Đang tải... (xem toàn văn)
Quyết định số 37/2005/QĐ-BYT về việc ban hành hướng dẫn chẩn đoán, xử trí và phòng lây nhiễm viêm phổi do virút do Bộ Y tế ban hành
BỘ Y TẾ ****** Số: 37/2005/QĐ-BYT CỘNG HOÀ XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự - Hạnh phúc ******** Hà Nội, ngày 11 tháng 11 năm 2005 QUYẾT ĐNNH VỀ VIỆC BAN HÀNH HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ VÀ PHỊNG LÂY NHIỄM VIÊM PHỔI DO VIRÚT BỘ TRƯỞNG BỘ Y TẾ Căn Nghị định số 49/2003/NĐ-CP ngày 15/5/2003 Chính phủ quy định chức năng, nhiệm vụ cấu tổ chức Bộ Y tế; Xét Biên họp Hội đồng nghiên cứu ch n đốn điều trị bệnh viêm đường hơ hấp cấp nặng vi rút cúm ngày 04 07 tháng 11 năm 2005; Theo đề nghị Vụ trưởng Vụ Điều trị; QUYẾT ĐNNH: Điều Ban hành kèm theo Quyết định “Hướng dẫn chNn đốn, xử trí phòng lây nhiễm viêm phổi vi rút” Điều “Hướng dẫn chNn đốn, xử trí phịng lây nhiễm viêm phổi vi rút” áp dụng cho tất sở khám chữa bệnh Nhà nước, bán cơng tư nhân Điều Quyết định có hiệu lực sau 15 ngày, kể từ ngày đăng công báo Bãi bỏ Quyết định số 3422/2004/QĐ-BYT ngày 30/9/2004 ban hành “Hướng dẫn chNn đốn, xử trí phịng lây nhiễm viêm phổi vi rút” Điều Các Ông, Bà: Chánh Văn phòng, Vụ trưởng Vụ Điều trị- Bộ Y tế; Giám đốc Bệnh viện, viện có giường bệnh trực thuộc Bộ Y tế, Giám đốc sở y tế tỉnh, thành phố trực thuộc trung ương, Thủ trưởng y tế ngành chịu trách nhiệm thi hành Quyết định KT BỘ TRƯỞNG THỨ TRƯỞNG Nguyễn Thị Xun HƯỚNG DẪN CHẨN ĐỐN, XỬ TRÍ VÀ PHỊNG LÂY NHIỄM VIÊM PHỔI DO VI RÚT (Ban hành kèm theo Quyết định số 37/2005/QĐ-BYT ngày 11 tháng 11 năm 2005 Bộ trưởng Bộ Y tế) Vi rút cúm gây nhiều vụ dịch lớn giới với tỉ lệ tử vong cao Có týp vi rút cúm A, B C, vi rút cúm A B hay gây bệnh người Các chủng vi rút thay đổi hàng năm Đã có nhiều nước giới có người bệnh nhiễm vi rút cúm týp A (H5N1) có tỉ lệ tử vong cao Ở nước ta gần có số bệnh nhân nhập viện cúm týp A chủng H5N1 Bệnh diễn biến nặng lên nhanh, không đáp ứng với phương pháp điều trị thơng thường có tỷ lệ tử vong cao I CHẨN ĐOÁN Dựa yếu tố triệu chứng sau: Yếu tố dịch tễ - Tiếp xúc với gia cầm bị bệnh vịng tuần trước (ni, bn bán, vận chuyển, giết mổ, ăn thịt gia cầm bị bệnh, ăn tiết canh v.v ), sống vùng có dịch cúm gia cầm - Tiếp xúc gần với người bệnh xác định cúm, người bệnh tử vong viêm phổi chưa rõ nguyên nhân Lâm sàng Bệnh diễn biến cấp tính có biểu sau đây: Có dấu hiệu nhiễm khuNn: - Sốt 38oC, rét run Các triệu chứng hơ hấp: - Ho, thường ho khan, đau ngực, gặp triệu chứng viêm long đường hô hấp - Khó thở, thở nhanh, tím tái - Ran nổ, ran Nm nghe phổi dẫn đến suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) Triệu chứng tuần hoàn: - Nhịp tim nhanh, đơi có sốc Các triệu chứng khác: - Đau đầu, đau cơ, tiêu chảy, rối loạn ý thức - Suy đa tạng 3 Xét nghiệm a) X quang phổi (bắt buộc): Tổn thương thâm nhiễm lan toả bên hai bên, tiến triển nhanh Cần chụp phổi 1-2 lần ngày giai đoạn cấp b) Xét nghiệm máu: - Công thức máu: + Số lượng bạch cầu: bình thường giảm - Khí máu: giảm oxy máu bệnh tiến triển nặng: + PaO2 giảm (< 85 mmHg), giảm nhanh (dưới 60 mmHg) Tỷ lệ PaO2/FiO2 300 có tổn thương phổi cấp (ALI), 200 có suy hơ hấp cấp tiến triển (ARDS) c) ChNn đoán vi sinh vật: - Vi rút: + Lấy bệnh phNm: Ngoáy họng sâu Lấy dịch tỵ hầu qua đường mũi Lấy dịch phế quản gửi nơi có điều kiện xét nghiệm để xác định nguyên nhân: + Làm RT-PCR để xác định vi rút cúm A/H5 - Vi khuNn: + Cấy dịch màng phổi, dịch nội khí quản cấy máu nghi ngờ bội nhiễm + Lấy bệnh phNm + Phân lập vi khuNn theo thường quy Tiêu chuNn chNn đoán ca bệnh: a) ChNn đốn nghi ngờ: Khi có đủ tiêu chuNn sau: - Sốt 38oC trở lên - Có triệu chứng hơ hấp sau: ho, khó thở - Có yếu tố dịch tễ b) ChNn đốn có thể: - Có tiêu chuNn chNn đốn nghi ngờ - Có chứng xét nghiệm gợi ý viêm phổi vi rút cúm: + Hình ảnh Xquang diễn tiến nhanh phù hợp với cúm + Số lượng bạch cầu bình thường giảm c) ChNn đốn xác định - Xét nghiệm vi rút dương tính với cúm A/H5 Phân độ lâm sàng: Căn vào: - Mức độ thiếu oxy máu: + Ưu tiên theo dõi khí máu + Áp dụng rộng rãi đo SpO2 - Mức độ tổn thương Xquang phổi: bắt buộc phải chụp Xquang phổi a) Nặng: - Khó thở, tím - SpO2 80 mmHg - Xquang phổi : thâm nhiễm khu trú bên tổn thương không rõ rệt II XỬ TRÍ A NGUYÊN TẮC CHUNG - Bệnh nhân nghi ngờ phải cách ly - Dùng thuốc kháng vi rút (oseltamivir) sớm tốt trường hợp nghi ngờ viêm phổi vi rút - Hồi sức hô hấp - Điều trị suy đa tạng (nếu có) B ĐIỀU TRN SUY HÔ HẤP CẤP a) Tư người bệnh - Nằm đầu cao 30o b) Cung cấp ôxy + Thở oxy qua gọng mũi: - lít/phút cho SpO2 > 90% + Thở oxy qua mặt nạ đơn giản: oxy 6-12 lít/phút thở oxy qua gọng mũi khơng giữ SpO2 >90% + Thở oxy qua mặt nạ khơng hít lại: lưu lượng oxy đủ cao để khơng xẹp túi khí thở vào, định mặt nạ đơn giản không hiệu c) Thở CPAP: - CPAP định tình trạng giảm oxy máu không cải thiện biện pháp thở oxy, SpO2 90% Mức CPAP tối đa đạt tới 10 cmH2O d) Thơng khí nhân tạo: - Chỉ định: + Thở CPAP thở oxy không cải thiện tình trạng thiếu oxy máu (SpO2 < 90% với CPAP = 10 cmH2O) + Người bệnh bắt đầu có dấu hiệu xanh tím, thở nhanh nơng - Ngun tắc thơng khí nhân tạo: Mục tiêu: SpO2 >92% với FiO2 0,6 Nếu không đạt mục tiêu