BẢNG KÊHỒSƠ Loại hồ sơ: Hồ sơgiảiquyếtchếđộ TNLĐ-BNN. 1. Tên đơn vị:……………………………………………….………………M đơn vị: …… 2. Điện thoại:…………………………………………… …………………Fax: ………………………………. 3. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≤ 30% thì mỗi loại giấy tờ, biểumẫu lập 03 bản. Loại trừ giấy tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản 4. Nếu tỷ lệ suy giảm khả năng lao động ≥ 31% thì mỗi loại giấy tờ, biểumẫu lập 04 bản. Loại trừ giấy tờ tại mục số (08) và mục số (10) nộp 01 bản STT Loại giấy tờ, biểumẫuSố lượng (1) (2) (3) 1. Sổ BHXH. (01 quyển) 2. Công văn ,(Mẫu 05-HSB. ) 3. Bản sao biên bản tai nạn giao thông (TNGT) của công an giao thông 4. Biên bản điều tra tai nạn lao động (TNLĐ) 5. Giấy ra viện; Giấy khám bệnh (phải thể hiện tên BNN) hoặc phiếu hội chẩn sau khi đã điều trị TNLĐ- BNN (Bản sao). 6. Biên bản xác định môi trường lao động có yếu tố độc hại (Bản sao) dành cho BNN. 7. Biên bản giám định mức suy giảm khả năng lao động từ 5% trở lên. 8. Bản sao hộ khẩu thường trú hoặc giấy đăng ký tạm trú, (01 bản) 9. Bản sao giấy ra viện sau khi đã điều trị ổn định TNLĐ-BNNtái phát hoặc bản sao hồsơ điều trị bệnh tật, thương tật. 10. Hồsơ đã hưởng trợ cấp TNLĐ – BNN, (01 bộ) 11. Đơn đề nghị giám định lại thương tật, bệnh tật theo mẫusố 11-HSB. 12. Biên bản giám định lại mức suy giảm khả năng lao động do thương tật, bệnh tật tái phát của Hội đồng GĐYK. 13. Biên bản giám định tổng hợp mức suy giảm khả năng lao động của Hội đồng GĐYK. 1. Trường hợp bị TNLĐ lần thứ nhất hồsơ gồm các mục 1,2,4,5,7. Nếu TNGT được xác định là TNLĐ hồsơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8. Trường hợp bị BNN lần thứ nhất hồsơ gồm các mục 1,2,5,6,7. 2. Trường hợp bị TNLĐ hoặc bị BNN, sau đó thương tật, bệnh tật tái phát hồsơ gồm các mục 9,10, 11,12. 3. Trường hợp đã bị TNLĐ sau đó lại bị TNLĐ hồsơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu bị TNGT được xác định là TNLĐ hồsơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13. 4. Trường hợp đã bị BNN sau đó lại bị BNN hồsơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13. 5. Trường hợp đã bị TNLĐ, sau đó bị BNN hồsơ gồm các mục 1,2,5,6,7,10,13. 6. Trường hợp đã bị BNN, sau đó bị TNLĐ hồsơ gồm các mục 1,2,4,5,7,10,13. Nếu TNGT được xác định la TNLĐ hồsơ gồm các mục 1,2,3,4,5,7,8,10,13. - Số HS: 604/…………/CĐBHXH-TNLĐ - Số HS: 605/…………./CĐBHXH-BNN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập – Tự do – Hạnh phúc TP.Hồ Chí Minh, ngy……/……./ 200…. Người nộp hồsơ (ký, ghi r họ tn) Ngày nhận kết quả:.…… /…….…/200……… Cán bộ TNHS . BẢNG KÊ HỒ SƠ Loại hồ sơ: Hồ sơ giải quyết chế độ TNLĐ-BNN. 1. Tên đơn vị:……………………………………………….………………M đơn. giấy ra viện sau khi đã điều trị ổn định TNLĐ-BNN tái phát hoặc bản sao hồ sơ điều trị bệnh tật, thương tật. 10. Hồ sơ đã hưởng trợ cấp TNLĐ – BNN, (01 bộ)