et al: Dobutamine Too dangerous for “Routine” administration? Anesthesiology 2008; Vol 108, No 6: 973-4 18 Bovill J.G., Boer F.: Opioids in cardiac anesthesia Cardiac anesthesia - J Kaplan - 3rd edition, 1993 19 Baufreton C ; et al :Amélioration des techniques de CEC ARTECC 1997; 25-29 20 Bristow M.R; et al.(2000), “β-Adrenergic Receptor Blockade in Chronic Heart Failure”, Circulation 101, tr.558-569 49 21 Braunwald E, Kloner RA; et al (1982), “ The stunned myocardium: prolonged, post –ischemic ventricular dysfunction”, Circulation, 66, pp 1146 – 1149 22 Bastien O, Vallet B; et al (2005), “French multicentre surgery on the use of inotropes after cardiac surgery”, Crit Care Jun;9(3); 241-3 23 Crepin F ; et al.: Influence de la protection myocardique sur la fonction cardiaque ARTECC 1997; 31-36 24 Couture P, Denault A; et al.: Shi Y., et al.: Effects of anesthetic induction in patients with diastolic dysfunction Can J Anesth 2009; 56: 357-3 25 De Hert S.G., Lorsomradee S., Cromheecke S., Van der Linden P.J.: The effects of Levosimendan in cardiac surgery patients with poor left ventricular function Anesth Analg 2007; 104: 766-73 26 D’Attellis N., Robin A.N., Delayance S., Carpentier A.: Early extubation after mitral valve surgery: A target controlled infusion of propofol and low – dose sufentanyl J Cardiothorac Vasc Anesth – Vol.11, No 4, 1997; 467-473 27 Dupuis JY, Kling D, Dapper F, et al (1992), Amirinone and dobutamine as primary treatment of low cardiac output syndrome following coronary artery surgery : a comparison of their effects on hemodynamics an outcome.J Cardiothorac Vasc Anesth 1992, : 542-553 28 Ensinger H., Rantala A., Vogt J., Georgieff M., Takala J.: Effect of dobutamine on splenchnic carbohydrate metabolism and amino acid balance after cardiac surgery Anesthesiology 1999; 91: 15871595 29 Feneck R.O., Sherry K.M., Withington P.S., Oduro-Dominah A.: European milrinone multicenter trial group Comparison of the 50 haemodynamic effect of milrinone with dobutamine in patients after cardiac surgery J Cardiothorac Vasc Anesth 2001; 15: 306-315 30 Fourati M., Methamen M., Mebazaa A.: Choix pratique et raisonné d’un agent inotrope positif en chirurgie cardiaque Anesthésie réanimation en chirurgie cardiaque: concepts et perspectives Edited by Fellahi JL Paris, Arnette, 2006, pp 181-90 31 Feldman AM; et al (1993), “ Classification of positive inotropic agents J Am Coll Cardiol 1993; 22: 1223 “J Am Coll Cardiol”, 22.tr.1233 32 Gillies M., Bellomo R., Doolan L., and Buxton B.: Bench-tobedside review: Inotropic drug therapy after adult cardiac surgery - a systematic literature review Crit Care 2005; (3): 266-279 33 Hoang M.T., Gore J.M.: Prosthetic heart valves Valvular heart disease Lippincott Williams and Wilkins 200; 393-408 34 Hirschi M., Meistelman C., Longrois D (2000),” Estimation of depth of anesthesia during cardiopulmonary bypass A bispectral index study”, Eur J Anaesthesiol (in press) 35 Jack S Shanewise and Carl C Hug: Anesthesia for adult cardiac surgery Anesthesia Ronald D Miller Fifth edition 2000 Chapter 49 36 Kastrup M., Markewitz A., Spies C., et al.: Current practice of hemodynamic monitoring and vasopressor and inotropic therapy in post-operative cardiac surgery patients in Germany: Results from a postal survey Acta Anaesthesiol Scand 2007; 51: 347-58 37 Kirk J Fleischer, R.S.S Postoperative hemodynamics The Jonhs Hopkins Manual of cardiac surgical care, St Louis Mosby, tr 119143 51 38 Kaplan J A., London J Martin, Mittnacht J.A, (2006), “ Anesthesia for myocardial revascularization”, Kaplan’s Cardiac Anesthesia, fifth edition, Saunders Elsevier, pp 585 - 643 39 Leguerrier A., Tixier D., Corbineau H., Langanay T.: Prothèses valvulaires cardiaque EMC 2004, 11-013-A-30: 1-20 40 Modine T., Decoene C., Al-Ruzzeh S., Athanasiou T., Poivre P., Pol A., Fayad G.: Dobutamine improves thoracic aortic blood flow during off-pump coronary artery bypass surgery: results of a prospective randomised trial European Journal of Cardio-thoracic surgery Vol 27, Issue 2, February 2005; 289-295 41 Müller M., Junger A., Bräu M., et al.: Incidence and risk calculation of inotropic support in patients undergoing cardiac surgery with cardiopulmonary bypass using an automated anaesthesia record keeping system British Journal of Anesthesia 2002, Vol 89, No 3, 398-404 42 Manjula D.M: Michael A.B ,et al (2005) “Predictors of low cardiac output syndrome after isolated aortic valve surgery”, Circulation, 112, pp I 448-452 43 Miller D.C., Stinson E.B., et al (1980), “ Postoperative-enhancement of left ventricular performance by combined inotrope-vasodilator therapy with preload control”, Surgery, 88, pp 108 44 OrellanoL DarwischM DieterichHA KollnerV: Comparison of dobutamine and enoximone for low output states following cardiac surgery 1990 Jul;28 Suppl 1: S13-9 45 Parviainen I, E Roukonen, and J Takala: Dobutamine-induced dissociation between changes in splenchnic blood flow and gastric intramucosal pH after cardiac surgery British Journal of Anesthesia, 1995, Vol 74, No 3: 277-282 52 46 Polonen P., Ruokonen E., Hippelainen M., Poyhonen M., Jakala J.: A prospective, randomised study of goal - oriented heamodynamic therapy in cardiac surgical patients Anesth Analg 2000; 90: 10521059 47 Royster R.L., Butterwoth J.F., Prough D.S.: Preoperative and intraoperative predictors of inotropic support and long-term outcome in patients having coronary artery bypass grafting Anesth Analg 1991; 72: 729-736 48 Romson J.L., Leung J.M., Bellow W.H., Bronstein M., Keith F., Moores W., Flachshart K., Richter R., Pastor D., Fisher D.M.: Effect of dobutamine on hemodynamics and left ventricular performance after cardio-pulmonary bypass in cardiac surgical patients Anesthesiology 1999; 91: 1318-1328 49 Royster RL, B.J., Groban L et al., (2006) Cardiovasculare pharmacology, Kaplan’s cardiac anesthesia fifth edition, et R.D Kaplan JA, Lake GL, Konsta 50 Swan H.J.C., Ganz W., Forester J.S., et al.: Catheterization of the heart in man with use of a flow - directed balloon tipped catheter New Engl J Med; 284: 447-451, 1970 51 Schwinn D.A., L.B.J., Spahn D.R et al “Desensitization of myocardial β-adrenergic receptor during cardiopulmonary bypass Evidence for ealy uncoupling and late downregulation” 1991.Circulation,84,tr.2550-256 52 Tinker JH., Tarhan S., White RD., Pluth JR., Barnhorst DA.: Dobutamine for inotropic support during emergence from cardiopulmonary bypass The journal of Anesthesiology, 1976; Vol 44, No 4: 281-286 53 53 Tarr T.J., Moore N.A., Frazer R.S., Shearer E.S., Desmond M.J.: Haemodynamic effect and comparison of enoximone, dobutamine and dopamine following mitral valve surgery Eur J Anaesthesiol Suppl 1993; 8: 15-24 54 Van Trigt P , S.T.L., Pasque M.K., Peyton R.B., Pellom G.L., Wechsler A.S., (1984) “ The comparative effect of dopamine and dobutamine on ventricular mechanics affter coronary arteru bypass grafting: a pressurce – dimension analysis” Ciculation, 70(suppl 1)tr 112-117 54 Bệnh viện Tim Hà Nội PHIẾU NGHIÊN CỨU 2011 Phòng mổ Bs: Trần Hùng Họ Tên BN: ………………………………………………… Tuổi: …… Giới: Nam/Nữ Địa chỉ…………………………………………………………Điện thoại……………… Chiều cao…………cm Cân nặng :…….Kg NYHA……… Diện tích da………….m2 Mã bệnh án Ngày vào viện: / / 2011 Ngày mổ: / / 2011 Chẩn đoán:………………………………………………………………………………… Cách phẫu thuật:…………………………………………………………………………… Tiền sử………………………………………………… ECG:…………….RCT:…… …………………………………………………………………………………………… Siêu âm tim Trước mổ Dd : PAPs : Nhĩ trái: Ds : EF : Khác: Dd : PAPs : Nhĩ trái: Ds : EF : Khác: Thg PT: Thg CEC: Nước tiểu: Ngày Thg Kẹp ĐMC: Thg Hỗ trợ CEC: Sau mổ Theo dõi mổ: Thời gian theo dõi hậu phẫu: Thời gian thở máy:……………………… Thời gian nằm điều trị hồi sức:………… ngày Thời gian dùng Dob:…………………giờ Thời gian nằm viện:………………….ngày 55 Ngày ml ml THEO DÕI HUYẾT ĐỘNG Trước Sau1h Sau 6h Sau12h Sau24h Sau48h Dob Dob Dob Dob Dob Dob Tsố tim (HR) MAP CVP CO CI SV PAP PAPo Sức cản Phổi(PVR) Sức cản HệThống(SVR) Liều Dob Trợ tim khác Thuốc khác 56 Cận lâm sàng Trước mổ Sau hồi sức Hồng cầu Bạch cầu Hematocrite Hemoglobine Tiểu cầu Ure Creatinine Đường huyết Albumine Proteine Bilirubin : TP TT GT GOT GPT CK CK-MB Prothrombine APTT INR Fibrinogen Trước R da Trước Dob pH PCO2 PO2 HCO3 BE 57 SMổ Ngày SMổ Ngày Sở Y Tế Bệnh viện Tim Hà Nội DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU STT Họ tên bệnh nhân Tuổi Giới Ngày mổ Mã bệnh án Nguyễn Văn D 50 Nam 24/3/11 0341 Phạm Tiến T 61 Nam 20/4/11 0561 Ngô Thị L 34 Nữ 21/4/11 0572 Trịnh Thị Hồng G 40 Nữ 20/4/11 0541 Nguyễn Thị Đ 25 Nữ 21/4/11 0584 Trần Thiện M 62 Nữ 26/4/11 0565 Cao Minh Đ 23 Nam 28/4/11 0648 Nguyễn Văn C 61 Nam 05/5/11 0703 Phạm Văn Đ 53 Nam 09/5/11 0710 10 Nguyễn Văn T 51 Nam 23/5/11 0860 11 Đinh Thị O 35 Nữ 24/5/11 0832 12 Ngô Ánh T 29 Nữ 24/5/11 0830 13 Phùng Thị T 54 Nữ 12/5/11 0786 14 Nguyễn Thị L 44 Nữ 13/5/11 0784 15 Cấn Thị H 29 Nữ 31/5/11 0894 16 Nguyễn Thị B 55 Nữ 03/6/11 0881 17 Nguyễn Thị C 51 Nữ 02/6/11 0908 18 Trần Thị D 56 Nữ 06/6/11 0958 19 Lê Thị Như B 54 Nữ 20/6/11 1041 20 Hoàng Thị T 31 Nữ 21/6/11 1064 21 Nguyễn Phùng T 44 Nam 24/6/11 1114 22 Triệu Kim H 46 Nam 22/6/11 1036 58 23 Đặng Thị T 51 Nữ 28/6/11 1075 24 Nguyễn Thị T 55 Nữ 15/6/11 1030 25 Nguyễn Văn K 54 Nam 20/6/11 1012 26 Khổng Quyết T 27 Nam 22/6/11 1044 27 Phạm Văn N 26 Nam 07/7/11 1233 28 Hoàng Thị Đ 44 Nữ 08/7/11 1172 29 Nguyễn Văn K 31 Nam 14/7/11 1281 30 Nguyễn Thi T 40 Nữ 21/7/11 1319 31 Nguyễn Đình T 55 Nam 26/7/11 1360 32 Chử Văn T 44 Nam 15/8/11 1491 33 Hoàng Văn V 49 Nam 12/8/11 1488 34 Nguyễn Đức L 43 Nam 16/8/11 1547 59 CÁC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN VĂN BSA : Diện tích thể CI : Cardiac Index- Chỉ số tim CO : Cardiac output- Lưu