chấp nhận mức SpO2 > 85% - Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập BiPAP (xem phụ lục 3): + Thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập BiPAP định người bệnh có suy hơ hấp tỉnh, hợp tác tốt, khả ho khạc tốt - Thơng khí nhân tạo xâm nhập (xem phụ lục 4): + Chỉ định người bệnh có suy hô hấp nặng, diễn biến thành suy hô hấp tiến triển khơng đáp ứng với thơng khí nhân tạo khơng xâm nhập + Đặt phương thức thở kiểm sốt thể tích, với Vt từ 8-10 ml/kg, tần số 14-16 lần/phút, I/E = 1/2 , PEEP=5 điều chỉnh FiO2 để đạt SpO2 >92% Nếu tiến triển thành ARDS, tiến hành thở máy theo phác đồ thơng khí nhân tạo tăng thán cho phép (Xem Phụ lục 4) + Với trẻ em, thở theo phương thức kiểm sốt áp lực (PCV) Nếu khơng kết phải dùng phương thức kiểm sốt thể tích (VCV) C CÁC BIỆN PHÁP HỒI SỨC KHOẺ - Truyền dịch: tiến hành truyền dịch đảm bảo cân vào ra, trì nước tiểu người lớn khoảng 1200 -1500 mL/ngày, ý tránh phù phổi (ran N m, tĩnh mạch cổ nổi, cõn bệnh nhõn ) Nếu có điều kiện nên đặt ống thông tĩnh mạch trung tâm, trỡ CVP mức 5-6 cmH2O (không 6,5 cmH2O) Nếu truyền lít dung dịch tinh thể mà huyết áp không lên thỡ phải thay dung dịch keo Nơi cú điều kiện nên trì albumin mỏu mức ≥ 35g/lít - Thuốc vận mạch: dựng sớm thuốc vận mạch, cú thể dựng dopamine noradrenaline phối hợp với dobutamine để trì huyết áp tâm thu ≥ 90 mmHg - Thăng kiềm toan: đảm bảo thăng kiềm toan, đặc biệt tiến hành thụng khớ nhân tạo tăng thỏn cho phộp, trỡ pH ≥ 7,2 - Khi tình trạng bệnh nhân tiến triển nặng thành suy đa tạng, cần áp dụng phác đồ hồi sức cho bệnh nhân suy đa tạng (xem Phụ lục 8) - Ở nơi có điều kiện tiến hành lọc máu liên tục để hỗ trợ điều trị hội chứng suy đa tạng D ĐIỀU TRN HỖ TRỢ Dùng corticosteroid: - Chỉ định cho ca nặng, giai đoạn tiến triển.Có thể dùng thuốc sau đây: methylprednisolon: từ 0,5-1 mg/kg/ngày ´ ngày, tiêm tĩnh mạch hydrocortisone 100mg x lần/ngày x ngày, tiêm tĩnh mạch depersolon 30mg x lần/ngày x ngày, tiêm tĩnh mạch prednisolone 0,5-1mg/kg/ngày x ngày, uống Chú ý theo dõi đường máu Sốt Chỉ dùng thuốc hạ sốt nhiệt độ 39oC paracetamol Bảo đảm chế độ dinh dưỡng chăm sóc: Dinh dưỡng: + Bệnh nhân nhẹ: cho ăn đường miệng + Bệnh nhân nặng: cho ăn sữa bột dinh dưỡng qua ống thông dày + Nếu bệnh nhân không ăn phải kết hợp nuôi dưỡng đường tĩnh mạch Chống loét: cho bệnh nhân nằm đệm nước, xoa bóp, thay đổi tư Chăm sóc hơ hấp: giúp bệnh nhân ho, khạc; vỗ rung vùng ngực; hút đờm E ĐIỀU TRN KHÁNG SINH Thuốc kháng virút: oseltamivir (Tamiflu): Trẻ em từ 1-13 tuổi: dùng dung dịch uống tuỳ theo trọng lượng thể: