UÛY BAN NHAÂN DAÂN COÄNG HOØA XAÕ HOÄI CHUÛ NGHÓA VIEÄT NAM QUAÄN/HUYEÄN: ……….... Toâi hoaøn toaøn chòu traùch nhieäm……….[r]
(1)ỦY BAN NHÂN DÂN CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM QUẬN/HUYỆN: ……… ĐỘC LẬP - TỰ DO - HẠNH PHÚC PHƯỜNG /XÃ:………
………Ngày:………Tháng: ……… Năm…….
ĐƠN XIN TẠM TRÚ
KÍNH GỞI:……… Tơi tên là:………
Sinh ngày:………… tháng:…………năm………Tại: ……… CMND số:……… Cấp tại:………Ngày: ……… Nghề nghiệp:……… Địa củ:……… Nay xin tạm trú:……… Trong thời gian từ ngày:………Đến ngày: ………
Lý do:……… Cùng tạm trú với tơi gồm có người thân nhân sau đây: ………
1/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ……… Tại:
………
2/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ……… Tại:
………
3/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ……… Tại:
………
4/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ……… Tại:
………
5/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ……… Tại:
………
6/ Tên họ:……… sinh năm:…….……… ……… Tại:
(2)1/xác nhận của: 2/ xác nhận của:………….……… ………