lượng tim CVP : Central venous pressure- Áp lực tĩnh mạch trung tâm Dd : Kích thước thất trái EF : Phân xuất tống máu thất trái HR : Heart rate- Tần số tim MAP : Mean arterial pressure- Áp lực động mạch trung bình MPAP : Mean pulmolary artery pressure –Áp lực động mạch phổi trung bình SVR : Systemic vascular resitance - Sức cản hệ thống PVR : Pulmonary vascular resitance PAPs : Áp lực động mạch phổi tâm thu PCWP : Mean capillary wedge pressure- Áp lực động mạch phổi bít THNCT : Tuần hồn ngồi thể TCBCT : Tăng co bóp tim 60 - Sức cản phổi MỤC LỤC Trang ĐẶT VẤN ĐỀ .1 Chương I: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử gây mê - hồi sức phẫu thuật tim với THNCT 1.1.1 Lịch sử gây mê- hồi sức .4 1.1.2 Máy tuần hoàn thể 1.1.2.1 Lịch sử 1.1.2.2 Nguyên lý máy THNCT 1.2 Lưu lượng tim phương pháp thăm dị huyết động 1.2.1 Lưu lượng tim 1.2.1.1 Khái niệm 1.2.1.2 Các yếu tố định LLT .7 1.2.2 Catheter Swan-Ganz 1.3 Một số số huyết động học khác phương tiện theo dõi chúng gây mê- hồi sức tim mạch 12 1.3.1 Huyết áp động mạch 12 1.3.2 Áp lực tĩnh mạch trung tâm 13 1.4 Giảm lưu lượng tim suy tim 13 1.4.1 Hội chứng giảm lưu lượng tim 13 1.4.2 Suy tim .14 1.5 Thuốc trợ tim sau phẫu thuật tim 16 1.5.1 Tiêu chuẩn lựa chọn thuốc trợ tim sau phẫu thuật 16 1.5.2 Dobutamine 17 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .19 2.1 Đối tượng nghiên cứu 19 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 19 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ 19 2.2 Phương pháp nghiên cứu .19 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 19 2.2.2.Phương tiện nghiên cứu 20 2.2.3 Tiến hành nghiên cứu .20 2.2.4 Thu thập kết .24 61 2.3 Phương pháp xử lý thống kê 25 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 26 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân trước phẫu thuật 26 3.1.1 Đặc điểm bệnh nhân 26 3.1.2 Phân độ suy tim theo NYHA 27 3.1.3 Điện tâm đồ 27 3.1.4 Phân suất tống máu trước mổ 28 3.2 Đặc điểm phẫu thuật 29 3.2.1 Phân loại bệnh nhân phẫu thuật .29 3.2.2 Đặc điểm gây mê - THNCT 29 3.3 Kết điều trị 30 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .35 4.1 Một số đặc điểm chung 35 4.1.1 Điểm tuổi giới 35 4.1.2 Đặc điểm hình thái tình trạng suy tim 35 4.2 Duy trì huyết động ổn định giai đoạn chu phẫu 36 4.2.1 Xử trí gây mê giai đoạn trước chạy THNCT 37 4.2.2 Xử trí gây mê q trình THNCT 37 4.2.3 Chuẩn bị để ngưng THNCT 37 4.3 Đánh giá hiệu cải thiện huyết động dobutamin .38 4.4 Tác dụng bất lợi dobutamin 42 4.4.1 Bất lợi nhịp tim 42 4.4.2 Thiếu máu tim chu phẫu .43 4.5 Rút nội khí quản bệnh nhân mổ van tim .44 KẾT LUẬN 46 KIẾN NGHỊ .47 TÀI LIỆU THAM KHẢO 48 62 ... cho bệnh nhân bao gồm 36 giai đoạn chính: giai đoạn trước chạy THNCT, giai đoạn chạy THNCT giai đoạn sau ngưng THNCT 4.2.1 Xử trí gây mê giai đoạn trước chạy THNCT Vào giai đoạn khởi mê, bệnh... thở máy kéo dài có mối liên quan tương ứng với thời sử dụng dobutamin, gian thời gian điều trị hồi sức thời gian nằm viện 34 CHƯƠNG IV BÀN LUẬN 4.1 Một số đặc điểm chung 4.1.1 Điểm tuổi giới Trong... 32,45, thời gian phẫu thuật: 165,74 ± 48,29 thời gian gây mê: 195,47 ± 42,92 Kết Manjula.D cộng (2005) thời gian THNCT là: 143 ± 79, thời gian kẹp động mạch chủ 100 ± 50 [42], kết thời gian kẹp