Tài liệu Danh mục các mẫu đơn pptx

PHẦN PHỤ LỤC A. Biểu mẫu về hoạt động bến thủy nội địa, bến khách ngang sông: Mẫu số 1: Đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động BTNĐ; Mẫu số 2: Đơn đề nghị đổi Giấy phép hoạt động BTNĐ; Mẫu số 3: Giấy phép hoạt động BTNĐ;. Mẫu số 4: Đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động BKNS; Mẫu số 5: Đơn đề nghị đổi Giấy phép hoạt động BKNS; Mẫu số 6: Giấy phép hoạt động BKNS;. Mẫu số 7: Sơ đồ bến và xác nhận vị trí bến, báo hiệu ĐTNĐ; Mẫu số 8: Giấy xác nhận đủ điều kiện mở BKNS, BTNĐ. Mẫu số 9: Giấy xác nhận thay đổi bổ sung hoặc đầu tư nâng cấp bến; Mẫu số 10: Hướng dẫn lắp đặt báo hiệu ĐTNĐ;. B. Biểu mẫu về thi công các công trình liên quan đến đường thủy nội địa, đường bộ: Mẫu số 1: Đơn đề nghị cấp phép xây dựng bờ kè; Mẫu số 01/GPTCCT: Giấy phép thi công công trình cầu dẫn, cầu tàu, kè kiên cố phục vụ cho Bến thủy nội địa, bến khách ngang sông; Mẫu số 1 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày tháng năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN THỦY NỘI ĐỊA Kính gửi: (1) . Tên tổ chức, cá nhân (3) . Địa chỉ: (4) . Số điện thoại: . Số FAX . Làm đơn đề nghị được cấp Giấy phép hoạt động bến thủy nội địa(2) . Vị trí bến: (5) : từ km thứ đến km thứ . Trên bờ (phải hay trái) sông, (kênh) . Thuộc xã (phường) ., huyện (quận) Tỉnh (thành phố): . Bến thuộc loại: (6): . Bến được sử dụng để: (7) . Phạm vi vùng nước sử dụng (8) - Chiều dài: mét, dọc theo bờ; - Chiều rộng mét, từ mép bờ trở ra. Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy lớn nhất có kích thước (9) Thời hạn xin hoạt động từ ngày . đến ngày . Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan. Người làm đơn Ký tên Mẫu số 1: Áp dụng cho bến xếp dỡ hàng hóa hoặc đón trả hành khách Mẫu số 2 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày tháng năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN THỦY NỘI ĐỊA Kính gửi: (1) . Tên tổ chức, cá nhân (3) . Địa chỉ: (4) . Số điện thoại: . Số FAX . Làm đơn đề nghị được cấp Giấy phép hoạt động bến thủy nội địa(2) . Vị trí bến: (5) : từ km thứ đến km thứ . Trên bờ (phải hay trái) sông, (kênh) . Thuộc xã (phường) ., huyện (quận) Tỉnh (thành phố): . Bến thuộc loại: (6): . Bến được sử dụng để: (7) . Phạm vi vùng nước sử dụng (8) - Chiều dài: mét, dọc theo bờ; - Chiều rộng mét, từ mép bờ trở ra. Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy lớn nhất có kích thước (9) Thời hạn xin hoạt động từ ngày . đến ngày . Bến có bổ sung và nâng cấp:…………………………………………………… (Kèm theo hồ sơ) Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan. Người làm đơn Ký tên Mẫu số 3 CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN THỦY NỘI ĐỊA Số: ./GPBTNĐ SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI TỈNH TIỀN GIANG Căn cứ Quyết định số 07/2005/QĐ-BGTVT ngày 07/01/2005 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành Quy chế quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa, xét đơn và hồ sơ đề nghị cấp Giấy phép hoạt động bến thủy nội địa của ông (bà) ., nay cho phép hoạt động Bến thủy nội địa (2): . Của (đơn vị, cá nhân (3): Địa chỉ (4): Vị trí bến (5) từ km thứ đến km thứ . Bên bờ (phải, trái) của sông Thuộc xã, huyện, tỉnh (phường, quận, thành phố) Loại bến (6): . Mục đích sử dụng (7) Phạm vi vùng nước (Sơ đồ số ., do . duyệt ngày ) - Chiều dài: . mét, kể từ: . dọc theo bờ về phía: (thượng, hạ lưu) - Chiều rộng: mét, kể từ : trở ra phía sông (8) Bến có khả năng tiếp nhận loại phương tiện thủy (9): . . Thời hạn hoạt động: Từ ngày đến ngày Trong thời gian hoạt động chủ yếu bến có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các quy định pháp luật về bảo đảm trật tự an toàn giao thông và các quy định pháp luật khác có liên quan. ., ngày . tháng năm Thủ trưởng cơ quan cấp giấy phép Ký tên và đóng dấu Ghi chú mẫu số 2 và 3 I. Kích thước Giấy phép (kích thước khung): 15 x 20cm II. Nội dung các mục: (1) Ghi rõ tên Cơ quan có thẩm quyền cấp giấy phép. (2) Ghi tên bến, (3) Ghi tên chủ bến. (4) Ghi địa chỉ của trụ sở chính. Có thể ghi thêm số điện thoại, số FAX, E-mail để tiện liên hệ. (5) Ghi rõ bến nằm từ km thứ đến km thứ . thuộc bờ (phải hay trái) của sông (kênh) nào, thuộc xã (phường), huyện (quận), tỉnh (Thành phố) nào. (có thể ghi theo tọa độ nếu bến không thể xác định vị trí theo lý trình). (6) Ghi rõ là bến thông thường, bến nổi hay cụm bến. (7) Ghi rõ là bến hành khách hay xếp dỡ hàng hóa thông thường, xếp dỡ xăng dầu hay bến chuyên dùng (8) Ghi rõ chiều dài, chiều rộng vùng nước của bến. Tùy trường hợp có thể ghi thêm cách vật chuẩn . mét. (9) Ghi mớn nước đầy tải của loại phương tiện lớn nhất mà bến có khả năng tiếp nhận và cao độ mực nước tương ứng. Ngoài ra tùy đặc điểm của mỗi bến có thể ghi thêm một số số liệu khác như: trọng tải, chiều dài chiều rộng của loại phương tiện lớn nhất được phép vào bến. Thí dụ: bến có khả năng tiếp nhận phương tiện thủy nội địa có mớn nước đầy tải không quá 1,8m ứng với mức nước từ +3,0m trở lên. III. Nếu Giấy phép cấp cho cụm bến thì Mục (3) ghi tên người đại diện. Kèm theo Giấy phép là danh sách tên các chủ bến trong cụm và số văn bản về quyền sử dụng đất của từng bến theo mẫu sau: DANH SÁCH CÁC BẾN TRONG CỤM (kèm theo Giấy phép mở bến thủy nội địa số ngày .) STT Họ và tên chủ bến Địa chỉ Số văn bản về quyền sử dụng đất Số Giấy chứng nhận ĐKKD Ghi chú CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 4: Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày tháng năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG Kính gửi: Tên tổ chức, cá nhân Địa chỉ: Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số . ngày do cơ quan: . c ấp Làm đơn đề nghị được cấp Giấy phép hoạt động bến khách ngang sông: Tên bến Vị trí bến: . - Từ km thứ đến km thứ .…… Bên bờ (phải, trái) . của sông , thu ộc xã (phường, TT), huyện, tỉnh ……………………………………………………………………………… Thời hạn xin hoạt động: từ ngày………………… đến ngày ……………… Đặc điểm công trình bến: - Đường dẫn: Vật liệu xây dựng: Chiều rộng: . Độ dốc: . - Số lượng phương tiện thủy: . - Trọng tải: - Số lượng hành khách . - Loại phương tiện đường bộ được phép chở: . Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan. Xác nhận của UBND cấp xã Người làm đơn Ký tên CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 5: Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày tháng năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ ĐỔI GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG Kính gửi: Tên tổ chức, cá nhân Địa chỉ: Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số . ngày do cơ quan: . c ấp Làm đơn đề nghị được cấp Giấy phép hoạt động bến khách ngang sông: Tên bến Vị trí bến: . - Từ km thứ đến km thứ . ………Bên bờ (phải, trái) . của sông , thu ộc xã (phường, TT), huyện, tỉnh . …………………………………………………………………………………. Thời hạn xin hoạt động: từ ngày…………………… đến ngày ……………… Đặc điểm công trình bến: - Đường dẫn: Vật liệu xây dựng: . Chiều rộng: Độ dốc: - Số lượng phương tiện thủy: - Trọng tải: - Số lượng hành khách . - Loại phương tiện đường bộ được phép chở: Bến có bổ sung và nâng cấp:…………………………………………………… (Kèm theo hồ sơ) Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan. Xác nhận của UBND cấp xã Người làm đơn Ký tên CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Mẫu số 6: Độc lập - Tự do - Hạnh phúc GIẤY PHÉP HOẠT ĐỘNG BẾN KHÁCH NGANG SÔNG Số: ./GPBNS Ủy ban nhân dân tỉnh Tiền Giang SỞ GIAO THÔNG VẬN TẢI TỈNH TIỀN GIANG Căn cứ Quyết định số 07/2005/QĐ-BGTVT ngày 07/01/2005 của Bộ trưởng Bộ Giao thông vận tải ban hành Quy chế quản lý hoạt động của cảng, bến thủy nội địa, xét đơn và hồ sơ xin cấp Giấy phép mở bến khách ngang sông của ông (bà) ., nay cho phép mở bến khách ngang sông : . Của (đơn vị, cá nhân): Địa chỉ : Giấy chứng nhận đăng ký kinh doanh số: ngày . Do cơ quan: . c ấp Vị trí bến: km thứ . bên bờ (phải, trái) . của sông . . Thuộc xã, huyện, tỉnh (phường, quận, thành phố) . Đặc điểm công trình bến: Đường dẫn: Vật liệu xây dựng : Chiều rộng: Độ dốc: . Phạm vi vùng nước - Chiều dài: .mét, kể từ: . dọc theo bờ về phía: (thượng, hạ lưu) . - Chiều rộng: mét, kể từ : . trở ra phía sông. (8) Bến có khả năng vận chuyển: - Số lượng hành khách . - Loại phương tiện đường bộ lớn nhất được phép chở: Trong thời gian hoạt động chủ khai thác bến có trách nhiệm thực hiện đầy đủ các quy định pháp luật về bảo đảm trật tự an toàn giao thông và các quy định pháp luật khác có liên quan. Giấy phép có hiệu lực từ ngày .đến ngày ., ngày . tháng . năm . Thủ trưởng cơ quan cấp giấy phép Ký tên và đóng dấu CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Độc lập - Tự do - Hạnh phúc ., ngày tháng năm . ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP GIẤY PHÉP XÂY DỰNG BỜ KÈ Kính gửi: . Tên tổ chức, cá nhân . Địa chỉ: . Số điện thoại: . S ố FAX . Làm đơn đề nghị được cấp Giấy phép xây dựng bờ kè . Vị trí bờ kè : từ km thứ đến km thứ . Trên bờ (phải hay trái) sông, (kênh) . Thuộc ấp………………………………, xã (phường) Huyện (quận) T ỉnh (thành phố): Chiều dài bờ kè: . Kết cấu bờ kè: . - Phần nhô ra bờ hiện hữu tại vị trí lớn nhất……………………….(m). nhỏ nhất………………… (m). - Phần nhô ra bờ hiện hữu tại vị trí lớn nhất……………………… (m). nhỏ nhất……………………….(m). - Phần đất lỡ so với bờ hiện hữu tại vị trí lớn nhất………………….(m). nhỏ nhất………………… (m). Tình hình dòng chảy, thủy triều tại nơi xây dựng bờ kè: - Mực nước cao ………….(.m) so với bờ; thấp nhất ………….(.m) so với bờ. Chúng tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những nội dung nêu trên và cam đoan thực hiện đầy đủ các quy định của pháp luật hiện hành về giao thông vận tải đường thủy nội địa và pháp luật khác có liên quan. Xác nhận của UBND cấp xã Người làm đơn Ký tên UBND………………. CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM Phòng…………………… Độc lập – Tự do – Hạnh Phúc Số : ./GP ………… , ngày…… tháng… năm 200… GIẤY PHÉP THI CÔNG Công trình : ……………………………………………………. Hạng mục: ……………………………………………………. - Phòng………………….có tiếp nhận đơn xin cấp phép xây dựng của (tổ chức, cá nhân) về xây dựng công trình……………., trên phần đất dọc bờ sông ……… thuộc địa bàn ấp……, xã………, huyện……… ngày… tháng… năm 200 , kèm theo các hồ sơ liên quan (nếu có) như: ( hồ sơ bản vẽ thiết kế, dự toán, các công văn, quyết định của UBND…………, phương án thi công đảm bảo an toàn giao thông đường thủy nội địa và cam kết). Phòng…………………… có ý kiến như sau: - Căn cứ Điều 15 của Luật Giao thông đường thủy nội địa và Điều 12 của Quyết định số 27/QĐ-BGTVT ngày 17/5/2005 của Bộ Giao thông vận tải về quản lý đường thủy nội địa. - Qua xem xét hồ sơ thiết kế kỹ thuật. PHÒNG…………….…………….: Chấp thuận cho (tổ chức, cá nhân) được sử dụng tạm thời hành lang bảo vệ đường sông (HLBVĐS) sông (kênh) …………để thi công công trình………………tại vị trí thuộc địa bàn ấp………… , xã………… , huyện…………… . I./ Vị trí công trình: - Dọc bờ (trái, phải) sông (kênh) ………….thuộc ấp……., xã………., huyện…………… II./ Qui mô kết cấu: Theo hồ sơ bản vẽ thiết kế kỹ thuật số…… - Chiều dài: …………….mét (viết bằng chữ). - Chiều rộng: ………… .mét (viết bằng chữ). - Cao độ: ……………… - Kết cấu:……………………………………………………………… . III./ Vùng nước tạm thời được phép sử dụng để thi công: Vùng nước tạm thời được phép sử dụng cho các phương tiện neo đậu để thi công như sau: - Dọc theo bờ:…………mét (bằng chữ): tính từ tim bến ra mỗi phía là ……… mét (bằng chữ). - Nhô ra bờ: ……………mét (bằng chữ): tính từ mép bờ tự nhiên. - Vùng nước tạm thời nầy sẽ hết hiệu lực sử dụng sau khi hoàn thành thi công công trình. [...]... …………………… - Đơn vị thi công phải có tư cách pháp nhân được phép thi công công trình …………………… V/ Các yêu cầu về an toàn giao thông: 1./ Chủ công trình hoặc đơn vị thi công phải liên hệ (đơn vị quản lý luồng tuyến) và chính quyền địa phương để nhận bàn giao cụ thể về phạm vi vùng đất, vùng nước được tạm thời cho phép sử dụng trước khi thi công và triển khai các biện pháp đảm bảo ATGT, đặt các biển báo... HƯỚNG DẪN LẮP ĐĂT BÁO HIỆU ĐƯỜNG THỦY NỘI ĐỊA TẠI CÁC BẾN THỦY NỘI ĐỊA, BẾN KHÁCH NGANG SÔNG Để thống nhất về các qui cách lắp đặt biển báo hiệu cho các bến thủy nội địa và bến khách ngang sông theo qui định của Bộ GTVT, Sở GTVT hướng dẫn các chủ bến về việc lắp đặt biển báo như sau: I/ QUY ĐỊNH BIỂN BÁO HIỆU: 1/ Đối với các bến thủy nội địa: - Gồm các báo hiệu xác định vùng nước bến trên bờ loại C4.2... đường thuỷ của các đơn vị quản lý 3./ Kể từ khi nhận bàn giao mặt bằng thi công, đơn vị thi công có trách nhiệm quản lý và đảm bảo giao thông trên đoạn sông thi công và có tổ chức báo hiệu đảm bảo giao thông (trong phạm vi liên quan thi công công trình …………………) và hoàn toàn chịu trách nhiệm nếu gây mất an toàn giao thông 4./ Chủ công trình và đơn vị thi công phải chấp hành sự kiểm tra của các lực lượng... trình và đơn vị thi công phải chấp hành sự kiểm tra của các lực lượng có chức năng Xuất trình đầy đủ các giấy tờ thủ tục có liên quan đến việc xây dựng công trình……………… VI/ Các yêu cầu sau khi hoàn thành công trình và yêu cầu khác: 1./ Sau khi hoàn thành công trình phải thanh thải hết tất cả các cọc, trụ và các vật ngầm,… phục vụ cho quá trình thi công 2./ Nộp bản vẽ hoàn công kèm theo 01 đến 02 ảnh chụp... sông: Các bến nằm trên các sông kênh cấp cấp VI được tạm thời chưa đặt báo hiệu, còn lại phải lắp đặt biển báo theo mẫu sau: Biển C4.6: Báo hiệu có bến phà, bến khách ngang sông Biển C5.3 : Giới hạn phạm vi chiều dài hiệu lực của báo hiệu kể từ vị trí đặt báo hiệu (bằng con số ghi trên biển) Vị trí bến khách ngang sông Ghi chú: Lắp đặt 02 biển báo bên bờ phải và trái về 02 phía thượng lưu và hạ cách... kết hợp với loại C4.3 Riêng đối với sông kênh rộng từ cấp II trở lên có kết hợp các báo hiệu loại thông báo phụ C5.3, C5.4, C5.5 - Trường hợp phải lắp đặt phao giới hạn vùng nước Sở GTVT sẽ có ghi rõ trong giấy phép đối với sông kênh cấp I, cấp II và có hướng dẫn cụ thể cho chủ bến 2/ Đối với các bến khách ngang sông: - Gồm các báo hiệu có bến khách ngang sông loại C4.6 kết hợp với báo hiệu thông báo... cách bến từ 20 - 50 mét III./ THỜI HẠN LẮP ĐĂT BÁO HIỆU: Các chủ bến thủy nội địa, bến khách ngang sông phải nghiêm chỉnh thực hiện lắp đặt biển báo hiệu trong vòng 90 ngày kể từ ngày cấp phép, quá thời hạn trên sẽ bị xử phạt vi phạm hành chính trong lãnh vực giao thông đường thủy nội địa Đồng thời nếu không chấp hành sẽ bị thu hồi giấy phép IV CÁC MẪU VÀ KÍCH THƯỚC BÁO HIỆU THEO QUY ĐỊNH “QUY TẮC BÁO... chụp ngang và dọc công trình ………………………… 3./ Chủ công trình có báo cáo với Phòng……………… để có biên bản kiểm tra xác nhận công trình về việc thực hiện các nội dung cấp phép 4./ Khi có quy hoạch hoặc ngành GTVT có nhu cầu sử dụng HLBVĐTNĐ, chủ công trình phải chịu các phí tổn di dời, Nhà nước sẽ không đền bù, thực hiện đúng như cam kết VII/ Thời gian thi công : 1./ Thời gian thi công : …… ngày, kể từ ngày... - Gồm các báo hiệu có bến khách ngang sông loại C4.6 kết hợp với báo hiệu thông báo phụ loại C5.3 có hướng chỉ về phía bến, số ghi trên báo hiệu C5.3 chỉ khoảng cách từ chân cột báo hiệu tới ranh giới vùng đất gần nhất của bến II/ HƯỚNG DẪN CÁC VỊ TRÍ LẮP ĐẶT: 1/ Vị trí lắp đặt: a/ Đối với cụm bến thủy nội địa: Áp dụng lắp đặt biển báo theo hướng dẫn dưới đây Biển C4.2: Được phép neo đậu Biển C4.3: . BTNĐ; Mẫu số 3: Giấy phép hoạt động BTNĐ;. Mẫu số 4: Đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động BKNS; Mẫu số 5: Đơn đề nghị đổi Giấy phép hoạt động BKNS; Mẫu số. PHỤ LỤC A. Biểu mẫu về hoạt động bến thủy nội địa, bến khách ngang sông: Mẫu số 1: Đơn đề nghị cấp Giấy phép hoạt động BTNĐ; Mẫu số 2: Đơn đề nghị đổi